KARDİYAK REHABİLİTASYON ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK
KALP YETMEZLİĞİ
KALP YETMEZLİĞİ Konjestif Kalp Yetmezliği (KKY): Çeşitli kalp hastalıklarının son dönemini tanımlamada kullanılan en genel terimdir. Kalp kası disfonksiyonu (KKD) KKY nin en yaygın nedenidir.
KALP YETMEZLİĞİ KKY nin diğer nedenleri: - Hipertansiyon - Koroner arter hastalığı (MI/İskemi) - Kardiyak aritmiler - Böbrek yetmezliği - Kardiyomyopati - Kalp kapak anomalileri
KALP YETMEZLİĞİ Hastaların en genel belirti ve semptomları: Dispne Takipne Paroksismal nokturnal dispne Ortopne Periferal ödem Soğuk ve siyanotik ekstremiteler Kilo artışı Azalmış egzersiz toleransı
KALP YETMEZLİĞİ Kalp yetmezliği olann hastalarda egzersiz reçetesi konusunda fikir birliği olmayıp hastanın davranış özellikleri, kişisel hedefleri dikkate alınarak bireysel program belirlenir.
KALP YETMEZLİĞİ Kalp yetmezliği risk faktörleri: 1) Koroner arter hastalığı 2) Kalp kapak hastalığı 3) Obezite 4) Diyabet 5) Hipertansiyon
KALP YETMEZLİĞİ KKY ilgili patofizyolojiye göre isimlendirilir. Sağ veya sol KKY ilk önce etkilenen, arkasında sıvı birikiminin olduğu yönü tanımlamaktadır. Örn. Sol kalp yetmezliği (MI, HT, Aortik kapak hastalığı vb) sonucu olup sol ventrikül arkasında (sol atrium, pulmoner venler, pulmoner kapillerler, akciğerler) sıvı birikimi durumudur.
KALP YETMEZLİĞİ Sağ kalp yetmezliği, sol KKY veya sağ ventrikül yetmezliği (Pulmoner HT, pulmoner emboli, sağ ventriküler infarktüse sekonder) nedeniyle ortaya çıkabilmektedir.
KALP YETMEZLİĞİ Düşük debili KKY, kalp yetmezliği ile en sık ilişkilendirilen tanımdır. İstirahatte veya egzersizde kardiyak debinin azalmasına bağlıdır. Yüksek debili KKY, genellikle tirotoksikoziste ve böbrek yetmezliğinde görülür.
KALP YETMEZLİĞİ Normal bir ejeksiyon fraksiyonunun korunduğu kalp yetmezlğine, korunan ejeksiyon fraksiyonlu veya diyastolik kalp yetmezliği denir. Diyastolik kalp yetmezliğinde istirahat ve diyastol sırasında ventriküller atriumlardan gönderilen kanı kabul etmekte yetersizdir.
KALP YETMEZLİĞİ Ayrıca egzersiz eğitimi ve farmakolojik tedavi egzersiz kapasitesini artırabilmekte ancak diyastolik fonksiyon üzerinde minimum derecede yararlı etkiye sahip olabilmektedir. Korunan ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliğinde hastalar genellikle yaşlı ve kadın olup HT, DM ve atriyal fibrilasyon prevakansı sistolik yetmezlikten daha yüksektir.
KALP YETMEZLİĞİ KKY ndeki patofizyolojiyi en iyi tanımlayan mekanizma Frank-Starling mekanizmasıdır. Bu mekanizmaya göre: kalbin atım volümü hem diyastolik kalp kası lifi uzunluğuna hem de miyokardiyal kontraktiliteye bağlıdır. Diyastol sırasında ventrikülün doluş basıncı arttıkça kalp kası lifinde gerilim oluşturur.
KALP YETMEZLİĞİ Miyokardiyal gerilim derecesini etkileyen değişkenler; Ventriküler doluşa atriumların katkısı Total kan volümü Vücut pozisyonu İntratorasik basınç İntraperikardiyal basınç Venöz tonus İskelet kasının pompalama aktivitesi
KALP YETMEZLİĞİ Myokardiyal kontraktiliteyi etkileyen faktörler; Katekolaminler Sempatik sinir sistemi uyarıları İntrinsik depresyon Myokard kaybı Digital ve lanoxin gibi inotropik ajanlar Anoksi (Oksijensiz kalma) Hiperkapni (Kanda CO 2 artışı) Asidoz
KALP YETMEZLİĞİ Perikardiyal efüzyonu ve myokarditi olan hastalarda yeterli diyastolik doluş olmadığı için atım volümü önemli düzeyde azalır ve egzersizde artmış kalp hızına rağmen sistolik kan basıncında azalma görülür.
KALP YETMEZLİĞİ Sol ventrikülün son diyastolik basıncı ön yük, sol ventrikülden fırlatıldıktan sonra atım volümünün karşılaştığı rezistans ard yük tür. Kardiyak kas disfonksiyonu rehabilitasyonunda ön yük ve ard yükün düşürülmesi amaçlanır.
BÖBREK FONKSİYONU KKY de yetersiz kardiyak debi nedeniyle sodyum ve su tutulumu vardır. Bunun yol açtığı belirlenen αlfa adrenerjik nöral aktivite, katekolaminler ve anjiotensin II miktarında artış, böbrekte vazokonstrüksiyon ve dolayısıyla böbrek kan akışı ile glomerüler filtrasyon oranında azalma yer almaktadır.
PULMONER FONKSİYON Pulmoner ödem kalple ilgili veya kalple ilgili olmayan sebeplerden kaynaklanabilir. Pulmoner ödem ile ilgili en önemli prensibin pulmoner kapiller basınçlarının mümkün olabilen en düşük değerlerde devam ettirilmesi olduğu belirtilmiştir.
NÖROHUMORAL ETKİLER Nörohumoral sistem fizyolojik ve patofizyolojik durumlarda kalp fonksiyonunu ciddi düzeyde etkiler. Genelde nöral etkiler humoral etkilerden daha hızlıdır. Çünkü otonom sinir sisteminin efferent sinirleri aracılığıyla bilgi taşınması, vasküler sistemle olan iletimden daha hızlıdır.
NÖROHUMORAL ETKİLER KKY nde sempatik sinir sistemi aşırı düzeyde uyarılmaktadır. Bu sebeple myokardiyal kontraksiyon kuvveti azalmakta ve fiziksel efor sırasında yüksek kalp hızlarına ulaşılamamaktadir.
KARACİĞER FONKSİYONU KKY de artmış sıvı volümü karaciğer genişlemesine ve abdomenin sağ üst kadranında hassasiyete neden olur. Karaciğer dokuları yeterli oksijen alamamakta ve hipoksemi sonucunda kardiyak siroz görülebilmektedir.
HEMATOLOJİK FONKSİYON KKY nde oksijen taşınmasında azalma ve eritropoietin üretimindeki artışın sonucu olarak gelişen polisitemidir. Anemik kişilerde kan viskositesi azaldığından kardiyak debi artmaktadır. Bu sebeple KKY nedeni olabilir.
İSKELET KASI FONKSİYONU Hastalarda varolan inaktivite kas atrofisinden kısmen sorumludur. Ayrıca iskelet kası yüksek enerjili fosfatları etkin olmayan bir şekilde kullanarak laktik asit birikimine sebep olur. Laktik asit birikimi yorgunluğa ve egzersiz kapasitesinin azalmasına yol açar.
PANKREATİK FONKSİYON Kardiyak kas disfonksiyonu pankreasa olan kan akışını azaltır. Kan akışındaki azalma, artmış sempatik sinir sistemi aktivasyonu ve dolaşımdaki yüksek katekolamin düzeylerine bağlı olarak insülin sekresyonu ve glikoz toleransı bozulur. Sonuç olarak yüksek kan şekeri düzeyleri uyarılmış olur.
PANKREATİK FONKSİYON İnsülin sekresyonundaki bozulma glikoz metabolizmasından sağlanan enerjiyi azaltır. İnsülin düzeylerinde azalma, hipoksik ve disfonksiyonel kalp kası gelişimine sebep olur.
KKY BELİRTİ VE SEMPTOMLAR KKY belirti ve semptomları: Dispne Takipne Paroksismal nokturnal dispne Ortopne Periferal ödem Soğuk ve siyanotik ekstremiteler Kilo artışı Azalmış egzersiz toleransı
DİSPNE KKY ne eşlik eden en yaygın bulgudur. Akciğerler ve vücut hücreleri arasında zayıf gaz geçişinin bir sonucudur. Alveollerde aşırı kan ve ekstraselüler sıvının varlığı ve vital kapasitedeki azalma zayıf gaz geçişine sebep olur.
PAROKSİSMAL NOKTURNAL DİSPNE KKY olan hastalarda hasta uyumak için sırtüstü geldiğinde ani ve açıklanamayan nefes darlığıdır. Sırtüstü pozisyonda belirli bir zaman geçtikten sonra akciğerlere aşırı sıvı dolmaktadır. Ciddi paroksismal nokturnal dispnesi olan hastalar uyumak için oturma pozisyonunu tercih ederler.
ORTOPNE Sırtüstü pozisyonda gelişen dispnedir. İki veya daha fazla yastıkla uyumak üst gövdeyi daha dik pozisyona getirmek için tercih edilir. Kullanılan yastık sayısı KKY nin ciddiyeti ile ilişkilendirilebilir.
SOLUNUM PATERNLERİ KKY olan kişlerde istirahatte hızlı veya yüzeysel nefeslerle karakterize hızlı bir respiratuar oran bulunur. KKY nde hastalarda genellikle oturmadan ayağa kalkma pozisyonuna geçerken şiddetli dispne bulgusu gelişir.
SOLUNUM PATERNLERİ Cheynes Stokes solunumu da KKY olan kişilerde sıklıkla gelişen bir solunum paternidir. Ayrıca hastalarda egzersiz sırasında dakika ventilasyonunda artış olur.
PERİFERAL ÖDEM Sıvı tutulumuna karşın atımın olmaması sebebiyle KKY nde sıklıkla rastlanılır. Tutulan sıvı bilateral olarak periferdeki ekstraselüler boşluklarda birikir.
JUGULER VENÖZ GERGİNLİK Sıvı aşırı yüklenmesinden kaynaklanır. Tutulan sıvı akciğerlerin yanısıra venöz sisteme de geri gider. İleri KKY olan hastalarda tüm pozisyonlarda juguler venöz gerginlik görülür.
EKSTREMİTELERDEKİ DEĞİŞİKLİKLER KKY olan kişilerde ekstremiteler genellikle soğuk ve siyanotik görünümlüdür. Bu görünümün nedeni artmış sempatik sinir sistemi aktivasyonuna bağlı olarak periferal damarlardaki vazokonstrüksiyon ve azalmış periferal kan akımıdır.
AĞIRLIK ARTIŞI Sıvı tutulumu arttıkça toplam vücut sıvı volümü ve toplam vücut ağırlığı artar. KKD olan bir kişide 1,5 kg üzeri artışlar KKY geliştiğini gösterir. Egzersiz öncesi aynı giysilerle günün aynı saatinde aynı terazi ile vücut ağırlığı takibi önemlidir.
EGZERSİZ TOLERANSI Egzersiz kapasitesinin azalması yaşam süresinin kısalması ile ilişkilidir. Egzersiz toleransının azalmasından sorumlu mekanizmalar merkezi bozukluklar (kardiyak debinin dağılımı), periferal bozukluklar (iskelet kası metabolizması), anormal ventilatuar cevap, değişmiş nörohormonal düzenleme ve otonomik kontroldür.
EGZERSİZ TOLERANSI Kalp yetmezliği olan kişilerde iskelet kası anormalliklerine bağlı olarak anaerobik mekanizma erken başlar. İskelet kası ile ilgili değişiklikler: lif atrofisi, tip I oksidatif liflerin kaybı ve tip IIB liflerinde artıştır.
EGZERSİZ TOLERANSI KKY olan bireylerde kardiyopulmoner egzersiz testi ile egzersiz toleransının belirlenmesi sık kullanılan bir yöntemdir. Anaerobik eşik üzerinde çalışma düzeylerindeki değişimle birlikte VO 2max değerlendiren spirometrik testler egzersiz toleransını belirlemek için güvenilir yöntemlerdir.
EGZERSİZ TOLERANSI KKY olan hastalarda submaksimal ve maksimal egzersiz testi cevapları: 1) Submaksimal iş yüklerinde daha hızlı kalp hızı artışı 2) Daha düşük maksimal oksijen tüketimi değerleri 3) Egzersize hipoadaptif sistolik kan basıncı yanıtı
EGZERSİZ TOLERANSI 4) Diyastolik kan basıncında olası artış 5) EKG de myokardiyal iskemi bulguları 6) Sıklıkla anginanın eşlik ettiği dispne ve yorgunluk semptomları 7) Kalp hastalığı olmayanlara göre daha düşük iş yüklerine ulaşma
EGZERSİZ TOLERANSI Egzersiz test sistemleri yoksa hastaların günden güne değişen egzersiz cevaplarını karşılaştırmak için özel iş yüklerinde yapılan egzersizler sırasında semptomlar, kalp hızı, kan basıncı, kalp ritmi, solunum frekansı ve oksijen saturasyonu değerleriyle yararlı bilgiler elde edilebilir.
EGZERSİZ TOLERANSI KKY hastalarının değerlendirilmesinde 6 dakika yürüme testi de değerli bir yöntemdir. Bu testte değerlendirilen submaksimal egzersiz performansının maksimum oksijen tüketimi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.
TEDAVİ Kalbin pompalama yeteneğinin geliştirilmesi, işyükünün azaltılması ve sodyum alımı ile su tutulumunun kontrol edilmesi KKY nin kontrol altına alınmasına yardımcı olur. Psikososyal müdahaleler ve farmakolojik tedavi de aynı şekilde etkili olabilmektedir.
TEDAVİ Dekompanse kalp yetmezliğine neden olan faktörler: 1) İlaç veya diyette kötü uyum 2) İskemi 3) Aritmiler 4) Kontrolsüz hipertansiyon 5) Enfeksiyon 6) Pulmoner emboli 7) Toksinler 8) Steroid içermeyen anti inflamatuar ilaçlar
TEDAVİ Kronik kalp yetmezliğine özel tedavi yaklaşımları: 1) Diyet değişiklikleri ve nutrisyonel destek 2) İlaç kullanımı 3) Fizyoterapi 4) Cerrahi yaklaşımlar 5) Diğer
DİYET VE NUTRİSYONEL DESTEK Özellikle C v D olmak üzere vitaminler, elektrolitler ve amino asitlerin ilavesi KKY hastaları için verilen desteklerdir. Diyetle ilgili değişiklikler: Sodyum alımının azaltılması, Sıvı kısıtlanması, Kolesterol ve yağ içeriği düşük yiyecekler
FARMAKOLOJİK TEDAVİ Diüretikler, Digoksin, Dopamin, Dobutamin, Vazodilatör tedavi, Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri Beta adrenerjik inhibitörler
EGZERSİZ EĞİTİMİ KKY olan hastada fizyoterapi detaylı bir değerlendirme ile başlar. Hastanın hikayesi, nabız, EKG, solunum değerlendirmesi, otur-kalk testi, ödem, kilo artışı gibi karakteristik belirtiler gözlemlenir ve yaşam kalitesini değerlendiren anketler uygulanır.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Ventrikül disfonksiyonu olan ve dekompanse kalp yetmezliği bulguları olmayan bütün hastalar için egzersiz eğitimi düşünülebilir. Alevlenme nedeniyle hastanede yatan kalp yetmezliği hastalarında erken mobilizasyonu temel alan bireysel egzersiz programları özrü önleyebilmektedir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Bu hastalarda konsültasyon sonrası: Aşamalı mobilizasyon Küçük kas gruplarına yönelik kuvvetlendirme egzersizleri Esneklik egzersizleri önerilir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Kalp yetmezliğinde; Şiddet (aerobik-anaerobik), Tip (endurans, rezistans ve kuvvet), Yöntem (sürekli ve aralıklı), Kontrol (gözetimli ve gözetimsiz) Egzersiz yapılan ortam (evde, hastanede) yönünden çok farklı egzersiz programları uygulanabilmektedir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ En yaygın olarak kullanılan sürekli aerobik eğitim, orta-yüksek şiddette planlanabilmektedir. Orta şiddetli aerobik eğitim: Yürüme, jogging, bisiklete binme veya yüzme şeklinde uygulanabilir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Eğitim şiddeti, süresi ve frekansı her hafta yavaş yavaş güvenli bir şekilde hedeflenen düzeye ulaşmalıdır. Egzersiz frekansı ve süresi egzersiz şiddetinden önde artırılmalıdır.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Kalp yetmezliğinde haftada 4 gün uygulanması önerilen egzersiz eğitim şiddeti maksimum kapasitenin %50-80 i arasında olmalıdır. KKY olan hastalarda Maksimum kalp hızının %65-85 i Maksimum oksijen tüketiminin %50-75 I Borg Algılanan Yorgunluk ölçeği 3-5 düzeyinde, Orta şiddetli Sürekli aerobik eğitim önerilmektedir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ KKY olan ve beta bloker kullanan hastalarda istirahat ve egzersiz kalp hızlarında değişiklik olmaması veya küçük değişiklikler olması nedeniyle egzersiz sırasında Borg Skalası kullanımı klinik açıdan gereklidir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Son yıllarda KKY hastalarında aralıklı eğitimin egzersiz kapasitesini artırmada sürekli eğitim seanslarından daha etkin olduğu gözlenmiştir. KKY hastalarının GYA aralıklarla yaptıkları düşünüldüğünde aralıklı eğitimin fizyolojik olarak daha uygun olduğu belirtilmiştir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Aralıklı eğitim, yüksek veya düşük şiddetli olarak uygulanabilir. Yüksek şiddetli programlar genellikle koşu bandında, düşük şiddetli programlar ise hastanın iş yükü üzerinde maksimum kontrolün olduğu bisiklet ergometresinde uygulanmaktadır.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Rezistans eğitimi haftada 2-3 kez, 10-20 tekrarlı kısa seanslar sırasında 2,5-5 kg hafif ağırlıklar kullanılarak uygulanması önerilir. Ayrıca üst ekstremite için 1 maksimum tekrarın %40 ından başlayıp %70 ine ilerlenmesi, alt ekstremite için 1 maksimum tekrarın %50 sinde çalışılması önerilir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ Diyafragmatik solunumun fasilitasyonu ve yardımcı solunum kasların kullanınmının inhibisyonu solunum işini azalttığı, pursed lip solunumunun kardiyak ve pulmoner performasın artırdığı bilinmektedir.
EGZERSİZ EĞİTİMİ SONLANDIRMA Egzersiz eğitimini sonlandırmayı veya modifiye etmeyi gerektiren kriterler: Belirgin dispne ve yorgunluk Respiratuar hızın 40/dk yı aşması S3 sesi veya pulmoner rallerin gelişmesi Zayıf atım basıncı (Sistolik-Diyastolik farkı <10)
EGZERSİZ EĞİTİMİ SONLANDIRMA Devam eden veya ilerleyen egzersiz sırasında kalp hızı ve kan basıncında 10 birimi aşan azalmalar Supraventriküler veya ventriküler ektopinin artması Orta arter basıncında en az 10 mmhg yükselmenin olması Santral venöz basınçta en az 6 mmhg artış olması Terleme, solukluk ve konfüzyon
EGZERSİZİN ETKİLERİ KKY de egzersiz eğitimi ile ilgili bir çalışmada eğitimli kişilerde mortalite oranının %35 oranında azaldığı görülmüştür. Ayrıca egzersiz eğitimi sonrası sol ventriküler fonksiyonları düzelmektedir.
EGZERSİZİN ETKİLERİ Egzersiz eğitimi sol ventrikülün istirahat ve egzersiz sırasında erken diyastolik doluş oranında artma oluşturmakta ve dolayısıyla kalp debisi ve VO 2max artışına katkıda bulunmaktadır. Egzersiz eğitimi sonrası istirahatte sempatik tonus azalırken vagal tonus artmaktadır.
EGZERSİZİN ETKİLERİ KKY hastalarında kardiyak rehabilitasyondan kazanımlar egzersiz eğitimi sonrası hızla kaybolmaktadır. Bunun sebebi hastanın kalbi üzerine yük oluşturma korkusu ile egzersizden kaçınması ve egzersize devam etmemesidir.
ENERJİ KORUMA TEKNİKLERİ KKY hastalarında enerji koruma tekniklerinin amacı fonksiyon kaybı olmaksızın kalp üzerindeki iş yükünü azaltmaktır. Bireylerin uyguladığı aktiviteler analiz edilir ve öncelikler belirlenerek kişinin bir günü planlanır.
ENERJİ KORUMA TEKNİKLERİ Örneğin: İş yaparken mümkün olduğunca oturun Yorulduğunuzda durun ve istirahat edin Çok enerjiye ihtiyaç duyan işleri daha enerjik olduğunuz zaman yapın Sizin yapmak zorunda olmadığını aktiviteleri belirleyin ve diğer aile üyelerine paylaştırın
SONUÇ Kalp yetmezliği hastalarının sayısı artmaya devam etmektedir, hastalığın beraberinde getirdiği mortalite, morbidite ve yaşam kalitesi kayıpları kabul edilebilir boyutta değildir. Fizyoterapistler tarafından hastaya özel planlanan egzersiz eğitimi, tüm nedenlere bağlı mortalite ve hastaneye yatış oranlarını azaltırken yaşam kalitesini artırmaktadır.
TEŞEKKÜRLER ÖĞR. GÖR. CİHAN CİCİK