MULTİVİTAMİN PREPARATI KULLANIMINA İKİNCİL GELİŞEN D VİTAMİNİ İNTOKSİKASYONU: 3 OLGU SUNUMU Ahmet Anık, Gönül Çatlı, Ayhan Abacı, Ceyhun Dizdarer, Ece Böber 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Endokrinolojisi 2. PUADER KONGRESİ 1-5 Mayıs 2013 Antalya
Olgu-1 On dokuz aylık kız olgu karın agrısı, kusma ve iştahsızlık Bir ay önce başvurdugu hekim tarafından iştahsızlık nedeni ile balık yagı içeren multivitamin preparatı Günde 5ml (200 IU D vitamini)
Fizik muayene ve laboratuvar Agırlık 7.1 kg (-4.7 SDS) Boy 71 cm (-2.9 SDS) Baş çevresi 44 cm (-1.9 SDS) idi Ca: 19.4 mg/dl P: 3.9 mg/dl PTH: 3.3 pg/ml 25(OH) vit D: 760 ng/ml İdrar Ca/kre: 1.4
Olgu-2 İki yaş erkek olgu iki haftadır Halsizlik, kilo alamama, kusma Son üç haftadır hekimin önerdigi balık yagı içeren multivitamin preparatı Günde 5ml (200 IU D vitamini)
Fizik muayene ve laboratuvar Agırlık 12.7 kg (0,18 SDS) Boy 88 cm (0,23 SDS) Baş çevresi 50 cm (1,59 SDS) Ca:19.3 mg/dl P: 7.7 mg/dl PTH: <3 pg/ml 25(OH) vit D >160 ng/ml İdrar Ca/kre:1.03
Olgu-3 Bir yaş erkek olgu iki haftadır Huzursuzluk, kabızlık, iştahsızlık ve kusma Son üç haftadır hekimin önerdigi balık yagı içeren multivitamin preparatı Günde 5ml (200 IU D vitamini)
Fizik muayene ve laboratuvar Agırlık 10 kg (-0,14 SDS) Boy 80 cm (+1,65 SDS) Ca: 13.7 mg/dl P: 4.1 mg/dl PTH <3 pg/ml 25(OH) vit D >160 ng/ml İdrar Ca/kre: 1.2 mg/mg
Tedavi Kalsiyum kısıtlı diyet 3000 ml/m2/gün IV hidrasyon Furosemid 1.olgu pamidronat, 2 ve 3. olgu prednizolon Normokalsemik taburcu
Komplikasyon 1 ve 3. olguda nefrokalsinozis İzlemleri devam ediyor
Özetle Olgu-1 Olgu-2 Olgu-3 Yaş (ay) 19 24 12 Yakınma Karın ağrısı, kusma, iştahsızlık Halsizlik, kilo alamama, kusma İştahsızlık, kusma, kabızlık Ca (mg/dl) 19,4 19,3 13,7 P (mg/dl) 3,9 7,7 4,1 PTH (pg/ml) 3,3 <3 <3 25(OH)D (ng/ml) 760 >160 >160 Tedavi Pamidronat Prednisolon Prednisolon Komplikasyon Nefrokalsinozis - Nefrokalsinozis
Tartışma D vitamininin uzun süreli replasmanında önerilen üst limit bir yaşın altında 1000 IU, büyük çocuklarda ise 2000 IU Bu dozların üzerinde alımlarda intoksikasyon gelişebilir Bir çok olguda toksisitenin nedeni reçetelenmiş olan D vitamininin yanlışlıkla yüksek dozda alınması veya tezgah üstü satılan ve yüksek miktarda D vitamini içeren preparatların kullanılması
Tartışma Süt ve süt ürünlerinin D vitamini ile zenginleştirilmesi sırasındaki uygulama hataları sonucu gelişen intoksikasyon vakaları (+) Ülkemizde ise iştahsızlık, büyüme ve gelişme geriligi, geniş ön fontanel, diş sürmesinde gecikme gibi sorunlar nedeni ile gereksiz reçete edilen D vitamininin uygun olmayan doz ve sürede kullanılmasına baglı Her üç vakada da iştahsızlık nedeni ile başvurdugu hekimler tarafından spesifik bir tanı olmaksızın destek amaçlı D vitamini içeren multivitamin preparatı kullanımı (+)
Klinik ve Laboratuvar Bulgular İştahsızlık, kusma, konstipasyon, büyüme geriligi, poliüri, dehidratasyon ve ateş Hiperkalsemiye baglı hiperkalsiüri Nefrokalsinozis Parathormonun baskılanması 25(OH) vit D düzeyi yüksek (>150 ng/ml)
Ürünün içerdiği D vitamini miktarı? Olgular Ekim-Aralık ayları arasında başvurdu Hepsi de aynı multivitamin preparatını kullanıyordu (D vitamini 200 IU/gün) Hastaların kullandığı preparatlar temin edilemedi Piyasada satılan aynı multivitamin preparatının içerigindeki D vitamini, High Performance Liquid chromatography (HPLC) yöntemi ile çalışıldı Her ne kadar preparatın D vitamini içerigi yüksek saptanmasa da, ölçülen preparat ile hastaların kullandıgı preparat aynı olmadıgından, hastaların o dönem kullandıgı preparatın o dönemdeki üretim hatası sonucu- D vitamini içeriginin belirtilenden daha fazla oldugu ve bu preparattaki yüksek D vitamini düzeyininin intoksikasyona neden olduğu düşünüldü
Tartışma D vitamini tedavisine verilen bireysel yanıt (calsemic response) farklılıklar gösterebilir Tedavide kullanılan D vitamini dozu ile tedaviye verilen yanıt geniş bir dağılım gösterebilir Vanstone ve ark. rikets tanısı ile D vitamini tedavisi başlanan ve sırası ile 1400 IU/gün, 2000 IU/gün, ve 2000 IU/gün kullanan üç farklı infantta hafif hiperkalsemi ve 25 (OH) vit D düzeyinde ılımlı artış
Tedavi Düşük kalsiyum içeren diyet İntravenöz sıvı tedavisi Loop diüretikleri Glukokortikoidler Kalsitonin ve bifosfonatlar (pamidronat) (agır vakalarda) Tedaviye dirençli hiperkalsemide hemodiyaliz
Sonuç olarak (i) Riketsin klinik ve laboratuvar kanıtı olmaksızın D vitamini tedavisine başlanmaması (ii) Kanıta dayalı olmayan multivitamin kullanımından kaçınılması (iii) D vitamini tedavisi alan olguların intoksikasyon açısından klinik ve laboratuvar izleminin yapılması