EGE GLOKOM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Glokom Birimince Hazırlanmıştır Sayı:3, Eylül 2006 Sayın meslektaşlarımız, Ege Glokom Gazetesi 2006-2007 çalışma takviminde de aylık olarak sizlere sunulmaya devam edecektir. Hazırlanmasını istediğiniz konuları bildirmeniz bize kolaylık sağlayacaktır. Prof. Dr. Kutay Andaç Doç. Dr. Halil Ateş İçindekiler Sunuş Dr. Halil Ateş Normal Basınçlı Glokom Dr. Fatih Aslan Normal Basınçlı Glokom Tedavisinde Alternatif Tedavi Seçenekleri Dr. Suzan Güven Yılmaz Takip Protokolü Dr. Halil Ateş İletişim ateshalil@hotmail.com Tel: 232.3436939 Ege Üniversitesi Tıp Fak. Göz Hastalıkları A.D. Bornova, İzmir Normal Basınçlı Glokom Normal Basınçlı Glokom (NBG), Optik Sinir ve görme alanında glokomatöz değişiklikler saptanmasına rağmen göz içi basıncının (GİB) günün hiçbir saatinde 21 mmhg nın üzerinde olmadığı bir açık açılı glokom tipidir. Konuyu bilgilerinize sunmamızdaki amaç, tanısının ve tedavisinin problem arz etmesinden kaynaklanmaktadır. Okuyucunun öncelikle şu soruları sormasını beklemekteyiz; - NBG olduğunu düşündüğüm hasta gerçekten NBG muydu? - Basınç normalse neyi tedavi edeceğim? - Yüksek basınçlı glokomdan bir farkı var mı? Yaşı benim yaşımda olan genç arkadaşlar hatırlayacaktır, biz bu grup hastaya eskiden Düşük Basınçlı Glokom derdik. Ne oldu da terminolojik bir farklılaşma yaşadık? Glokomu eskiden GİB yüksekliği sanırdık, mihenk taşımız hep GİB derecesi idi. GİB değerlerine günümüzde sofistike anlamlar yükleyince düşük kavramı, neye göre düşük? sorusunu doğurdu, bu yüzden normal sıfatı daha uygun bulundu. Kanımca bu terminolojik yaklaşım da gelecekte yetersiz kalacaktır, çünkü aynı soruyu yine sormak mümkündür neye göre normal?. Terminoloji bu kadar önemli mi? İleriki sayfalarda belirtildiği gibi yüksek ve normal basınçlı glokomların progresyon oranları, tedavileri birbirinden oldukça farklılıklar göstermektedir, doğru tanım bu yüzden doğru tedaviyi saptamamızda bize yardımcı olacaktır. NBG un ayırıcı tanısı da tanısının konulması kadar zordur. Şöyle bir senaryo düşünelim; GİB diyelim ki 18mmHg, cup disk oranı 0.6 ve görme alanında glokomatöz değişiklikler olsun, bu hasta NBG mudur? Evet, demek çok zor. Kornea kalınlığı ince olan hastanın basıncını düşük ölçtüğümüzü biliyoruz. Örneğin hastanın santral kornea kalınlığı 495 µm ise gerçek basınç 22mmHg olabilir (İleriki sayılarda kornea kalınlığının da konuyu açıklamaya yetmediğini tartışacağız). Diğer taraftan, ölçtüğümüz GİB değeri o anın değeridir, gün içi basınç değişiklikleri veya kapalı açılı glokomlarda görebileceğimiz ani basınç yükselmeleri bu muayene ile saptanamaz. Yani hasta tekrarlayan kapalı açılı glokom atakları geçiriyor olabilir. Bekli de optik sinir ve görme alanı defekti hastanın doğumundan beri var, örnek optik pit. Yararlı bir sayı olması dileği ile iyi okumalar. Dr. Halil Ateş 1
Normal Basınçlı Glokom Normotansif glokom günümüzde primer açık açılı glokom alt grubu olarak kabul edilmesine rağmen halen ayrı bir klinik antite olabileceğine dair görüşler de bulunmaktadır. İlerleyici bir optik nöropati olan NBG, yüksek GİB olmaması dışında primer açık açılı glokoma benzer özellikler gösterir. Çalışmalarda, açık açılı glokomların yaklaşık %30 kadarını NBG nin oluşturduğu bildirilmektedir. Bu oran ırklara göre farklılık göstermekle birlikte en fazla Japonlarda (%60) bildirilmiştir. NBG tanısında kullanılan kriterler yapılan çalışmalarda çeşitlik göstermekle birlikte aşağıdaki şekilde sıralanabilir. TANI Ortalama GİB diürnal testlere göre 21mmHg veya altında olmalı ancak hiçbir ölçüm 24mmHg nın üzerinde olmamalıdır. Ön kamara açısı açık olmalıdır. Glokomatöz optik nöropatiyi yapabilecek başka bir neden bulunmamalıdır. (Travma öyküsü, kortikosteroid kullanımı, üveit, panretinal fotokoagülasyon gibi) Optik sinirde, glokomatöz çukurlaşma ve rim kaybı ile karakterize tipik hasar bulunmalıdır. Görme alanı testindeki defektler, çanaklaşma ve rim kaybı ile uyumlu olmalıdır. Glokomatöz hasar ilerleyici olmalıdır. MUAYENE Detaylı hikaye alınmalıdır. Sistemik ilaç kullanımı sorgulanmalı, özellikle sistemik beta-bloker ilaç kullanımı GİB da düşüş yapabilmektedir. Santral kornea kalınlığı (SKK) ölçülerek GİB nın düzeltilmiş değeri saptanmalıdır. Literatürde GİB nın SKK na göre düzeltilmesi sonucunda %31 hastanın tanısı NBG dan PAAG a değiştiğini belirten bir çalışma bulunmaktadır. Abondan kan kaybı, komada kalma öyküsü araştırılmalıdır. Damarsal risk faktörlerinin araştırılmalıdır. Tırnak yatağı kapillerlerinin görüntülenmesi eğer bu imkan yoksa hasta ile tokalaşmanız yeterlidir (soğuk eller). Detaylı biyomikroskopik bakı ile kronik açı kapanması glokomu olup olmadığı bakılmalı, varsa optik sinir başının stereoskopik incelemesi yapılarak progresyon için kaydedilmelidir. 2
NBG un PAAG dan KLİNİK FARKLARI Nöroretinal rim NBG da PAAG a göre daha incedir ve özellikle alt temporal kadranda daha belirgindir. Retina sinir lifi tabakası defektleri NBG da daha lokalize iken PAAG da daha diffüzdür. NBG da diskte çanaklaşma PAAG a göre daha sığdır. Peripapiller atrofi daha sıktır. NBG da görme alanı defektleri santral ve parasantral olma eğilimindedir. Skotomun tabanı derin, kenarları ise diktir. NBG da kornea kalınlığı daha azdır. Disk hemorajileri NB da daha sıktır. En sık inferotemporal kadranda izlenir. NBG lu hastalarda topikal beta-bloker kullanımı nokturnal hipotansiyon yaparak progresyonu artırabilmektedir. NBG un progresyonu PAAG a göre daha yavaştır. AYIRICI TANI Konjenital optik sinir anomalileri (kolobom, pit) Steroide bağlı glokom Geçmişte travma veya cerrahi geçirmiş hasta Kapalı açılı glokom Hemodinamik kriz Metil alkol zehirlenmesi İskemik optik nöropati Optik sinir kompresyonu Diürnal GİB farklılıkları Hangi hastaya NÖROLOJİK TETKİK? 65 yaş altı (özellikle 50 yaşın altında) genç hastalar GİB 16-17mmHg nın altında olması Görme alanı ve çanaklaşmada hızlı ilerleme Diskte solukluğun çanaklaşmadan daha büyük olması ya da glokomu düşündürmeyen görme alanı kaybı olması Diskler arasında belirgin asimetri olması Renkli görmede bozukluk olması Pupil reaksiyonlarında bozukluk olması Hızlı progresyon 3
TEDAVİ KRİTERLERİ NBG tanısı konan hastaya hemen tedavi başlamak gerekmez Görme alanı testi (günümüzde altın standart), optik sinir başı fotoğraflaması, Scanning laser teknolojisi ile hasta takip edilir. PROGRESYON izlenirse tedaviye karar verilir. Tedaviye karar verilirken NBG için risk faktörleride göz önünde tutulur. Tedavide önerilen hedef, başlangıç GİB nın %30 düşürülmesidir. NBG çalışma grubu tedavi edilmeyen hastalarda 5 yılda progresyon gelişme oranını %35, tedavi edilenlerde ise %12 olarak bildirmektedir. Bu NBG patogenezinde GİB dışında faktörlerin de olabileceğini gündeme getirmiştir. Asimetrik GİB ı olan NBG hastalarında basıncın yüksek olduğu gözde progresyon daha hızlı gelişmektedir. MEVCUT TEDAVİ SEÇENEKLERİ Günümüzde temel tedavi GİB nın düşürülmesidir. Miyotikler o Pilokarpin, silyer kası kontrakte ederek skleral supura traksiyon uygulatır böylece aköz dışa akımı artar. NBG da GİB nı %27 düşürebilir. Yan etkileri kullanımını sınırlamaktadır. Sempatomimetikler o α-1 adrenerjik stimülasyon retrobulber damarlarda kan akımını azaltabileceğinden pek tercih edilmezler. o α-2 adrenerjik stimülasyon yapan Birimonid in hayvanlarda nöroprotektif etkili olduğu saptanmıştır. β- adrenerjik blokerler o β- blokerlerin, sistemik dolaşıma geçip hipotansiyon yapmaları dolayısı ile optik sinir başı perfüzyonunda azalma yaptığı öne sürülmektedir. o β- blokerlerin düşük GİB ı üzerine etkinlikleri sınırlıdır. o β1 selektif bloker olan Betaksolol ün sistemik etkisi daha az olmakla birlikte GİB nı düşürücü etkisi Timolol e göre daha azdır. Betaksolol ün kalsiyum kanal blokajı özelliği sayesinde gangliyon hücreleri üzerine nöroprotektif etkisinin olduğu öne sürülmektedir. Karbonik anhidraz inhibitörleri o Karbonik anhidraz 2 izoenzimini bloke ederek etki gösterirler. Dorzolamid ve Brinzolamidin topikal kullanımı ile NBG da GİB nı %17 düşürebilir. Retrobulber kan akımı üzerine etkisi belirgin değildir. Hipotansif lipidler o Latanoprost GİB nı %27-33 oranında düşürür. NBG da GİB nı düşürme etkisi %13-29 olarak bildirilmiştir. o PGF2α insan koroner ve serebral damarlarında vazokonstrüksiyon yapmaktadır. Optik sinir damarlarındaki etkisi tartışmalıdır. Ortak düşünce Latanoprostun retrobulber kan akımında belirgin değişiklik yapmadığı yönündedir. 4
PATOGENEZ GİB Hemodinamik ve Vasküler nedenler (vasküler disregülasyon) Nokturnal sistemik hipotansiyon Retrobulber kan akımında azalma Vazospazm (soğuk el, migren, Reynaud Hast.) Anemi, hiperviskozite sendromları Kardiyovasküler hastalık Otoimmun faktörler Retina gangliyon hücre tabakasında antikor depolanması Rodopsin ve ısı şok proteinleri (HSP 60) gibi retinal proteinlere karşı antikor varlığı Optik disk başında bulunan proteoglikanlara karşı antikor gelişimi CRP ve anti-fosfolipid antikor yüksekliği Genetik faktörler 3. kromozomdaki OPA 1 gen pleomorfizimi MERAKLISINA- HİPOTEZLER Disk hemorajileri geç dönem glokomdan ziyade erken aşamadaki glokom hastalarında izlenmektedir. Niçin bu kanamalar çok fazla yayılmadan küçük miktarlarda kalıyor? Disk kanamaları küçük bir retinal arteriolün çatlamasıyla oluşmakta, venöz konjesyon ve arteryel hipertansiyon eşlik etmediğinden pek fazla yayılamamaktadır. Disk hemorajilerinin oluşmasında en önemli iki molekül endotelin-1 (ET-1) ve matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) dur. Disk hemorajileri niçin optik sinirin kenarında oluşuyor? Neden peripapiller atrofi bu glokom subtipinde daha sık? Koroidin fenestralı kapillerlerinden sızan ET-1 ve MMP-9, optik sinir başının prelaminar bölgesinde yoğunlaşmakta, ET-1 vasküler endotel hücrelerinde PGE2 sentezini arttırarak MMP-9 ise endotel hücrelerinin bazal membranını yıkarak o bölgede kırmızı kan hücrelerinin ekstravasasyonuna yol açmaktadır. Disk hemorajisinin oluşabilmesi için bu iki önemli molekülün aynı zamanlı ve aynı bölgede miktarının artması gerekmektedir. Buda disk hemorajisinin sıklığını açıklamaktadır. Dr. Fatih Aslan 5
Normal Basınçlı Glokom Tedavisinde Alternatif Tedavi Seçenekleri Göz İçi Basıncı β- blokerler Topikal karbonik anhidraz inhibitörleri Selektif a -2 agonistler Hipotansif Yağlar Kan Basıncı Mineralokortikoidler Vasorelaksasyon Kalsiyum kanal blokerleri Magnezyum Naftidrofuril Hemodinamikler NÖROPROTEKSİYON NORMAL BASINÇLI GLOKOM TEDAVİSİ NBG da Tedavi Algoritması Nöron Korunması (Nöroproteksiyon): İskemik stres altındaki ganglion hücreleri ve nöronların korunmasına nöroproteksiyon denilmektedir. Apoptozis ise programlanmış hücre ölümü anlamı taşır. Apoptozis ile ölmüş hücreler arasında, ölüm emrini almış ama halen canlı olan ve henüz hasar emrini almamış hücreler bulunur. Nöroproteksiyon, bu iki grup hücrenin, stresten kurtarılarak canlılıklarını koruma çabasıdır. NBG da nöron koruyucu tedavinin amacı, iskeminin tetiklenmesi ile başlayan bir dizi ardışık reaksiyonlarla hücreyi ölüme götüren zincirin, herhangi bir halkasına etki ile, bu zinciri kırmak ve hücre yaşamının devamını sağlamaktır. Bahsi geçen zincirin halkaları ve mücadele silahlarımız şunlardır; 1. Glutamat eksitotoksisitesinin inhibisyonu: İskemik stres sonucu ortaya çıkan glutamin, etkisini N-metil-D-aspartik asit (NMDA) reseptörleri üzerinden göstermektedir. Bu nedenle NMDA reseptör blokajı hücreyi bu etkiden koruyacaktır. Memantin, dekstrometorfan, MK-801, flupirtin bu amaçla denenen ilaçlardır. Memantin, Parkinson hastalığı, demans, Alzheimer hastalığı ve AİDS demansının tedavisinde kullanılmakla beraber, hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda, ganglion hücre ve optik sinir aksonlarındaki nöroprotektif etkileri de gösterilmiştir. 2. Kalsiyum Kanal Blokerleri: NMDA reseptörlerinin uyarılması ile kalsiyum kanallarının geçirgenliği bozulmakta ve hücre içine fazla Ca ++ girişi ile mitokondrial şişme oluşmakta, apoptozis tetiklenmektedir. Birçok hayvan modelinde ve insanlarda yapılan çalışmalarda Ca ++ antagonistlerinin nöroprotektif etkisi saptanmıştır. Bu nedenle NBG hastalarında düşük dozda Ca ++ antagonisti vermek, doğal Ca ++ blokajı yapan oral magnezyum kullanmak yararlı olacaktır. 6
3. Nitrik Oksit Yapımının Blokajı ve Antioksidanlar: Apoptozisin tetiklenmesi ile hücrede Nitrik Oksit Sentetaz (NOS) aktivitesi artar ve Nitrik Oksit (NO) anormal seviyelere ulaşır. Oksijen ile reaksiyonlar sonucu hücre içine anormal oksijen radikalleri oluşur ve hücre ölüme gider. Bu nedenle NOS inhibitörlerinin (flupirtin, melatonin) ve antioksidanların kullanımı yararlı olabileceği düşünülmektedir. Vitamin E, C, selenium, çinko, ginko alkaloidleri, allopurinol, katalaz, superoksit dismutaz bilinen serbest radikal baskılayıcılarıdır. 4, Ginko Biloba Ekstreleri: Bu maddelerin gerek deneysel ortamlardaki, gerekse dokulardaki lipit peroksidasyonuna ve serbest radikallere karşı koruyucu etkileri olduğu bildirilmiştir. Serebral kan akımını artırıcı etkileri vardır. Ginko biloba eksterelerinin 4 hafta süre ile günde 3 defa 40 mg/gün kullanılmasının, GİB da, sistemik kan basıncında veya kalp hızında bir değişiklik olmaksızın, görme alanı verilerinde önemli gelişmeler yarattığı bildirilmiştir. 5. Nörotrofik Büyüme faktörleri: Bazı büyüme faktörlerinin nöral hücrelerin ömürlerini uzattığı bilinmektedir. Retina ganglion hücreleri de bu nörotropinlerle yaşam desteğini sürdürmektedir. Beyin derivesi nörotrofik faktör (BDNF), fibroblastik büyüme faktörü (FGF) bunların başında gelir. İleride bu faktörlerin implantlar yolu ile ganglion hücrelerine iletilebileceği düşünülmektedir. 6. Gen Tedavisi: Gen terapisi ile bcl 2 (hücre yaşam geni) overekspresyonun sağlanması, kaspaz inhibitörleri, c-fos ve Apaf 1 gibi proapoptotik faktörlerin baskılanması, intravitreal bax (hücre ölüm geni) inhibitör peptid verilmesi gibi yöntemler (aşı) araştırılmaktadır. Ayrıca glokomda bozulmuş trabeküler yapıyı tekrar onararak veya uveoskleral dışa akımı artırarak etkili olabilecek tedavi düşünceleri de vardır. 7. Glokom ilaçları Betaksolol: β-adrenerjik reseptör blokerlerinden betaksolol ün, glokomda nöroprotektif etkili olduğu, bu etkisini hücre içine kalsiyum ve sodyum girişini engelleyerek yaptığı bildirilmiştir. Brimonidin: Brimodinin göz içi basıncından bağımsız olarak nöroprotektif etkili olduğu bildirilmiştir. Özellikle hücre yaşam geni bcl-x ekspresyonunu artırdığı ve ayrıca b-fgf yapımını artırarak da nöroproteksiyon sağladığı düşünülmektedir. Dorzolamid: Göz dokularında karbonodioksit oranını artırdığını ve bu yolla vasodilatasyon sağlayarak nöroproteksiyonda etkili olduğu öne sürülmektedir. Dr. Suzan Güven Yılmaz 7
Ege Glokom un, NBG Takip Protokolü NBG olduğu şüphelenilen hastaya sırası ile aşağıdaki yöntem uygulanmaktadır. 1. GİB tayini: Applanasyon tonometrisi ve/veya dinamik kontur tonometri (Pascal) ile basınç ölçümü yapılır. Santral kornea kalınlığı ölçümü ile ölçülen basınç tekrar yorumlanır. Gün içi basınç değişmelerini saptamak için hastaya randevu verilir. 2. İridokorneal açı değerlendirilir: Ayırıcı tanının en önemli bölümü olan kapalı açılı glokom veya intermittan açı kapanması glokomunu ekarte etmek için açı değerlendirilir. 3. Sistemik ve oküler anamnez alınır. Hastanın kullandığı sistemik ilaçlar kaydedilir. 4. Görme alanı ve optik sinir muayeneleri tekrarlanılır. Migreni olan hastalarda, baş ağrısı olan günlerde görme alanı çekilmez. 5. Tanı kesinleştiğinde, hasta ilaç başlanmaksızın kısa aralıklar ile takibe alınır. Progresyon takibi görme alanı ve optik sinir muayenesi ile yapılır. Progresyon hızı, PAAG a göre çok daha yavaş olduğu için tanı kesinleştikten sonra tedavi için panik yapılmamalıdır. 6. Progresyon saptanırsa, GİB nı düşürme ve nöroproteksiyon tedavisine başlanır. Hedef GİB değerimiz ilk aşamada %30 basınç düşüşü sağlamaktır. Tıbbi tedavi protokolümüz şöyle; Basınç Düşürücüler: Hipotansif Yağlar (örnek: Latanoprost) Karbonik Anhidraz İnhibitörleri (örnek: Azopt) α-2 adrenerjik agonist (örnek: Alphagan) Selektif β1 bloker (örnek: Betoptic) Nöroproteksiyon yardımcılar: Ginko Biloba Ekstreleri (örnek: Tebokan) Magnezyum (örnek: hasta seviyorsa dark çukulata) Tıbbi tedavi önerdiğimiz hastanın gün içindeki ilaçlı GİB değerlerini de kontrol etmemiz gereklidir. Her zaman olduğu gibi, hasta uyumu da kontrol edilmesi gereklidir (ilacını kullanıyor mu?). Gece anti-hipertansif ilaç alınmamasını dâhiliye doktoru ile konuşarak sağlamalıyız. 7. Tıbbi tedavi ile hedef basınca ulaşılmadıysa veya progresyon devam ediyorsa cerrahi seçeneğini düşünmemiz gerekir. NBG, bir açık açılı glokom olduğu için tercih ettiğimiz cerrahi türü non-penetran glokom cerrahisidir. Dr. Halil Ateş 8