K O N U I I I G E N E L Y A K L A Ş I M L A R B Ö L Ü M 12 Dicle Kaymaz KOAH ta Hastane Dışı Pulmoner Rehabilitasyon Pulmoner rehabilitasyon; kronik solunum hastalığı olan semptomatik ve günlük yaşam aktivitesi azalmış tüm olgularda standart tedavi yaklaşımı olarak önerilen, kanıta dayalı, multidisipliner ve kapsamlı bir tedavi yaklaşımıdır. 1 Pulmoner rehabilitasyon programları; 1. Hastanede yatarak, 2. Ayaktan takipli, 3. Evde a. Uzaktan gözetimli b. Direkt gözetimli olmak üzere değişik yerlerde uygulanabilir. Farklı ülkelerde farklı evde rehabilitasyon uygulama modelleri olmakla birlikte; öncelikle göğüs hastalıkları uzmanı tarafından hastalığın şiddeti, hastalığa eşlik eden komorbiditeler, oksijen tedavisi ve diğer ekipman gereksinimi, egzersiz programı ve egzersiz programının yoğunluğunu belirlemek için hastalar değerlendirilir. Değerlendirilmesi tamamlanan hastalar; hastanede ayaktan takipli pulmoner rehabilitasyon programına alındıktan sonra öğretilen egzersizleri evde kendileri uygulayıp düzenli aralıklarla hastane kontrollerine gelerek veya başlangıç değerlendirmesi ve egzersiz reçetelendirilmesinin hastanede yapılıp, sonrasında uzaktan telefon takibi ve/veya belli aralıklarla hastanın kontrollere çağrıldığı uzaktan gözetimli evde pulmoner rehabilitasyon programları veya rehabilitasyon programının tamamının sağlık profesyonelleri aracılığıyla direkt gözetimli olarak hastaların evlerinde uygulandığı direkt gözetimli evde pulmoner rehabilitasyon programları şeklinde yapılabilir. Ayrıca bazı ülkelerde toplumsal bazlı programlar evde rehabilitasyon yerine kullanılmaktadır fakat bu programlar hastanın evinde değil, topluma açık lokal merkezlerde uygu- 149
150 Dicle Kaymaz landığından bazı otörler bu şekildeki pulmoner rehabilitasyon uygulamalarını evde pulmoner rehabilitasyon değil, topluma dayalı pulmoner rehabilitasyon olarak adlandırılması gerektiğini savunmaktadır. 2,3 Hastanede yatarak veya ayaktan pulmoner rehabilitasyon programlarının evde pulmoner rehabilitasyon uygulamalarına göre avantaj ve dezavantajları Tablo 1 de verilmiştir. Ventilatör bağımlı (teknoloji bağımlı hasta), yatağa bağımlı hastalarla, hastaneye ulaşım için başkalarına ihtiyaç duyan sonuç olarak sosyal bağımlı olan hastaların varlığında ekip yapısı da uygunsa evde direkt gözetimli pulmoner rehabilitasyon uygulanabilir. Evde pulmoner rehabilitasyonun hastane temelli rehabilitasyona benzer şekilde yaşam kalitesi ve egzersiz kapasitesinde iyileşme sağladığı, yapılan bir çalışmada ise atak sayısını, hastane yatışını ve günlük kullanılan kısa etkili β2 agonist inhalasyonunu azalttığı gösterilmiştir. 4 Ayrıca Kanada da randomize, çok merkezli yapılan evde rehabilitasyon ile hastane temelli rehabilitasyonun karşılaştırıldığı çalışmada ise her iki grupta kronik solunum hastalıkları anketinin dispne alt başlığında benzer şekilde iyileşme saptanmıştır. 5 Bir başka çalışmada ise 3 hafta ayaktan takipli, yoğun pulmoner rehabilitasyon programına alınan, orta evre KOAH ı olan hastalar, ayaktan takipli pulmoner rehabilitasyon programı sonrasında 6 ay süresince evde uzaktan gözetimli pulmoner rehabilitasyon programına alınmışlar ve aylık telefon takipleri ile motivasyonları sağlanmıştır. Bu 6 aylık süre sonunda evde pulmoner rehabilitasyon grubuna alınan hastaların, kontrol grubuna göre egzersiz kapasitesi ve dispne algılarındaki iyileşmeler devam etmiştir. 6 Tablo 1 Farklı pulmoner rehabilitasyon yapılandırılmalarının avantaj ve dezavantajları Avantajları Dezavantajları Hastanede yatarak Ayaktan takipli Sağlık, spor merkezleri aracılı Evde direkt gözetimli Evde uzaktan gözetimli - Yoğun - Denetimli - Güvenlik sorunu yok - Ekonomik - Güvenli - Ulaşım sorunu yok - Kapasite fazla - Ev ortamına uyum kolaylığı - Ulaşım sorunu yok - Aile ile fazla zaman geçirebilme - Yüksek maliyet - Yakınların hariç tutulması - Günlük ulaşım gerekliliği - Personel eğitim/ yeterliliği? - Denetim kalitesi? - Yüksek maliyet? - Grup etkisi yok - Yapılabilecekler sınırlı - Düşük maliyet? - Grup etkisi yok?
BÖLÜM 12 Hastane Dışı Pulmoner Rehabilitasyon 151 Strijbos ve arkadaşlarının, orta ve ileri evre stabil KOAH lı hastalarda hastane temelli rehabilitasyon ile evde rehabilitasyon programının etkinliğini karşılaştırdıkları çalışmalarında her iki grupta da egzersiz kapasitesinde iyileşme, dispne algılama hissinde azalma saptanmıştır. Bu çalışmanın önemli sonuçlarından biri de evde rehabilitasyon programına alınan hastalarda kazanımların, diğer gruba göre anlamlı derecede daha uzun süre devam ettiğinin gösterilmesidir. 7 Pulmoner rehabilitasyon programı evde ya da hastanede uygulanmak üzere ne şekilde planlanırsa planlansın, hastaların pulmoner rehabilitasyon programlarına alınmadan önce detaylı klinik değerlendirilmeleri yapılmalı ve kişiye özel pulmoner rehabilitasyon programları reçetelendirilmelidir. Bu şekilde yapılandırılan evde pulmoner rehabilitasyon programlarının güvenle uygulanabileceği yapılan çalışmalarda belirtilmektedir. Evde rehabilitasyonun hastane temelli rehabilitasyon ile karşılaştırıldığında etkinliğini sınırlayan olası nedenler ise şöyle sıralanabilir: Programın Yoğunluğu Bu tür programlarda program yoğunluğu yeterli gözetim ve uygun ekipman sağlanamayacağından kısıtlayıcı bir faktör olsa da evde rehabilitasyon programlarının değerlendirildiği birçok çalışmada pozitif kazanımlar elde edilmiştir. Hernandez ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada yüksek yoğunlukta, 12 hafta evde uzaktan gözetimli rehabilitasyon programına alınan KOAH lı hastaların, kontrol grubuna göre dispne algılarında, yaşam kalitelerinde ve submaksimal egzersiz kapasitelerinde istatistiksel anlamlı artış gösterilmiştir ve submaksimal egzersiz kapasitesindeki artış hastaların günlük yaşam aktivitelerine yansımıştır. 8 Bu konuda yapılan benzer çalışmalarda gözetimli, yüksek yoğunlukta ev egzersiz programlarında olduğu gibi, düşük yoğunlukta egzersiz programlarının değerlendirildiği çalışmalarda da egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesinde benzer şekilde iyileşmeler gösterilmiştir. ACCP/AACVPR pulmoner rehabilitasyon rehberinde; hem düşük, hem de yüksek yoğunluktaki egzersiz eğitiminin günlük yaşam aktivitelerinde ve yaşam kalitesinde iyileşme ve artış sağladığı yüksek kanıt düzeyi ile belirtilmiştir. 1 Multidisipliner Ekip Desteğinin Olmaması Hasta motivasyonu, hastane temelli pulmoner rehabilitasyon programlarında, evde rehabilitasyon programlarından daha yüksektir. İspanya da yapılan çok merkezli bir çalışmada gözetimsiz evde rehabilitasyon ile hastane temelli pulmoner rehabilitasyon karşılaştırılmıştır. Her iki gruptaki hastalar
152 Dicle Kaymaz 2 seans hastalıkları ile ilgili eğitim ve 4 seans da solunum kas egzersizlerine yönelik fizyoterapist eşliğinde fizyoterapi almışlardır. Hastane grubundaki hastalar gözetimli egzersiz programına alınırken, evde pulmoner rehabilitasyon grubundaki hastalar gözetimsiz düşük yoğunluklu egzersiz programına alınmışlardır. Sonuçta her iki pulmoner rehabilitasyon programı fonksiyonel egzersiz kapasitesinde benzer iyileşmeler gösterirken, hastane grubundaki hastaların sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi anketinde özellikle emosyonel fonksiyonlarının daha fazla iyileştiği gösterilmiştir. 9 Ayrıca Wewel ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer çalışmada ise minimal motivasyonun (düzenli telefon görüşmeleri gibi) hastalarda fonksiyonel ve klinik olarak iyileşme sağladığı gösterilmiştir. 10 Hastalığın Şiddeti Hastalığın şiddeti evde rehabilitasyon programını sınırlayan bir diğer faktördür. Wedzicha ve arkadaşlarının yaptığı MRC dispne skalası 5 olan hastaların evde fizyoterapist eşliğindeki rehabilitasyonunda egzersiz performansında ve yaşam kalitesinde anlamlı iyileşmeler sağlanmamış ve bunun nedeni hastalığın şiddetine, programın süresinin kısa, yoğunluğunun az olmasına bağlanmıştır. 11 Son zamanlarda yapılan bir diğer çalışmada ise ciddi stabil KOAH ı olup evde uzun süreli oksijen tedavisi kullanan erkek hastalarda düşük yoğunlukta uygulanan evde pulmoner rehabilitasyon programının fonksiyonel kapasiteyi ve kas gücünü artırıp, egzersiz sonu dispneyi azalttığı, yaşam kalitesini artırdığı gösterilmiştir. 12 Ayrıca dispne nedeniyle tüm vücut egzersizlerini tolere edemeyen, çok güçsüz hastalarda Neder ve arkadaşları evde elektriksel kas stimülasyonunu alternatif olarak kullanmışlar; kas fonksiyonu, maksimal ve endurans egzersiz toleransı ile kronik solunum hastalıkları anketinin dispne alt başlığında kontrol grubuna göre anlamlı iyileşmeler sağlamışlardır. 13 Atak sonrası erken dönem evde PR uygulanan hastalar ile sadece medikal tedavi alan hastalar karşılaştırıldığında, erken dönem evde PR uygulanan hastaların fonksiyonel kapasitesi ve yaşam kalitesinin anlamlı derecede iyileştiği gösterilmiştir. 14 Günümüzde evde rehabilitasyon, hastane bazlı rehabilitasyon programlarına alternatif olarak uygulanmaya başlamıştır ve hastalar çok iyi değerlendirilirlerse güvenli uygulamalardır. Ayrıca hastane temelli programların etkinliğinin devam etmesi için evde pulmoner rehabilitasyon mutlaka gereklidir. KAYNAKLAR 1. ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation. Joint ACCP/AACVPR Evidence Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4s-42s
BÖLÜM 12 Hastane Dışı Pulmoner Rehabilitasyon 153 2. Wijkstra P.J.Home based rehabilitation for patients with COPD.Is it equally effective as compared to outpatient rehabilitation? Monaldi Arc Chest Dis 2003;59:335-337. 3. Guell R.Home-based rehabilitation. Breathe 2008;5:39-41. 4. Behnke M, Jörres R.A, Kirsten D,et al. Clinical benefits of a combined hospital and home-based exercise programme over 18 months in patients with severe COPD. Monaldi Arch Chest Dis 2003;59:44-51. 5. Maltais F, et al. Effects of Home-Based Pulmonary Rehabilitation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann İntern Med 2008;149(12):869-878. 6. Moulin M, Taube K, Wegscheider K, et al. Home-Based Exercise Training as Maintenance after Outpatient Pulmonary Rehabilitation. Respiration 2009;77:139-145. 7. Strijbos JH. Postma DS, et al. A Comparison Between an Outpatient Hospital-Based Pulmonary Rehabilitation Program and a Home-Care Pulmonary Rehabilitation Program in Patients With COPD: A Follow-up of 18 Months. Chest 1996;109;366-372. 8. Hernandez MT, Rubio MT, Ruiz FO, et al.resuts of a Home-Based Training Program for Patient with COPD. Chest 2000;118;106-114. 9. Güell MR, De Lucas P, Gáldiz JB, et al. Comparison of a home-based with a hospital-based rehabilitation programme in COPD patients: a Spanish multicentre study. Arch Bronconeumol 2008;44:386-392. 10. Wewel AR, Gellermann I, Schwertfeger I, et al. Intervention by phone calls raises domiciliary activity and exercise capacity in patients with severe COPD. Respir Med 2008;102:20-26. 11. Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R, et al. Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998;12:363-369 12. Fernández AM; Pascual, J.; Ferrando, C.et all,home-based Pulmonary Rehabilitation in Very Severe COPD:Is it safe and useful? Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation & Prevention 2009; 29(5):325-331. 13. Neder JA, Sword D, Ward SA, et al. Home based neuromuscular electrical stimulation (NMES) as a new rehabilitative strategy for severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 2002;57:333-338. 14. Ghanem M, ELaal EA, Mehany M, et al.home-based pulmonary rehabilitation program: Effect on exercise tolerance and quality of life in chronic obstructive pulmonary disease patients. Annals of Thoracic Medicine 2010;5(1):18-25.