TÜRK KOLON VE REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ NE Türk kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ve Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı nın sağlamış olduğu Kolorektal Cerrahi Eğitim Bursunu kazandım. Eylül-Ekim-Kasım 2011 döneminde 3 ay süre ile Amerika Birleşik Devletleri nde Cleveland Clinic Digestive Disease Enstitute Kolorektal Cerrahi bölümünde gözlemci olarak bulundum. Bana bu imkanı sağlayan Türk kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği ne ve Nevin Baykent Sağlık ve Eğitim Vakfı na çok teşekkür ediyorum. Cleveland Clinic Kolorektal Cerrahi bölümünde bulunduğum süre içerisinde bana her türlü imkanı sağlayan, eğitici, öğretici özelliği ve kişiliği ile örnek olan sayın Prof. Dr. Feza REMZİ ye çok teşekkür ediyorum. Cleveland Clinic te 3 aylık süre boyunca kolorektal cerrahi bölümünde poliklinik, yatan hasta, ameliyathane, kolonoskopi, eğitim toplantıları ve hasta vizitlerini içeren aktivitelere katıldım. Burada gözlemlerimi başlıklar halinde anlatmaya çalışacağım. 1- CLEVELAND CLİNİC: Cleveland Clinic 2010 yılında Amerika Birleşik Devletleri nde en iyi 4. hastane seçilmiştir. Klinik çok sayıda binanın oluşturduğu, geniş bir alan üzerine kurulmuş olup, binalar arasındaki geçişler skyway denilen geçitlerle sağlanıyor. Cleveland Clinic genelinde toplam 40.000 personel çalışmaktadır. Kliniğe ilk girişte etkilenmemeniz mümkün değil, dış mimarsi gibi iç mimarisi de sizi büyülüyor. Klinik o kadar büyük ki, bir yerden bir yere giderken içinde kayboluyorsunuz. Öncelikle ilk dikkatimi çeken herkesin güler yüzlü olması idi. Çalışanlar sizin her türlü sorunuza cevap veriyor. Sizin etrafınıza baktığınızı gören bir kişi hemen yanınıza gelip yardımcı olabilir miyim diye soruyor. Klinik içerisinde kırmızı ceketli personeller mevcut. Bu kişilerin görevi hastalara, klinik çalışanlarına yardımcı olmak, her türlü sorularını cevaplamak, yer ve yön tarif etmek ve gereğinde size gideceğiniz yere kadar eşlik etmek. Ayrıca çok sayıda yemek, kafeterya, alışveriş alanları mevcut. Çalışanlar günün değişik saatlerinde buralardan yararlanabiliyor. Cleveland Clinic te görev yapan polis teşkilatı mevcut ve şehrin en büyük ikinci polis teşkilatını oluşturuyor.
2- KOLOREKTAL CERRAHİ BÖLÜMÜ: Amerika Birleşik Devletleri nde inflamatuar barsak hastalıkları alanında Digestive Disease Enstitute ile birlikte kolorektal cerrahi bölümü en büyük merkeze sahip bir kliniktir. Buna bağlı olarak ta özellikle ülseratif kolit cerrahisinde referans bir merkez olup, en fazla poş cerrahisi yapılan klinik durumundalar. Sabah vizitleri saat 06.00 da başlıyor, her stafın kendisi ile çalışan klinik fellowu veya asistanı oluyor. Akşam vizitlerini yine her staf ayrı olarak yapıyor. Her stafın poliklinik, ameliyathane ve kolonoskopi günü oluyor. Ayrıca haftanın belli günleri Cleveland Clinic e bağlı diğer hastanelerde de çalışıyorlar. Pazartesi ve Cuma günleri hariç her sabah toplantı yapılıyor. Salı günleri 06.30 da research fellow toplantısı, çarşamba 07.00 da gastroenteroloji bölümü ile ortak IBH toplantısı ve vaka sunumları, perşembe günleri 07.00 da medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi ve patoloji bölümlerinin de katıldığı multidisipliner rektal tümör toplantısı, her ayın son haftası morbidite ve mortalite toplantısı ve yine her ay yurt dışından gelen misafir bir profesör ün semineri oluyor. Research fellow toplantılarında her fellow yürütmekte olduğu projeyi veya yeni bir projesi varsa bunları sunuyor. Benim orda bulunduğum süre içerisinde yurt dışından gelen Juan Antonio Jiménez, MD ve P. Ronan O Connell, MD seminerlerine katıldım. Kolorektal stafları ve diğer bölüm stafları tarafından da seminerler anlatılıyor. Dr. Victor W. Fazio tarafından Crohn hastalığında cerrahi konulu ve ülseratif kolitte rektal güdük cerrahisi konulu iki ayrı seminer ile Prof. Dr. Feza Remzi tarafından anlatılan Poş cerrahisi konulu seminerlere katıldım. Bu toplantılara staflar, klinik ve research fellowlar, asistanlar ve observerlar katılabiliyor. Cuma sabahları Cleveland Clinic video konferans salonunda, Amerika nın değişik kliniklerinde anlatılan uydu toplantıları oluyor. İsteyenler bu toplantılara katılabiliyor. Ayrıca her yıl uluslararası katılımlı Turnbull sempozyumu yapılıyor. 22-23 Eylül 2011 tarihlerinde Cleveland Clinic kolorektal cerrahi bölümü tarafından hazırlanan 32. yıllık uluslararası Turnbull sempozyumuna katıldım. Her ayın son pazar günü farklı hastanede yapılan Cleveland Stoma Derneği nin düzenlediği, misafir bir konuşmacının, stomalı hastaların ve yakınlarının katıldığı bir toplantı yapılıyor. Eylül ayında bu toplantıya katıldım. Yaklaşık 20 yıldır stoması ile sosyal hayatta çok rahat yaşayabildiğini söyleyen, mutlu, yaşama sevincini kaybetmemiş hastalarla tanışma fırsatı buldum. Katılımcılar tarafından konuşmacı olan kolorektal cerrah a medikal problemleri ile veya merak ettikleri ile ilgili sorular sorabildikleri sosyal bir toplantı ortamı idi.
3- POLİKLİNİK HİZMETLERİ: Cleveland Clinic Kolorektal Cerrahi bölümünde poliklinik hizmetleri her gün 2 kolorektal stafı tarafından veriliyor. Hasta bekleme salonu, 14 tane muayene odası, hasta ve yakınlarına bilgi verildiği family room mevcut. Ayrıca anal USG ve endosonografi odaları da poliklinikler bölümünde bulunuyor. Muayene odalarının dışında 6 değişik renk var, her renk o gün poliklinik yapan stafı temsil ediyor. Her odanın içi aynı şekilde dizayn edilmiş durumda. Odalarda muayene masası, rektosigmoidoskopi, anal muayene enstrümanları, bilgisayar, hastalara bilgi vermek için yazılı ve görsel dökümanlar mevcut. Her gün bir staf tarafından yaklaşık 15 hastaya poliklinik hizmeti veriliyor. Her stafın bir veya iki hemşiresi oluyor, ayrıca sadece poliklikte çalışan hemşireler de mevcut. Hastalar sekreterlik işlerini bitirdikten sonra bekleme salonuna alınıyor ve poliklinik hemşiresi tarafından muayene odasına kadar kendilerine eşlik ediliyor. Hastanın muayene öncesinde mutlaka boyu ve kilosu ölçülüyor. Staf hemşiresi, klinik fellow ve/veya asistan tarafından hasta değerlendiriliyor anamnez alınıyor ve staff daha sonra hasta muayenesi için odaya geliyor. Hastalara ait bütün bilgiler, gerekli görüntüleme tetkikleri, özgeçmişindeki bilgiler, daha önce olduğu ameliyatlar gibi bütün bilgileri bilgisayardan rahatlıkla bulabiliyorlar, hastaların takibinde yazılı materyal kullanılmıyor. Muayene sonrası staf ne yaptığını, muayene bulgularını bilgisayara yazıyor. Hasta muayenesi bittikten sonra eğer ameliyat endikasyonu konuldu ise hasta ve yakınları ile nasıl bir ameliyat yapılacağı, stoma açılıp açılmayacağı, ameliyatın riskleri, oluşabilecek komplikasyonlar konusunda detaylı bir şekilde konuşuluyor. Ameliyat onamı hemen o esnada alınıyor, hem ameliyatı yapacak olan cerrah hem de hasta dijital ortamda imza atarak onam işini tamamlıyorlar. Hasta ve cerrah ameliyat konusunda karşılıklı konuşuyorlar ve hastanın hangi soruları varsa cerrah tek tek cevaplıyor. Hastalar ameliyat laparoskopik mi yoksa açık mı olacak?, ağrım olur mu?, ne zaman taburcu olurum?, stoma açılır mı?, ne zaman yemek başlanır?, ne zaman stoma kapatılır?, yara izim olur mu?, işime ne zaman başlayabilirim? vs gibi soruları ameliyatını yapacak olan cerraha soruyor. Ameliyat endikasyonu konulup stoma açılma ihtimali olan hastalar poliklinikte bulunan enterostomal terapi hemşirelerine yönlendiriliyor. Stoma hemşireleri tarafından stoma nedir, stoma bakımı nasıl yapılır, stomalı yaşam nasıl olur, ne zaman kapatılabilir gibi konularda hasta ve yakınlarına bilgi veriliyor. Stoma hemşireleri tarafından ameliyat öncesinde hastanın stoma yerinin işaretlenmesi yapılıyor. Hastalar ameliyata poliklinikten hazırlanıyorlar. Cleveland Clinic e hastaların çoğu Amerika nın diğer şehirlerinden veya diğer ülkelerden geliyor. Hasta ve yakınlarının konaklamasının sağlanması amacı ile klinik içerisinde 2 tane otel var. Hastalar genelde ameliyat sabahı geliyorlar ve
yatışları yapılıyor. Kalp hastalığı olan, coumadin kullanımı olan veya ek problemi olan hastalar birkaç gün önceden hastaneye yatırılıyor ve bu şekilde ameliyata hazırlanıyorlar. Rutin barsak temizliği yapılmıyor eğer yapılacaksa polietilen glikol ile yapılıyor. 4- KOLONOSKOPİ HİZMETLERİ: Digestive Desease Enstitü nün poliklinik bölümünde kolonoskopi, endoskopi ünitesi mevcut. Bu bölümün içinde hastaların bekleme odası, işlem yapıldıktan sonra hastaların getirildiği yaklaşık 20 yataklı recovery room ları mevcut. Burada tarama kolonoskopisi, polipekomi gibi işlemler yapılıyor. Bunun haricinde başka bir binada genel anestezinin de verilebildiği, majör işlemlerin yapıldığı ikinci bir endoskopi, kolonoskopi ünitesi daha mevcut. Kolorektal cerrahi bölümüne ait 3 kolonoskopi odası var. Her gün bir veya bazen iki cerrahın kolonoskopi günü oluyor. Ortalama bir staf günde 10-15 kolonoskopi yapıyor. Kolonoskopi temizliği polietilen glikol ile yapılıyor. Öncesinde hastalara 2 gün diyet veriliyor. Kolonoskopi işlemi esnasında bir kolorektal cerrah, bir anestezi hemşiresi ve bir işlem hemşiresi bulunuyor. Hastayı anestezi hemşiresi kolonoskopi odasına getiriyor. İşleme başlamadan önce hastanın kimlik bilgileri teyit ediliyor. İşlem öncesi hastaya tekrar ne yapılacağı, işlemin komplikasyonları ve riskleri anlatılıyor. Bütün kolonoskopik işlemler sedasyon eşliğinde yapılıyor. İşlem sonrası hastayı anestezi hemşiresi recovery room a götürüyor. Her işlem sonrası kolonoskopi aleti ayrı olarak paketlenip temizlenmeye gönderiliyor. İşlem sonrası kolorektal cerrah raporu bilgisayarda yazıyor. 5- AMELİYATHANE: Ameliyathaneye girişte yaka kartınızı okutarak girmek zorunluluğunuz var, eğer kartınız girişiniz için izinli değilse içeri giremiyorsunuz. Girişte maske, bone, koruyucu gözlük ve galoş giyerek ameliyathaneye giriyorsunuz. Önlüğünüzü içeri girdikten sonra asıyorsunuz. Klinikte çalışan staff doktorlar beyaz renkli, asistanlar, klinik fellowlar ve observerlar mavi renkli giyiniyorlar. Ameliyathaneden üzerinize beyaz önlüğünüzü giyerek bu kıyafetler ile dışarı çıkabiliyorsunuz. Ameliyathanenin ortasında hastaların tanılarının, yapılacak olan ameliyatın, cerrahının ve giriş saatlerinin yazılığı olduğu ekran mevcut, buradan hangi ameliyatın nerede yapılacağını görebiliyorsunuz, onun haricinde ameliyatların yazılı olduğu bir liste kullanılmıyor. Kolorektal cerrahi ameliyathanesi, genel cerrahi ameliyathanelerinin de olduğu ayrı bir bölümde bulunuyor. Diğer bölüm ameliyathanelerine geçiş koridorlar ile mümkün. Kolorektal cerrahi bölümünde toplam 5 tane ameliyat odası var. 2 oda laparoskopik ameliyatlar için dizayn edilmiş. Bu odalarda herkesin rahatlıkla görebileceği 3 tane ekran mevcut.
Laparoskopik vakaların hepsi bilgisayar ortamında kayıt ediliyor. Ameliyathane odaları sürekli olarak kamera ile merkezi olarak izleniyor. Ameliyat odalarında havalandırma sistemleri çok efektif çalışıyor. Ameliyat masasını ışıklandırmak için üç tane lamba kullanılıyor. Her gün genelde üç kolorektal cerrahın ameliyatı oluyor. Cerrah iki bazen üç farklı masada aynı anda ameliyatı sürdürebiliyor. Hastalarda kimlik bilgilerinin olduğu bileklik mevcut. Hastayı önce anestezi doktoru ameliyat kapısının önünde sedyede görüyor, kimlik bilgilerini teyit ediyor ve hasta odaya alınıyor. Kolorektal cerrah tarafından hasta görülüyor, kimlik bilgileri kontrol ediliyor. Hasta masaya cerrahi ve anestezi ekibi tarafından alınıyor, ameliyat odasında personel bulunmuyor. Hastanın ameliyathaneye geliş zamanı, odaya giriş zamanı, anestezinin başlangıç zamanı ve cerrahi ekibin ameliyata başlangıç zamanı bilgisayara kayıt ediliyor. Eğer hasta ameliyattan çıktı ise çıkış zamanı yazılıyor. Anestezi sonrası hastaya pozisyonu cerrahi ekip kendisi veriyor. Ayaklıklar multifonksiyonel, rahatlıkla pozisyonu değiştirebiliyorsunuz eğer gerekirse ameliyat esnasında da sterilite bozulmadan cerrah kendisi tekrar ayaklıkların pozisyonunu ayarlayabiliyor. Ameliyat esnasında cerrahın istediği bir pozisyon olursa anestezi ekibi hemen o pozisyonu verebiliyor. Ayrı bir setle önce idrar sondası klinik fellow veya asistan tarafından takılıyor. Cerrahi ekip yıkanırken ameliyat hemşiresi tarafından karın yine ayrı bir setle boyanıyor. Hasta tek kullanımlık steril örtü ile örtülüyor. Bütün vakalarda kullanmakla birlikte özellikle ülseratif kolit vakalarında poş cerrahisinde, rektum kanseri vakalarında anterior ve low anterior rezeksiyon ameliyatlarında karın ekartörü kullanıyorlar. Her stafın kendi vakalarında kullandığı özel aletleri varsa onlar ayrı olarak steril edilmiş şekilde hazırda bekletiliyor ve cerrah istediği anda kullanımı için açılıyor. Ameliyathanede malzeme sıkıntısı diye bir şey yok, her şeyden fazlası ile mevcut, ayrıca teknik destek çok efektif çalışıyor. Ameliyat esnasında teknik bir sıkıntı ile karşılaşıldığı zaman hemen gerekli teknik servise haber veriliyor ve çok beklemeden birkaç dakika içinde teknik servis çalışanları gelip aksaklığı düzeltiyorlar sonuçta cerrahi ve anestezi ekibi herhangi bir sıkıntı, gerginlik yaşamadan ameliyata yine devam ediyorlar. Her hastaya pnömotik kompresyon cihazı giydiriliyor. Proflaktik antibiyotik yapılıyor.
Bütün hastalara genel anestezi yapılıyor. Spinal, epidural anestezi uygulaması yapılmıyor, anestezi ekibi mümkün olmadıkça santral venöz kateter takmıyor. Cerrahi bittikten sonra cerrah ameliyat notunu bilgisayara o esnada okuyor, gerekli ameliyat kağıtlarını imzalıyor. Hasta uyandıktan sonra masadan yatağa yine cerrahi ve anestezi ekibi tarafından alınıyor. Anestezi ve cerrahi fellowu ile hasta recovery room a götürülüyor. Ameliyat sonrası ağrı kontrolü genelde IV PCA ile yapılıyor. Hastanın ameliyatının bitiş saati bilgisayara yazılıyor ve hasta yakınları bekleme salonunda hastanın ameliyatının bittiği görebiliyorlar. Ameliyat bittikten sonra ameliyatı yapan cerrah ayrı bir bölümde olan hasta yakınlarının beklediği odaya gidip ameliyatla ilgili bilgi veriyor veya bazen bu bilgiyi telefonla da verebiliyorlar. Hastalara ameliyat masasında traş yapılıyor. Ameliyat odasından hiç ayrılmayan bir hemşire ve/veya cerrahi teknisyeni bulunuyor. Tamponlar, spançlar barkotlu ve tek kullanımlık, ameliyat sonrasında özel bir cihaz ile sayılıyor ve atılıyor. Laparoskopi trokarları, Ligasur ve staplerlar tek kullanımlık. Hemşire masasında kesici aletlerin, dikişlerin koyulduğu özel bir kutu var. Ameliyat devam ederken hemşireler birbirlerini çıkartıyorlar fakat ameliyathane odasında sürekli bekleyen bir hemşire veya ameliyat teknisyeni oluyor. Ameliyat öncesi rektum mutlaka batikonlu SF ile yıkanıyor. Anastamoz öncesi bazı cerrahlar Turnbull solüsyonu ile rektum güdüğünü yıkıyor. Laparoskopik kolektomi vakalarında anastomoz sonrası anastomoz kontrolü için kolonoskopi yapılıyor. Eğer anastomoz hattında bir problem varsa anastomozu bozup tekrar anastomoz yapıyorlar. Laparoskopik kolektomide 5 mm lik ligasure kullanılıyor. Damarları ligasure kullanarak kesiyorlar, ek olarak kliplemiyorlar. Pelvis içine anastomoz yapılan vakalarda pelvis içine dren koyuluyor, onun dışında kolektomilerde rutin dren kullanmıyorlar. Karın içinde bağlamaları 2/0 crome cutgut ile yapıyorlar. Laparoskopi kamerasını sıcak su ile temizliyorlar. Bir vakadan başka vakaya geçerken el temizliği için antiseptik solüsyon kullanıyorlar. Barsak anastomozu için çoğu zaman stapler tek absorbable sütür ile yapıyorlar. kullanılıyor. Elle anastomoz yapılacaksa tek
Teknolojik ve ekonomik imkanları çok iyi olduğu için ameliyatlarda kullanılan bütün malzemeler tek kullanımlık olup ameliyat sonrası atılıyor. 6- YATAN HASTA VE YOĞUN BAKIM: Kolorektal cerrahi bölümünde toplam 38 oda ve 76 yataklı bir servis bulunuyor. Bütün odalar 2 kişilik ve ortadan bir perde ile ayrılmış, her odada tuvalet, banyo ve lavabo var. Ayrıca her hastanın kendine ait bir televizyonu var. Odalarda sağlık personelinin kullanması için bir bilgisayar mevcut. Servis içinde hasta yakınlarına bilgi verildiği family room lar var. Bunun haricinde ayrı bir binada bulunan içinde hasta odası ve hasta yakınının kaldığı ikinci bir oda olan daha geniş, özel hasta odaları da mevcut. Servis içinde 2 büyük çalışma alan var, bunların içinde de küçük küçük çalışma bölümleri ve bilgisayarlar mevcut. Serviste değişik kategorilerde çalışan hemşireler, sağlık teknisyenleri, enterostomal terapi hemşireleri, asistanlar görev yapıyor. Hemşire ve sağlık teknisyenleri hem sayıca fazlalar, hem de servis içinde hastaların postoperatif bakımlarında çok efektif çalışıyorlar. Asistanların servis içindeki işlerini hafifletiyorlar. Klinik fellowlar sabah vizitlerini yaptıktan sonra ameliyathaneye veya polikliniğe gidiyor, gün içinde servise uğruyorlar. Hastaların stoma bakımlarını stoma hemşireleri yapıyor. Hastaların vital fonksiyonları, dren miktarları, idrar takipleri, kan tetkiki sonuçları bilgisayara kayıt ediliyor. Hastaların günlük epikrizleri bilgisayara kayıt ediliyor. Dosyaya işleme diye bir şey yok, takipleri bilgisayara yazıyorlar ve kayıt ediyorlar. Toplam üç tane yoğun bakım ve bir recovery room ları mevcut. Ayrıca ameliyathane içinde de recovery room mevcut. Yoğun bakımlar 12 yataklı. Ameliyattan çıktıktan sonra hastanın durumuna göre yoğun bakımda takip ediliyor. Genel cerrahi vakaları da bu yoğun bakımlarda takip edilebiliyor. Saygılarımla Op. Dr. Erol AKSOY Türkiye Yüksek İhtisas Eğt. ve Arş. Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Yandal Asistanı