Nütrisyonel Rikets. Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

Transkript

1 Nütrisyonel Rikets Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

2 Dersin içeriği Rikets nedir? Nütrisyonel rikets (Vitamin D eksikliği ve/veya kalsiyum alım eksikliği) Vitamin D bağımlı rikets tip 1 ve tip 2 Hipofosfatemik rikets

3 Rikets nedir? Süt çocuğunda rikets ilişkili kemik deformiteleri Job Lewis Smith A Treatise of the Diseases of Infancy and Childhood, 1881

4 Rikets Tarihsel perspektif Daniel Whistler ( ) Francis Glisson "De Rachitide 1650

5 Rikets nedir? Büyüyen çocukların hastalığıdır. Büyüme plağı ve osteoid minerilizasyonda bozulma Düşük serum fosfat düzeyi riketsin olmazsa olmazıdır. Büyüme plağı Fosfat Büyüme plağı

6 Rikets nedir? Normal büyüme plağı Raşitik büyüme plağı FOSFAT iyonlarından kaynaklanan hipertrofik kondrositlerin apoptozu HİPOFOSFATEMİ Hipertrofik kondrositlerde apoptoz OLMUYOR

7 Büyüme plağındaki farklılaşmasını tamamlamış kondrositlerin apoptozunda bozulma riketsin klinik ve radyolojik bulgularından sorumludur.

8 Rikets Kalsiopenik rikets Vitamin D ilişkili rikets Vitamin D eksikliği Hepatik 25-hidroksilizasyon Bozukluğu 25(OH)D nin renal 1αhidroksilizasyonunda bozulma 1,25(OH) 2 D son organ direnci Diyet ile kalsiyum alım eksikliğine bağlı rikets Fosfopenik rikets (Hipofosfatemik rikets) - X-linked Dominant (PHEX gen mut.) - Otozomal Dominant (FGF23 mut.) - Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.) - Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.) - Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.) - İlişkili durumlar: (a) McCune-Albright sendromu (b) Tümör ilişkili osteomalazi (c) Lineer nevus sebaseus sendromu

9 Rikets Kalsiopenik rikets Artmış PTH Fosfopenik rikets (Hipofosfatemik rikets) Renal fosfat kaybı HİPOFOSFATEMİ Büyüme plağındaki farklılaşmasını tamamlamış kondrositlerin apoptozunda bozulma ve Kemik mineralizasyonunda azalma

10 Klinik belirti ve bulgular Kemik ağrısı, huzursuzluk, irritabilite El ve ayak bileklerinde şişlik Fontanel kapanmasında gecikme (normali 2 yaşına kadar kapanır) Diş çıkmasında geçikme (10 aylık olduğunda kesicilerin olmaması, 18 aylık olduğunda molar dişlerin olmaması) Kraniotabes Frontal Bossing Raşitik tespih Rachitic rosary Raşitik tespih

11 Klinik bulgular Kraniotabes: Kafa kemiklerinin yumuşak olması, erken süt çocukluğu döneminde gözlenir. Fakat normal bir bebekte de -özellikle prematüre bebeklerdegözlenebilir. Eğer rikets daha ileri bir yaşta gelişirse kafatasında kalınlaşma frontal bossing Frontal bossing

12 Kemik Dışı Klinik Bulgular Hipokalsemik nöbet ve tetani Hipokalsemik dilate kardiyomiyopati kalp yetmezliği, aritmi, kardiyak arrest, ölüm Ateş veya huzursuzluk özellikle geceleri Kilo alım azlığı, uzama hızında azalma Kas güçsüzlüğü ile kaba motor gelişiminde gerilik Artmış intrakranial basınç

13 Göğüs deformitesi- Huni göğüs (Funnel chest pectus excavatum) Güvercin göğsü (Pigeon chest)

14 O bacak X bacak

15 Radyolojik bulgular Uzun kemiklerde osteopeni ve kortikal kemiklerde incelme Stres kırıkları Metafizyel genişleme-düzensizlik Metafizyel çanaklaşma

16 Knock knee deformity (genu valgum) X bacak Bowleg deformity (genu varum) O bacak Wind-swept Abnormality

17 Thacher TD, Fischer PR, Pettifor JM, Lawson JO, Manaster BJ, Reading JC: Radiographic scoring method for the assessment of the severity of rickets. J Trop Pediatr 2000;46:

18 Vitamin D ilişkili rikets Vitamin D eksikliğine bağlı rikets Hepatik 25-hidroksilizasyon bozukluğu Tip 1 vitamin D bağımlı rikets (Renal 1α-hidroksilizasyonda bozulma) Tip 2 vitamin D bağımlı rikets (1,25(OH) 2 D son organ direnci)

19 Vitamin D eksikliğine bağlı rikets

20 Vitamin D kaynağı

21 Minimum eritem dozu (MED) UV maruziyet birimi MED cildin hafif pembemsi olmasına neden olan maruziyet Tüm vücut 1 MED maruziyet'i IU vit D Vücudun %40 i ¼ MED maruziyet'i 1000 IU vit D Saat MED açık tenlilerde 4-10 dk koyu tenlilerde dk Çocuklarda daha az maruziyet yeterli olabilir.

22 Vitamin D kaynağı

23 Morina balığı Uskumru Ringa balığı Somon

24 25(OH)-D düzeyine göre vitamin D durumunun sınıflaması 25(OH)-D düzeyi ng/ml 25(OH)-D düzeyi nmol/l Ciddi eksiklik 5 12,5 Eksiklik Yetersizlik Yeterli Fazlalık >100 >250 Toksisite Vitamin D fazlalığı + Hiperkalsemi + Hiperkalsiüri + Baskılı paratiroid hormon (PTH) Munns et al. Horm Res Paediatr. 2016

25 Serum Vitamin D düzeyi Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz Ağustos Eylül Ekim Kasım Aralık

26

27 D vitamini eksikliğinde biyokimyasal değişikliler 25(OH)-D Ca PO4 ALP PTH 1,25(OH)- D Radyolojik değişiklikler Hafif N/ N N N Osteopeni Orta N/ Raşitik değişiklikler + Ağır /N/ Raşitik değişiklikler ++

28 Nütrisyonel rikets tedavisi için vitamin D dozu Yaş Günlük doz 90 gün, IU Tek doz, IU Stoss tedavisi * < 3 ay ay >12 ay- 12 yaş >12 yaş İdame günlük doz, IU * Stoss tedavisi; IU/kg (max Ü ) oral tek doz Oral kalsiyum mg/kg/gün elementel kalsiyum 3 dozda Yüksek dozda başla 2-4 haftada dozu azalt Pratik yaklaşım 500 mg/gün (yaş ve kiloya bakılmaksızın)

29 Tedavi yanıtının izlemi Belirtilerin düzelmesi serum Ca, P ve 25(OH)-D serum PTH & ALP Radyolojik iyileşme (~ 2 hafta) (1.-3. ayda kontrol edin) (3. ayda kontrol edin) (~ 3 ay) O bacak veya X bacakta iyileşme (~ 2 yıl) İyileşme sonra ü/gün D vitamini takviyesi sağlanmalı

30 Radyolojik değişiklikler Reçete Vitamin D + Kalsiyum

31 Vitamin D eksikliğinin önlenmesi 0-12 ay 400 Ü / gün D vitamini 1-18 yaş 600 Ü / gün D vitamini Daha düşük dozlar D vitamini eksikliğine bağlı riketsi önler Fakat vitamininin kemik dışı faydaları göz önünde bulundurulduğunda yukarıdaki dozlar önerilmektedir.

32 Vitamin D takviyesi Tüm anne sütü ile beslenen bebekler < 500 ml/gün D vitamini takviyeli bebek maması ile beslenen bebekler D vitamini takviyesine bebek > 10 gün olduğunda başlanmalı

33 Kalsiyum eksikliğine bağlı rikets

34 Günlük Kalsiyum ihtiyacı Süt çocukları Okul öncesi çocuklar Kalsiyum mg/gün 0-6 ay ay 260 > 12 ay >500 yeterli yetersiz alım < 300 eksiklik = risk

35 Günlük Kalsiyum İhtiyacı Süt çocukları Kalsiyum mg/gün 0-6 ay 400 (200) 7-12 ay 600 (260) Okul öncesi çocuklar 1-3 yaş 700 (>300) 4-8 yaş 1000 Okul çocukları ve genç erişkinler 9-13 yaş yaş 1300 > 18 yaş 1000 Besin Miktar Ca içeriği (mg) Süt 200 ml 240 Yoğurt 200 ml 320 Beyaz Peynir Kibrit kutusu 150 Kaşar Peyniri Kibrit kutusu 240 Ayran 200 ml 160 Sperling 4. baskı

36 Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets 19 aylık Erkek Somalili Anne sütü ile beslenmiş Süt ürünleri yumurta ve balık allerjisi var Makarna pirinç, patates ve az miktarda et ile beslenmiş Multivitamin kullanıyormuş Geç yürüme yakınması ile başvurmuş Ca mg/dl 6,5 düşük P mmol/l 1.01 düşük ALP U/L 1023 yüksek PTH pg/ml (11-35) 192 yüksek 25OHD 2 nmol/l 70.6 normal 25OHD 3 nmol/l <15 düşük

37 Ciddi kalsiyum eksikliğine bağlı rikets 19 ay 24 ay Reçete Calcium Sandoz

38 Munns et al. Horm Res Paediatr. 2016

39 Vitamin D Bağımlı rikets (VDDR) Tip 1 ve Tip 2

40 VDDR Tip 1 Ca 8.1 mg/dl (8,8-10,4) P 0.59 mmol/l ( ) ALP 3636 IU/l ( ) PTH 1087 pg/ml (10-60) 25(OH)D 31 ng/ml (20-100) Ciddi riketsli 16 aylık çocuk 1,25(OH) 2 D < 10 pg/ml (20-50) CYP27B1 (1α-hidroksilaz) geninde inaktivasyon mutasyon

41

42 4 yaş 3 aylık kız

43 VDDR Tip 2 cca 8.4 mg/dl (8,8-10,4) P 2,0 mg/dl (2,7-6,0) ALP 6182 IU/l (20-400) PTH 423 pg/ml (10-60) 25(OH)D 40 ng/ml (20-100) 1,25(OH) 2 D 128 pg/ml (20-50)

44 Tedavi VDDR tip 1 (1 alfa hidroksilaz eksikliği) Fizyolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol VDDR tip 2 (Vitamin D direnci) Farmakolojik dozda kalsitriol [1,25(OH)2D] veya alfakalsidiol (örn.: 3-6 mcg/gün) + Oral kalsiyum (2-3 gr/gün) Uzun dönem IV kalsiyum infüzyonu gerekebilir (özellikle alopesisi olan hastalarda)

45 Rikets Kalsiopenik rikets Vitamin D ilişkili rikets Vitamin D eksikliği Hepatik 25-hidroksilizasyon Bozukluğu 25(OH)D nin renal 1αhidroksilizasyonunda bozulma 1,25(OH) 2 D son organ direnci Diyet ile kalsiyum alım eksikliğine bağlı rikets Fosfopenik rikets (Hipofosfatemik rikets) - X-linked Dominant (PHEX gen mut.) - Otozomal Dominant (FGF23 mut.) - Otozomal Resesif Type 1 (DMP1 mut.) - Otozomal Resesif Type 2 (ENPP1 mut.) - Hiprerkalsiüri ile giden (SLC34A3 gen mut.) - İlişkili durumlar: (a) McCune-Albright sendromu (b) Tümör ilişkili osteomalazi (c) Lineer nevus sebaseus sendromu

46 Nütrisyonel R. VDDR tip 1 VDDR tip 2 Hipofosfatemik R. Ca D veya N D D N P D veya N Y, N veya D D D ALP Y Y Y Y 25 (OH)-D D Y N N 1,25 (OH)-D D, N veya Y D Y N PTH Y Y Y N KMY D D D N veya Y Tedavi Ca, vit D ve/veya P Kalsitriol Yüksek doz Ca P ve Kalsitriol D; düşük, N; normal, Y; yüksek, KMY; kemik mineral yoğunluğu

47 Soru ve katkılar lütfen Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

48 Osteoid & Büyüme Plağı Mineralizasyonu Normal Vitamin D Kalsiyum alımı Normal Normal Normal Yetersiz Yetersiz Normal Normal Erken Biyokimyasal Anormallikler Rikets Osteomalazi Normal Eksik Eksik Normal Yetersiz Yetersiz Yetersiz Eksik Eksik Yetersiz Eksik Eksik