ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZUN KL N K TABLOLARI

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Eriflkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, stanbul, s. 81-88 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZUN KL N K TABLOLARI Doç. Dr. Haluk Çoku rafl Çocuklardaki tüberküloz infeksiyonunun kayna büyük oranda eriflkinlerdir. Ço unlukla evdeki bir akraba, bazen de bir bak c, komflu, ö retmen ya da yuva personeli gibi çocukla yak n temas olan bir tüberkülozlu basil saçarak bulaflmaya neden olabilir. Bu kiflilerin bir k sm nda hastal n varl bilinir; ancak genellikle bulaflma kayna olan kifliyi bulmak hasta çocu un ailesinin taranmas sonucu mümkün olabilmektedir. Bulaflma s kl kla solunum yoluyla, damlac k infeksiyonu fleklinde olmaktad r. Balgamla basil ç karan, üst loblarda yayg n infiltrasyonu ya da akci er kavitesi olan eriflkinler bulaflt r c d r. 1-3 Tüberkülozlu çocuklardan çevreye bulaflma ise nadiren mümkündür. Eriflkinlerin önemli bir k sm tedaviye baflland ktan sonra iki hafta içerisinde bulaflt r c l n yitirirler; yine de bazen tedavi alt nda bile haftalarca basil saçabilen hastalar olabilir. Bununla birlikte etkenin nadir de olsa gastrointestinal kanaldan, zedelenmifl deriden, konjuktivadan, hatta d fl kulak yolundan bulaflmas olas d r. Çocuklarda baflka nadir bir bulaflma yolu da intrauterin ve perinatal bulaflmalard r. 1,2 Bu durumda basiller lenfohematojen yoldan anneden çocu a transplasenter olarak geçebilmekte, ya da endometritis olmas durumunda fetüsün infekte amnion s v s n aspire etmesi sonucunda basiller çocu- a bulaflabilmektedir. 4 Çocuklarda tüberkülozun ortaya ç kmas nda beslenme yetersizli inin, k zam k, su çiçe i gibi viral, ya da bo maca gibi bakteriyel infeksiyonlar n, steroid kullan m n n, ruhsal ve fiziksel travmalar n ve benzeri baz etkenlerin direnci k rmas haz rlay c rol oynayabilir. 5 Hastal n özellikle çocuklara çok kolay bulaflabilmesi ve eriflkin yafllarda alevlenen tüberküloz olgular nda basillerin büyük oranda çocukluk evresinde al nm fl olmas çocuklardaki primer tüberküloz olgular n n tan nmas n n önemini artt rmaktad r. 81

ÇOKU RAS, H Küçük çocuklarda tüberküloza ba l a r tablolar ve özellikle de hematojen yay lma sonucu geliflen milyer tüberküloz ve menenjit daha s kt r. Bu tablolar ölümle sonlanabilir. Halbuki okul çocuklar nda tüberküloz infeksiyonu oran daha yüksek olmakla birlikte, ölüm oran düflüktür ve lenf bezi, plevra ve perikard tüberkülozu gibi nisbeten selim formalar daha fazla görülür. 1,2,4 PATOGENEZ VE MMÜN TE Primer tüberkülozda olgular n %98 inden fazlas nda primer lezyon akci- erlerdedir. Tüberkülozun primer kompleksi girifl yerinde lokal bir infeksiyon ile bu bölgeye ait lenfadenopatidir. nisyal infeksiyonun en s k yerleflti i yer subplevral bölgedir ve %70-85 oran nda tek bir foküs halindedir. 6-8. Nadiren iki tarafl olabilir; ço u kez sa üst lobda ve seyrek olarak sol alt lobda yerleflir. 2 Tüberküloz basilleri alveollere erifltikten sonra burada lokal olarak ço al rlar. Bir k s m basiller burada önce nötrofiller ve henüz aktive olmam fl makrofajlar taraf ndan fagosite edilirlerse de, basillerin ço u canl l n korur ve makrofajlar arac l yla lenfatik damarlar boyunca bölgesel lenf dü ümlerine tafl n rlar (lenfanjitis). Böylece ço unlukla hiler lenf dü ümleri, bazen de paratrakeal bezler büyürler ve radyolojik olarak bipolar bir lezyon görülür. Bununla birlikte bu aflamada hastal yakalamak nadiren mümkündür. Primer odakdaki lezyonun çevresinde lenfositler ve ba dokusu hücreleri toplanarak lezyonu s n rlarlar. Gerek primer odakta ve gerekse de lenf bezlerinde koagülasyon nekrozu (peynirleflme) ve daha sonra da kireç çökmesi sonucunda kalsifikasyon ortaya ç kar. Dört-sekiz hafta sonra, geç afl r duyarl l k geliflirken primer kompleks de iyileflmeye bafllar. Bu dönemde T lenfositleri basillerle karfl laflarak bellek kazan rlar ve makrofajlar aktive ederek basillerin daha etkin bir flekilde ortadan kald r lmas n sa larlar; tüberkülin testi pozitifleflir. Prenkimdeki lezyon s kl kla kazeöz nekroz ve enkapsülasyon sonucunda fibroz ya da kalsifikasyonla iyileflir. Bazen de bu ilk lezyon ilerleyerek fokal pnömoni ve plöritle sonlan r. Bölgesel lenf bezlerindeki lezyonun iyileflmesi perenkim lezyonuna göre daha yavaflt r ve ço u kez tam de ildir. Canl basiller bu odaklarda kalabilirler. BAfiLICA KL N K TABLOLAR A. ntratorakal tüberküloz formalar Primer akci er tüberkülozu: Primer tüberkülozun en s k lokalizasyonu olan primer akci er tüberkülozunda klinik bulgular çok silik olabilir ve genellikle fark na var lamaz. Klinik belirtiler inkübasyon döneminin sonuna do ru 82

ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZUN KL N K TABLOLARI geç afl r duyarl l n ortaya ç kmas ile belirginleflir, ancak bunlar ço unlukla nonspesifik ve hafif belirtilerdir. Ço u kez sadece tüberkülin testinin negatiften pozitife dönüflmesiyle tan nabilir. Klinik belirtiler küçük çocuklarda nispeten daha s k olarak ortaya ç kar. 6,9,10 En s k görülen belirti atefltir ve s kl kla subfebrildir, seyrek olarak 39-40 dereceye yükselen bir seyir gösterir. Genellikle 2-3 hafta kadar sürer. fltahs zl k, yorgunluk, oyuna isteksizlik, tart al m nda yavafllama ya da kilo kayb gibi özgül olmayan belirtiler tabloya eklenebilir. Süt çocuklar nda splenomegali nadir de ildir. Üst solunum yolu infeksiyonu belirtileri ve ishaller de görülebilir. Ateflli dönemde tibia üstünde, büyüklükleri mercimek-f nd k aras nda de- iflen a r l ve morumsu flifllikler (erythema nodosum) geliflebilir. Bunlar tüberküloz d fl nedenlerle de (sarkoidoz, streptokok infeksiyonlar, baz ilaçlara ba l v.b.) görülebilen ve basil içermeyen lezyonlard r ve genellikle iki yafl ndan büyük çocuklarda rastlan rlar. 1,2,4,6 Solunum sistemi belirtileri özgün de ildir. Plevraya yak n yerleflen odaklar yan a r s na yol açabilir. Fizik muayene bulgular genellikle do ald r ya da yukar da bahsedilen lenf bezi bas s ile ilgili komplikasyonlar geliflmiflse, bunlarla uyumlu fizik muayene bulgular elde edilir. 2,4,6,11,12 Primer infeksiyon s ras nda geliflen klinik belirti ve bulgular n önemli bir k sm büyümüfl lenf bezlerinin yapt klar bas sonucunda ortaya ç kar: Büyümüfl lenf bezi bronfla bas yaparak atelektaziye neden olabilir; ya da parsiyel bir obstrüksiyon sonucunda segmental bir hiperaerasyona yol açabilir. Özellikle 2 yafl ndan küçüklerde hiler lenf bezlerinin bronfl duvar nda harabiyet yapmas ve lumenin kazeöz materyelle t kanmas ya da lenf bezi bas s sonucu epitüberküloz da denen kollaps-konsalidasyon tablosu ortaya ç kabilir. Bronfla boflalan kazeöz materyelin fazla olmas durumunda çocuklar asfiksi ile bazen kaybedilebilir. Fizik bulgular ço unlukla bir plöriti düflündürse de torasentezle s v al namaz. Bazen fizik bulgular son derecede az olmakla birlikte röntgende genifl bir gölge görülebilir. 2 Böyle bir lezyonun oluflmas için genellikle 3-6 ayl k bir zaman gereklidir. 1,4,6,7 Büyümüfl lenf bezinin neden oldu u di er belirti ve komplikasyonlar peritrakeal adenopatilerin bas s yla stridor ve bitonal (çatall ) öksürük ile subkarinal bezlerin bas s yla geliflen yutma güçlü üdür. Progressif akci er tüberkülozu: Primer oda n h zla geniflledi i ve yayg n kazeifikasyon nekrozunun olufltu u progressif pulmoner tüberküloz formas primer akci er tüberkülozunun a r bir komplikasyonudur. Bu nekroz oda nda bol miktarda basil bulunur ve böyle çocuklar çevre için bulaflt r c 83

ÇOKU RAS, H olabilirler. nfeksiyon primer odaktan di er akci er alanlar na yay labilir, hatta bronkoözefageal fistüller ve pnömotoraks da geliflebilir. Nadiren büyümüfl bir lenf dü ümü vena subklavia ya bask yaparak el ve kolda ödeme yol açabilir ya da bölgesel arterlerin içine boflalabilir. Lenf bezi çok nadiren perikarda boflalarak perikardial tüberkülozla sonlanabilir. Bronfl daralmas n n geç komplikasyonlar aras nda bronflektaziler de akla gelmelidir. 8 Kronik akci er tüberkülozu: Toraks içi tüberkülozun çocuklardaki nadir bir formu da kronik (reaktivasyon tipi) akci er tüberkülozudur. Sosyo-ekonomik düzeyi düflük olanlarda ve daha çok da inisyal infeksiyonu ergenlik döneminde geçiren k z çocuklar nda görülebilir. Klinik bulgular nedeni iyi aç klanamayan bir atefl, gö üs a r s, halsizlik, ifltahs zl k, kilo kayb, prodüktif öksürük, hemoptizi ve gece terlemeleri ile karakterizedir. Bununla birlikte klinik bulgular ve fizik muayene bulgular bazen son derece silik de olabilir. Radyolojik görünüm eriflkinlerinkine benzer; daha çok üst loblar tutan bir infiltrasyon ve kavite oluflumu gözlenebilir. 6,11 Plevra tüberkülozu: Tüberküloza ba l plevra effüzyonlar s kl kla basillerin subplevral bir odaktan plevraya yay lmas yla ortaya ç kar. Effüzyon s kl kla lokalize ve ünilateraldir; ancak olgular n %5 inde bilateral olabilir. Plevra tüberkülozu daha çok 5 yafl ndan sonra görülür, 2 yafl ndan önce enderdir. lk enfeksiyondan 3-6 ay sonra ortaya ç kar. Atefl, gö üs a r s, kuru bir öksürük ve bazen de solunum s k nt s ile kendini belli eder. Bununla birlikte çocu un genel durumu di er akut bakteriyel infeksiyonlara göre daha iyidir ve s kl kla hasta daha uzun süreli bir anamnez verir. Fizik muayenede perküsyonla matite al nmas ve o tarafta solunum seslerinin al namamas, akci er grafisinde mediasteni karfl tarafa iten bir yo unluk art fl n n olmas intraplevral s v y düflündürür. Torasentezle idrar renginde (serofibrinöz), eksüda niteli inde, glukozu düflük ve lenfositler içeren bir s v al n r. Tedaviye en çabuk yan t al nan tüberküloz formas d r. 6,7 Milyer tüberküloz: Primer infeksiyondan 2-6 ay sonra, bol miktarda basilin hematojen yoldan yay lmas ile milyer tüberküloz geliflir. Bu yay l m s ras nda tüberküloz menenjit ya da baflka organlarda tüberküloz odaklar ortaya ç kabilir. Milyer tüberküloz daha çok süt çocuklar ve küçük çocuklarda görülür. Belirtiler bazen anidir ve çocu un genel durumu h zla kötüleflebilir. lk belirtiler halsizlik, ifltahs zl k ve hafif atefltir; aleveoler blokaj geliflirse dispne, wheezing ve siyanoz da ortaya ç kar. Dinlemekle akci erler normal olabilece i gibi yayg n yafl raller de duyulabilir. Hepatosplenomegali, lenfadenopati, göz dibinde tüberküller, akci er grafisinde kar ya d görünümü de de- 84

ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZUN KL N K TABLOLARI nen yayg n ince granüler bir infiltrasyon vard r. Milyer tüberküloz pnömotoraksa yol açabilir. Beraberinde menenjit de olabilece i ak lda tutulmal d r. Tüberkülin testi negatif bulunabilir. 7,10,12 Perikard tüberkülozu: Çocuklarda tedavi edilmeyen tüberküloz olgular nda %0.4 oran nda perikard tüberkülozu görülebilir. Perikarda yay lma ya direkt invazyonla ya da subkarinal lenf bezlerinden lenfatik drenajla olur. Perikardda serofibrinöz ya da serohemorajik nitelikte s v toplan r. Hafif atefl, halsizlik, ifltahs zl k ve nadiren de gö üs a r s olabilir. Kalp oskültasyonunda perikard frotman, ya da e er s v miktar fazla ise kalp seslerinin derinden gelmesi ve taflikardi ile nab z aral n n daralmas bafll ca fizik muayene bulgular d r. E er yo un bir fibrozis geliflirse konstrüktif perikardit ortaya ç kabilir. Tan da rutin tüberküloz tetkiklerinin yan s ra ekokardiografi perikard ponksiyonu yard mc olur. 6,8 B. Ekstratorakal tüberküloz formalar Primer servikal lenf bezi tüberkülozu: Oldukça nadirdir. Burada primer odak tonsilla ya da nazofarinksteki lenfoid dokudur. lk infeksiyondan 6-9 ay sonra lenfadenit ortaya ç kar. Boyundaki lenf bezleri orta sertlikte ve a r s z olarak büyürler, altlar ndaki dokuya ya da birbirlerine yap flabilirler ve bazen de fistülleflerek d flar akarlar. Tüberküloz lenfadenit scrofula olarak da isimlendirilir. Akci erlerin üst bölgelerindeki infeksiyonlar da tonsiller, ön servikal ve submandibuler lenf bezlerine ikincil bir yay l m göstererek lenfadenite neden olabilir. Primer bat n tüberkülozu: Abdominal tüberküloz daha çok M. bovis in sütle bulaflmas sonucunda ortaya ç kar. Primer lezyon ileumdad r ve hiçbir belirti vermez. Mezenter lenf bezleri büyür. Genellikle tesadüfen kalsifiye lenf bezlerinin röntgende görülmesiyle ya da bat n ameliyatlar s ras nda farkedilir. Büyük lenf bezleri kar n a r s ya da bas ya ba l birtak m belirtilere neden olabilir. Büyük paketler yapan lenf bezleri muayene ile palpe edilebilirler. Primer bat n tüberkülozunun yan s ra lenfohematojen yolla basillerin abdomene yay lmas da mümkündür. Periton tüberkülozu: Primer bir intraabdominal odaktan direkt olarak, ya da miyer hematojen yay lma sonucunda geliflir. Bafllang çta hafif kar n a r s ve duyarl l k vard r. Bazen lenf bezleri, omentum ve periton bölümleri yer yer yap fl p birleflerek bat n içerisinde düzensiz ve a r s z kitleler olarak palpe edilirler. Asid ve hafif bir atefl s kt r. Tan da parasentezle elde edilen s v n n biyokimyasal ve bakteriyolojik incelenmesi yard mc olur. 6,9 85

ÇOKU RAS, H Böbrek tüberkülozu: Çocuklarda oldukça nadirdir ve belirtiler genellikle primer infeksiyondan 4-5 y l sonra görülür. Basiller hematojen yolla yay larak böbreklere ulafl rlar. Lezyonlar genellikle iki tarafl d r ama unilateral de olabilirler. Yak nmalar bafllang çta siliktir, giderek kar n a r s disüri ve hematüri ortaya ç kabilir. Steril piyüri ve nedeni aç klanamayan hematürilerde böbrek tüberkülozu akla gelmeli ve aranmal d r. Beraberinde sekonder üriner infeksiyonlar olabilir ve bu tan y güçlefltirebilir. Hastal k hidonefroz ve üreter striktürleri ile komplike olabilir. Böbrek tüberkülozlular n idrar n n bulaflt r c oldu u unutulmamal d r. 6-9 Deri tüberkülozu: Nadiren primer odak deride olabilir. Daha çok hematojen yolla basiller deriye yerleflir, ya da basillere karfl hipererjik bir reaksiyon olarak deri lezyonlar oluflur. Çocuklarda nadirdir. nisyal deri lezyonu ço unlukla a r s z bir nodül ve bazen satellit lezyonlardan oluflur. Bafllang çtan 3-8 hafta kadar sonra bölgesel lenf bezlerinde a r s z bir fliflme görülür ve bunlar deriye fistülleflerek scrofuloderma denen tabloya neden olurlar. Olgular n yaklafl k %10 unda erythema nodosum geliflir. Tedavisiz lezyonlar 12 ay içerisinde skarlaflarak iyileflirler, ancak bazen reaktivasyon ya da lupus vulgaris denen kronik ilerleyici bir formaya dönüflebilirler. Kemik-eklem tüberkülozu: Primer infeksiyon s ras nda basillerin lenfohematojen yolla yay l m sonucunda, ya da komflu bölgesel lenf bezlerinden do rudan kemiklere yay lma ile iskelet sisteminde tüberküloz odaklar oluflabilir. nfeksiyondan sonra hastal n ortaya ç kmas na kadar geçen süre dactylitiste (spina ventosa) 1 ay kadar k sa, kalça tüberkülozunda ise birkaç y l gibi uzun olabilir. nfeksiyon metafizden bafllayarak epifize yay l r ve yumuflak dokuda abse oluflturur, genellikle eklemi de içine al r. S k tutulan kemikler vertebralard r (Pott hastal ). Destrüksiyon vertebralar n ön yüzünde çökmeye ve sonuçta kifoza (Gibbus) neden olur. S rt a r s, postür bozuklu u, hafif atefl ve kimi kez de bas ya ba l de iflik derecelerde nörolojik bozukluklar Pott hastal ndaki bafll ca semptomlard r. En s k eklem tutulmas kalçadad r ve monoartrit olarak karfl m za ç kar. Di er büyük eklemler de tutulabilir. 6,9 Tüberküloz menenjiti: Tüberkülozun en korkulan formas d r. En s k 6 ay - 4 yafl aras ndaki çocuklarda görülür. Basiller lenfohematojen yolla, nadiren de komfluluk yoluyla santral sinir sistemine ulafl rlar. Özellikle meninkslerin basisi tutularak, bir meningoensefalit tablosu oluflur. Kraniyal sinirlerden 3., 6., ve 7. sinirler ve optik kiazma en fazla etkilenir. Kal n eksüda ve yap fl kl klar nedeniyle meydana gelen beyin omurilik s v s ak m ndaki bozukluklar ile infarktlar hidrosefalusa yol açabilir. Tüberkolüz menenjitte belirti ve bul- 86

ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZUN KL N K TABLOLARI gular bazen h zl geliflirse de genellikle yavafl bir seyirle ortaya ç kar. Süt çocuklar nda ve küçük çocuklarda hastal k daha h zl seyredebilir. Genellikle hastal n, her biri bir-iki hafta kadar süren 3 dönemi oldu u kabul edilir. Birinci dönemde atefl, bafl a r s, halsizlik, huy de ifliklikleri ve iritabilite gibi nonspesifik belirtiler vard r ve nörolojik belirtiler henüz ortaya ç kmam flt r. Bir veya iki hafta sonra ikinci dönem belirtileri olan letarji, ense sertli i, pozitif Kernig ve Brudzinsky belirtileri, konvülziyonlar, kusma, kranyal sinir tutulmalar ve di er nörolojik bulgular belirmeye bafllar. Baz çocuklarda konuflma bozukluklar, anormal hareketler, oryantasyon güçlü ü gibi ensefalon tutulmas ile ilgili belirtiler ön plandad r. Üçüncü dönem ise koma, periferik felçler, dekortike ya da deserebre postür oluflmas, vital belirtilerde bozulma gibi ölümle sonlanabilen ya da a r sekellerin kald süreçtir. Hastal n seyrinde uygunsuz antidiüretik hormon sal n m na ba l hiponatremi ve volüm yüklenmesi olabilir. Tüberküloz menenjitin prognozunu etkileyen en önemli faktör hastal n yakaland ve tedaviye baflland dönemdir; 3. dönemde prognoz kötüdür. Körlük, sa rl k, ekstremite felçleri, hidrosefalus, zeka gerili i gibi kal c hasarlar bu dönemde s kt r. Olgular n yaklafl k yar s nda tüberkülin testi negatif bulunabilir. Lomber ponksiyonla rengi berrak, bas nc artm fl, flekeri düflük, proteini yüksek ve mm 3 te 200-500 civar nda mononükleer hücre içeren bir beyin omurilik s v s elde edilir. Tomografi ya da manyetik rezonans gibi görüntüleme teknikleri ile s kl kla basiler bir tutulum, hidrosefalus ve bazen de tüberkülomlar görülebilir. 6,7,9,13 Konjenital tüberküloz: Çok nadir bir tablodur. Basiller umblikal ven yol ile anneden çocu a geçerler; bununla birlikte bazen masif tüberküloz placentitise karfl n bebeklerde tüberküloz görülmeyebilir. Primer lezyon karaci erdedir ve porta hepatis çevresindeki lenf bezleri flifler. Akci erler ve mezenter lenf bezleri genellikle hastal a kat lmazlar. Konjenital infeksiyonda etken, do um s ras nda infekte amnion s v s n n aspirasyonu ya da yutulmas ile de bulaflabilir. Hastal k belirtileri genellikle yaflam n 2-3. haftas ndan sonra ortaya ç kar. En s k belirtiler atefl, solunum s k nt s, emme güçlü ü, hepatosplenomegali, abdominal distansiyon, deri lezyonlar, iritabilite ya da letarjidir. Akci er grafileri bafllang çta normal olabilirse de %50 oran nda milyer görünüm vard r. 6,9,13 Tüberkülozun di er nadir yerleflimleri genital organlar, göz ve orta kulakt r. KAYNAKLAR 1. Göçmen A. Çocuk tüberkülozu. In: Kocabafl A. ed. Tüberküloz klini i ve kontrolü. Adana 1990, 115-22. 2. Yalç nda fi. Tüberküloz. In: Yalç nda A, Alt nkaya N. eds. Çocukta nfeksiyon Hastal klar. Logos Yay nc l k, stanbul, 1993, 122-50. 87

ÇOKU RAS, H 3. Starke JR, Smith HD. Tuberculosis In: Feigin RD Cherry YD (Eds) Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4. Ed. Philadelphia, WB Saunders. 1998, 1196-1239. 4. Vallejo JG, Starke JR. Tuberculosis and pregnancy. Clin Chest Med 1992, 13: 693-707. 5. Göçmen A. Çocukluk dönemi tüberkülozu. Katk Ped Derg 1992, 13 (1): 22-9. 6. Starke JR. Tuberculosis. In: Katz SL, Gershon AA, Hotez PJ eds. Krugman s Infectious diseases of children. 10. Ed. Mosby St. Louis 1998, 571-604. 7. Starke JR. Tuberculosis In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM eds. Nelson s textbook of pediatrics. 15. ed. WB Saunders Philadelphia 1996, 834-46. 8. Morrison JB. Natural history of segmental lesions in primary pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child 1973, 48: 90-8. 9. Jacobs RF, Starke JR. Mycobacterium Tuberculosis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG eds. Pediatric Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone 1998, 8881-904. 10. Hilman BC. Pulmonary tuberculosis and tuberculous infection in infants, children, and adolescents. In: Hilman BC ed. Pediatric respiratory diseases. Wb Saunders Philadelphia 1993, 311-20. 11. Vallejo J, Ong L, Starke JR. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics 1994; 94: 1-7. 12. Vallejo J, Starke JR. Intrathoracic tuberculosis in children. Semin Respir Infect 1996, 11 (3), 184-95. 13. Waecker NJ, Conner JD. Central nervous system tuberculosis in children: a review of 30 cases. Pediatr Infect Dis J 1990, 9: 53. 14. Cantwell MF, Shehab ZM. Costello AM, et al. Brief report: congenital tuberculosis. N Eng J Med 1994, 330: 1051. 88