3. OLGU. Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

3. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

43 yaşında erkek hasta, çiftçi Yakınması: Öksürük, balgam, balgamla karışık kan tükürme, nefes darlığı Hikayesi: Yaklaşık 5 aydır öksürük ve balgam yakınması olan hastanın son 15 gündür balgamla karışık kan tükürme ve nefes darlığı şikayeti başlamış. Öz Geçmişi: Gelinine 6 yıl tüberküloz tanısı konulmuş ve 2 yıl önce TB nedeniyle ex olmuş Sigara: 20paket/yıl Soy Geçmişi: Özellik yok

Fizik Muayene: TA: 100/70, Nabız: 86/dk ritmik, solunum sayısı: 20/dk, Ateş: 36.5 o C. Genel durum iyi, zayıf, kilo: 58kg Solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri normal Laboratuvar Bulguları: ESR: 60mm/sa, hemogram ve rutin biyokimya tetkikleri normal 3 balgam örneğinde ARB (+)

P-A akciğer grafisi Başvuru Grafisi

Tanınız Nedir? Tedavi Planınız Nedir?

Tanı: Yeni yayma (+) akciğer tüberkülozu Tedavi planı: 2HRZE / 4HR

Hasta Nasıl İzlenmeli?

Hastanın İzlenmesi İlaçlarını gözetim altında alması sağlanır Klinik monitorizasyon yapılır İlaç yan etkileri açısından günlük sorgulanır (Cilt döküntüsü,iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma gibi hepatotoksisite semptomları, görme ile ilgili yakınmaları, eklem ağrısı vb) Yan etki varlığında gerekli test ve muayeneler yapılmalıdır (AST, ALT, bilirübin, ürik asit ölçümü, görme muayenesi vb) Ateş takibi (ilaç ateşi veya TB ateşi) İnisiyal faz sonunda yayma muayenesi Varsa ilaç duyarlılık testi sonuçları değerlendirilir Radyolojik kontrol yapılır. Kilo ve sedimantasyon ölçülür.

2. ay kontrol: DGT uygulanıyor ARB (-) Radyolojik düzelme İnisiyal balgam örneğinde ilaç direnci yok Yakınması yok ESR: 40mm/sa İdame faza geçilerek (HR) taburcu edildi

2.Ay P-A akciğer grafisi Tedavinin 2.ayı

Tedavinin 5. veya 6.ayında Klinik Monitorizasyon Balgam yayma muayenesi/kültür P-A akciğer grafisi

Tedavinin 5.ayı VSD de ARB (+) Yakınması: öksürük Polikliniğimizde, 3 balgamda ARB (+)

5. P-A akciğer grafisi Tedavinin 5.ayı

Tedavinin 5.ayında 3 balgamda ARB (+) bulunan hastanın yatış dosyası incelendi Tedavinin 2.ayında alınan balgamda ARB (-), ancak kültür (+) Hasta ilaçlarını düzenli kullandığını belirtiyor Başlangıç balgamında ilaç direnci yok Radyolojik düzelme var Klinik düzelme var

Tanı: Yaygın hastalığa bağlı geç negatifleşme Tedavi Planı: Mevcut tedaviye devam edilip (HR) 2 ay sonra kültür sonuçlarını öğrenmek üzere çağrıldı

26.11.2007 3 balgam örneğinde ARB (-) 2 ay önceki 3 balgamında kültürleri (-) Radyolojik düzelme izlendi Tedavi kesildi (KÜR)

Tedavinin 7. Ayı

4. OLGU Tüberküloz Kursu 2008 Antalya

20 yaşında erkek hasta, öğrenci Yakınması: Öksürük, az miktarda balgam, halsizlik Hikayesi: Yaklaşık 2 aydır yakınmaları olan hasta şikayetlerinin giderek artması üzerine çekilen P-A akciğer grafisinde lezyon görülerek yatırıldı. Öz geçmişinde ve soy geçmişinde özellik yok. Tüberküloz indeks olgusu yok Sigara kullanmamış

Fizik Muayene: TA: 120/70, Nabız: 80/dk ritmik, Ateş: 37 o C, Solunum sayısı: 14/dk, Solunum sistemi ve diğer sistem muayeneleri normal Laboratuvar Bulguları ESR: 25mm/sa, hemogram ve rutin biyokimya tetkikleri normal, tam idrar tetkiki normal, HBsAg (-), Anti HCV (-), Anti HIV (-) 5 balgam örneğinde ARB (-), PPD: 14mm

Başvuru Grafisi

10 gün geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi sonrası klinik ve radyolojik değişiklik görülmedi

Ön Tanılarınız Nedir? Tetkik Planınız Nedir?

Bilgisayarlı Göğüs Tomografisi

Yeterli balgam örneği verdiği için FOB yapılmadı 2 aydır yakınmaları olan, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ile klinik ve radyolojik değişiklik izlenmeyen hasta Tanı: Yeni yayma (-) akciğer tüberkülozu (Kategori III) Tedavi: HRZE

Hastanın İzlenmesi İlaçlarını gözetim altında alması sağlanır Klinik monitorizasyon yapılır İlaç yan etkileri açısından günlük sorgulanır (Cilt döküntüsü,iştahsızlık, karın ağrısı, bulantı, kusma gibi hepatotoksisite semptomları, görme ile ilgili yakınmaları, eklem ağrısı vb) Yan etki varlığında gerekli test ve muayeneler yapılmalıdır (AST, ALT, bilirübin, ürik asit ölçümü, görme muayenesi vb) Ateş takibi (ilaç ateşi veya TB ateşi) İnisiyal faz sonunda yayma muayenesi Varsa ilaç duyarlılık testi sonuçları değerlendirilir Radyolojik kontrol yapılır. Kilo ve sedimantasyon ölçülür.

Tedavinin 2. ayı ARB (-) İdame faza geçildi (HR- DGT) Tedavinin 3.ayı Yakınması: Göğüs sol tarafında ağrı, öksürük ve balgam Laboratuar: ESR 55mm/sa, hemogram ve biyokimya normal P-A AC grafisi: Radyolojik progresyon 3 ARB (-), 1 ARB (+) Başlangıçta alınan 5 balgamın kültürleri (-) Tedavinin 1.ayındaki balgamın kültürü (+)

Tedavinin 3.ayı

Tedavi başlangıcında yayma (-) kültür (-) Tedavinin 3.ayında Yayma (+) Radyolojik progresyon Klinik kötüleşme

Tanınız Nedir? Tetkik ve Tedavi Planınız Nedir?

Tanı: Tedavi başarısızlığı Hastaneye yatırıldı, İ.Ü DETAE bölümüne BACTEC ile ilaç duyarlılık testleri yapılması için balgam gönderildi, mevcut tedaviye (HR) devam edildi. Hastanemizdeki 1.ay kontrol balgamının kültürü: HRE dirençli BACTEC TB 460/960 M.tuberculosis üredi Streptomisin: dirençli İsoniyazid: yüksek düzeyde dirençli Rifampisin: dirençli Pirazinamid: dirençli Etambutol: dirençli

Tedavi Planınız Nedir?

22.11.2007 Amikasin 1gr, Moksifloksasin 400mg, Protionamid 750mg, Sikloserin 750mg, PAS 12gr başlandı.

Yeniden tedavi başlangıcı 22.11.2007

Yeniden Tedavinin 1.ayı ARB (-) Radyolojik düzelme

Yeniden tedavinin 1.ayı 17.12.2007

Yeniden Tedavinin 1.ayı Hastada bulantı, kusma, karın ağrısı yakınması oldu Hepatotoksisite şüphesi ile karaciğer enzimleri bakıldı AST: 109 U/L, ALT: 72 U/L, Total bilirübin: 0.61mg/dl

Hepatotoksisite tanısı ile tüm ilaçlar kesildi, klinik ve biyokimyasal takibe alındı (17.12.2007) Kontrollerde KC enzimleri yükselmeye devam etti 20.12.2007 Genel durumda ani bozulma, karın ağrısı, ciltte makülopapüler döküntü ve ateş gelişti AST: 519, ALT: 475, total bilirübin: 1.46, PT: 17.8, INR: 1.46, ateş: 38 o C 24.12.2007 Genel durum kötü, ateş: 39 o C, AST: 1113, ALT:1360, total bilirübin: 1.66, ciltte yaygın makülopapüler P-A AC grafisinde efüzyon

Karaciğer Enzimlerinin Takibi 1600 1400 1200 1000 800 600 AST ALT 400 200 0 Tüm ilaçlar kesildi

Ateş Takibi

Yan etki geliştiği dönemde P-A akciğer grafisi

Ne Düşünürsünüz? Ne Yaparsınız?

İlaç allerjisi, ilaç ateşi, hepatotoksisite Hastanın tüm ilaçları kesildi. Prednol 40mg ve antihistaminik başlandı KC enzim kontrollerine devam edildi. Prednol 10 gün 40mg/gün dozunda devam edildi, daha sonra doz azaltılarak kesildi (toplam 1 ay kullanıldı)

KC enzimlerinin takibi Kortikosteroid başlandı 1600 1400 1200 1000 800 600 AST ALT 400 200 0 Tüm ilaçlar kesildi

28.01.2008 Yakınması yok, KC enzimleri normal, P-A AC grafisinde progresyon, ARB (+)

Yakınması yok, KC enzimleri normal, P-A AC grafisinde progresyon, ARB (+) 28.01.2008

Tedavi Planınız Nedir?

İlaçlara aşamalı olarak başlandı, KC enzim takiplerine devam edildi İlaçlara aşamalı olarak başlandı, KC enzim takiplerine devam edildi 1.gün: Sikloserin 750mg + amikasin 1gr 3.gün: Sikloserin 750mg + amikasin 1gr + PAS 4gr 5.gün: Sikloserin 750mg + amikasin 1gr + PAS 8gr 7.gün: Sikloserin 750mg + amikasin 1gr + PAS 10gr 9.gün: Sikloserin 750mg + amikasin 1gr + PAS 10gr + Ofloksasin 200mg 11.gün: Sikloserin 750mg + amikasin 1gr + PAS 10gr + Ofloksasin 400mg Protionamid rejimden çıkarıldı Moksifloksasin yerine oflokasasin verildi

Kortikosteroid başlandı 1600 1400 1200 1000 800 600 AST ALT 400 200 0 Tüm ilaçlar kesildi Yeniden Tedavi Başladı

4.4.2008 ARB (-) Şikayeti yok