Oya ÖZTÜRK *, Asl KALKAY **, Erhan KURT ***, Timuçin ORAL ****, Feriha ÖZER ***** ÖZET Baflta antipsikotik ilaçlar olmak üzere, psikiyatrik hastal klarda kullan lan çeflitli ilaçlar, hareket bozukluklar n n ortaya ç kmas na neden olabilmektedir. Akut olarak ya da geç dönemde geliflen bu hareket bozukluklar, hipokinetik ya da hiperkinetik formda olabilir. Tardiv diskinezinin (TD) yan s ra uzun süreli antipsikotik ilaç kullan m na ba l olarak farkl hareket bozukluklar tan mlanm flt r. Tardiv akatizi (TA) de geç dönemde ortaya ç kan bu hareket bozukluklar ndand r. Antipsikotik ilaçlar n, bafllang ç flekline göre akatizinin tüm tiplerine neden olabilecekleri bildirilmifltir. laç kullan m na ba l akatizi tan s, akatizinin karakteristik öznel ya da nesnel belirtilerinin olmas, akatiziye neden oldu u bilinen bir ilaca maruz kalma öyküsünün bulunmas ve akatizi nedeni olabilecek di er durumlar n d fllanmas yla klinik olarak konur. Uzun süreli antipsikotik ilaç kullan m na ba l geliflen tardiv hareket bozukluklar n n, 2 ya da daha fazlas efl zamanl olarak da görülebilmektedir. Bu yaz da, uzunlamas na de erlendirmede herhangi bir psikotik belirti öyküsü al namayan ancak antipsikotik bafllanan ve farkl hareket bozukluklar saptad m z vaka tart fl ld. 58 yafl nda kad n hasta, bize vücudunda kontrol edemedi ini söyledi- i hareketler, yerinde duramama, moral bozuklu u, yaflamdan zevk alamama, s k nt, isteksizlik ve uykusuzluk yak nmalar yla baflvurdu. Hastan n 5 y ld r farkl psikiyatrik tan larla çeflitli antipsikotik, antidepresan ve anksiyolitik ilaç kullanma öyküsü mevcuttu. Majör depresyon tan s konan hastada orofasial diskinezi, ekstremitelerde akatizik hareketler ve parkinsonyen bulgular saptand. Bu hareket bozukluklar na neden olabilecek yedi ayr ilac (haloperidol, klorpromazin, zuklopentiksol, risperidon, sitalopram, mirtazapin, paroksetin), toplam 2 y ll k bir süre içinde, de iflen sürelerle farkl zamanlarda kullan m ndan sonra yak nmalar n n geliflmesi ve bunlar n 3 y ld r devam etmesinden dolay, hasta parkinsonyen bulgular n efllik etti i tardiv diskinezi kapsam nda tardiv akatizi olarak de erlendirildi. Antipsikotik ilaç bafllarken, geri dönüflümsüz olabilen olumsuz sonuçlar n geliflebilece i ak lda tutulmal ve gereksiz antipsikotik kullan m ndan kaç n lmal d r. Anahtar kelimeler: Tardiv diskinezi, tardiv akatizi, antipsikotikler Düflünen Adam; 2007, 20(1):48-53 ABSTRACT A Case of Tardive Akathisia and Dyskinesia Various drugs, mainly antipsychotics in psychiatry may induce movement disorders. These acute or tardive type movement disorders could either be in hypokinetic or in hyperkinetic form. There are other movement disorders in tardive type (e.g. tardive akathisia), besides the well-known tardive dyskinesia. Antipsyhotics drugs are thought to induce all types of akathisia. Drug-induced akathisia can only be diagnosed clinically with the characteristic subjective and/or objective symptoms of akathisia and a history of antipsychotics treatment as well as the exclusion of other medical or neurological conditions. Comorbid tardive movement disorders induced by long-term antipsychotic drug treatment could also be seen clinically. In this paper, a case whom was prescribed antipsychotic medication without having psychotic finding, and experienced movement disorders, was discussed. A 58-year old female patient presented with involuntary movements, urge to move, being spiritless, not enjoying life, boredom, reluctance, and sleeplessness. She had a history of various antipsychotic, antidepressant and anxiolytic drug use with different diagnoses during lthe last 5 years. She was diagnosed with major depression and in her examination there were orofacial dyskinesia, akathisia like movements in extremities and parkinsonian findings. Using seven different drugs (haloperidol, clorpromazine, zuklopentixole, risperidone, citalopram, mirtazapine, paroxetine) during 2 years in at different times with varying periods can be the cause of these movements. The patient had these complaints for three years, after this drug history. And the patient was accepted with tardive akathisia with parkinsonian findings in enclosure of tardive dyskinesia. When prescribing an antipsychotic drug, irreversible and unfavorable effects must be considered and using unnecessary antipsychotic drugs should be avoided. Key words: Tardive dyskinesia, tardive akathisia, antipsychotics Haseki E itim ve Araflt rma Hastanesi, Nöroloji Klini i, * Uzm. Dr, ***** Doç. Dr. Bak rköy Ruh ve Sinir Hastal klar Hastanesi, 5. Psikiyatri Klini i, ** Ass. Dr., *** Uzm. Dr., **** Doç. Dr. 48
G R fi Baflta antipsikotik ilaçlar olmak üzere antiemetik, antidepresan, antiepileptik, antikolinerjik, sempatomimetik ve antiparkinsonyen ilaçlar ile kalsiyum kanal blokerleri ve lityum hareket bozukluklar na yol açabilmektedir (1). Uzun süreli antipsikotik ilaç kullan m na ba l olarak geliflen tardiv diskinezinin (TD) yan s ra hipokinetik ya da hiperkinetik nitelikte olabilen çeflitli tardiv sendromlar tan mlanm flt r. Tardiv akatizi (TA) de, geç dönemde ortaya ç kan bu hareket bozukluklar ndand r (2-4). Antipsikotik ilaçlarla uzun süre tedavi edilen bir hastada akatizi geliflmesi tardiv akatizi (TA) olarak adland r lmaktad r. Akatizi tan s, akatizinin karakteristik öznel ya da nesnel belirtilerinin olmas, akatiziye neden oldu u bilinen bir ilaca maruz kalma öyküsünün bulunmas ve akatizi nedeni olabilecek di er durumlar n d fllanmas yla klinik olarak konur (5). Bu yaz da, farkl psikiyatrik tan larla antipsikotik ilaç kullan m n n yan s ra antidepresan ve anksiyolitik ilaç kullan m ve son 3 y ld r hareket bozuklu u öyküsü olan, klini ine ön planda akatizinin hakim oldu u ve TD ile parkinsonyen bulgular n da efllik etti i bir vakay tart flmay uygun bulduk. OLGU Kad n hasta A.K. 58 yafl nda, vücudunda kontrol edemedi ini söyledi i hareketler, yerinde duramama, moral bozuklu u, yaflamdan zevk alamama, s k nt, isteksizlik ve uykusuzluk yak nmalar yla hastanemize baflvurdu. Hastan n ilk olarak, bize baflvurusundan 5 y l önce, içe kapanma, kimseyle konuflmak istememe, karamsarl k, hayattan zevk alamama, uykusuzluk ve zaman zaman annesine karfl fiziksel fliddete varan öfke patlamalar yak nmalar yla baflvurdu u baflka bir hastanede Baflka Türlü Adland r lamayan Psikotik Bozukluk tan s yla yat r larak tedavi gördü ü, ayn y l içinde üç kez daha Major Depresyon, Baflka Türlü Adland r lamayan Psikotik Bozukluk ve ki Uçlu Duygudurum Bozuklu u (Depresif Dönem) tan lar yla, son olarak da 3 y l önce fiizofreni tan s yla ayn hastanede yat r larak tedavi edildi i ö renildi. Bafllang çta tedavide antidepresanlar (sitalopram, mirtazapin, paroksetin), anksiyolitikler (alprazolam, klonazepam), antipsikotik olarak risperidon kullan l rken, ilerleyen aflamalarda birinci kuflak antipsikotikler (haloperidol, klorpromazin, zuklopentiksol depo) kullan lm flt. Son üç y ld r yerinde duramama ve vücudunda kontrol edemedi ini söyledi i hareketlerin yak nmalar na eklenmesi ile birlikte, baflvurdu- u çeflitli psikiyatristler taraf ndan de iflik dönemlerde, antidepresanlar (sitalopram, mirtazapin, venlafaksin, moklobemid), yeni antipsikotikler (risperidon, olanzapin, ketiapin, amisülpirid), anksiyolitikler (alprazolam, diazepam) baflland ö renildi. Özgeçmiflinde, ilaç kullan m d fl nda, hareket bozuklu u etyolojisinde rol oynayabilecek herhangi bir enfeksiyöz, metabolik, travmatik, hipoksik, vasküler, immunolojik ya da tümoral patoloji öyküsü yoktu. Ailesinde hareket bozukluklar na yol açan herhangi bir nörodejeneratif hastal k öyküsü bulunmuyordu. Fizik muayenesinde belirgin bir özellik yoktu. Hastan n yap lan psikiyatrik muayenesinde; kendine bak m n n kötü oldu u, kooperasyonunun yeterli ve yöneliminin tam oldu u saptand. Görüflme s ras nda endifleli-s k nt l oldu u, oturmakta ve yerinde sabit durmakta güçlük çekti i gözlendi. Perseveratif biçimde, hastal - n n iyileflmeyece i fleklinde konuflmalar ve ara ara a lamalar olan hastan n, duygulan m s k nt l ve düflünce içeri i ile uyumluydu. Biliflsel ifllevleri yeterliydi. Ça r fl mlar gevflemeye me- 49
yilliydi, çevresel konufluyordu ve bazen sorulara amaca yönelik yan tlar vermiyordu. Düflünce içeri ini yo un suçluluk düflünceleri oluflturuyor, hastal n n iyileflmeyece ini düflünerek ölme iste i duydu unu söylüyordu. Herhangi bir muhakeme bozuklu u saptanmad. Bilgisi, e itim ve kültür düzeyine uygundu. Nörolojik muayenesinde, hastan n hareketsiz ve oturur pozisyonda kalamad, dilin a z içindeki ve d fl ndaki muayenesinde diskinetik hareketlerin bulundu u, dudaklar n büzme ve sa asola oynatma fleklinde istemsiz çene hareketlerinin oldu u saptand. Hem oturur pozisyonda, hem de ayaktayken sürekli biçimde, kollar n, ikisini de ayn yöne do ru olmak üzere gö üs hizas nda dirsekten fleksiyon pozisyonuna getirerek sa a-sola oynatt ve bu s rada parmaklar n tam olarak ekstansiyona getirmeden aç p kapad, otururken bazen ayaklar n n her ikisini birden, bazen de ard fl k olarak yere vurma, ayaktayken de, vücut a rl n bir ayaktan di erine geçirme fleklinde tekrarlayan hareketlerinin oldu u gözlendi. Ekstremitelerde saptanan bu hareketler hastan n dikkati bir yöne çekildi inde ya da durmas istendi inde çok k sa süreli olarak durdurulabiliyordu ve hasta bunlar yo un hareket etme iste i ile yapt n ifade ediyordu. Orofasial hareketler diskinezi, ekstremite hareketleri ise akatizi olarak de erlendirildi. Hastada ayr ca, bilateral orta fliddette rijidite ve diflli çark bulgusu saptand. Di er nörolojik muayene bulgular normal olarak de erlendirildi. Rutin tetkiklerinden, kan biyokimyas, tam kan say m, sedimentasyon h z ve tiroid fonksiyon testleri normal olarak bulundu. Organik bir patolojiyi d fllamak amac ile çekilen kranial MR ve EEG si normal s n rlar içinde de erlendirildi. Anormal stemsiz Hareketler Ölçe i (AIMS) puan : 26. Barnes Akatizi Ölçe i (BAS) puan : 14 idi. Hastam zda orofasial diskinezi, akatizi ve parkinsonyen bulgular d fl nda ek nörolojik bulgu bulunmamas, aile öyküsü olmamas ve kranial görüntülemesinde lezyon saptanmamas ndan dolay bu hareket bozukluklar na yol açabilecek kal tsal-dejeneratif hastal klar ve di er olas hastal klardan uzaklafl ld. Hastan n tablosunu, bu hareket bozukluklar n n etyolojik nedenleri aras nda say lan yedi ayr ilac (haloperidol, klorpromazin, zuklopentiksol depo, risperidon, sitalopram, mirtazapin, paroksetin), toplam 2 y ll k bir süre içinde, de iflen sürelerle farkl zamanlarda kullan m ndan sonra hareketsiz duramama, huzursuzluk yak nmalar n n ve hareket bozukluklar n n bafllam fl olmas ndan ve 3 y ld r devam etmesinden dolay, parkinsonyen bulgular n efllik etti i bir tardiv akatizi olarak de erlendirdik. Tedavide klozapin bafllanarak dozu kademeli olarak artt r ld. Major Depresyon tan s konulan hastaya, antidepresan etkisinin yan nda antiakatizik etkisi de oldu u bildirilen mianserin (6,7) 30 mg/gün dozunda baflland. Klozapin 75 mg/gün, mianserin 60 mg/gün dozlar ndayken semptom ve bulgularda yeterli düzelme gözlenmemesi üzerine tedaviye 40 mg/gün propranolol eklendi. Tedavi bafllang c ndan 2 hafta sonraki de erlendirmede akatizisinde düzelme olan hastan n, sa el ve aya nda daha belirgin, bilateral ekstremite distallerinde hafif koreiform hareketleri gözlendi. Akatizinin fliddetli oldu u dönemde maskelenen bu hareketleri dil, a z ve çenedeki diskinezik hareketlerle birlikte TD olarak de erlendirildi. 4 haftal k tedavi sonucunda hastan n AIMS puan n n 26 dan 10 a, BAS puan - n n ise 14 den 5 e düfltü ü belirlendi. TARTIfiMA Akatizi öznel huzursuzluk hissi ve motor belirtilerle seyreden bir sendromdur (8). Antipsikotik ilaçlar n 1950 li y llarda genel kullan ma girmesi ile akatizi gözlenmesi gittikçe artm flt r. Tan mlanan akatizi bildirimlerinin ço u antipsikotik ilaçlar n akut yan etkisi olmakla birlikte, akatizinin TD benzeri geç geliflen bir yan etki ola- 50
bilece i de anlafl lm flt r. Antipsikotik ilaçlar d - fl nda da akatizi nedeni olabilecek ilaçlar tan mlanm flt r (5). Antipsikotik ilaçlar n akatizinin tüm tiplerine neden olabildikleri, antipsikotikler d fl ndaki ilaçlar n ise, akut akatiziye ya da akut bafllang çl kronik akatiziye neden olduklar bildirilmifl olmakla birlikte daha sonra serotonin gerial m inhibitörü (SSRI) olan paroksetine ba l TA vakas bildirilmifltir (9,10). Hastam zda akatizi geliflimi öncesinde antipsikotik ilaçlar d fl nda paroksetin kullan m da mevcuttu. Fakat bu ilac n kullan m ile hareket bozuklu u aras nda zamansal iliflki kurulamad. TA geliflimi için saptanan kesin bir risk faktörü olmamakla birlikte, ileri yaflta ve kad n olmak, demir eksikli i, flizofreni hastalar nda negatif semptomlar n varl, biliflsel ifllev bozuklu u ve duygudurum bozuklu u tan s n n TA riskini artt rmas olas d r (11,34). Akatizi, uzun süre antipsikotik alan mental retarde kiflilerde de yayg n olarak görülür (12). Hastam zda duygudurum bozuklu u tan s alm fl olma, cinsiyet ve yafl d - fl nda, olas risk faktörü saptanmad. Antipsikotik ilaçlara ba l TA nin patofizyolojisinde dopaminerjik mekanizmalar ön planda dikkati çekmekle birlikte ayr ca noradrenerjik hiperaktivitenin, serotonerjik disfonksiyonun ya da kolinerjik, GABA erjik ve opioid mekanizmalar n da TA da rol oynayabilece i ileri sürülmüfltür (13,14). Akut akatiziye neden olduklar belirtilen SSRI lar n ise, ventral tegmental alandaki dopaminerjik nöronlar n bazal atefllenme h z n inhibe ederek mezolimbik dopaminerjik aktiviteyi azaltmak suretiyle akatiziye neden olabilecekleri üzerinde durulmaktad r (15). Antipsikotik ilaçlarla uzun süreli tedavi olan bir hastada, akatizinin ilk olarak geliflmesi, e er yak n zamanda ilaç dozunda ya da tipinde de ifliklik yap lmad ysa ve potansiyel olarak antiakatizik olan tedavinin kesilmesi söz konusu de ilse, TA olarak adland r l r (14,16). Tardiv olarak kabul edilebilmesi için stabil tedavinin en az 3 ay sonras nda bir bafllang ç olmas önerilmektedir (9). Vakam z n ilk baflvurusunda akatizi semptomlar 3 y ld r bulunuyordu ve bu semptomlar n bafllang c ndan önce akatizi nedeni olabilecek klasik (haloperidol, klorpromazin, zuklopentiksol) ve atipik (risperidon) antipsikotik, ayr ca antidepresan (sitalopram, paroksetin, mirtazapin) kullan m mevcuttu. Akatizinin bafllad dönemde, öyküden al nan bilgilere göre yeni bir ilaç bafllanmad ya da kullanmakta oldu u ilaçlardan herhangi birinin kesilmedi i ve dozunda de ifliklik yap lmad ö renildi. Zamansal aç dan kulland ilaçlardan herhangi biri ile kesin iliflki kurulamamakla beraber bafllang ç döneminde mevcut tedavinin en az 3 ayd r devam ediyor olmas ndan dolay tardiv akatizi olarak de erlendirildi. Akatizide öznel yak nmalar s kl kla, hareketsiz duramama hissi ya da karfl konulamaz biçimde bacaklar hareket ettirme iste i ve ayakta durmak gerekti inde içsel gerilimdir. Daha az oranda ise ekstremitelerde gerilim ve huzursuzluk, paresteziler ve bacak kaslar nda hofla gitmeyen duyular tarif edilebilir (17). Nesnel olarak alt ekstremite hareketleri tipiktir. Akatizide hareketlerin fliddeti duruma göre de iflebilir. Örne- in hareketler, baz zihinsel u rafl lar s ras nda ya da görüflme yap l rken belirgin olarak azalabilir. Özellikle bacak hareketleri ve postural hareketler ön plandad r, fakat yar amaçl ya da amaçs z flekilde el ve kol hareketleri de bildirilmifltir (18). Sachdev in akut ve tardiv/kronik akatizili hastalar n klinik özelliklerini de erlendirmesinde ise tardiv/kronik akatizili hastalarda üst ekstremite bulgular ndan söz edilmifltir (14). TA l hastalar n bir k sm nda beraberinde TD de bulunmas ndan dolay tan mlanan hareketlerin baz s n n asl nda TD nin bulgusu olup olmad ndan emin olmak s kl kla zordur. E er bir harekete fliddetli hareket etme arzusu öncülük ediyorsa ve hareket k sa bir dönem için istemli olarak bask lanabiliyorsa, diskinetik hare- 51
ketlerden çok akatizik olarak ele al nmas önerilmektedir (14). Akatizide, hareketler huzursuzlu u hafifletmek için istemli olarak yap l rken, TD de istemsiz hareketlere sekonder huzursuzluk geliflir (19). Bizim hastam z da otururken ve ayakta hareketsiz duram yordu. Kendisine soruldu unda hareketsiz kal nca rahats zl k duydu unu belirtiyordu. Görüflme s ras nda dikkati baflka bir yöne çekildi inde k sa süreli olarak sakin durabiliyordu. Hareketler bu flekilde bask land nda ekstremite distallerinde hafif koreiform hareketleri gözlenebiliyordu. Ayn zamanda orofasial diskinezisi de bulunan hastada bu bulgu koreiform hareketlerle birlikte TD kapsam nda de erlendirildi. Çünkü tardiv diskinezi ço unlukla orofasial diskinezi ve stereotipilerin ön planda oldu u tardiv hareket bozukluklar n n klasik formu için kullan lmaktad r (31,32). Hastan n kollar n dirsekten fleksiyonda sa a-sola hareket ettirmesi, ellerini aç p kapama hareketleri ve ayaktayken vücut a rl n bir ayaktan di erine geçirmesi fleklindeki hareketleri, hastan n yo un hareket etme iste i ile yapt n ifade etmesi ve k sa bir süre için de olsa istemli olarak bask lanabiliyor olmas ndan dolay, akatizik hareketler olarak de erlendirdik. Özellikle üst ekstremite hareketlerinin akatizi için çok karakteristik olmamas ve tardiv akatizide s k rastlanmamas nedeniyle hastam zda akatizi olarak de- erlendirdi imiz, ayakta ve otururken yo un olarak gözlenen el ve kol hareketlerine dikkat çekmek istiyoruz. Uzun süreli antipsikotik ilaç kullan m na ba l geliflen tardiv hareket bozukluklar n n 2 ya da daha fazlas efl zamanl görülebilmektedir. Özellikle ekstrapiramidal sendromlar n hiperkinetik formlar (tardiv diskinezi, tardiv distoni, tardiv akatizi) istatistiksel düzeyde anlaml l k tafl yabilecek s kl kta bir arada bulunabilir (14,16,20). Biz de hastam zda tardiv akatiziye ek olarak TD ve parkinsonyen bulgular saptad k. TA tedavisinde ilk ad m, antipsikotik kullan m - n n de erlendirilmesidir. deal olan ilac n kesilmesidir, ancak bu pratik bir yaklafl m de ildir. lac n kesilmesi geçici bir kötüleflmeye neden olabilir ama uzun sürede çözüme götürür. lac kesmek olas de ilse dozu azalt l r ya da alternatif ilaçlar önerilir. Ekstrapiramidal yan etkileri daha az olan atipik antipsikotikler alternatif olabilir. Klozapinin TD ve TA y iyilefltirdi ine dair bildirimler mevcuttur (21-23,35). Vaka bildirimlerinde antikolinerjik ilaçlarla tedaviyle farkl sonuçlar mevcuttur (24,25). Propranolol kullan m na iliflkin iki olumlu vaka bildirimine karfl n bir olumsuz bildirim mevcuttur (21,26,27). Klonidin ve fenoksibenzamin de tedavisi baflar s z birkaç vakada denenmifltir (5). Tetrabenazinin de tedavide baflar l oldu u bildirilmifltir (28). Benzodiazepin ve opiatlar n yararl oldu una dair vaka raporlar mevcuttur (21,29). Olas patofizyolojik mekanizmalardan biri olan dopamin/serotonin dengesizli ine dayan larak akatizi tedavisinde 5- HT2A/2C antagonisti olan mianserin ve mirtazapin de denenmektedir. Akut akatizide etkili oldu- unu bildiren yay nlar vard r (6,7,30,33). Hastam - z n klozapin, mianserin ve propranolol kombine tedavisi ile 2 haftal k bir sürede diskinezik, akatizik hareketlerinde ve parkinsonyen bulgular nda belirgin düzelme gözlendi. Sonuç olarak, bu vakan n sunulmas n gerektiren yan n n, al nan öyküye göre geçmiflte herhangi bir psikotik belirti izlenememesine ra men, gereksiz oldu u izlenimi al nan antipsikotik reçete edilmifl olmas ve bu nedenle de antipsikotiklere ba l tardiv akatizi, tardiv diskinezi ve ek olarak parkinsonyen bulgular n birlikte geliflmesidir. Psikotik belirtisi bulunmayan hastalara antipsikotik vermenin telafi edilmez olumsuz sonuçlar n n olabilece i klasik bir kitap bilgisi olmakla birlikte günlük kullan mda bazen gözard edilmektedir. Bu önemli husus mutlaka ak lda tutulmal ve gereksiz antipsikotik kullan m ndan kaç n lmal d r. Unutulmama- 52
l d r ki, bu tür hareket bozukluklar için hâlâ en ideal yaklafl m, ortaya ç k fl n n önlenmesidir. Ayr ca, hastam zda alt ekstremite hareketlerinin yan s ra akatizi için çok karakteristik olmayan yo un üst ekstremite hareketlerinin ön planda bulunmas da dikkat çekmek istedi imiz bir baflka özellikti. KAYNAKLAR 1. Weiner WJ, Lang AE: Movement Disorders: A Comprehensive Survey. Mount Kisco. Futura Publishing Company Inc, 600-602, 1989. 2. Jimenez-Jimenez FJ, Garcia-Ruiz PJ, Molina JA: Drug-induced movement disorders. Drug Saf 16:180-204, 1997. 3. Marsalek M: Tardive drug-induced extrapyramidal syndromes. Pharmacopsychiatry 33:14-33, 2000. 4. Vernon GM: Drug-induced and tardive movement disorders. J Neurosci Nurs 23:183-187, 1991. 5. Sachdev PS: Acute and Tardive Drug-Induced Akathisia. In: Sethi KD (editor). Drug-Induced Movement Disorders. New York. Marcel Dekker Inc, 129-164, 2004. 6. Poyurovsky M, Kreinin A, Modai I, Weizman A: Lithium-induced akathisia responds to low-dose mianserin: case report. Int Clin Psychopharmacol 10:261-263, 1995. 7. Poyurovsky M, Shardorodsky M, Fuchs C, Schneidman M, Weizman A: Treatment of neuroleptic-induced akathisia with the 5-HT2 antagonist mianserin. Double-blind, placebo-controlled study. Br J Psychiatry 174: 238-242, 1999. 8. Sachdev P, Loneragan C: The present status of akathisia. J Nerv Ment Dis 179:381-391, 1991. 9. Sachdev P: Research diagnostic criteria for drug-induced akathisia:a proposal. Psychopharmacology 114: 181-186, 1994. 10. Boffa E, Lofchy J: Paroxetine and tardive akathisia. Can J Psychiatry 45:398, 2000. 11. Sachdev P, Hume F, Toohey P, Doutney C: Negative symptoms, cognitive dysfunction, tardive akathisia and tardive dyskinesia. Acta Psychiatr Scand 93:451-459, 1996. 12. Sachdev P: Drug-induced movement disorders in institutionalised adults with mental retardation: Clinical characteristics and risk factors. Austral NZJ Psychiatry 26:242-248, 1992. 13. Bartels J, Gaertner HJ, Golfinopoulus G: Akathisia syndrome: Involvement of noradrenergic mechanisms. J Neural Transm 52:33-39, 1981. 14. Sachdev P: Akathisia and Restless Legs. New York, Cambridge University Pres, 1995. 15. Di Mascio M, Di Giovanni G, Di Matteo V, Prisco S, Esposito E: Selective serotonin reuptake inhibitors reduce the spontaneus activity of dopaminergic neurons in the ventral tegmental area. Brain Res Bull 46: 547-554, 1998. 16. Barnes TR, Braude WM: Akathisia variants and tardive dyskinesia. Arch Gen Psychiatry 42: 874-878, 1985. 17. Halstead SM, Barnes TRE, Speller JC: Akathisia: prevalence and associated dysphoria in an inpatient population with chronic schizophrenia. British Journal of Psychiatry 164: 177-183, 1994. 18. Barnes TR: Clinical assessment of the extrapyramidal side-effects of antipsychotic drugs. Journal of Psychopharmacology 6: 214-221, 1992. 19. Mattoo SK, Singh G, Vikas A. Akathisia-diagnostic dilemma and behavioral treatment. Neurol India 51: 254-256, 2003. 20. Van Harten PN, Hoek HW, Matroos GE, Koeter M, Kahn RS: The inter-relationships of tardive dyskinesia, parkinsonism, akathisia and tardive dystonia: the Curaçao Extrapyramidal Syndromes Study II. Schizophr Res 26:235-242, 1997. 21. Burke RE, Kang UJ, Jankovic J, Miller LG, Fahn S: Tardive akathisia: An analysis of clinical features and response to open therapheutic trials. Move Disord 4:157-175, 1989. 22. Safferman AZ, Lieberman JA, Pollack S, Kane JM: Akathisia and clozapine treatment. J Clin Psychopharmacol 13:286-287, 1993. 23. Bassitt DP, Neto MRL: Clozapine efficacy in tardive dyskinesia in schizophrenic patients. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosurg 248:209-211, 1998. 24. Yassa R, Bloom D: Lorazepam and anticholinergics in tardive akathisia. Biol Psychiatry 27:463-464, 1990. 25. Sachdev P, Chee KY: Pharmacological characterization of tardive akathisia. Biol Psychiatry 28:809-818, 1990. 26. Stein MB, Pohlman ER: Tardive akathisia associated with low-dose haloperidol use. J Clin Psychopharmacol 7:202-203, 1987. 27. Yassa R, Iskandar H, Nastase C: Propranolol in the treatment of tardive akathisia: A report of two cases. J Clin Psychopharmacol 18: 283-285, 1988. 28. Jankovic J, Beach J: Long-term effects of tetrabenazine in hyperkinetic movement disorders. Neurology 48: 358-362, 1997. 29. Walters A, Hening W, Chokroverty S, Fahn S: Opioid responsiveness in patients with neuroleptic-induced akathisia. Move Disord 1:119-127, 1986. 30. Poyurovsky M, Epshtein S, Fuchs C, Schneidman M, Weizman R, Weizman A: Efficacy of low-dose mirtazapine in neuroleptic-induced akathisia: a double-blind randomized placebo-controlled pilot study. J Clin Psychopharmacol 23:305-308, 2003. 31. Fernandez HH, Friedman JH: Classification and treatment of tardive syndromes. Neurologist 9:16-27, 2003. 32. De Leon ML, Jankovic J: Clinical features and management of classic tardive dyskinesia, tardive myoclonus, tardive tremor, and tardive tourettism. In: Sethi KD (editor). Drug-Induced Movement Disorders. New York: Marcel Dekker Inc 77-110, 2004. 33. Poyurovsky M, Epshtein S, Fuchs C, Schneidman M, Weizman R, Weizman A: Efficacy of low-dose mirtazapine in neuroleptic-induced akathisia: a double-blind randomized placebo-controlled pilot study. J Clin Psychopharmacol 2003; 23: 305-308, 2003. 34. Do u B, Kocab y k A, Tomruk N, Karamustafal o lu N, Alpay A: fiiddetli geç diskinezi: Bir olgu sunumu. Düflünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 17:34-38, 2004. 35. Akdeniz F, Noyan MA, Veznedaro lu B: Geç diskinezide klozapin: Sa alt ma dirençli duygudurm bozuklu- u tan l dört olgu. Anadolu Psikiyatri Dergisi 1:235-240, 2000. 53