KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi

Transkript

1 K O N U I V F İ Z Y O T E R A P İ - R E H A B İ L İ T A S Y O N Y A K L A Ş I M L A R I B Ö L Ü M 18 Rengin Demir KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi Pulmoner rehabilitasyon (PR); 2006 yılında Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Avrupa Solunum Derneği (ERS) tarafından semptomatik olan ve çoğu kez günlük yaşam aktiviteleri kısıtlanmış kronik solunum hastalığı olan kişiler için uygulanan kanıta dayalı, multidisipliner ve kapsamlı bir yaklaşım olarak tanımlanmıştır. Hastalığın sistemik etkilerini stabilize ederek veya tersine çevirmek yoluyla semptomları azaltmak, fonksiyonel statüyü optimal duruma getirmek ve sağlık bakım maliyetlerini azaltmak için oluşturularak hastanın bireyselleştirilmiş tedavisine dahil edilir. Egzersiz eğitimi, hasta eğitimi, nutrisyonel yaklaşım ve psikososyal destekten oluşan PR programları günümüzde KOAH için standart bakım olarak kabul edilmektedir. 1-3 KOAH ın progresyonu sıklıkla solunum fizyolojisinde kötüleşme (FEV 1 deki azalma gibi), egzersiz kapasitesi ve fiziksel aktivite düzeylerindeki progresif limitasyon ve yaşam kalitesindeki azalmayla karakterizedir. KOAH tüm dünyada morbidite, mortalite ve sağlık bakım harcamalarının majör nedenini oluşturmaktadır. 4,5 Egzersiz intoleransı KOAH ın en önemli sonuçlarından biridir. Hastalığın hafif evrelerindeki kişilerde ağır egzersiz sırasında dispne oluşabilir. Orta ve ileri KOAH ı olan hastalar ise normal günlük işleri yaparken bile zorluk çekebilirler. Dispne ve bacak yorgunluğu egzersizi kısıtlayan temel semptomlardır ve hastalar bu rahatsızlık veren durumlardan kaçınmak için aktivitelerini kısıtlarlar. 6 Amerikan Akciğer Derneği tüm KOAH lı hastaların %51 inde iş yapabilme yeterliliğinin, %70 inde normal fiziksel egzersizin, %56 sında ufak tefek ev işlerinin, %53 ünde sosyal aktivitelerin, %50 sinde uykunun ve %46 sında aile aktivitelerinin limitlendiğini rapor etmiştir yılında yapılan bir çalışmada KOAH lı hastaların aktiviteleri direkt olarak ölçülerek hastaların oldukça sedanter oldukları kanıtlanmıştır. Araştırmacılar tarafından 224

2 225 Rengin Demir bel ve bacak üzerine yerleştirilen akseloremetreler kullanılarak KOAH lı hastaların KOAH ı olmayan kontrol grubundaki kişilere göre kayda değer şekilde daha az yürüdükleri ve daha az ayakta durma aktiviteleri yaptıkları saptanmıştır. Aktivite düzeyi ile 6 dakika yürüme mesafesi (6DYM) arasında yüksek ilişki olduğu görülmüştür. 8 Fiziksel aktivitelerin özellikle KOAH alevlenmesini takiben 9 ve uzun süreli oksijen tedavisi 10 kullanıldığında da oldukça düşük olduğu saptanmıştır. Aynı zamanda günlük fiziksel aktivitenin azalmış düzeylerinin KOAH ın akut alevlenmesi nedeniyle hastaneye yatışın artmış riskiyle birlikte olduğu görülmüştür. 11 İnaktivite progresif kondüsyonsuzluğa neden olur ve yapılan işle ilişkili solunum çabasında artış hissedilir. 6 Sonuç olarak hastalar çoğu kez izole ve eve bağımlı hale gelirler, anksiyete ve depresyonda artış görülebilir. 6,12 Fonksiyonel egzersiz kapasitesi ve fiziksel aktivitedeki azalmalar sağlık bakım harcamalarında ve mortalitedeki artışla ilişkili bulunmuştur. 6,13 KOAH ta Egzersiz İntoleransının Nedenleri Pulmoner/Ventilatuar Limitasyon Geleneksel olarak bu hastalarda egzersiz intoleransının primer ve en önemli nedeninin egzersiz sırasındaki ventilatuar kısıtlanma olduğuna inanılmaktadır. Bununla birlikte son 10 yılda yapılan fizyolojik araştırmalar ventilatuar kısıtlanmanın egzersiz toleransını azaltan tek bir faktör olmadığını göstermiştir. KOAH ta egzersiz kapasitesinde azalmaya çok sayıda faktör neden olmaktadır. 5 Ventilatuar kısıtlanma birkaç nedenle meydana gelebilir. Artan hava yolu direnci ve ekspiratuar akışın kısıtlanması solunum işini artırır. Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu akciğerin boşalmasını zorlaştırarak daha yüksek ekspirasyon sonrası akciğer volümüne neden olabilir, bu durum egzersiz sırasında artabilir. Dinamik hiperinflasyon egzersize tidal volüm cevabını sınırlar, inspiratuar kaslar için elastik yükü artırır, solunum kaslarını kısalmış pozisyona zorlayarak mekanik dezavantaja yol açar. Hiperinflasyonun derecesi egzersiz kapasitesi ve egzersiz sırasında dispnenin önemli bir göstergesidir. Elektrolit dengesizlikleri, steroid miyopatisi veya kötü beslenme nedeniyle kas kütlesindeki kayıptan dolayı solunum kaslarının inspiratuar basınç yaratma kabiliyeti kısıtlanabilir. 6,14,16 KOAH lı hastaların büyük bir kısmı egzersiz sırasında sağlıklı kişilere göre maksimal inspiratuar kas kapasitelerinin daha büyük kısmını kullanırlar. Solunum kaslarının artmış yüküne rağmen solunum kas yorgunluğu egzersiz sırasında nadiren görülmektedir. Bu yüzden solunum kas yorgunluğu muhtemelen KOAH lı hastaların sadece küçük bir bölümünde egzersiz kısıtlanmasına katkıda bulunur. 5 Egzersiz sırasında ventilatuar kısıtlanma aynı zamanda aşırı fizyolojik ölü boşluk, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu ve difüzyon kapasitesinde azalmadan kaynaklanan gaz değişim anormalliklerinin bir sonucu olarak da meydana gelir. Artmış ölü boşluk-tidal volüm oranı işin

3 BÖLÜM 18 KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi 226 karşılaştırılabilir derecesi için ventilatuar gereksinimde artışa yol açabilir. Egzersiz sırasında laktik asidozun erken başlangıcı ve hipoksemi gibi diğer faktörler ventilatuar gereksinimi artırır. 6,17-18 Kardiyovasküler Limitasyon Egzersiz sırasında kardiyovasküler kısıtlanma sık görülmektedir. Özellikle pulmoner vasküler direnç artar (hipoksik vazokonstrüksiyon ve/veya pulmoner vaskülaritenin yapısal anormalliği nedeniyle) ve yaygın olarak sağ ventrikül atım hacmini azaltan hiperinflasyonla ilişkili olarak sağ ventrikül ön yükü azalır, bu da kardiyak debinin azalmasına yol açarak egzersiz kapasitesini kısıtlar. 6,14,19 İskelet Kas Disfonksiyonu ve Nütrisyonel Bozukluk İskelet kası fonksiyon bozukluğu egzersiz intoleransına katkıda bulunabilen bir diğer majör faktördür. 3,6,18,20 FEV 1 ile egzersiz toleransı arasındaki ilişkinin zayıf olması, KOAH lı hastaların %40 ila 45 inde egzersizi kısıtlayan esas semptomun bacak yorgunluğu olması ve akciğer transplantasyonundan sonra hastanın ventilatuar kısıtlanması ortadan kalktığı zaman bile egzersiz intoleransının devam etmesi bu durumu kanıtlayan bulgulardır. 6,18 İskelet kasları total vücut kütlesinin yaklaşık %73 ünü oluşturur. İskelet kası farklı metabolik özelliklere sahip birkaç farklı lif tipinden oluşur. Tip I lifleri kayda değer oksidatif kapasiteye ve yüksek mitokondriyal yoğunluğa sahiptir. Bu lifler yorgunluğa karşı oldukça dirençlidir. Tip II lifleri daha çok sarkomerik yapılara ve daha az mitokondriyal yoğunluğa sahiptir. Yorgunluğa daha az dirençlidirler. 21 KOAH ta iskelet kas fonksiyon bozukluğu kas kütle, kuvvet ve enduransında azalma, tip I ve tip IIa kas liflerinin atrofisi, lif kapillerizasyonunda ve oksidatif enzim kapasitesinde azalma ile karakterizedir. 6 Alt ekstremite kasları üst ekstremite kaslarından daha fazla etkilenmiştir. Quadriceps kas kuvveti orta ila şiddetli derecede KO- AH ı olan hastalarda %20-30 kadar azalmıştır. Bununla birlikte hastalar arasında kayda değer değişkenlik görülmektedir. Bazı hastalar nispeten normal değerlere sahipken diğerlerinde kuvvette %50 den daha fazla azalma görülebilir. Kuvvetteki azalma kas atrofisinden kaynaklanmaktadır. Quadriceps kas kuvveti akciğer fonksiyonundan bağımsız olarak maksimal egzersiz kapasitesi ve 6 dakika yürüme mesafesi (DYM) ile ilişkili bulunmuştur. Aynı zamanda KOAH lı hastalarda Quadriceps kası enduransında anlamlı, üst ekstremite kaslarının (dirsek fleksörleri ve M. Adduktör Pollicis) enduransında ise hafif azalma olduğu saptanmıştır. Egzersizle Quadriceps kas yorgunluğu gelişebilir ve bu sağlıklı yaşlı kişilerde görülenden daha fazla miktardadır. KOAH lı hastalarda normal kişilerle karşılaştırıldığında tip I liflerinin oranında azalma ve tip II liflerinin oranında artış olduğu görülmüştür. Tip II liflerinin oranındaki artış tip IIb liflerindedir. Lif oranında bu kayma kuvveti korumaya yardımcı olurken, yorgunlukta artış ve kas enduransında azalmaya yol açacaktır. Lif tipindeki kaymaya

4 227 Rengin Demir ek olarak tip I ve tip IIa liflerinin kesit alanında da azalma olduğu görülmüştür. 22 Marquis ve ark. 23 uyluk ortası kesit alanından ölçülen kas kütlesinin orta derecede KOAH ı olan hastalarda bile sağkalıma önemli katkı sağladığını görmüşlerdir. Kaşeksi ve kas kaybının altında yatan hücresel ve moleküler mekanizmalar tam olarak anlaşılmamakla birlikte sistemik inflamasyon, düşük anabolizan hormon düzeyleri, reaktif oksijen türleri, hipoksi, hiperkapni, malnütrisyon, kondüsyonsuzluk, yaşlanma ve steroid miyopatisinin rol oynadığı düşünülmektedir. 6,24-26 Sistemik inflamatuar mediatörler kas protein yıkımını hızlandırırlar. Bu kas kütlesinin kaybına yol açar. Kronik inflamasyon kas proteinlerini direkt olarak hasara uğratacak ve onların fonksiyonunu bozacak olan kas oksidatif stresini ve reaktif oksijen türlerini artırır. Sistemik inflamasyon aynı zamanda oksijen transportunu kötüleştirebilir, kas hücre hipoksisi oluşur ve egzersizin düşük düzeylerinde anaerobik metabolizmaya değişim olur. Bu laktat birikimine ve kasların daha erken yorulmasına neden olur. KOAH alevlenmeleri sırasında akut şiddetli respiratuar asidoz kas enzim aktivitesini ve fonksiyonunu kötüleştirebilir. KOAH lı hastalar kötü beslenmektedirler, kalori alımındaki azalma ve enerji metabolizması üzerinde kronik inflamasyonun etkilerinden dolayı hastaların yaklaşık %30 unda kilo kaybı görülür. Protein alımındaki azalma kas yıkımına neden olur. Bu özellikle sarkomerik yapıda olan tip II kas lifleri için geçerlidir. Malnütrisyon aynı zamanda kas enzim kapasitesinin azalmasına ve adenozin trifosfat, magnezyum ve potasyum gibi enerji maddelerinin kullanımındaki azalmaya katkıda bulunur. KOAH ta hipoksemi yaygındır. Hipoksemi kanda daha düşük oksijen miktarına yol açar ve pulmoner vasküler direnci artırabilir. Pulmoner arteryal hipertansiyon ve sonuç olarak sağ kalp yetmezliği oluşturur. Azalmış kardiyak debi ve düşük oksijen miktarı ile iskelet kaslarının da dahil olduğu tüm vücut organlarına oksijen sunumu azalır. Diyafram üzerindeki solunum işi arttığından iskelet kaslarına gidecek olan kan da solunum kaslarına gider. Bu durum sistemik kas fonksiyonunu daha da kötüleştirir. KOAH lı hastalarda kortikosteroid kullanımı yaygındır. Kortikosteroidler iskelet kasını kayda değer şekilde etkiler; kontraktil proteinlerini azaltır, protein yıkımını artırır, glikolitik aktiviteyi azaltır, sarkomer ve tip II hücre atrofisine yol açar. Steroid miyopatisi olan hastalar azalmış sağkalım oranlarına sahiptirler. KOAH iskelet kas fonksiyonunu etkileyen diğer kronik hastalıklarla birliktedir. Konjestif kalp yetmezliği ve azalmış kardiyak debi oksijen sunumunu kötüleştirebilir. Kronik renal veya karaciğer hastalığından dolayı elektrolit ve metabolik bozukluklar iskelet kas fonksiyonunu kötüleştirebilir. Diyabet ve değişen glukoz metabolizması kas fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunur. Yaşlanma kas fonksiyonunu etkiler, kas kütlesinde normal yaşla ilişkili azalma görülür. Ekstremite kaslarında, özellikle de alt ekstremite kaslarında kas zayıflığı inaktiviteye ve kasların kronik olarak az yüklenmesine neden olur. Ekstremite kaslarında az yüklenme daha az kas kütlesine, özellikle de tip I lif-

5 BÖLÜM 18 KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi 228 lerinde azalmaya neden olur. Bu kasların oksidatif kapasitesini azaltır ve onları yorgunluğa eğilimli hale getirir. Az yüklenme ile daha az kapiller dansite; bölgesel kan akış sunumunda, besin sunumunda ve yıkımın uzaklaştırılmasında azalmaya neden olur. 21 KOAH ta iskelet kas kütle ve kuvvetinin kötüleşmesi egzersiz kapasitesinin azalmasına 6,27-28 ve sağlık bakım kaynaklarının artmasına yol açar. 6,29 Aynı zamanda kas kütlesinin düşük olması akciğer fonksiyon bozukluğunun derecesinden bağımsız olarak KOAH ta mortalitenin güçlü bir göstergesidir. 6,23,30-31 Psikolojik Faktörler Psikolojik faktörler de sıklıkla egzersiz performansını etkiler. Anksiyete ve depresyonun egzersiz intoleransına katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Bununla birlikte emosyonel durum ve egzersiz toleransı arasında direkt ilişki olmadığı görülmüştür. 5 Rehabilitasyon Neden Önemli? Fiziksel aktivitenin yüksek oluşu (günde 60 dakikanın üzeri) akut atakla hastaneye yatış riskini yaklaşık olarak %50 azaltmaktadır. 9 Ayrıca fiziksel aktivite düzeylerinin ve yaşam kalitesinin fiziksel skorlarının yüksek oluşu tekrarlı hastane yatış riskini anlamlı derecede düşürmektedir. 11 Fiziksel aktivitenin yalnız hastaneye tekrarlı yatışı önlemediği, aynı zamanda mortaliteyi de anlamlı derecede azalttığı görülmüştür. Yaklaşık 12 yıl takip edilen 2000 in üzerinde KOAH lı hastada yapılan gözleme dayalı çalışmada düzenli fiziksel aktivite düzeyinin düşük, hafif veya yüksek olarak rapor edildiği hastalarda mortalite veya hastaneye yatış riskinin, düzenli fiziksel aktivite düzeyinin çok düşük olarak rapor edildiği hastalara göre anlamlı olarak daha az olduğu bildirilmiştir. 32 Kas kütlesindeki gelişmeler sağkalımda iyileşmeyle birlikte bulunmuştur. 6,30 Egzersiz Eğitimi Egzersiz eğitimi, egzersiz toleransı ve kas fonksiyonunun iyileştirilmesinde en uygun yöntemdir. ERS ve ATS tarafından PR nin zorunlu bir birleşeni olarak düşünülmekte ve önerilmektedir. 1,5 Yine GOLD öneri rehberinde hastalığın tüm evrelerindeki KO- AH lı hastaların egzersiz eğitim programlarından yarar sağlayabileceği bildirilmiştir. 33 Egzersiz eğitimi; hastane içi, hastane dışı ve ev ortamında uygulanan PR programlarının en önemli birleşenidir. 24 saat tıbbi ve/veya hemşire bakımı gerektiren şiddetli fonksiyonel bozukluğu olan hastalar hastane içi rehabilitasyondan yarar sağlayabilirler. 6,28 Rollator walkers ve Gutter frames gibi yürüme yardımcıları çok şiddetli fonk-

6 229 Rengin Demir siyonel kısıtlanması olan kişiler için egzersiz kapasitesini geliştirmede ve egzersiz eğitiminde yardımcı olabilir. 6,34,35 Haftada 2 veya 3 kez uygulanan hastane dışı, hastaneye dayalı bireysel veya grup eğitimi PR nin çok yaygın kullanılan şeklidir. Evde uygulanan rehabilitasyon, hastane içi PR programına seçilmeyen veya bu programa ulaşamayan şiddetli fonksiyonel kısıtlanması olan hastalar için kullanılabilir. Egzersiz performansındaki kazançlar evde uygulanan rehabilitasyonu takiben eğitimin doğasına bağlı olarak sınırlı olabilir. 6,36 Bununla birlikte evde egzersiz eğitimi tanıdık çevrede yaşam stili değişikliklerinin meydana gelmesi nedeniyle daha iyi ve uzun süreli uyuma yol açabilir. 6,36,37 Eğitimin Tipi ve Şiddeti KOAH lı hastalar için eğitimin optimal tipi ve şiddeti hâlâ belirsiz bir konudur. Eğitimin tüm tipleri egzersiz performansını geliştirebilirken, hastaların aerobik (endurans) veya kuvvet (güçlendirme) eğitimi almasına, düşük veya yüksek şiddette eğitimin seçilmesine ve alt ekstremite eğitimine üst ekstremite ve/veya solunum kas eğitimi eklenmesine bağlı olarak farklı sonuçlar beklenebilir. Tüm kişiler için ideal olarak düşünülen tek bir egzersiz formülü yoktur. Egzersiz programı mevcut kaynaklar kullanılarak hastanın hedeflerini ve ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde bireysel olarak oluşturulmuş olmalıdır. 6 Multidisipliner değerlendirme fizyolojik (solunum kaslarının ve periferik kasların fonksiyonu, egzersiz toleransı ve egzersiz kısıtlamasına katkıda bulunan faktörlerin araştırılması), psikolojik ve sosyal morbidite ve nütrisyonel değerlendirmeyi içermelidir. Ayrıca hastaların mevcut fiziksel aktivite düzeyleri ve günlük yaşama katılım düzeyleri de belirlenmelidir. 38 Aerobik (Endurans) Eğitim ve Kuvvet (Güçlendirme) Eğitimi Günlük aktiviteler sırasında kol ve bacak kasları iki tip iş yapar. Endurans gerektiren işler uzun süreli tekrarlı hareketleri, kuvvet gerektiren işler ise uzun süreli patlayıcı (explosive) performans gerektirir. İskelet kasının farklı özellikleri endurans ve kuvvet gerektiren işlerin yapılmasına olanak sağlar. Yoğun kapillerler, oksidatif metabolizma enzimlerinin yüksek yoğunlukları ve yüksek mitokondriyal dansiteye sahip tip I lifleri enduransı artırır. Farklı olarak yüksek fraksiyonlu, yüksek sayıda ve kesit alanı büyük lifler olan tip II lifleri kuvveti kolaylaştırır. 2 Yürüme, koşma, bisiklet, merdiven çıkma ve yüzme endurans egzersizlerinin örnekleridir. 6 Endurans aktivitelerini içeren eğitim programları enduransı artıracak kas değişikliklerine (özellikle tip I liflerinin oksidatif ve endurans kapasitesinde artış) neden olur ve kişinin belli bir iş yükünde iş yapa-

7 BÖLÜM 18 KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi 230 bilme yeterliliğini artırır. 2 Endurans eğitimi, PR programının en önemli birleşenlerinden biri olarak düşünülmektedir. Kasları zayıf olan kişilerde ayakta dengenin sürdürülmesi, sandalyeden kalkma veya baş seviyesinin üzerine objeleri kaldırma gibi kuvvet gerektiren işler problem yaratabilir. 6 Makine ağırlıkları, serbest ağırlıklar, elastik direnç ve graviteye karşı vücudun kaldırılması gibi kuvvet gerektiren işleri içeren eğitim programları kuvvet geliştirecek kas değişikliklerine neden olur. Daha fazla sarkomer yapımına (özellikle tip II liflerinin) yol açar. 21 Eğitimin bu iki tipinin her biri düşük ve yüksek şiddette uygulanabilir. 6 Alt ve Üst Ekstremite Eğitimi KOAH lı hastalar alt ve üst ekstremitelerin endurans ve kuvvet eğitiminden yarar sağlayabilirler. 39 Alt ekstremite endurans eğitiminde kullanılan egzersiz tipleri: koşubandı, bisiklet ergometresi veya her ikisinin birleşimini içerir. 39,40 Koşubandı hastalar tarafından daha çok tercih edilir. Artrit, eklem deformiteleri veya morbid obezite varlığında hastalar kas iskelet sistemi üzerine daha az yük bindireceğinden bisiklet ergometresini tercih ederler. Bisiklet ergometresi koşubandı üzerinde yürüyüş sırasında pulse oksimetre veya elektrokardiyografi gibi monitörizasyonla ilişkili zorluklar olduğunda da tercih edilebilir. 40 KOAH lı hastalarda yapılan pek çok çalışmada endurans eğitiminin esas tipi olarak bisiklet egzersizi kullanılmıştır. 6 Kas zayıflığı KOAH ta morbidite ve mortalite ile ilişkili önemli bir faktördür. 41 Kuvvet eğitimi, periferal kas zayıflığı ve egzersiz sırasında belirgin dispnesi olan hastalar için ideal bir yaklaşımdır. Kuvvet eğitiminden sonra günlük fonksiyondaki gelişmeler sadece kas zayıflığı nedeniyle fonksiyonel olarak kısıtlanmış olan hastalarda beklenmektedir. KOAH lı hastalarda kuvvet eğitiminin optimal metodu (dirençli ağırlık eğitimi, izometrikler veya izokinetik tipte eğitim) hakkında fikir birliği yoktur. Kuvvetteki kazançlar eğitimin tipine özeldir. 41,42 Orta ila şiddetli KOAH ı olan, özellikle de akciğer hiperinflasyonundan dolayı diyaframı mekanik olarak dezavantajlı durumda olan hastalar üst ekstremitelerin kullanımını gerektiren günlük yaşama aktivitelerini yaparken zorluk çekerler. 6,39,43-45 Bu aktiviteler sırasında çoğu kez tolere edilemeyen dispne ve yorgunluk rapor edilmiştir. 46 Kol elevasyonu yüksek metabolik ve ventilatuar taleple birliktedir 6,43-45 ve kol kullanımını gerektiren aktiviteler düzensiz, yüzeyel ve senkronize olmayan solunuma neden olabilir. 6,47,48 Kol elevasyonu fonksiyonel rezidüel kapasiteyi ve inspiratuar kasların elastik yükünü artırırken, bu kasların kuvvet yaratma kapasitesini azaltır. Ayrıca desteksiz kol aktiviteleri sırasında yardımcı solunum kasları ventilasyona yardımcı olmada daha az etkilidir, çünkü postüral destek için kullanılmaktadırlar. Her iki mekanizma solunum kaslarının yük-kapasite ilişkisinin kötüleşmesine neden olur. 46 Alt ekstremitelerin egzersiz kısıtlanmasında iskelet kası fonksiyon bozukluğu

8 231 Rengin Demir önemli rol oynamasına rağmen, kol egzersizi sırasında gelişen dispne daha çok kas kullanımının yukarıda bahsedilen paterni ile ilişkilidir ve üst ekstremite iskelet kas fonksiyon bozukluğuna primer olarak daha az bağlıdır. 6 KOAH ta üst ekstremite kaslarının alt ekstremite kaslarından daha az etkilendiği görülmüştür. 6,49-51 Bu muhtemelen hastaların ilk olarak genel kondüsyonsuzluğa neden olan ambulasyon kaslarını içeren aktivitelerden kaçınmalarından kaynaklanabilir. Bununla birlikte kişisel bakım ve bağımsızlığın sürdürülmesi için gereken kol aktiviteleri dispne ve yorgunluğa neden olsa da gereklidir. 6 Üst ekstremite kas eğitimi endurans eğitimi (kol ergometresi: destekli egzersiz veya kol kaldırma egzersizi: desteksiz egzersiz) veya kuvvetlendirme eğitiminden (ağırlık kaldırma, elastik bantlarla egzersiz) oluşabilir. 6,52 Eğitimin Şiddeti Eğitim şiddeti; egzersiz eğitiminden önce yapılan bisiklet veya koşubandı egzersiz testi sırasında ulaşılan iş yükü, oksijen alımı (VO 2 ) ve kalp hızının belli bir yüzdesi kullanılarak belirlenebilir. 5,39,42 Aynı zamanda 6 dakika yürüme testi ve artan hızda mekik yürüme testi mesafesine göre de hesaplanabilir. 53,54 Egzersiz şiddetinin belirlenmesinde kullanılan bir diğer değişken ise Borg skorudur. 5,39,42 Standart yürüme testlerini veya kardiyopulmoner egzersiz testini yapamayan şiddetli fonksiyonel bozukluğu ve çok ileri hastalığı olan kişiler dispne ve/veya bacak yorgunluğunun tolere edilebilen sınırlarında egzersiz yapabilirler. 6 American College of Sports Medicine (ACSM) tarafından sağlıklı kişilerde fiziksel uygunluğun sürdürülebilmesi için maksimal VO 2 nin %50-80 inde veya maksimal kalp hızının %60-90 ında haftada 3-5 kez, dakikalık egzersiz önerilmektedir. Aynı zamanda aşırı yüklenme prensibinin önemi vurgulanmış ve rezerv VO 2 nin %40 ından, haftada 2 den ve 10 dakikadan daha az egzersizin yetersiz olduğu bildirilmiştir. 55 KOAH lı hastalarda egzersizi kısıtlayan önemli nedenler ventilatuar ve gaz değişim bozuklukları olduğundan, hedef iş yükünün belirlenmesinde hedef kalp hızının kullanılması tercih edilen bir yöntem değildir. 1,39,56 Fiziksel uygunlukta değişiklik elde edebilmek için en az orta şiddette egzersiz eğitimi uygulanmalıdır. Maksimal iş yükünün %50-60 ı veya 4-6 arasında Borg skoru genellikle yeterli hedeftir. Yüksek şiddette endurans eğitimi düşük şiddette eğitime göre daha fazla fizyolojik yarar sağlar. 42 Maksimal fizyolojik etkileri sağlayabilmek için maksimal egzersiz kapasitesinin %60 ını aşan eğitim şiddetlerinin (yaklaşık %75) yeterli olduğu düşünülmektedir. Bazen yüksek şiddette eğitim semptomla kısıtlanma, komorbiditeler veya motivasyon düzeyi nedeniyle tolere edilemeyebilir. Otuz dakikalık hedef eğitim şiddetini tolere edemeyecek şiddetli ventilatuar kısıtlaması olan bazı hastalarda 20 saniye ile 1-3 dakikalık yüksek şiddette egzersiz (tepe iş yükünün en az %70-80 i) sürelerini izleyen 20 saniye ile 1-3 dakika

9 BÖLÜM 18 KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi 232 arasında değişen düşük veya orta şiddette egzersiz veya istirahat sürelerinin kullanıldığı interval eğitimi uygulanabilir. 5,42,57 ACSM tarafından sağlıklı kişiler için önerilen kuvvet eğitim programında, eğitime yeni başlayanlar için 1 defada kaldırılabilen maksimal ağırlığın (1RM) %60-70 ine denk gelen ağırlığın 8-12 tekrarla, 1-3 set, haftada en az 2-3 kez kaldırılması tavsiye edilmiştir. Orta düzey için; 1RM in %70-80 i, 6-12 tekrarlı çoklu set, haftada 2-4 kez ve ileri düzey için; 1RM, 1-12 tekrarlı çoklu set, haftada 4-6 kezden oluşan eğitim programı önerilmiştir. 58 KOAH lı hastalarda yapılan çalışmalarda kuvvet eğitimi haftada 2-3 kez, 1RM in %50-85 i, 1-3 set ve 6-12 tekrar aralığında uygulanmıştır. 1RM in %50-60 ının 6-10 tekrarının daha iyi tolere edildiği bildirilmiştir. 3-4 haftalık adaptasyondan sonra alt ekstremite egzersizleri için yükün 1RM in %5-10 u, üst ekstremite egzersizleri içinse yükün 1RM in %5-7 si oranında artırılmasının daha iyi olacağı vurgulanmıştır. 59 Eğitimin Süre ve Frekansı Fizyolojik eğitim etkisinin görülebilmesi için egzersiz eğitiminin haftada en az 3 ila 5 kez, her seansta en az dakika, 8 ila 12 hafta süresince uygulanması önerilir. 1 Hastalar sıkı gözlem altında haftada en az 3 kez süpervize edilen egzersiz yapmalıdırlar. 1,5,60 Haftada 2 kez süpervize edilen egzersiz eğitiminin evde 1 veya 2 seansla kombine edilmesi kabul edilebilir bir diğer alternatiftir. 1,5,61 Haftada 1 süpervize edilen seansın yetersiz olduğu görülmüştür. 1 Endurans eğitiminin frekans ve süresinin daha fazla olması daha iyi sonuca yol açacaktır. Sekiz hafta, haftada 2 kez yapılan endurans eğitimiyle 6DYM de sadece 29 m lik artış görülmüş ve haftada 2 kez yapılan eğitimin yetersiz olduğu sonucuna varılmıştır. 40 Dört hafta, haftada 2 ila 3 seanslık hastane dışı egzersiz eğitiminin 7 haftalık benzer eğitimden daha az yarar sağladığı görülmüştür. Aynı zamanda 10 seansla karşılaştırıldığında 20 seanslık kapsamlı PR programının pek çok sonuçta kayda değer şekilde daha çok gelişme sağladığı sonucuna varılmıştır. Kısa süreli yoğun programların da (3-4 haftada 20 seans) etkili olabildiği görülmüştür. Genel olarak daha uzun programların daha fazla eğitim etkisi açığa çıkaracağı düşünülmektedir. 1 Egzersiz Eğitiminin Klinik Yararları Endurans Eğitiminin Etkileri KOAH lı hastalarda endurans eğitiminin egzersiz toleransını geliştirdiği, nefes darlığını azalttığı ve yaşam kalitesini kayda değer şekilde artırdığı görülmüştür. 62 Maksi-

10 233 Rengin Demir mal iş yükü, maksimal egzersiz kapasitesi, endurans kapasitesi ve yürüme mesafesinde anlamlı gelişmeler rapor edilmiştir Bu gelişmelere katkıda bulunan fizyolojik değişiklikler; submaksimal iş yükünde kan laktat düzeyi, dakika ventilasyonu, solunum frekansı ve dinamik hiperinflasyonda azalma, solunum kas fonksiyonunda gelişme ve eğitilen kasların kuvvet, endurans, yorgunluğa direnç, oksidatif enzim aktivitesi ve oksidatif kas lifleri tip I ve IIa nın kesit alanında görülen artıştır. 22,63-73 Endurans eğitiminin aynı zamanda depresyonu azalttığı, kognitif ve nöropsikolojik fonksiyonda gelişme sağladığı görülmüştür. 6 Vivodtzev ve ark. 74 KOAH lı hastalarda 4 haftalık endurans eğitiminden sonra damar sertliğinin ölçümü olan karotid-radiyal nabız dalga hızında anlamlı azalma olduğunu bildirmişler, damar sertliğinde egzersiz kapasitesindeki değişikliklerle orantılı iyileşme olduğu sonucuna varmışlardır. Bir diğer çalışmada 6 haftalık endurans eğitiminin kalp hızının otonomik ayarlanması üzerine etkisi araştırılmış, 6 dakika yürüme testi sırasında ve istirahatte R-R intervalleri elde edilerek kalp hızı değişkenliği analiz edilmiştir. Altı haftalık endurans eğitiminin istirahatte ve submaksimal egzersiz sırasında sempatik aktivitede azalma ve parasempatik aktivitede anlamlı gelişme sağladığı görülmüştür. 68 Yüksek veya Düşük Şiddette Endurans Eğitiminin Etkileri Limitli maksimal egzersiz toleransı olan KOAH lı pek çok hasta için maksimal egzersizin daha yüksek yüzdelerindeki eğitim şiddetlerinin iyi tolere edildiği rapor edilmiştir. 2 Casaburi ve ark. 63 orta şiddette KOAH ı olan hastalarda 8 haftalık yüksek ve düşük şiddette egzersiz eğitiminin etkilerini araştırmışlar ve düşük şiddette eğitimle karşılaştırıldığında yüksek şiddette eğitimin aynı iş yüklerinde kan laktat düzeyi, dakika ventilasyonu, oksijen tüketimi, karbondioksit üretimi, VE/VO 2 ve kalp hızı cevabında daha fazla azalmayla sonuçlandığını görmüşlerdir. Gimenez ve ark hastada randomize olarak 6 haftalık yüksek veya orta şiddette alt ekstremite egzersiz eğitiminin etkilerini araştırmışlardır. Yüksek şiddette eğitim maksimal VO 2 de ve 12 DYM de daha fazla gelişme, aynı zamanda istirahatte ve submaksimal egzersiz sırasında dispne hissinde daha fazla azalma ile sonuçlanmıştır. Vallet ve ark hastayı randomize olarak düşük şiddette veya yüksek şiddette eğitime almışlardır. Düşük şiddette egzersizle eğitilen kişilerle karşılaştırıldığında daha yüksek gaz değişim eşiğinde eğitilen hastalarda maksimal VO 2 de daha fazla gelişme ve benzer iş yüklerinde dakika ventilasyonunda daha fazla azalma olduğu görülmüştür. Puente-Maestu ve ark KOAH lı hastada randomize olarak 8 haftalık haftada 4 kez gözlem altında yapılan yüksek şiddette egzersiz eğitimiyle gözlem altında yapılmayan yürüyüş egzersizinin etkilerini araştırmışlar ve yürüyüş egzersizine göre yüksek şiddette eğitimin endurans kapasitesinde daha fazla gelişmeyle ve dereceli egzersiz testinde; maksimal oksijen tüketiminde artış, solunum frekansı, tidal volüm, dakika ventilasyonu, laktat üretimi ve dispne hissinde azalmayla sonuçlandığını gör-

11 BÖLÜM 18 KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi 234 müşlerdir. Maltais ve ark. 65 şiddetli KOAH ı olan 11 kişide eğitimden önce oksidatif enzim sitrat sentezi ve 3-hydroxyacyl Co A dehidrogenaz aktivitesinin azaldığını bulmuşlardır. Bu enzimlerin aktivitesi yüksek şiddette egzersiz eğitiminden sonra anlamlı derecede artmış ve gelişmenin egzersiz sırasında laktik asitteki azalmayla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Yüksek şiddette egzersiz daha fazla dispne ve bacak yorgunluğuna neden olabileceğinden, hastaların rutin yaşam stiline dahil edilebilme olasılığı daha az olabilir. Bazı kişiler yüksek şiddette egzersizi tolere edemeyebilirler. Bazılarında da zararlı kas etkileri gelişebilir. 2 Yüksek şiddette egzersizle orta ila şiddetli derecede KOAH ı olan 12 hastadan 2 sinde diyafragma yorgunluğu görülmüş, hastaların büyük çoğunluğu ters etki olmaksızın egzersizi tolere edebilmişlerdir. 78 Bir diğer çalışmada yüksek şiddette egzersizi takiben hastaların çoğunda Quadriceps kas yorgunluğu oluşmuş, 19 hastadan 12 sinde egzersiz bacak yorgunluğu nedeniyle sonlandırılmıştır. 79 Orta şiddette eğitim, şiddetli KOAH ı olan hastalarda kas redox kapasitesinde azalmaya yol açabilir. Böyle bir etki oksidatif stresi artırarak bazı hastalarda iskelet kas fonksiyonunun gelişmesinden ziyade kötüleşmesine yol açabilir. 80 Diyafram yorgunluğu, artmış oksidatif stres gibi zararlı eğitim etkilerinin riski altında olan kişilerin belirlenmesi, hastalar için en uygun egzersiz programının oluşturulmasında yararlı olacaktır. Düşük şiddette eğitim de hastalar için yararlı kazançlar sağlayabilir ve fonksiyonel durumu geliştirebilir. Clark ve ark. 81 farklı kas gruplarının hedeflendiği 10 tekrarlı kalistenik egzersizlerden oluşan düşük şiddette Hairmeyres ev egzersiz programının hastalar tarafından iyi tolere edildiğini görmüşler ve bu programın ev programlarına kolaylıkla dahil edilebileceği sonucuna varmışlardır. Kontrol grubuyla karşılaştırıldığında bu eğitime alınan hastalarda yalnız belli kasların enduransında değil aynı zamanda koşubandında yürüme enduransında da anlamlı gelişme olduğu rapor edilmiştir. Aynı zamanda hastalar egzersizin daha büyük düzeylerine ulaşırken nefes darlığı skorlarında kötüleşme olmadığı görülmüştür. Bu çalışma düşük şiddette eğitimin de kayda değer objektif gelişmelere yol açabileceğini göstermiştir. Normandin ve ark. ise 82 düşük şiddette kalistenik eğitim programıyla yüksek şiddette alt ekstremite egzersiz programının etkilerini karşılaştırmışlar ve her iki programın sağlık durumu, fonksiyonel performans ve dispne sorgulamasında benzer gelişme sağladığını görmüşlerdir. Yüksek şiddette program peak VO 2, egzersiz dispnesi ve koşubandı enduransında, düşük şiddette eğitim programı ise kol enduransında daha fazla gelişme sağlamıştır. Üst Ekstremite Eğitiminin Etkileri Üst ekstremite eğitiminin özel olarak kolları etkilediği; karşılaştırılabilir iş yüklerinde VO 2 yi ve dakika ventilasyonunu azalttığı, kol egzersiz kapasitesini ve kol kas gücünü

12 235 Rengin Demir artırdığı ve kol aktiviteleri sırasında dispne ve yorgunluğu azalttığı görülmüştür. 2,5,42,52,83 Desteksiz kol egzersiziyle eğitimin, destekli kol egzersiziyle eğitimden daha etkili olduğu rapor edilmiştir. 52 ACCP/AACVPR nin kanıta dayalı öneri kılavuzunda desteksiz üst ekstremite endurans eğitiminin KOAH lı hastalarda yararlı olduğu ve PR programlarına dahil edilmesi gerektiği bildirilmiştir (Kanıt düzeyi 1A, Tablo 1). 2 Eğitimle üst ekstremite kuvvet ve enduransındaki gelişmeler fonksiyonel kapasite ve günlük yaşam aktivitelerini yapabilme yeterliliğinde iyileşmeyle sonuçlanabilir. 6 Kol endurans eğitimi fonksiyonel kapasitenin geliştirilmesinde bacak endurans eğitiminden daha az etkilidir. 40 Bununla birlikte bacak eğitimi ile birleştirildiği zaman fonksiyonel statüde anlamlı gelişme sağladığı bildirilmiştir. 2 Kuvvet, Kombine Kuvvet ve Endurans Eğitiminin Etkileri Kas kütle ve kuvvetinin artırılmasında etkili olan kuvvet eğitimi, egzersiz eğitim programlarına dahil edilmelidir (Kanıt düzeyi 1A, Tablo 1). 2 Eğitimin bu tipi düşük Tablo 1 PR de Egzersiz Eğitimiyle İlgili Kanıta Dayalı Öneriler ve Öneri Dereceleri 2 Öneri 1. Ambulasyon kaslarının egzersiz eğitim programı KOAH lı hastalar için PR programının zorunlu birleşenidir. 2. KOAH lı hastalarda yüksek şiddette alt ekstremite eğitimi düşük şiddette eğitimden daha büyük fizyolojik yararlar sağlar. 3. KOAH lı hastalarda hem düşük şiddet hem de yüksek şiddette egzersiz eğitimi klinik yararlar sağlar. 4. PR programına kuvvetlendirme eğitiminin eklenmesi kas kuvvetini ve kas kütlesini artırır. 5. KOAH lı hastalarda üst ekstremitelerin desteksiz endurans eğitimi yararlıdır ve programa dahil edilmelidir. 6. Egzersiz sırasında şiddetli hipoksemisi açığa çıkan hastalarda egzersiz eğitimi sırasında ilave oksijen kullanılmalıdır. 7. Egzersizle açığa çıkan hipoksemisi olmayan hastalarda yüksek şiddette egzersiz programı sırasında ilave oksijen egzersiz enduransındaki kazançları artırabilir. Kanıt Gücü/ Öneri Derecesi 8. Şiddetli KOAH ı olan seçilmiş hastalarda egzersiz 2B eğitimi sırasında noninvazif ventilatuar destek egzersiz performansında hafif derecede gelişme sağlayabilir. 1A: Yüksek güçte öneri 1B: Orta güçte öneri 1C: Düşük güçte öneri; 2B: Orta güçte zayıf öneri 2C: Düşük güçte zayıf öneri 1A 1B 1A 1A 1A 1C 2C

13 BÖLÜM 18 KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi 236 ventilatuar maliyet gerektirir, daha az dispne hissiyle hastalar tarafından iyi tolere edilir. 5 KOAH lı hastalarda tek bir egzersiz tipi olarak kuvvet eğitiminin etkilerini kontrol grubuyla karşılaştıran çalışmalarda; kuvvet eğitimi uygulanan hastalarda kas kuvvet 63,84-86 ve enduransında artış, 84,85 dispne hissinde azalma, günlük yaşam aktivitelerinde gelişme 84 ve maksimal VO 2 de değişiklik olmaksızın koşubandında yürüme enduransında artış 85 olduğu rapor edilmiştir. Kongsgaard ve ark. 86 yaşlı KOAH lı hastalarda 12 hafta, haftada 2 gün şiddetli kuvvet eğitiminin Quadriceps kesit alanında %4, izometrik diz ekstansiyon kuvvetinde %14, izokinetik diz ekstansiyon kuvvetinde %18, bacak ekstansiyon gücünde %19, maksimal yürüme hızında %14 ve merdiven çıkma süresinde %17 lik anlamlı gelişme sağladığını, bununla birlikte kontrol grubunda bu değişkenlerin hiçbirinde anlamlı değişiklik görülmediğini bildirmişlerdir. Endurans eğitimiyle kuvvet eğitiminin etkilerini karşılaştıran Spruit ve ark. 88 periferal kas zayıflığı olan hastalarda kuvvet ve endurans eğitiminin periferal kas gücü, egzersiz kapasitesi ve yaşam kalitesi üzerinde benzer etkiye sahip olduğu sonucuna varmışlardır. Endurans eğitimi ve kuvvet eğitimi KOAH lı hastalar için yararlı ve güvenilir bir yaklaşım olduğundan pek çok rehabilitasyon programında eğitimin her iki tipi de kullanılmaktadır. Bununla birlikte bu eğitim stratejilerini kombine etmenin en iyi yolunun hangisi olduğu halen bilinmemektedir. 6 Walker ve ark. 89 KOAH lı hastalarda kombine kuvvet ve endurans eğitiminin yürüme mesafesi, Quadriceps kas kuvveti, istirahatte ve tepe egzersizde dispne hissi, yaşam kalitesi, anksiyete ve depresyon düzeyinde anlamlı gelişme sağladığını görmüşlerdir. Bir başka çalışmada orta ila şiddetli derecede KOAH ı olan hastalarda 8 haftalık PR programını takiben (eğitim, psikososyal destek, kombine kuvvet+endurans eğitimi) BODE indeksinde gelişme olduğu (başlangıca göre %19 azalma) rapor edilmiştir. 90 Kombine endurans ve kuvvet eğitiminin endurans eğitimiyle karşılaştırıldığı çalışmalarda, kombine yaklaşımdan sonra KOAH lı hastalarda kas kütle ve kuvvetinde daha fazla gelişme görüldüğü, egzersiz kapasitesi, egzersiz enduransı ve yaşam kalitesinde görülen gelişmelerin ise her iki grup için benzer olduğu rapor edilmiştir. 87,91 Bir diğer çalışmada Panton ve ark DYM ve günlük yaşama aktivitelerindeki gelişimin endurans ve kuvvet eğitimi verilen grupta sadece endurans eğitimi verilen gruba göre daha fazla olduğunu bildirmişlerdir. KOAH lı hastalarda yüksek veya düşük şiddette kuvvetlendirme eğitiminin avantaj ve dezavantajları halen bilinmemektedir. Özellikle kronik steroid tedavisi uygulanan kişiler yüksek şiddette yüke maruz kaldıklarında kas rüptürü gelişme riski altında olabilirler. Böyle bir rüptür uzun süreli fonksiyonel yetersizliğe neden olabilir. 6 Kuvvet eğitimi, kontrendikasyonları olmayan (şiddetli osteoporoz gibi) hastalar için emniyetli bir yaklaşımdır ve endurans eğitimiyle birlikte PR programlarına dahil edilmelidir. 2

14 237 Rengin Demir Egzersiz Eğitiminin Etkilerini Artırmanın Yeni Stratejileri Egzersiz Eğitimine Eklenen İnspiratuar Kas Eğitimi Lötters ve ark. 93 tek başına veya egzersiz eğitimiyle birlikte uygulanan inspiratuar kas eğitiminin egzersiz kapasitesi üzerindeki etkilerinin kısıtlı olduğu ve yalnızca başlangıçta inspiratuar kas zayıflığı olan (beklenen değere göre %60 MİP değeri) hastalarda etkili olabildiği sonucuna varmışlardır. Yapılan bazı çalışmalar yalnız egzersiz eğitimi ile karşılaştırıldığında eğitime inspiratuar kas eğitiminin eklenmesinin egzersiz kapasitesinde daha fazla gelişme sağladığını gösterirken, 94,95 diğerleri egzersiz kapasitesinde ek gelişme sağlamadığını göstermiştir. 96,97 Bronkodilatörler PR programına başlanmadan önce klinik olarak stabil olan KOAH lı hastalarda optimal farmakolojik tedavi sağlanmış olmalıdır. 41 Bronkodilatör tedavinin KOAH lı hastalarda egzersiz dispnesini azalttığı ve semptomla sınırlı egzersiz toleransını geliştirdiği görülmüştür. 4,98,99 Egzersiz eğitimiyle birlikte uzun etkili bronkodilatör tedavi en yararlı yaklaşımdır. PR sırasında tiotropiumla tedavinin egzersiz enduransında, yaşam kalitesinde ve nefes darlığında anlamlı iyileşmelere yol açtığı sonucuna varılmıştır. 100 Bununla birlikte semptomla sınırlı egzersiz testinde Quadriceps kas yorgunluğu gelişen hastaların bronkodilatörlerden yarar sağlayamayabileceği rapor edilmiştir. 101 İlave Oksijen Egzersiz eğitimi sırasında ilave oksijen kullanımı halen tartışmalı bir konudur. İlave oksijenin KOAH lı hastalarda semptomları azalttığı, egzersiz enduransını artırdığı, dakika ventilasyonu ve laktik asit üretimini azalttığı, lokomotor kaslara oksijen sunumunu geliştirdiği ve normoksemik kas hasarı olan hastalarda egzersizle açığa çıkan oksidatif stresi önlediği görülmüştür. 99,102 Egzersiz eğitimi sırasında oksijen verilmesinin, egzersizle açığa çıkan hipoksemiyi azaltarak hastanın oda havası solunurken başarılandan daha yüksek eğitim şiddetine ulaşmasına olanak sağlayacağı ve böylelikle egzersiz eğitiminin etkisinin artacağı düşünülmektedir. 103 Yapılan iki randomize kontrollü çalışmada egzersizle hipoksemi açığa çıkan KOAH lı hastalarda oda havası solunurken yapılan eğitimle, ilave oksijenle yapılan eğitimin egzersiz kapasitesinde ve yaşam kalitesinde benzer gelişmeler sağladığı rapor edilmiştir. 104,105 Bununla birlikte Garrod ve ark. 105 oda havasında eğitilen grupla karşılaştırıldığında oksijenle eğitilen grupta Borg skalasıyla değerlendirilen egzersiz dispnesinde daha fazla azalma olduğunu görmüşler, özellikle dispnesi olan hastaların eğitim programları sırasında oksijenden yarar sağlayabilecekleri sonucuna varmışlardır. Bu çalışmalardan farklı olarak Emtner ve ark. 106 hipoksemik olmayan KOAH lı hastalarda ilave

15 BÖLÜM 18 KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi 238 oksijenle egzersiz eğitiminin, daha yüksek eğitim şiddetine ulaşılmasına olanak sağlayarak egzersiz enduransında daha fazla gelişme sağladığını bildirmişlerdir. Aynı zamanda oksijenle eğitilen grupta submaksimal iş yükünde solunum frekansında daha fazla azalma olduğu görülmüştür. Yapılan bu çalışmalarda L/dk lık ilave oksijenin etkisi araştırılmıştır. Egzersiz eğitimi sırasında rutin oksijen kullanımına yönelik yeterli kanıt olmamasına rağmen (Tablo 1), emniyet açısından şiddetli istirahat veya egzersiz hipoksemisi olan veya uzun süreli oksijen tedavisi uygulanan hastalar için egzersiz eğitimi sırasında ilave oksijen verilmesinin önemli olduğu vurgulanmıştır. 2,99 Düşük Dansiteli Gaz Karışımlarıyla Solunum Helyum oksijen karışımı hava akış direncini azaltır, dinamik hiperinflasyonun gelişmesini geciktirerek egzersiz enduransını artırır. 99,107 Stabil KOAH lı hastalarda Heliox28 in (%72 helyum ve %28 oksijen) Heliox21, Oksijen28 veya Oksijen21 e göre shuttle yürüme mesafesini daha fazla artırdığı ve Borg dispne skorunu daha fazla azalttığı görülmüştür. En büyük değişiklikler şiddetli KOAH ı olan hastalarda saptanmıştır. 108 Bir diğer çalışmada heliox un (%79 helyum ve %21 oksijen) periferal kas yorgunluğunu ve egzersizin metabolik maliyetini azalttığı bildirilmiştir. 107 Egzersiz eğitimi sırasında düşük dansiteli gaz karışımlarıyla solunum, solunum işini azaltarak hastaların daha yüksek iş yüklerinde eğitilmelerine olanak sağlayabilir. 5 Johnson ve ark. 109 Heliox solunumun (%79 helyum ve %21 oksijen) eğitim yararlarını geliştirmede yetersiz olduğunu görmüşlerdir. Bu çalışmadan farklı olarak yeni yapılan randomize kontrollü çalışmada egzersiz eğitimi sırasında helyum solunumunun (%60 helyum ve %40 oksijen) üstün özellikleri olduğu görülmüştür. Helyum-hiperoksinin egzersiz eğitiminin şiddet ve süresinin artırılabilmesine olanak sağlayarak egzersiz toleransında daha fazla gelişme sağladığı rapor edilmiştir. 110 Egzersiz Sırasında Ventilatuar Destek (Noninvazif Mekanik Ventilasyon [NIMV]) Solunum kas yükü ve kapasitesi arasındaki dengesizlik KOAH lı hastalarda kısıtlı egzersiz kapasitesinin nedenlerinden biridir. Solunum yükü azaltılarak ve/veya solunum kas enduransı geliştirilerek egzersiz kapasitesi artırılabilir. 98 Şiddetli KOAH ı olan hastalarda egzersiz eğitimine ek bir yaklaşım olarak NIMV nin daha yüksek eğitim şiddetine olanak sağlayarak, sadece egzersiz eğitimi verilen kontrol grubuna göre maksimal egzersiz kapasitesinde daha fazla gelişme sağladığı görülmüştür. NIMV grubunda eğitimden sonra submaksimal iş yükünde laktat eşiğinde %30, kontrol grubunda %11 azalma olduğu rapor edilmiştir. 111 van t Hul ve ark cm H 2 O inspiratuar basınç desteğiyle egzersiz eğitiminin 5 cm H 2 O inspiratuar basınç desteğiyle eğitime göre mekik yürüme testi mesafesi, bisiklet enduransında daha fazla

16 239 Rengin Demir gelişme ve egzersiz sırasında dakika ventilasyonunda daha fazla azalma sağladığını bildirmişlerdir. Kronik solunum yetmezliği olan KOAH lı hastalarda PR ile birlikte nokturnal NIMV nin yaşam kalitesi, fonksiyonel statü ve gaz değişiminde PR ye ek gelişme sağladığı rapor edilmiştir. 113 Daha az şiddetli KOAH ta NIMV kullanımı anlamlı bulunmamıştır. Egzersiz eğitimi sırasında ventilatuar desteğin kullanılması hastanın dikkatli bir şekilde gözlemlenmesini gerektirir, bu nedenle uygulamak oldukça zordur. Aynı zamanda yaklaşım tüm hastalar tarafından iyi tolere edilmemektedir. NIMV ye uyumsuzluk %28 lik bırakma ile sonuçlanmıştır. 114 Mevcut kanıtlara dayanılarak klinik uygulamada yardımlı ventilasyonun rutin kullanımı önerilmemekle birlikte, şiddetli KOAH ı olan seçilmiş hastalarda egzersiz eğitimine ek bir yaklaşım olarak egzersiz performansında az miktarda ek bir gelişme sağlayabileceği bildirilmiştir (öneri derecesi 2B). 2,42 İnterval Eğitimi İnterval eğitimi yüksek şiddette egzersiz sürelerini sürekli tolere edemeyen kişiler için klinik olarak yararlı bir yaklaşım olabilir. Birkaç çalışmada orta ila şiddetli KOAH ı olan hastalarda interval eğitimi veya endurans eğitimini takiben egzersiz kapasitesi, yaşam kalitesi 61,115 ve kas düzeyinde 116 karşılaştırılabilir değişiklikler olduğu görülmüş ve interval eğitiminin KOAH şiddetinin farklı derecelerindeki hastalarda sürekli eğitime bir alternatif olarak düşünülebileceği sonucuna varılmıştır. 57 İnterval eğitiminin avantajı ventilatuar gereksinimlerin nispeten düşük olmasıdır. Bu programların egzersiz sırasında daha az semptom (dispne ve bacak yorgunluğu) açığa çıkardığı rapor edilmiştir. 116 Yapılan bir çalışmada KOAH lı hastaların aralıklı bisiklet egzersizi sırasında sürekli bisiklet egzersizine göre işin daha büyük miktarını tamamlayabildikleri rapor edilmiştir. Aynı zamanda istirahatten egzersizin bitimine kadar plazma laktat ve end ekspiratuar akciğer volümlerindeki değişikliklerin de anlamlı olarak daha düşük olduğu görülmüştür. Şiddetli KOAH ı olan ve egzersiz testi sırasında erken dinamik hiperinflasyon gelişen hastalarda PR programı için interval eğitiminin düşünülebileceği sonucuna varılmıştır. 117 Tek Bacakla Egzersiz Eğitimi KOAH lı hastalarda koşubandında egzersiz genellikle nefes darlığı, bisiklet ergometresinde yapılan egzersiz ise daha çok bacak yorgunluğu nedeniyle durdurulmaktadır. Egzersiz yapan kas bazı hastalarda egzersizi kısıtlayan primer faktör olabilir. Koşubandındaki yürüyüş büyük kas kütlesinin kullanımını gerektirir ve bisiklet ergometresinden daha fazla ventilatuar gereksinime neden olabilir. Bu farklı semptomatik cevabı açıklayan önemli bir faktördür. Küçük kas kütlesinin kullanımını gerektiren aktiviteler egzersiz yapan kasa oksijen temini için daha az ventilasyon gerektirecek ve kasın daha yüksek şiddette egzersiz yapmasına olanak sağlayacaktır. 38 Şiddetli

17 BÖLÜM 18 KOAH ta Alt ve Üst Ekstremite Egzersiz Eğitimi 240 KOAH ı olan hastalarda tek bacakla yapılan egzersiz eğitiminin total metabolik gereksinimi azaltarak iki bacakla yapılan egzersiz eğitimine göre aerobik kapasitede daha fazla gelişme sağladığı görülmüştür. 118 Nöromüsküler Elektrik Stimülasyonu (NMES) Uzun süreli solunum yetmezliği veya çok şiddetli dispne yakınması olan KOAH lı hastaların PR programlarına aktif katılımı uygun gibi görünmemektedir. Bu hastaların hastane içi ve hastane dışı rehabilitasyon programlarına aktif olarak katılabilmelerini sağlamak için NMES uygun bir yaklaşım olabilir. NMES, periferal kasların fonksiyonunu geliştirmek için bu kasların düşük voltajla uyarılmasıyla karakterizedir. Uzun süreli immobilizasyon dönemlerinde kas kütle ve kuvvetinin sürdürülmesi, kas kuvvetlendirilmesi ve seçici kas eğitimi için kullanılabilir. 98 Yapılan kontrollü çalışmalardan birinde KOAH lı hastalarda 6 hafta boyunca evde uygulanan NMES den sonra kas fonksiyonu, egzersiz toleransı ve dispnede anlamlı gelişme olduğu görülmüş, ayrıca kas performansı ve egzersiz kapasitesindeki gelişmelerin bacak eforunun algılanmasındaki azalmayla ilişkili olduğu saptanmıştır. 119 Bir diğer çalışmada sham grubuyla karşılaştırıldığında eğitim grubunda shuttle yürüme mesafesi, Quadriceps ve Hamstring kas kuvvetinde anlamlı gelişme olduğu görülmüştür. 120 Zanotti ve ark. 121 kronik solunum yetmezliği nedeniyle mekanik ventilasyon uygulanan yatağa bağımlı hastalarda aktif mobilizasyon egzersizlerine ek olarak NMES nin ilave yararlarını araştırmışlardır. Yirmi sekiz günlük eğitim sürecinde NMES nin eklenmesiyle kas kuvvetinde artış olduğu ve yataktan sandalyeye transfer için gereken gün sayısının azaldığı (14 günden 11 güne) rapor edilmiştir. Vivodtzev 122 egzersiz eğitimi ile kombine NMES nin düşük vücut kütle indeksi olan çok şiddetli KOAH lı hastalarda Quadriceps kası kuvvetinde ve günlük işler sırasında dispne hissinde daha fazla gelişmeye yol açtığını görmüştür. Bu çalışmaların pozitif etkilerine rağmen vaka sayıları azdır ve tümünde sham tedavisi kullanılmamıştır. Bununla birlikte ERS/ATS tarafından özellikle şiddetli kas zayıflığı olan KOAH lı hastalarda NMES nin egzersiz eğitimine ek yararlı bir yaklaşım olabileceği bildirilmiştir. 1 Anabolizan Steroidler Creutzberg ve ark. 123 egzersiz eğitimiyle birlikte anabolizan steroid verilen KOAH lı hastalarda yağsız kas kütlesinde (fat free mass) sadece egzersiz eğitimi verilen plasebo grubuna göre daha fazla artış görüldüğünü bildirmişlerdir. Kas fonksiyonu, egzersiz kapasitesi ve sağlık durumunda gelişmeler her iki grup için benzer bulunmuştur. Aynı zamanda oral glukokortikostreoid verilen hastalarda anabolizan steroidle birlikte egzersiz eğitiminin sadece egzersiz eğitimi verilen plasebo grubuna göre maksimal inspiratuar basınç ve tepe iş yükünde daha fazla gelişme sağladığı rapor edilmiştir. Casaburi ve ark. 124 hipogonadal KOAH lı erkek hastalarda kuvvet

18 241 Rengin Demir eğitimiyle birlikte veya kuvvet eğitimi olmaksızın testosteronun vücut kompozisyonu, kas gücü, kas enduransı ve egzersiz kapasitesi üzerindeki etkilerini araştırmışlardır. Yağsız vücut kütlesinde testosteron tedavisiyle 2.2 kg, testosteron ve kuvvet eğitimiyle 3.3 kg lık artış sağlanmıştır. Quadriceps kas kuvvetinde ve Quadriceps kasının yorgunluğa direncinde testosteron tedavisiyle %17 ve %17, kuvvet eğitimiyle %17 ve %45, testosteron ve kuvvet eğitimiyle %27 ve %81 lik artış olduğu görülmüştür. Kombine yaklaşım grubunda tepe VO 2 ve tepe iş yükünde %6 ve laktik asidoz eşiğinde %4 oranında anlamlı gelişme olduğu rapor edilmiştir. KAYNAKLAR 1. Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;131: Nici L, Jonathan R, Rochester CL, Bourbeau JC, Carlin BW, Casaburi R, et al. Pulmonary Rehabilitation. What we know and what we need to know. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2009;29: ZuWallack R. The nonpharmacologic treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2007;4: Derom E, Marchand E, Troosters T. Pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Annales de readaptation et de medecine physique 2007;50: Rochester CL. Exercise training in chronic obstructive pulmonary disease. Journal of rehabilitation research and development 2003;40: American Lung Association. Fact sheet: chronic obstructive pulmonary disease. Published March Accessed December 11, Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Pitta F, Troosters T, Probst VS, Spruit MA, Decramer M, Gosselink R. Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD. Chest 2006;129: Garcia-Aymerich J, Felez MA., Escarrabill J, Marrades RM, Morera J, Elosua R, et al. Physical activity and its determinants in severe chronic obstructive pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2004;36: Garcia-Ayermich J, Farrero E, Felez MA, Izquierdo J, Marrades RM, Anto JM. Risk factors of readmission to hospital for a COPD exacerbation: a prospective study. Thorax 2003;58: Lacasse Y, Rousseau L, Maltais F. Prevalence of depressive symptoms and depression in patients with severe oxygen-dependent chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil 2001;20: Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Haijiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease: role of exercise capacity and health status. Am J Respir Care Med 2003;167: O Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164: