Sağlıkta Dönüşüm Programı Prof. Dr. Feride Aksu Tanık
Bretton Woods Konferansı (1944) Dünya Bankası (1944) II. Dünya Savaşı sonrası yeniden imar için krediler Güney yarım kürede kalkınmada öncelikli yörelere yatırım kredileri IMF (1947) Uluslar arası ticaretin geliştirilmesi adı altında; Sınırların güçlü tekellere açılması Sosyal devlet ilkelerinden vazgeçilmesi Tarifeler ve Ticaret Genel Anlaşması (1947)
Kamusal Sağlık Sistemi Bismarck Maaşlardan kesinti + işveren ve devlet ödenekleri ile Sosyal Sigorta Sandığı Beveridge 1945 sonrası Devletin topladığı vergilerden Kıta Avrupası Britanya, kuzey ülkeleri Her iki sistem de kaynakların yeniden bölüşülmesine katkı sağlar Devlet iki sistemde de hizmete erişen yurttaş sayısının arttırılmasında etkin rol oynar
Kapitalizmin Krizi ve Sağlık Kamu yatırım ve harcamalarında azalma Sağlık harcamalarındaki artış GSYH artışından fazla Vergi indirimleri, kemer sıkma politikaları Finansman krizini aşmak için özelleştirme
Yapısal Uyum Programları Sosyal harcamaların kısıtlanması Fiyat kontrolünün kaldırılması Ücretlerin dondurulması İhraç edilebilecek ürünlere odaklanma İthalatın liberalizasyonu Yabancı yatırımcıların haklarını koruyan yasal düzenlemeler Kamu sektörünün özelleştirilmesi Devalüasyon
80-83 MGK DANIŞMA MECLİSİ 24 Ocak Sosyalleştirmenin Yaygınlaştırılması 83-87 1.ANAP Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu 87-91 2. ANAP 91-95 DYP-SHP I. Sağlık Projesi I ve II. Ulusal Sağlık Kongreleri 95-99 ANAYOL REFAHYOL ANASOL DSP Azınl. Kişisel Sağlık Sigortası Yasa Tasarısının Meclise Sunulması 99-03 DSP-MHP ANAP Performansa Dayalı Ek Ödeme Sistemi Genelgesi Kamu Çalışanlarının Özele Sevki Sözleşmeli sağlık çalışanı istihdamı İş Kanunu 1980 1983 1987 1991 1992 1993 1998 Tahkim 1989-1991 1999 1994 2002 2003 1982 Anayasa DPT Sağlık Sektörü Master Planı Sağlık Reformu Yasa Taslaklarının Hazırlanması Sağlıkta Dönüşüm 4736 sayılı yasa II. Sağlık Projesi Dünya Ticaret Örgütüne üyelik
SSK ve Kamu Hastanelerinin Sağlık Bakanlığına Devri Aile Hekimliği Pilot Uygulaması 2827 sayılı Nüfus Planlaması hakkında kanun 3816 Yeşil Kart Kanunu 1219 Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı icrasına dair Kanun 2005 Sağlıkta Hizmet Satın Alımı Kamu Sağlık İşletmeleri Pilot Uygulaması Kanun Tasarısı 2007 2003-2012 AKP 663 Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının teşkilat ve görevleri hakkında KHK 2011 2004 2006 2008 2010 Aile Hekimliği Yasası Birinci Basamakta Döner Sermaye 5502 Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu 5510 Sosyal Sigortalar Genel Sağlık Sigortası Tamgün Yasa Taslağı 5947 Tamgün Yasası
Sağlığa Yaklaşımın Dönüşümü 1961 Anayasası Devlet herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşayabilmesi ve tıbbi bakım görmesini sağlamakla ödevlidir 1982 Anayasası Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığını sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi arttırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler.
Neoliberal Teori Toplumsal yararın piyasa hareketlerinin alanının ve sıklığının maksimize edilmesi ile artırılabileceği görüşüne dayanır ve tüm insan eylemlerini piyasanın etki alanına sokmaya çalışır Harvey, 2007
Neoliberal reformlar! Sermayenin ekonomik gücü karşısında emekçi sınıfları koruyan düzenlemelerin, uygulamaların tasfiyesi hedeflenmekte Boratav, 2011 Sağlık alanında bu iki biçimde gerçekleşti Piyasalaştırma Ticarileştirme
Finansman Vergi Kamu Dışı Kaynak Yaratma! Prim Katkı payı Cepten ödeme Tamamlayıcı sigorta Enformel ödemeler
SSGSS Kişi Başı Aylık Gelir Gelir Aralığı G$$ Prim Tutarı Brüt asgari ücretin üçte birinin altında 0-295,5 TL Primini devlet ödeyecek Brüt asgari ücretin üçte biri ile asgari ücret arasında 295,50-886,50 TL 35,46 TL Brüt asgari ücret ile asgari ücretin iki katı arasında 886,50-1.773 TL 106,38 TL Brüt asgari ücretin iki katından fazla 1.773 TL ve üstü 212,76 TL
AKP den Önce AKP den Sonra 1 Reçete bedeli Yok 3 kaleme kadar 3 TL, sonraki her bir kalem/kutu için ek 1 TL 2 Sağlık ocakları/aile hekimlikleri Ücretsiz 3+1+ TL 3 Acil servisler Ücretsiz Devlet hastaneleri: 8 (+3+1+ ) TL Özel hastaneler: 15 (+3+1 ( + TL İ+) lave ücret 4 10 gün içinde tekrar muayene Yok (Ek) 5 TL 5 Eşdeğer ilaç farkı Yok Sınırsız 6 Yatak ücreti Yok İki kişilik odada :% 150, Tek kişilik odada: % 300 7 İlave Ücret Yok Resmi: % 30- % 70, Gerçek: % 300- % 700 8 Röntgen, laboratuvar hizmetleri Ücretsiz Özel hastanelerde (ilave (ücretli 9 İstisnai sağlık hizmeti ücreti Yok Robotik cerrahi, diş protezleri, vb.: % 300 10 Yataklı tedavi ücreti Yok Düzenleme tamam, yakında başlayacak 11 Tamamlayıcı (özel) sigorta Yok Tamamı cebimizden, yakında başlayacak
Tıbbi İşlem SGK Fiyatı Hastanın Ödeyeceği Ücret Epidural anestezi ile (ağrısız) doğum Lazerli (kansız, bıçaksız) prostat tedavisi 425 TL 1.275 TL 1.200 TL 3.600 TL Katarakt ameliyatı 410 TL 1.230 TL (Robotik) Prostat ameliyatı 2.653 TL 7.959 TL (Robotik) Safra kesesi ameliyatı 720 TL 2.160 TL (Robotik) Histerektomi ameliyatı 933TL 2.801 TL (Robotik) Böbrek nakli 1.849 TL 5.548 TL (Robotik) Böbrek ameliyatı 2.800 TL 8.400 TL
Cepten Ödeme sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları, kurumca belirlenmiş standartların üstündeki talepleri karşılayan otelcilik hizmetleri için, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden belirlenen hizmet fiyatlarının üç katını geçmemek üzere ilâve ücret alabilir SSGSS 73. madde
Finansman Kamu harcamalarının toplam sağlık giderleri içindeki payının gerilemesi (Hermann, 2010) Tamamlayıcı özel sigorta Fransa % 85, Hollanda % 60 Teminat paketi kapsamının daraltılması Diş sağlığı, kanserler Cepten ödemeler Belçika, İtalya, Portekiz, İspanya Teşhisle İlişkilendirilmiş Gruplar Bir Alman hastanesinde hekimlerin dörtte bir hastaların gereğinden önce taburcu edildiklerini bildiriyor (Klinke, Müller; 2008)
Hangisinin Hastalığını Tedavi Etmek Daha Maliyet Etkin? Rahim Ağzı kanseri bir yıl daha yaşatmanın maliyeti 340,23 $ Yumurtalık kanseri bir yıl daha yaşatmanın maliyeti 4054,27 $ UHY ME 2000 Çalışması verilerinden hesaplanmıştır
Kanserler Bir yıl daha yaşatmanın bedeli: hangisini kurtarmaya değer? $ 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 6141 4054 1529 891 581 576 474 419 340 trakea, bronş, akciğer over kolon, rektum meme melanoma prostat mide mesane serviks UHY-ME Çalışması, 2000 verilerinden
2500 2182,28 2000 1500 primary care hospital care 1000 500 0 135,13 depression UHY-ME Çalışması, 2000 verilerinden
4000 3500 3928,92 Halk sağlığı Çocuk sağlığı 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2003,93 1121,25 601,05 254,07 221,49 208,21 87,36 temel hizmet paketleri Ana çocuk sağlığı CYBH Kanser Diyabet ve hipertansiyon Ağız ve diş sağlığı Ruh sağlığı UHY-ME Çalışması, 2000
Sağlıkta Piyasalaştırma Satıcı müşteri ilişkisi ve fiyatlandırma anlayışı Riskin fiyatlandırılması ve kişisel sorumluluk düzeyine indirgenmesi Tercih hakkı, tüketici davranışı kavramları İşletme yöntemlerinin uygulamaya sokulması Özelleştirme ve kamu özel ortaklığı yoluyla özel sermayenin payının arttırılması JB Vargas, C Perez; 2007
Sağlık Sektörü Neden Çekici? İniş çıkışları olmayan istikrarlı bir ticari yapı Talep esnekliği yok Döngüsel olarak talep düşüşü yok
Sağlığın Piyasalaştırılması Kamu sağlık hizmetlerinin işletmeleştirilmesi Bütçe payının Kamu kurumlarının döner sermaye gelirlerine mahkum bırakılması Kamu alacaklarının ödenmemesi
Hesap Kitap 2006 Kamu hastanelerinin 770 milyon YTL alacağının silinmesi 2007 (5588 sayılı Yasa ve 5502 sayılı Yasanın geçici 3. md) Sosyal Güvenlik Kurumlarının üniversite hastanelerine borçları mahsuplaşma, alacaktan vazgeçme, terkin yoluyla silinmesi hükmü 2008 bedeli ödenmemiş faturaların bedelsiz kamu hizmeti tanımına sokulması Toplam 5 6 milyar YTL Döner sermayeli işletmelerin yıllık hasılatının % 70 75 i TEPAV, 2008
Kurumların Ehlileştirilmesi Sağlık endüstrisine bağlı aktörlerin, değişime uğratılan mevcut kurumsal yapıdan mümkün olan en fazla faydayı elde edebilmesini sağlayacak bir ortamın olanaklı kılınmasıdır. Rodney Loeppky Kusursuz Servet: Sağlık endüstrisinde sermaye birikimi, 2009
Sağlığın Piyasalaştırılması Özel sağlık sektörünün güçlendirilmesi Hizmet satın alma Yasal düzenlemeler Teşvikler
Sosyal Güvenlik Kurumlarının Tedavi Harcamaları (%) Onur Hamzaoğlu, 2010
Finansmanın Özel Sektöre Kaydırılması Bismarck ve Beveridge sağlık finansmanı sistemlerinin servet bölüşümü işlevini sekteye uğratmakta Sigorta primleri ve katkı paylarının kişisel gelir içindeki payı yoksullar için oransal olarak çok daha fazla Sağlık harcamaları nedeniyle yoksullaşma
Emek Piyasası Sözleşmeli çalışma Taşeronlaşma Esnek çalışma Çalışma saatleri belirsiz Tatiller belirsiz Çalışma mekanı belirsiz Ücretler belirsiz Çalışanlar arasında ayrım Örgütsüzlük İşsizlik Hekim sayısını arttırma
Kamu Özel Ortaklığı Kamu arazilerinin bedelsiz olarak özel sektöre devredilmesi Borçlanmada devlet güvencesi sağlanması İnşaat ve tıbbi hizmetlerin dışında kalan hizmetlerin 28 49 yıl süreyle özel sektöre devri Sözleşme imzalanmasından itibaren özel sektöre kira ödenmesi Hastane çevresindeki çeşitli tesislerin alt taşeronlara verilmesi
KÖO ve Verimlilik! Ankara Etlik ihalesi 319 milyon TL yıllık kira bedeli ile Astaldi SPA Türkerler İnşaat A.Ş. Oysa 1200 yataklı sağlık kompleksinin 260 milyon TL ye mal olacağı hesaplanmış, bir inşaat firması 173,7 milyon TL teklif verilmiştir 3056 yataklı tesis için ~ 9 milyar TL 1200 yataklı tesis için 174 milyon TL
Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastanelerde İlaç, Tıbbi Sarf Malzemesi ve Tıbbi Cihaz Yönetimi hastaneler uzmanlaşmış yönetim ekiplerince yönetilmemekte Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde tıbbi cihaz ihtiyaçlarının belirlenmesinde; nesnel standartlar yok Çok sayıda ihale, yapılan hatalı işlemler ve itirazlar sonucunda Kamu İhale Kurumunca iptal edilmekte Tıbbi cihazların tam kapasite ile çalışmasını sağlayacak, dengeli bir personel dağılımı politikası yok radyoloji birimindeki cihazları kullananların tamamı cihazın radyasyon yayıp yaymadığına bakılmaksızın aynı koşullarda istihdam ediliyor (Sayıştay 2005)
Sayıştay Raporu 2013 983 adet döner sermaye işletmelerinin hesap kayıtlarının gerçeği yansıtmadığı, kuruma bağlı sağlık tesislerinin bankalarda mevduat bulundurmak karşılığında faiz haricinde menfaat temin etmek suretiyle bütçe dışı bir takım kaynaklar kullandığı, banka kaynaklarından temsili ağırlama niteliğinde harcama yapıldığı, banka kaynakları ile normalde bütçeden ödenmesi mümkün olmayan para cezalarının ödendiği; banka kanalıyla hastane hizmetleri ile ilgisi olmayan harcama yapıldığı, kuruma bağlı sağlık tesislerindeki ticari alanlara ilişkin ihale işlemlerinin mevzuata uygun şekilde yürütülmediği...
Kalp Krizi ve İnme Sonrası 30 gün İçinde Ölümlülük 45 yaş üzeri yetişkinlerde Kalp krizi Türkiye % 10,7 ile en kötü beşinci ülke İnme Türkiye % 11,8 ile en kötü üçüncü ülke (OECD 2013) Japan Korea Denmark United States Norw ay Finland Austria Israel Sw eden Italy Germany Sw itzerland Iceland Netherlands OECD (31) New Zealand France Belgium Czech Rep. Hungary Canada Ireland Australia Spain United Kingdom Portugal Luxembourg Slovak Rep. Chile Turkey Slovenia Mexico 3 3.4 4.1 4.3 5.3 5.4 6 6.3 6.4 6.5 6.7 7 7.4 7.5 8.5 8.5 8.5 9.2 9.5 9.6 9.7 9.9 10 10.2 10.4 10.5 10.7 11 11.6 11.8 12.8 19.6 0 5 10 15 20 25
Erken Tanı Çalışmaları Türkiye 20 65 yaş grubu kadınlarda serviks kanseri taraması yapılma oranı % 15,5 OECD ülkeleri arasında sonuncu 50 69 yaş grubu kadınlarda mamografi taraması yapılma orantısı % 27,3 ile en kötü dördüncü ülke (OECD 2013)
Asıl Dönüşen Sosyal Politika Kısmi, parametrik değişikliklerden yapısal değişikliklere Sosyal politika alanları daralmakta Ticarileşme Özelleştirme Müşteri/Tüketici eksenli sosyal politika Muhtaçlara yardım Yoksulluk kriterleri
Sağlıkta servet birikimi Yılların zorlu sınıf mücadeleleri sayesinde kazanılmış; emeklilik, sosyal dayanışma, sağlık hakkı gibi topluma ait varlıkların özel sermayenin avucuna bırakılması gasp yoluyla sermaye birikimidir. David Harvey Yeni Emperyalizm, 2003