PULMONER EMBOLİDE GÜNCEL TANISAL STRATEJİLER Dr. Oktay Eray Akdeniz Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Acil Tıp T p Anabilim Dalı PULMONER EMBOLİDE GÜNCEL G TANISAL STRATEJİLER İçerik Tanısal unsurlar Belirti ve bulgular Skorlamasistemleri Wells Genova Oksijen, A-a gradient, EKG Laboratuar testler D-Dimer Görüntüleme yöntemleri Ekokardiografi V/Q scan CT Anjio Önerilen tanısal akış şemaları 1 2 3 4 Pulmoner Emboli Kliniği şok ve hipotansiyon ile basit bir dispne arasında olabilen, çoğunlukla alt ekstremite venlerinden kaynaklanan akciğerin embolik infarktıdır Tanısal çelişkinin nedeni asemptomatik olgular ile unstabil hastalar arasında seyreden geniş klinik spektrumdur 5 6 1
Tanısal Unsurlar Belirti ve bulgular Skorlama sistemleri Wells Genova Oksijen, A-a gradient, EKG Laboratuar testler D-Dimer Görüntüleme yöntemleri Ekokardiografi V/Q scan CT Anjio Belirti ve Bulgular Öncelikle hastaların hemodinamik olarak stabil olup olmadıkları kararı verilir (risk belirleme) Vital ve klinik bulgular Laboratuar ve görüntüleme 7 8 9 10 Belirti ve Bulgular Dispne, takipne ve plöritik göğüs ağrısı üçlüsünde biri veya kombinasyonları bir çok önemli çalışmada %90 dan fazla PE ye eşlik etmektedir Ancak tek tek bakıldığında klinik olarak bir çok hastalığın da belirtisi olabilmektedirler 11 12 2
Belirti bulgu kombinasyonu 13 14 Önemli hatırlatma Pulmoner embolide tanısal testlerin değerliliğini belirleyen şey yalnızca post test olasılık rakamları değil, aynı zamanda test öncesi olasılıklardır Ne denmek isteniyor?? Nasıl bir yöntem geliştirilmiş olabilir? Lojistik regresyon modellemesi Skorlamasistemleri Wells Genova 15 16 Wells ve Genova Düşük olasılık %10 Orta olasılık %30 Yüksek olasılık %60 Tüm PE hastalarının %90 ı düşükorta olasılıklı gruba girmektedir 17 18 3
PaO 2 ve A-a A gradient Önceden kardiyovasküler hastalığı olmayan ve oda havası soluyan pulmoner emboli hastalarının %38 inde PaO 2 80mmHg nin üstünde bulunmuştur Aynı hastaların %14-35 inde A-a gradientin normal olabileceği gösterilmiştir 19 20 EKG Önceden KV hastalığı olmayan PE hastalarının %30 unda EKG nin normal olduğu gösterilmiştir En sık değişiklikler ST segment ve T dalga değişiklikleridir S1Q3T3, sağ dal bloğu, sağ aks deviasyonu ve p pulmonale gibi akut kor pulmonale bulguları PİOPED de <%6 (altta yatan hast yok) Urokinaz çalışması %26(altta yatan hast yok) 21 22 D-DimerDimer Fibrin yıkım ürünüdür Herhangi düzeyde dolaşımda pıhtı oluşması durumunda yıkım kaskadının başlayacağı varsayımı ile çalışılmıştır Ölçüm yöntemi önemlidir ELİSA %95 (sens) %40 (spesi) Türbidimetrik%90-95 23 24 4
25 26 Akciğer Grafisi Atelektazi Konsolüdasyon Plevral efüzyon (en sık kostofrenik küntleşme) Yükselmiş hemidiyafram PE HASTALARININ 2/3 ÜNDE BİRİ GÖRÜLÜR %16-24 hastada grafi normaldir 27 28 EKOKARDİYOGRAF YOGRAFİ Sağ ventrikül genişlemesi PE hastalarının %25 inde mevcuttur Tespiti risk sınıflaması için önemlidir Triküspit yetmeliği ve ventrikül boyutları sens %60-70, bu nedenle tespit edilmediğinde dışlanamıyor Sağ ventrikül overload kriterleri, 60/60 bulgusu ve McConnel belirtisi daha değerli Sağ ventrikül overload kriterleri Sağ ventrikülde trombüs Sağ ventrikül diastolik boyutu >30mm veya RV/LV>1 IV septumun sistolde paradoks hareketi Pulmoner kapak akselerasyon zamanının <90ms ya da triküspit yetmezliği üzerinden heesaplanan PAB>30mmHg olması 29 30 5
Triküspityetmezliği üzerinden hesaplanan PAB<60mmHg olduğunda, sağ ventrikül ejeksiyon akselerasyon zamanının <60ms olması 60/60 bulgusu deniyor Sağ ventrikül diğer alanları hipo ya da akinezik iken apikal segmentinin hiper ya da normokinrzisine McConnel bulgusu deniyor 31 32 Ekokardiyografi Hipotansif ve şok bulgusu olan instabil hastalarda sağ ventrikül overload bulguları ve disfonksiyonu olmayan hastalarda PE dışlanabilir Bunun dışında risk belirleme amacıyla kullanılabilir Pulmoner Ventilasyon Perfüzyon Sintigrafisi V/Q Scan Çok kesitli Tomografiler sonrası ikinci seçenek tanısal yaklaşım olarak kalmıştır Özellikle Renal yetmezlik ve kontrast allerjisi olanlarda kullanılmaktadır Normal perfüzyon sintigrafisi PE yi dışlar, düşük olasılıklı grupta kullanılabilir Yüksek olasılıklı scan yüksek olasılığı konfirme eder 33 34 sintigrafi CT Singledetector ve Multidetector CT oldukça farklı sonuçları var Günümüzde standart olarak CT anjiyo kullanılıyor Multidetector CT nin düşük olasılıklı hastalarda negatif sonucu PE yi dışlar PIOPED II çalışmasında seçicilik %96 duyarlılık %83 bulunmuştur Ancak gruplara bakıldığında düşük olasılıklı hastalarda duyarlılık çok artmaktadır Günümüzde Pulmoner anjiyonun yerine altın standart olarak kullanılmaktadır 35 36 6
37 38 RADYOSYON MİKTARIM 39 40 41 42 7
43 44 8