Yeni Tedaviler ve Devam Etmekte Olan Çalışmaları Core Penumbra
Nöroprotektif Tedavi 1955-2000 Nöroprotektif ajan: 49 Randomize çalışma: 114 Hasta Sayısı: 21445 Pozitif sonuç: 0
Başar arısız z IV rt-pa Çalışmaları ECASS 1 ECASS 2 Atlantis 0 6 saat 0 6 saat 3 5 saat
Tromboliz > 3 saat??? Hastaneye Ulaşma Oranları < 3 saat: %4 (IV t-pa: %1-2) < 6 saat: %16
Zaman = Beyin Ay, Stroke 2005 Zaman, enfarkt miktarındaki varyasyonun ancak %5 ini açıklar!
Varyasyon-I MRI EşdeE değerlerierleri Prototip I Prototip II Prototip III
The Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE( DEFUSE) 3. saat MRI IV rt-pa 6. saat MRI 9.saat MRI 30. gun İskemik Doku Olan Hastalarda Klinik Sonuç- Rekanalizasyon İlişkisi Mismatch+ 19% 56% Rekanalizasyon- Rekanalizasyon+ 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 3. ay NIHSS 0-1/>8 puan duzelme ISC, 2007
DEFUSE Çalışması 3. saat MRI IV rt-pa 6. saat MRI 9.saat MRI 30. gun İskemik Doku Olan Hastalarda Klinik Sonuç- Rekanalizasyon İlişkisi (mrs 0-1 /3 ay) Belirgin Düzelme 50 40 30 20 10 0 0 43 Rekanalizasyon + Rekanalizasyon - Mismatch -
MR-Rescue Rescue Çalışması 0 8 Saat Embolektomi 3. ay mrs 0-2 (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P<0.01 89 14 0 M(+) R(+) M(-) R(+) M(+) R(-) ISC, 2006
Desmoteplase 3 9 Saat Sadece PWI > DWI Olan Hastalar 60 % 50 40 30 60 60 20 10 0 25 22 0 2 0 0 DIAS-E DIDAS-E DIAS-K DIDAS-K Plasebo Desmoteplase
Concentric Clot Retrieval
Multi-Merci Merci 164 Hasta L5 retriever (nitinol, web, nonhelikal) İlk 8 saat IKA (%32), M1-M2 (%60), Baziler, Vertebral Ortalama işlem süresi: 1.6 saat Ortalama deneme: 2.9 İşlem öncesi Rt-PA tedavisi: %29 ISC, 2007
Multi-Merci Merci Semptomatik kanama: %9.8 Semptomatik ciddi kanama: %2.4
Interventional Management of Stroke IMS-II II (N=73) 3 saat 0.6 mg/kg IV rt-pa (30 dak) Anjiografi 3-7 saat EKOS mikrokateter 2 mg bolus 10mg/saat 2 saatlik infüzyon USG (1.7 MHz, 0.45 W) 1. Saat rekanalizasyon: %44 (%30, NS) 2. Saat rekanalizasyon: %69 (%51, NS)
IMS-III III IV rt-pa (0.9 mg/kg) 20 dak 40 dak IV rt-pa IA 3-6 saat Standart Mikrokateter Rt-PA 0-22mg EKOS Merci
Kombinasyon Çalışmaları Trombolitik tedavi GP IIb/IIIa antagonistleri (CLEAR, ROSIE) USG (Clotbust) Nöroprotektif (FAST-MAG, yüzeyel hipotermi) Antitrombin (argatroban)
Magnezyum Hipotermi İlk 2 saatte 4 mg Mg puşe 16mg/24 saat
DWI / PWI mismatch 4.saat, DWI 4.saat, rcbv 4.saat, rcbf 17.gün, T2
Varyasyon-II Hasta 1 Hasta 2
İskemik Dokunun Kaderi Voxel Düzeyinde Tahmin Edilebilir! MGH, 2006
DWI GLM 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 MTT T2 0.5
DWI GLM 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 MTT T2 0.5
Varyasyon-III Emlak Faktörü Yerleşim Önemlidir! Day 8 NIHSS = 11 Volume ~ 2 cm3 Day 8 NIHSS = 2 Volume ~ 2 cm3
Lezyon Hacmi ile Klinik Düzelme Arasında Orta Korelasyon NINDS (Stroke 2000): r=0.62 RANTTAS(Stroke 1999): r=0.54 ASPECTS (Lancet 2000): r=0.56 CITICOLINE (Ann Neurol 2000): r=0.63
The Real Estate Factor: Quantifying the Impact of Infarct Location on Stroke Severity Menezes ve Ay, Stroke 2007
DWI GLM 1.0 0.9 Enfarkt Haritasi 0.8 0.7 0.6 0.5 Prognoz Haritasi * = Risk Map Fayda / Zarar
STROKE IV rt-pa 3 IV rt-pa 6 9 IV Desmtpl IA rt-pa Embolektomi Zaman (Saat) Embolektomi Anjioplasti
Organize Akut Stroke Yaklaşı şımı
Enfarkt Gelişimini imini Belirleyen Faktörler Zaman Faktörü Hemodinami Faktörü (CBF, CBV, MTT/TTP) Enfarkt Doku Faktörü (ADC, T2)
8 Zaman = Beyin NINDS rt-pa Stroke Çalışması 7 Odds Ratio Olumlu Sonuç 6 5 4 3 MGH / HA 2 1 0 Faydalı Faydasız 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 Stroke ile tedavi başlangıcı arasındaki süre (dk) Marler, Neurology
DEFUSE Çalışması 3. saat MRI IV rt-pa 6. saat MRI 9.saat MRI 30. gun 100% 80% 41 60% 40% 83 28 mrs 4-6 mrs 2-3 mrs 0-1 20% 0% 17 Malignant Patern 31 Diğer Paternler
Penumbradaki MR Perfüzyon Parametrelerindeki Varyasyon Lezyon Kontralateral Hemisfer Oranı CBF CBV MTT Schaefer et al. AJNR 2003
GLM Algoritminin Diagnostik Performansı
Modifiye Rankin Skalası 0 Tamamen normal 1 Semptomlar olmasına rağmen işgörmezlik olmaması: Tüm günlük aktiviyeleri yapabilir 2 Hafif işgörmezlik: Tüm aktiviteleri yerine getiremez ancak yardımsız yaşayabilir 3 Orta derecede işgörmezlik: Desteksiz yürüyebilir ancak başka aktivitelerde yardıma ihtiyaç duyabibilir 4Orta-ağır derecede işgörmezlik: Desteksiz yürüyemez ve diğer aktivitelerde yardıma ihtiyacı vardır 5Ağır işgörmezlik: Yatağa bağımlı, sürekli bakıma ihtiyacı var
Barthel İndeksi 0-100 arası puan Tam düzelme: d >95 Beslenme Tekerlekli sandalyeden yatağa gidip gelebilme Kişisel bakım (saç tarama, yüz yıkama...) Tuvalet bakımını yapabilme Banyo yapabilme Yürüyebilme Merdivenlerden inip çıkabilme Giyinebilme Bağırsak kontrolü Mesane kontrolü
Hazard Atlası, NIHSS ile olan korelasyonu kuvvetlendirmektedir 25 25 20 20 15 NIHSS 15 r=0.75 10 r=0.45 10 5 5 0 Volume 0 5 10 15 20 25 0 Hazard Score 0 5 10 15 20 25