Akut İskemik İnmede Geri Alınabilir Stentler Doç.Dr.Semih Giray Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nöroloji Anabilimdalı Girişimsel Nöroloji
IV ve IA tedavi İnternal karotid arter oklüzyonlarında İV trombolitik tedavinin başarı oranı %10 dan az, orta serebral arter M1 parçasında ise %30 dan azdır. İA trombolitik tedavide de büyük damar uzun ve sert trombüslerinde başarı oranı belirgin düşüktür. Mikrokatater yoluyla verilen trombolitik ajan ile uzun süre sonunda trombüs parçalansa dahi geç rekanalizasyon başarıyı gölgelemekte ve olumsuz sonlanımlara yol açmaktadır.
AİS da Güncel Tedavi Akut iskemik strokda (AIS) intrakraniyal veya ekstrakraniyal arteriyel oklüzyonların tedavisinde çeşitli endovasküler girişimler bulunmaktadır. Acil anjiyoplasti ve stentleme, pıhtının mekanik olarak parçalanması ve trombüsün çıkartılmasını sağlayan seçenekler mevcuttur Halen pek çok olguda mekanik girişim intravenöz veya intraarteriyel trombolitik tedavi ile kombine edilmektedir.
AİS da Güncel Tedavi Anjiyoplasti ve stentleme hem intrakraniyal hemde ekstrakraniyal arter tıkanmalarına sekonder akut iskemik inmeli hastaların tedavisinde kullanılmaktadır ancak veriler sınırlıdır. Yine stentli veya stentsiz anjiyoplasti, hem anterior hemde posterior (vertebrobaziler dolaşım) sistem oklüzyonlu hastalarda trombolitik ajan uygulaması ile kombine edilebilir. Son dönemde giderek artan mekanik olarak pıhtının parçalanması (geri alınabilir stentlerle) yöntemi ile rekanalizasyon başarısının arttığı bildirilmiştir.
AİS da Güncel Tedavi Bu yöntemin hızlı ve daha güvenilir olması yanında kalıcı stent olmaması, çift antiagregana ihtiyaç duyulmaması, reoklüzyonun oldukça az olması, restorasyon süresinin hızlı olması avantajlarıdır.
1995 yılında National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trial intravenöz doku plazminojen aktivatörünün inme sonrası ilk 3 saat Içinde uygulamasının 90 gün sonrasında dizabiliteyi azalttığını saptadı.
90 günlük mrs sonuçları NINDS placebo NINDS tpa CASES 26 25 27 21 42 20 20 17 32 25 21 22 0 to 1 2 to 3 4 to 5 6(death) CASES adj 37 25 16 22 Adjusted mrs implies the difference between final outcome mrs and pre-stroke mrs. Hill MD et al. CASES. CMAJ 2005
IV rt-pa Avantajları Kolay Daha fazla merkez uygular Daha az zaman gerektirir IV rt-pa Dezavantajları İlk 4.5 saatte verilebilir Rekanalizasyon oranı IKA oklüzyonlarında %10-20 in IKA Rekanalizasyon oranı M1 oklüzyonlarında %30 %30 re-oklüzyon saptanabilir NINDS çalışmasında NIHSS 20 hastaların yanlızca %17 de hafif dizabilite mevcuttur. NINDS çalışması. N Engl J Med 1995;333:1581-1587 Wolpert SM et al. Am J Neuroradiol 1993;14:3-13
İntra-arteriyal tromboliz
ProACT II Anjiografik inklüzyon kriterleri Median NIHSS: 17 (5-27) MCA oklüzyonu (%61)
ProACT II: Başlangıç NIHSS ve klinik sonuçlar mrs 0-2 90.gün NIHSS prouk Kontrol Mutlak fark OR 4-10 63% 63% 0% 1 (0.2, 5.8) 11-20 45% 24% 21% 2.6 (1.1, 6.2) 21-30 13% 7% 6% 2.0 (0.20, 19.8) Total 40% 25% 15% 2.1 (1.02, 4.4)
ProACT II: Sonuçlar
ProACT II: Sonucu etkileyen faktörler Stroke 2003, 34:1224-1229 Odds ratio Yaş >68 0.23 (0.11, 0.48) NIHSS >20 0.085 (0.022, 0.33) CT hipodansite 0.47 (0.23, 0.96) Dezavantajları Rekanalizasyonda gecikme (ER-anjio suit-rekanalizasyon) (PROACT II, median; >5hr)
İkinci Jenerasyon Ajanlar Alteplase, Actylse Plazma yarı ömrü 3.5 dk Fibrin yüzeyine çok sıkı bağlandığı için pıhtı matriksine iyi penetre olamaz. Rekürren oklüzyon gelişebilir. Metalloproteinazları arttırarak kan beyin bariyeri permeabilitesini arttırır.
Üçüncü Jenerasyon Ajanlar Tenecteplase Reteplase Yarı ömrü 15-18 dk Fibrine çok sıkı bağlanmaz ve pıhtıya daha rahat penetre olur.
16 hastada maksimum 8U reteplase verilmiş ve %88 rekanalizasyon elde edilmiştir. 1 hastada semptomatik intraserebral hemaroji gözlenmiştir. Neurosurgery 2001
İntra-arteryal tromboliz dezavantajları Anjio ünitesine alınana kadar ki zamanda gecikme (PROACT II, tedaviye başlamak için gereken zaman; median; 5hr) Semptom-rekanalizasyon zamanında gecikme
Kombine IV ve IA tromboliz IMS (Interventional Management of Stroke Study)) NIHSS 10 ve major damar oklüzyonları Stroke 2004 35:904-912
IMS Trial IV+IA Tromboliz Uygun vakalar Start IV t-pa (0.6 mg/kg, 15% bolus, 30 min inf., 60 mg max.) Anjiografi Trombüs Pıhtı IA Terapi: 2 mg-distal, 2 mgpıhtı içi, 9 mg/hr x 2 hrs, 22 mg max.) Trombüs yok anjiografi yok
IMS Güvenliliği Mortalite (%) 3 ay Semptomatik ISH (%) (36 saat) Ciddi kanama(%) NINDS NINDS IMS Plasebo t-pa (N = 80) (N = 211) (N = 182) 16% 24% 21% 6.3% 1% 7% 3% ½ % 1%
IMS-Tedavi Zamanlaması Sayı Zaman (dk) Semptom-iğne Semptom-anjio Semptom-IA rt-pa 80 136±30.2 77 183±45.4 62 217±46.7
90 günlük iyi sonuç (%)* NINDS IMS Plasebo (N = 80) (N = 211) Rankin 0-1 30% 18% Rankin 0-2 43% 28% Odds Ratio (95% CI) 2.29 (1.9, 4.4) 2.04 (1.2, 3.6) * Baseline NIHSS ve tedavi zamanı ile düzeltilmiştir
Tam doz IV rt-pa sonrası IA tromboliz 69 hastaya IV rt-pa sonrası reteplase (n=56), Alteplase (n=7), urokinaz (n=6) %72.5 başarılı rekanalizasyon Mortalite %17.4 %5.8 semptomatik hemaroji Shaltoni et al. IA Thrombolysis after full dose IV rt-pa. Stroke 2007
İntra-arteryal trombolitik tedavinin dezavantajları 1.Rekanalizasyon oranları %60 1 2.Trombolitik ajanlara kontraendikasyon yaratan Durumlar 3. İlk 6 saat içinde uygulanması Furlan A et al. J Am Med Assoc 1999;282:2003-2011 1
ERT (Endovasküler revaskülarizasyon Terapileri)
FDA onaylı nörovasküler cihazlar
MERCI ve Multi-MERCI TIMI 2-3 rekanalizasyon oranı %64.6 mrs skor 0-2 %32.4 sich %7.8, %9.8 Penumbra PST 2009 TIMI 2-3 rekanalizasyon oranı %82 mrs skor 0-2 %25 sich %11.2
*Solitaire-AB (n20):m1,m2,m3, İCA terminal,vb bileşke (rekan süresi 277 dk) *Rekanalizasyon oranı %90.9 (TICI 3-12 hastada,tici 2a-2b 8 hastada) * sich %10, mrs skor 0-2 %50
*Solitaire-AB (n20):m1,m2,m3, İCA terminal,vb bileşke (rekan süresi 50 dk) *Rekanalizasyon oranı %90 (TICI 2a-2b 18 hastada) (ilk 8 saatte) * sich %10, mrs skor 0-2 %45
Akut iskemik inmede ERT için olası karar algoritması
Hangi ERT-geri çekilebilir stent seçilmeli İskemik inme heterojinitesi ; Trombüs kompozisyonu, oklüzyon lokalizasyonu, trombüs volüm yükü,,kolleteral perfüzyon ERT seçiminde yönlendirici olmaktadır M1 ve M2 de 4x20 mm mekanik cihazlar Ana karotid ve İCA da 6X30 mm (Stentleme,aspirasyon ve balon anjioplasti ilave) Basiler ve iyi gelişmiş PCA da 4x20 mm
Retrievable stents, stentrievers, for endovascular acute ischemic stroke therapy Neurology 2012;79(Suppl 1):S148- S157
Tedavi zamanları (dk)
Mekanik Revaskülarizasyon Endovasküler trombektomi Endovasküler tromboaspirasyon Mekanik trombüs parçalanması Transkraniyal veya endovasküler aracılı fibrinoliz Endovasküler trombüs tuzaklaması Geçici endovasküler bypass Global reperfüzyon Distal cihazlar: Merci, Phenox (CRC,PCR), Catch, Neuronet Proksimal cihazlar: Snare Penumbra, Penumbra 3D, AnjioJet Mikroguide-wire, snare, anjioplasti TCD, EKOS MicroLysUS Self-expandable stent (Solitaire,Bonnet,Preset,Trevo Pro, Acandis Aperio, Revive ), balonexpandable stent Closed-cell stentler NeuroFlo
ENDOVASKÜLER TROMBÜS TUZAKLAMASI
BONNET
Kendi-açılabilir cihaz, hücre benzeri yapısı var, naylon fiber iç yapısı nedeniyle iç yüzeyde genişleme, multipl kullanıma uygun
Preset
-distalde 2,proksimalde 1 adet radio opak marker -hücre bağlantıları nitinol yapılı, -güçlü ve stabil radial force -helikal şekilli bölmeler Preset 6x30, İCA okluzyonlarında
Trevo Pro
Stroke 2010;41:2559-2567 Rekanalizasyon süresi bütün vakalarda ilk 8 saat İV rt-pa ilk 3 saatte uygulanmış (9 vakaya kontraendikasyon nedeniyle uygulanmamış) 8 hasta baziler arter trombüsü, 6 İKA oklüzyonu, 2 terminal karotis oklüzyonu Stent %40 vakada bir kez, %60 vakada 2 den fazla yerleştirilip çekilmiştir. %95.4 hastada hemen akım restorasyonu görülmüştür. Toplam hasta Geliş NIHSS, ort Rekanalizasyon sish (n) Semptomrekanalizasyon dk 90 gün mrs 2 n/% Mortalite % 22 19.4 %90 2 277±118 11/50 18
Hızlı, güvenilir Kalıcı stent değil Çift antiagregana gerek yok Reoklüzyonu oldukça az Posterior sirkülasyonda Kullanılabilir Restorasyon süresi hızlıdır
MULTİ MERCİ Penumbra PROACT Solitaire EKOS Sayı 164 125 121 22 14 Yaş 68 64 64 64 64 Revaskularizasyon % Semptomatik ISH % Mortalite % 68 82 66 90 82 9.8 11.2 10.9 9 14 43 32.8 25 18 36 90 gün mrs 2 36 25 40 50 43