Cilt/Vol 3 Sayı/Number11 Eylül/September 2012

Cilt/Vol 3 Sayı/Number11 Eylül/September 2012 ISSN: 1308 7185 MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ THE MEDICAL JOURNAL OF MUSTAFA KEMAL UNIVERSITY Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayını The Medical Journal of Mustafa Kemal University Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr E-mail: tipfak@mku.edu.tr

MUSTAFA KEMAL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ The Medical Journal of Mustafa Kemal University Mustafa Kemal Üniversitesi adına Sahibi Rektör Prof. Dr. Hüsnü Salih Güder Baş Editör: Tıp Fakültesi Dekanı: Prof. Dr. Ali ÖZCAN Editörler: Doç. Dr. Mustafa ARSLAN Yrd. Doç. Dr. Ali KARAKUŞ Yrd. Doç. Dr. Erhan YENGİL Mustafa Kemal Üniversitesi Tayfur Ata Sökmen Tıp Fakültesi Dekanlığı tarafından yayınlanmaktadır. Dil Editörleri: Doç. Dr. Rami HELVACI Yrd. Doç. Dr. Seçkin AKKÜÇÜK Hazırlık ve Baskı: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Danışman: Doç. Dr. Cahit ÖZER Doç. Dr. Nazan SAVAŞ Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Enver Sedat Borazan Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp FakültesiDergisi Sekreteri ISSN: 1308 7185 Dergi Sekreterliği: Yrd. Doç. Dr. Fatih SEFİL Dr. İbrahim ORTACA Dr. Gökhan DEMİRKIRAN Dr. Ali ERSOY Yılda 4 kez yayınlanır. Web Sayfası: www.mku.edu.tr E-mail: tipfak@mku.edu.tr Yazışma Adresi: Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı 31100 Antakya/HATAY Tel : (326) 2455114 Faks: (326) 2455305

DANIŞMA KURULU Prof.Dr.Ali Ulvi HAKVERDİ Prof.Dr.Taşkın DUMAN Prof.Dr.Ahmet Namık KİPER Prof.Dr.Hasan KAYA Prof.Dr.Mehmet YALDIZ Prof.Dr.Fatih YALÇIN Prof.Dr.Selim TURHANOĞLU Prof.Dr.Yaşar Can BAYDİNÇ Prof.Dr.Ayşe Dicle TURHANOĞLU Prof.Dr.Ali BALOĞLU Prof.Dr.Yaşar ÇOKKESER Prof.Dr. Ali ÖZCAN Prof.Dr.İ.Murat MELEK Doç.Dr.Tacettin İNANDI Doç.Dr.Nizami DURAN Doç.Dr.Ertap AKOĞLU Doç.Dr.Sebahat GENÇ Doç.Dr.Yusuf ÖNLEN Doç.Dr.Sabahattin OCAK Doç.Dr.Esin ATİK DOĞAN Doç.Dr.Hüseyin ÖKSÜZ Doç.Dr.Mehmet DURU Doç.Dr.Sinem KARAZİNCİR Doç.Dr.Muhyittin TEMİZ Doç.Dr.Ahmet NACAR Doç.Dr.M.Rami HELVACI Doç.Dr.Cumali GÖKÇE Doç.Dr.Hasan HALLAÇELİ Doç.Dr.Cahit ÖZER Doç.Dr.Aydıner KALACI Doç.Dr.Senem ERDOĞMUŞ Doç.Dr.Cemil TÜMER Doç.Dr.Sadık GÖRÜR Doç.Dr.Gülnaz ÇULHA Doç.Dr.Çağla ÖZBAKIŞ AKKURT Doç.Dr.A.Çiğdem DOĞRAMACI Doç.Dr.M.Mustafa ARSLAN Doç.Dr.Şemsettin OKUYUCU Doç.Dr.Hayal GÜLER Doç.Dr.Esra OKUYUCU Doç.Dr.Ayşe YILDIRIM Doç.Dr.İyad FANSA Doç.Dr.Mehmet AYDIN Doç.Dr.Cahide YILMAZ Doç.Dr.Yunus DOĞRAMACI Doç.Dr.Nazan SAVAŞ Doç.Dr.Mehmet DEMİR Doç.Dr.Süleyman OKTAR Doç.Dr.Zafer YÖNDEN Doç.Dr.Meryem ÇETİN Doç.Dr.Oktay Hasan ÖZTÜRK Doç.Dr.Mustafa ARI Doç.Dr.Ömer EVİRGEN Doç.Dr. Bülent AKÇORA

İÇİNDEKİLER Sistemik retinoid kullanan hastalarda idrar bulgularının değerlendirilmesi Emine Nur Rifaioğlu, Bilge Bülbül Şen, Özlem Ekiz, Mehmet Murat Rifaioğlu, Asena Çiğdem Doğramacı Evaluation of urinary findings in patients using systemic retinoid... 1-6 Antakya Devlet Hastanesinde Griggs Tekniği ile Perkütan Dilatasyonel Trakeostomi Deneyimlerimiz; 168 Olgu Mustafa Özgür, Celalettin Dağlı, Fatma Bilge Ceylan, Harun Atcı, Murat Karcıoğlu Experience Of Our Percutaneous Dılatatıonal Tracheostomy By Usıng Grıggs Technıque At Antakya State Hospıtal; 168 Cases...7-12 Geçici Hemodiyaliz Kateter Uygulamalarımız Ümit Halıcı, Mehmet Ali Kayğın, Özgür Dağ, Hüsnü Kamil Limandal, Ümit Arslan, Adem Kıymaz, Ahmet Aydın, Bilgehan Erkut Our Temporary Hemodıalysıs Catheter Applıcatıons........13-18 İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı Seroloji Laboratuvarı'na Kistik Ekinokokkozis Şüphesiyle Başvuran Hastaların Değerlendirilmesi Ü.Nilgün Daldal, Metin Atambay, T. Mutlu Aycan, Neslihan Yıldız, Özlem Aycan Kaya Evaluation of patients presenting with a suspicion of Cystic Echinococcosis to the serology laboratory of the Parasitology Department of Inonu University Medical Faculty..... 19-25 DERLEME / REVİEW Apoptozis Canan Kaya, Yasemin Çalışkan, Zafer Yönden Apoptosis......26-37 OLGU SUNUMU / CASE REPORTS Klaritromisine Bağlı Gelişen Akut Pankreatit M.Murat Çelik, Mehmet Demir, Melda Bulgurcu, Ali Karakuş, Gamze Kavvasoğlu Clarithromycin Induced Acute Pancreatitis :...38-42 Ensefalomalazik Görünümlü Gliablastome Multiforme: Olgu Sunumu S.Kağan Başarslan, Cüneyt Göçmez, Abdülkerim Gökoğlu, Ahmet Menkü Glioblastome multiforme with an encephalomalacic appearance: a case report.. 43-46 Orak Hücre Anemi Krizine Sekonder Bilateral Femur Başı Osteonekrozunun Kemik Sintigrafisi ile Değerlendirilmesi Füsun Aydoğan, Erhan Yengil, Nilgül Üstün, Raif Özden, Mehmet Rami Helvacı The Evaluation of Bilateral Femoral Head Osteonecrosis Secondary to Sickle Cell Anemia Crisiswith Bone Scintigraphy... 47-51

Özgün makale / Original article SİSTEMİK RETİNOİD KULLANAN HASTALARDA İDRAR BULGULARININ DEĞERLENDİRİLMESİ Evaluation Of Urinary Findings In Patients Using Systemic Retinoid Emine Nur Rifaioğlu*, Bilge Bülbül Şen*, Özlem Ekiz*, Mehmet Murat Rifaioğlu**, Asena Çiğdem Doğramacı* * Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı, Hatay ** Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Hatay Özet: Giriş: Sistemik retinoid kullanımının yan etkileri arasında oral, nazal ve konjonktival mukoza kuruluğu iyi bilinmektedir. Nazal mukoza kuruluğuna bağlı burun kanaması sık görülen bir yan etki olmakla birlikte üretral mukoza kuruluğuna bağlı hematüri sadece bir olguda bildirilmiştir. Çalışmamızda sistemik retinoid kullanan hastaların idrar bulgularının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Gereç ve yöntem: Çalışmamıza son bir yıl içinde kliniğimizde orta ve şiddetli akne tanısı ile oral isotretinoin kullanan ve çeşitli nedenlerle asitretin tedavisi verilen hastaların verileri retrospektif olarak tarandı ve tedavi sırasında tam idrar tetkiki yapılan 55 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşları, kullandığı retinoik asit tipi, retinoik asit dozları, tam idrar tetkikinin yapıldığı tedavi ayı, diğer mukozal yan etkiler, laboratuvar tetkikleri ve tam idrar tetkiki bulguları kaydedildi. Bulgular: Sistemik retinoid kullanan 19 erkek 34 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Hasta grubunun yaş ortalaması 23.2±10.4 yıl (10-64) idi. Kontrol grubuna 19 erkek 21 kadın alındı. Kontrol grubunun yaş ortalaması ise 24.6±5.7 yıl (15-40) (p>0.05) idi. Toplam 49 hasta isotretinoin, 6 hasta ise asitretin kullanıyordu. Hastaların idrar analizi sonuçları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında idrar PH, idrar dansite değerleri, idrarda lökosit ve eritrosit varlığı açısından fark belirlenmedi (p>0.05). İdrarda epitel varlığı retinoik asit kullanan grupta kontrol grubuna oranla yüksek bulundu(p<0.05). Sonuç: İdrarda epitel varlığının sistemik retinoid kullanan grupta yüksek oranda saptanması ürogenital mukoza kuruluğu ile ilişkili olabilir. Bizim hasta grubumuzda altta yatan ürolojik patoloji olmaksızın izole hematüri saptanmadı. Ancak bu konuda daha daha çok hasta ile yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Hematüri; sistemik retinoid; yan etki; idrar tetkiki bulguları Abstract: Introduction: It is well known that side effects of systemic retinoids especially mucosal dryness of mouth, nose and conjunctiva. The nasal bleeding related nasal dryness is a common side effect of systemic retinoid. However mucosal dryness of urethra related hemathuria reported with only one case. In this study, we aimed to evaluate the urin analyse findings of the patients who use systemic retinoid. Material and Method: The last year s data of the patients who were using oral isotretinoin for moderate to severe acne and oral acitretin for several dermatological disease were screened retrospectively. Fifty-five patients who were examined for urin-analyse during retinoic acid treatment included to the study. Ages of patients, types of retinoic acid, dosage of retinoic acid, month of the retinoid treatment when urine analyse examined; mucosal side effects, nail ingrown were questioned. The laboratory tests and urin analyse findings, were recorded. Forty age and sex matched asymptomatic patients who were examined for urinalysis were randomly selected for control randomly from hospital information system. Results: The 19 men and 34 women who were using retinoic acids were included to the study. Mean age of patients was 23.2±10.4years (10-64). The19 men and 21 women were taken as control group. Mean age of controls was 24.6±5.7years (15-40)(p>0.05). The 49 patients were using isotretinoin and 6 patients were using acitretin. The results of urinalysis of patients were compared with the control group and the difference was not determined for the urine ph, urine density values and presence of leukocytes and erythrocytes in urine (p 0.05). The presence of red blood cells in the urine associated with urinary tract infection in 4 patients. The presence of epithelial cells in the urine was higher in retinoic acid group compared to the control (p <0.05). Conclusion: Higher ratios of epithelial cells presence in the urine of retinoic acid using group may be associated with dryness of urogenital mucosa. Isolated hematuria without underlying urological pathology was not detected in our patient group. However, prospective studies of larger series are needed in this regard. Key words: Hematuria; systemic retinoid; side effect; urinary analysis findings Geliş Tarihi / Received: 10.08.2012, Kabul Tarihi / Accepted: 20.09.2012

Emine Nur Rifaioğlu ve Ark. 2 GİRİŞ İsotretinoin ve aitretin vitamin A derivesi dermatolojide sıklıkla kullanılan sistemik retinoidlerdir. Akne başta olmak üzere rozasea, periorifisyal dermatit, seboreik dermatit gibi birçok dermatolojik hastalığın tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Asitretin ise başta psoriasis olmak üzere mikozis fungoides ve birçok dermatolojik hastalıkta kullanılmaktadır (1). İsotretinoin ve asitretin kullanımının en büyük kısıtlayıcısı başta teratojenite ve mukozal yan etkiler olmak üzere çoğu doza bağımlı ve ilaç kesilince geri dönmektedir. Bu yan etkilerden en iyi bilinenleri oral, nazal ve konjonktival mukoza kuruluğudur (2). Nazal mukoza kuruluğuna bağlı burun kanaması sık görülen bir yan etki olmakla birlikte üretral mukoza kuruluğuna bağlı hematüri ve rektal mukoza kuruluğuna bağlı rektal kanama literatür de sadece birer olgu olarak bildirilmiştir (3,4). Çalışmamızda sistemik retinoid kullanan hastaların idrar bulgularının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamızda son 1 yıl içinde kliniğimizde orta ve şiddetli akne tanısı ile oral isotretinoin tedavisi verilen hastalar çeşitli nedenlerle asitretin tedavisi verilen hastaların verileri retrospektif olarak tarandı ve tedavi sırasında tam idrar tetkiki yapılan 55 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaşları, kullandığı retinoik asit tipi, retinoik asit dozları, tam idrar tetkikinin yapıldığı tedavi ayı, mukozal yan etkiler (dudak kuruluğu, göz kuruluğu, burun kanaması) ve tırnak batması şikayeti sorgulandı. Laboratuvar tetkikleri (kolestrol ve trigliserid ve transaminaz enzim düzeyi) ve tam idrar tetkiki bulguları (idrar dansitesi, idrar PH sı, idrarda eritrosit, lökosit ve epitel varlığı) kaydedildi. Kolestrol düzeyi >200 mg/dl, Trigliserid >150 mg/dl, AST, ALT düzeyleri > 40 U/L olanlar yüksek olarak kabul edildi. Eritrosit varlığı kadın hastalarda mikroskopta 10 büyütmede bir alanda 5 ve üzeri, erkek hastalarda 3 ve üzeri pozitif olarak kabul edildi. Lökosit varlığı mikroskopta 10 büyütmede bir alanda 2 ve üzeri pozitif olarak kabul edildi. İdrarda epitel varlığı mikroskopta 10 büyütmede 1 ve üzeri pozitif olarak kabul edildi. Kontrol grubu olarak hastanemiz bilgi sistemi taranarak yaş ve cinsiyet açısından uyumlu tam idrar tetkiki yapılmış 40 asemptomatik hasta randomize olarak seçildi. Bulgular istatistik programı SPSS 16 v ile değerlendirildi. İstatistiksel analizler Ki Kare ve Mann-Whitney U testleri ile yapıldı.

Emine Nur Rifaioğlu ve Ark. 3 BULGULAR Sistemik retinoid kullanan 19 erkek 34 kadın hasta çalışmaya dahil edildi. Hasta grubunun yaş ortalaması 23.2±10.4 yıl (10-64)idi. Kontrol grubu olarak 19 erkek 21 kadın alındı. Kontrol grubunu yaş ortalaması ise 24.6±5.7yıl (15-40) idi(p>0.05). Toplam 49 hasta isotretinoin, 6 hasta ise asitretin kullanıyordu. İsotretinoin kullanan grupta retinoid doz ortalaması 35.7 mg/gün(20-60 mg/gün) iken asitretin kullanan grupta retinoid doz ortalaması 32.5 mg/gün(20-35 mg/gün)idi. İdrar analizlerinin değerlendirildiği tedavi ayı ortalaması isotretinoin kullanan grupta minimum 1.99 ay (1-7 ay)iken asitretin kullanan grupta 2.83 ay(1-9 ay)idi. Hastaların idrar analizi sonuçları kontrol grubu ile karşılaştırıldığında idrar PH ve idrar dansite değerleri ile idrarda lökosit varlığı açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p>0.05). Retinoid kullanan 55 hastanın 4 ünde, kontrol grubunda ise 40 hastanın 2 sinde idrarda eritrosit görüldü. Ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0.05). İdrarda epitel varlığının yüksekliği retinoik asit kullanan grupta kontrol grubuna oranla istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0.05)(tablo 1). Diğer mukozal yan etkilerden sırasıyla dudak kuruluğu, göz kuruluğu, burun kanaması ve tırnak batması oranları sırasıyla %67.3, %23.6, %21 ve %8 olarak belirlendi (Tablo 2). Trigliserid, kolestrol ve transaminaz enzim yüksekliği oranları sırasıyla %34.5, %27.3 ve %0.8 olarak hesaplandı. Tablo 1: Retinoik asit kullanan grup ile kontrol grubunun idrar bulguları açısından karşılaştırılması Kontrol Retinoik asit kullanan p İdrarda lökosit (%) 12.5 21.8 0.249 İdrarda eritrosit (%) 5 10.9 0.306 İdrarda Epitel (%) 2.5 20 0.011 Tablo 2: Asitretin ve İsotretinoin kullanan hastalarda mukozal yan etki oranlarının karşılaştırılması İsotretinoin İsotretinoin+Asitretin Dudak Kuruluğu(%) 73.5 67.3 Göz Kuruluğu(%) 26 23.6 Burun Kanaması(%) 24.5 21 Tırnak Batması(%) 16.3 8

Emine Nur Rifaioğlu ve Ark. 4 TARTIŞMA Retinoidler sentetik A vitamini türevleridir. Son 30 yılda retinoidlerin dermatolojide kullanılıyor olması başta psoriazis ve şiddetli akne olmak üzere birçok hastalıkta kullanımı ile yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir. Teratojenite, lipid profili üzerine olan olumsuz etkileri, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk yapması gibi yan etkilerinin yanında en sıklıkla mukokutanöz yan etkiler ile karşılaşmaktayız (5). Bu yan etkiler isotretinoin, asitretin ve diğer retinoidlerde ortaktır. Deri yan etkileri sebum üretiminin azalması, stratum korneum kalınlığının azalması sonucu oluşur. Ensık görülen yan etki dudak kuruluğudur. Bunu burun kanaması ve göz kuruluğu, izler. Çeşitli çalışmalarda mukozal yan etki oranları birbirine benzer oranlardadır. Rektal mukoza kuruluğu, konstipasyon, inflamatuvar barsak hastalıklarına yatkınlık çeşitli yayınlarda bildirilmiştir (6,7). İsotertinoin kullanımına bağlı, rektal kanama ve hematürinin bildirildiği iki olgu sunumu dikkat çekicidir (3,4). Sistemik retinoid kullanan hastalarda genitoüriner sistem mukoza kuruluğu ve buna bağlı hematürinin olması beklenebilir. Ancak literatür de bu konuda yapılmış bir çalışma bulunmamaktadır. Bizim çalışmamızda ise 55 sistemik retinoid kullanan hastanın 4 ünde hematüri mevcuttu, ancak idrarda lökosit pozitifliğine eşlik ediyordu. İdrarda eritrosit varlığı olan 4 hastada da bu durum idrar yolu enfeksiyonu ile ilişkilendirildi. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında retinoid kullanan grupta idrarda eritrosit ve lökosit pozitifliği göreceli olarak yüksek olsa da arada istatistiksel olarak fark yoktu. Bu durum hastaların kullandığı retinoid dozunun düşük olması ile ilişkili olabilir. İdrarda epitel pozitifliği ise retinoid kullanan grupta kontrol grubuna oranla daha yüksek saptandı. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı idi. Bu durumun genitoüriner sistem epitelindeki mukozal kuruluğuna bağlı olabileceği düşünüldü. Sık görülen diğer mukozal yan etkiler açısında olgularımız değerlendirildiğinde dudak kuruluğu %67.3 göz kuruluğu %23.8, burun kanaması ise % 21 oranında belirlendi. Mc Lean ve arkadaşlarının 1mg/kg isotretinoin kullanan 69 ve 300 hastalık 2 grubu değerlendirdikleri çalışmada dudak kuruluğu %95.8, göz kuruluğu %35.3, burun kanaması %18.9 oranında saptanmıştır (1). Readmaker ın yaptığı 1743 isotretinoin kullanan hastayı retrospektif olarak değerlendirdiği çalışmada ise yan etkiler doza bağlı olarak değerlendirilmiştir. Dozlar 0-0.25 mg/kg/gün çok düşük, 0.26-0.50 mg/kg/gün düşük, 0.51-0.75 mg/kg/gün orta, 0.76-1 mg/kg/gün yüksek doz olarak kaydedilmiş ve mukozal yan ekiler incelendiğinde düşük doz kullanan gruptan yükseğe doğru keilit oranları sırasıyla %47.1, % 47.5, %94.1 ve %96. 4 olarak hesaplanmıştır (8). Olgularımızda dudak kuruluğu oranlarının düşük çıkmasının nedenleri, olgularımızın kullandığı retinoid dozlarının düşük olması, yan etki oranlarının hem isotretinoin hem de asitretin alan hasta grubunda birlikte hesaplanması, değerlendirmeye

Emine Nur Rifaioğlu ve Ark. 5 alınan tedavi ayının çoğu hastada ilk iki ay olması olabilir. Sadece İsotretinoin kullanan hastalarda dudak kuruluğu sıklığı %73.5 olarak hesaplandı. Vieira ve arkadaşlarının isotretinoin kullanan 60 hastada yaptıkları retrospektif çalışmada trigliserid yüksekliği %11, AST yüksekliği % 8.6, ALT yüksekliği %7.3 oranında saptanmıştır (9). Bizim çalışmamızda ise tüm retinoid kullanan hastalarda trigliserid yüksekliği %34.5, AST, ALT yüksekliği ise %1.8 oranında bulundu. Sadece isotretinoin kullanan grupta trigliserid yüksekliği %30.6 AST, ALT yüksekliği %2 olarak hesaplandı. Trigliserid yüksekliğinin fazla çıkmasının bölgemizdeki yeme alışkanlığı ile ilişkili olabileceği düşünüldü. Sonuç olarak idrarda epitel varlığının retinoid kullanan grupta yüksek oranda saptanması ürogenital mukoza kuruluğu ile ilişkili olabilir. Bizim hasta grubumuzda altta yatan ürolojik patoloji olmaksızın izole hematüri saptanmadı. Ancak bu konuda dahaçok sayıda hasta ile yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1. McLane J. Analysis of common side effects of isotretinoin. J Am Acad Dermatol.2001 Nov;45(5):S188-94. 2. Allı N,Öge N. Dermatolojide retinoidler. Türkiye Klinikleri J Med Sci.1989;9(5):363-7 3. Erpolat S, Gorpelioglu C, Sarifakioglu E. Isotretinoin associated anal fissureand rectal bleeding: a rare complication. Int J Dermatol. 2012 Mar;51(3):358-9. 4. Sarifakioglu E, Yilmaz AE, Erpolat S. Terminal hematuria associated with oral isotretinoin treatment in a patient with acne vulgaris. Pediatr Dermatol. 2012Sep;29(5):668-9 5. Brito Mde F, Sant'Anna IP, Galindo JC, Rosendo LH, Santos JB. Evaluation ofclinical adverse effects and laboratory alterations in patients with acne vulgaris treated with oral isotretinoin. An Bras Dermatol. 2010 May-Jun;85(3):331-7. 6. Oehlers SH, Flores MV, Hall CJ, Crosier KE, Crosier PS. Retinoic acid suppresses intestinal mucus production and exacerbates experimentalenterocolitis. Dis Model Mech. 2012 Jul;5(4):457-67. 7. Mostow EN. Include discussions and review of systems regarding inflammatory bowel disease in patients starting isotretinoin therapy: comment on "Isotretinointherapy and inflammatory bowel disease". Arch Dermatol. 2011 Jun;147(6):729-30 8. Rademaker M. Adverse effects of isotretinoin: A retrospective review of 1743patients started on isotretinoin. Australas J Dermatol. 2010 Nov;51(4):248-53.

Emine Nur Rifaioğlu ve Ark. 6 9. Vieira AS, Beijamini V, Melchiors AC. The effect of isotretinoin on triglycerides and liver aminotransferases. An Bras Dermatol. 2012 May-Jun;87(3):382-7.

Özgün makale / Original article Mustafa Özgür ve Ark. 7 ANTAKYA DEVLET HASTANESİNDE GRİGGS TEKNİĞİ İLE PERKÜTAN DİLATASYONEL TRAKEOSTOMİ DENEYİMLERİMİZ; 168 OLGU Experience Of Our Percutaneous Dılatatıonal Tracheostomy By Usıng Grıggs Technıque At Antakya State Hospıtal; 168 Cases Mustafa Özgür*, Celalettin Dağlı*, Fatma Bilge Ceylan*, Harun Atcı*, Murat Karcıoğlu** * Antakya Devlet Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Hatay ** Mustafa Kemal Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Hatay Özet Amaç: Son 20 yılda yoğun bakım hastalarında perkütan dilatasyonal trakeostomi (PDT) uygulaması standart açık cerrahi tekniğe oranla artmıştır. Biz bu çalışmada Griggs tekniği ile yapılan PDT uygulamalarımızı sunmayı amaçladık. Gereç ve Yöntem: Ocak 2010 ile aralık 2012 arasında Antakya devlet hastanesinde PDT uygulanan 168 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların demografik verileri, Akut ve Kronik Fizyolojik Sağlık Değerlendirme skorları (APACHE II), vital parametreleri, mekanik ventilasyon (MV) süreleri, entübasyon süreleri, işlem süreleri ve yatış tanıları kaydedildi. Erken dönem komplikasyonlar olarak minör kanama, major kanama, subkutan amfizem, pnömotoraks, desaturasyon, aritmi ve trakeal hasar ele alındı. Bulgular: Yatış tanısı olarak en fazla oranda 71 hastada(%42) ateşli silah yaralanmaları olduğu görüldü. Erken dönem komplikasyon oranı % 15.4 iken minör kanamalar 16 hasta ile (%9.5) en sık olarak bulundu. 2 hastada (%1.2) major kanama tespit edildi. Ortalama girişim süresi 8.9 dk, entübasyon süresi 6.7 olarak bulundu. 5 hastada (%2.9) desaturasyon görüldü ve erken dönemde düzeldi. 1 hastada (%0.6) ise ciltaltı amfizem gelişti. Sonuç: Yoğun bakımda yatak başı uygulanan PDT işlemi basit, hızlı ve güvenlidir ve çok az ciddi komplikasyon oranına sahiptir. Anahtar kelimeler: yoğun bakım, perkütan dilatasyonal trakeostomi, griggs tekniği Abstract Aim: During the last two decades the use of percutaneous dilatational tracheostomy (PDT) in critically ill patients has been increased instead of the standard open surgery technique. In this study we aimed to present our PDT practices by using Grigg s tecnique. Material and Method: The data of 168 patients who were performed PDT by using Griggs technique at Antakya State Hospital between january 2010 and december 2012, were analyzed retrospectively. Demographic datas of patients, APACHE II scores, entubation time, vital parameters, mechanic ventilation time, the pocedure time, diagnosis of patients were recorded. Minor bleeding, major bleeding, subcutaneous emphysema, pneumothorax, desaturation, arrhythmia and damage of the trachea were recorded as early complications of the procedure. Results: Gunshot injuries are the most common admissional diagnosis in 71 (42%) patients. The rate of early complication was 15.4% and minor bleeding was the common with 16 (9.5%) patients. 2 patients (%1.2) had major bleeding. Mean procedure time was 8.9 min. and mean entubation time was 6.7 days. 5 patients (2.9%) had desaturation and improved in early period. Subcutaneous emphysema ocurred in one patient (0.6%). Conclusion: PDT is a simple, quick, and safe procedure at the bedside in intensive care unit and has low serious complication rates. Key Words: Intensive Care, Percutaneous Dilatational Tracheostomy, Griggs technique Geliş Tarihi / Received: 11.08.2012, Kabul Tarihi / Accepted: 21.092012

Mustafa Özgür ve Ark. 8 GİRİŞ Son 20 yılda yoğun bakım hastalarında uygulanan perkutan dilatasyonel trakeostomi tekniği (PDT), standart olarak uygulanan cerrahi tekniğe oranla daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Griggs tarafından ilk olarak 1990 yılında tanımlanan teknik, özel olarak dizayn edilen forseps ile trakeal pasajın içinde dilatasyon yaparak kanülün yerleştirilmesini sağlamıştır (1). Ayrıca PDT tekniği yatak başında uygulanabilmesinin yanında cilt insizyonunun küçük olması, doku hasarının ve işleme ait komplikasyonların az olması ile avantajlı bir durum oluşturmaktadır (2,3). Bizde çalışmamızda Griggs tarafından tanımlanan teknikle PDT uygulamalarımızı sunmayı amaçladık. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada Ocak 2010 ile Aralık 2012 tarihleri arasında Yoğun Bakım ünitemizde Griggs tekniği ile perkütan trakeostomi açılan 16-85 yaş aralığında 168 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma esnasında yoğun bakımımızın yatak sayısı 20, yarı kapalı ve genel yoğun bakım olarak hizmet vermekteydi. Bütün trakeostomiler elektif olarak deneyimli uzman eşliğinde gerçekleştirildi. İşlem öncesi aktive parsiyel tromboplastin zamanı ve protrombin zamanı kontrol değerinin 1.5 katından fazla olanlar, trombosit sayısı 50.000 (mm³) den düşük olanlar, trakeostomi bölgesinde geçirilmiş cerrahi veya lokal enfeksiyonu olanlar, kısa boyun ve büyük tiroid dokusu olanlar, morbid obezler ve servikal omur hasarı olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Monitörizasyon olarak tüm hastalara elektrokardiyografi, pulse oksimetre ve invaziv/non-invaziv arter kan basıncı takibi yapıldı. Hastaların demografik verileri, Akut ve Kronik Fizyolojik Sağlık Değerlendirme skorları (APACHE II), vital parametreleri, mekanik ventilasyon süreleri, entübasyon süreleri, işlem süreleri ve yatış tanıları kaydedildi. Tüm hastaların enteral beslenmesi işlemden 6 saat öncesinde durduruldu. Hastalara işlem öncesi soluk alınan O 2 yüzdesi 1.0 e yükseltildi. Propofol 2-3 mg kg -1, vekuronyum 0.1 mg kg -1 ve fentanil 1µg kg -1 i.v. bolus uygulamalarını takiben hasta düz pozisyonda sırt üstü yatırılarak omuz desteği ile boyun ekstansiyonu sağlandı. Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlandıktan sonra trakeostomi alanı antiseptik solusyonla temizlendi ve steril örtü ile örtüldü. Griggs ve arkadaşlarının tanımladığı yöntemle trakeal kartilajın 1-2. veya 2-3. aralığından forseps dilatasyon tekniği kullanarak (Portex, Hythe, Kent, İngiltere) perkutan trakeostomi işlemi uygulandı (1). Erken dönem komplikasyonlar olarak minör kanama, major kanama, subkutan amfizem, pnömotoraks, desatürasyon (spo 2 nin %90 ın altında olması), hiperkapni

Mustafa Özgür ve Ark. 9 (ETCO 2 nin 45mmHg), aritmi ve trakeal hasar ele alındı. İşlem sonrası 24 saat içinde stoma cevresinden olan sızıntı şeklindeki durmayan kanamalar ve/veya trakea içi aspirasyonda kanamanın devamlılık göstermesi minör kanama olarak değerlendirildi. Kanamanın miktar olarak fazla olması ve baskılı pansumanla durmaması major kanama olarak değerlendirildi. Verilerin istatiksel analizi SPSS 16.0 istatistik paket programında yapıldı. Veriler sayı (n) ve yüzde (%) veya ortalama ± standart sapma (SS) olarak belirtildi. BULGULAR Tüm hastalarda perkütan trakeostomi işlemi başarıyla sonlanmıştır. Hastaların demografik verileri, APACHE II skorları, entübasyon süreleri, işlem süreleri, YB yatış süreleri, mekanik ventilasyon süreleri ve işlem sonrası sağ kalım oranları tablo 1 de gösterilmiştir. Girişim süresi ortalama 8.9 dk., MV süresi ortalama 18 gün, YB yatış süresi ortalama 24.9 gün ve mortalite % 42 olarak bulundu.hastaların yatış tanıları tablo 2 de gösterilmiştir. Yatış tanısı olarak en fazla oranda 71 hastada (% 42) ateşli silah yaralanmaları olduğu görüldü. İşleme bağlı erken dönemde görülen komplikasyonlar tablo 3 de gösterilmiştir. Çalışmamızda erken dönem komplikasyon oranı % 15.4 iken minör kanamalar %9.5 (16 hasta ile) en sık oranda bulunan komplikasyondur. Tüm kanamalar ilk 24 saat içinde sonlandı. 2 hastada devam etmesi üzerine major kanama kabul edilip hasta için ek tedavi uygulandı ve stoma etrafına baskılı pansumanlarla kanama kontrol altına alındı. Her 2 hastaya fiberoptik bronkoskopi ile bakılarak patoloji saptanmadı. 5 hastada (%2.9) işlem esnasında desaturasyon gözlendi. Sonraki ilk 24 saatte desaturasyonları düzeldi. 1 hastada işlem sonrası minimal ciltaltı amfizem gözlendi. Amfizem başarılı kanülasyon sonrası geriledi. Tablo 1: Olguların demografik verileri, APACHE II skorları, entübasyon süreleri, işlem süreleri, YB yatış süreleri ve mortalite oranları (n = 168) (ort ± SD) % Yaş (yıl) 48.3±18.8 - Cinsiyet (E/K) 136/32 81/19 APACHE II 19.±7.3 - Entübasyon süresi (gün) 6.7±5.6 - Girişim süresi (dk) 8.9±4.5 - YB yatış süresi 24.9±16.8 - MV süresi (gün) 18±14.2 - Mortalite 70 42

Mustafa Özgür ve Ark. 10 Tablo 2: Hastaların yatış tanıları (n,%) Sıklık (n=168) % Ateşli silah yaralanması 71 42 Nörolojik sorunlar 28 17 Travma 18 11 Sepsis-Ards 11 7 Kardiyak sorunlar (Post 24 14 CPR) Solunumsal patolojiler (KOAH, Pnömoni) 16 9 Tablo 3: Perkütan trakeostomi işlemine bağlı komplikasyonlar n % Minör kanama 16 9.5 Major kanama 2 1.2 Desaturasyon (spo 2 90) 5 2.9 Ciltaltı amfizem 1 0.6 Reentübasyon 1 0.6 Aritmi 1 0.6 Toplam 26 15.4 TARTIŞMA Yoğun bakımda güncel yaklaşımlar sonucu uzamış mekanik ventilasyon sürelerinin artmasıyla perkütan trakeostomi uygulamaları cerrahi tekniğe oranla artmaktadır. Bunların içinde Griggs tekniği ile PDT popüler olarak öne çıkmaktadır. Bazı çalışmalarda ise perkütan trakeostominin kolay uygulanabilen bir yöntem olmakla birlikte deneyimsiz kişilerce uygulandığında peroperatif komplikasyon ve ölüm insidansının yüksek olabileceğini bildirilmiştir (4,5). Çalışmamızda hastaların yatış tanısı olarak en sık % 42 oranında ateşli silah yaralanması görülmektedir. Son 2 yıllık periyotta yakın sınır komşuluğunda savaş olması ve yaralıların hastanemizde tedavi edilmesi ile bu oran yüksek olarak bulunmuştur. Griffiths ve ark. yoğun bakım hastalarında trakeostominin erken dönemde uygulanmasını önermişlerdir. 406 hasta ile yaptıkları çalışmada erken trakeostomi açılmasının hastane kalış süresini azalttığı bunun yanında mortalite ve pnömoni gelişmesi üzerine etkisi olmadığı

Mustafa Özgür ve Ark. 11 belirtilmiştir (6). Bizim çalışmamızda entübasyon süre ortalaması 6.7 gündür. Klinik olarak mekanik ventilasyondan geç ayrılacağı düşünülen hastalarda PDT işlemi erken dönemde uygulanmıştır. Literatürde son yayınlarda erken dönem komplikasyon oranları %5 ile %16.8 arasında değişmektedir (7,8). Perkütan trakeostomiye bağlı ortaya çıkmış olan kanamalar değişik çalışmalarda gösterilmiştir. Minör kanamaların, uzamış işlemlerde görüldüğü ve bası ile kontrol altına alındığı, gelişen major kanamalarda ise ligasyon uygulandığı bildirilmiştir (9). Kearney ve arkadaşları 8 yıl boyunca PDT uygulanan 827 hastada perioperatif komplikasyon oranını % 6 ve mortalite oranını % 0.6 bulmuşlar ve erken dönem komplikasyon % 5 hastada görmüşlerdir. Minör kanama sıklıkla gözlenmiştir (10). Çiçek ve ark. erken komplikasyon olarak minör kanama %2.6, cerrahi kanama % 0.86 ve yanlış pasaj %0.86 bulmuşlardır (11). Bizim çalışmamızda toplam komplikasyon oranı % 15.4 olmakla beraber en sık % 9.5 ile minör kanama ön plana çıkmaktadır. Perkütan trakeostomi işleminde fiberoptik bronkoskopi kullanılması iğne girişi, dilatasyon vekanülün yerleştirilmesi aşamalarında fayda sağlamaktadır. Erken dönem komplikasyonların özellikle trakeal hasarlanmanın önlenebileceği çalışmalarda vurgulanmıştır (12,13). Çalışmamızda ise sadece işlem sonrası major kanama tespit ettiğimiz 2 hastaya kanama odağını tespit etmek amacıyla fiberoptik bronkoskopi ile bakılmıştır. Kliniğimizde PDT sonrası erken dönemde rutin göğüs radyografisi uygulanmaktadır. Hiçbir hastada grafilerde pnömotoraks veya kanül malpozisyonu görülmemiştir. Griggs yöntemi ile perkütan trakeostomi uyguladığımız 168 olguda kardiyorespiratuvar arrest ve perioperatif ölüm olmamıştır. Sonuç olarak yoğun bakımda yatak başı Griggs tekniği ile uygulanan PDT işlemi basit, hızlı ve güvenlidir ve çok az ciddi komplikasyon oranına sahiptir. KAYNAKLAR 1. Griggs WM, Worthley LIG, Gilligan JE, Thomas PD, Myberg JA. A simple percutaneous tracheostomy tecnique. Surg Gynecol Obstet. 1990;170:543-5. 2. Griggs WM, Myburgh JA, Worthley LIG. A prospective comparison of a percutaneous tracheostomy technique with standard surgical tracheostomy. Intensive Care Med. 1991;17:261-3. 3. Angel LF, Simpson CB. Comparison of surgical and percutaneous dilatational tracheostomy. Clin Chest Med. 2003;24:423-9.

Mustafa Özgür ve Ark. 12 4. Crofts SL, Alzeer A, McGuire GP, et al. A comparison of percutaneous and operative tracheostomies in intensive care patients. Can J Anaesth. 1995;42:775-79. 5. Hutchinson RC, Mitchell RD. Life-threatening complications from percutaneous dilatational tracheostomy. Crit Care Med. 1991;19:118-20. 6. Griffiths J, BarberVS, Morgan L, Young JD. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. BMJ. 2005;330:1243. 7. Disayabutr S, Tscheikuna J, Tangsujaritvijit V, Nana A. Experience of percutaneous dilatational tracheostomy by using Grigg s technique in Siriraj Hospital. J Med Assoc Thai. 2013;96:22-8. 8. Pietkiewicz P, Machala W, Kusmierczyk K, Milonski J, Wisniewski T, Urbaniak J et al. Early complications of Griggs percutaneous tracheotomy in the own material. Otolaryngol Pol. 2012;66(3):196-200. 9. Van Heurn LW,Van Geffen GJ, Brink PR. Clinical experience with percutaneous dilatational tracheostomy: report of 150 cases. Eur J Surg. 1996;162:531-5. 10. Kearney PA, Griffen MM, Ochoa JB, Boulanger BR, Tseui BJ, Mentzer RM. A snglecenter 8-year experience with percutaneous dilatational tracheostomy. Ann Surg. 2000;231;701-9. 11. Çiçek M, Gedik E, Yücel A, Köroğlu A, Ersoy MÖ. Griggs tekniği ile açılan perkütan trakeostomi sonuçlarımız. İnönü Üniversitesi Tıp Fak. Dergisi. 2007;14(1):17-20. 12. Friedman Y, Fildes J, Benitone J. Comparison of percutaneous and surgical tracheostomies. Chest. 1996;110:480-5. 13. Hazard P, Jones C, Benitone J. Comperative clinical trial of Standard operative tracheostomy with percutaneous tracheostomy. Crit Care Med. 1991;19:1018-24.

Özgün makale / Original article Ümit Halıcı ve Ark.13 GEÇİCİ HEMODİYALİZ KATETER UYGULAMALARIMIZ Our Temporary Hemodialysis Catheter Applications Ümit Halıcı*,Mehmet Ali Kayğın**, Özgür Dağ**,Hüsnü Kamil Limandal**,Ümit Arslan**, Adem Kıymaz**, Ahmet Aydın**,Bilgehan Erkut** * Samsun Eğitim Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahi Kliniği, SAMSUN ** Erzurum Bölge Eğitim Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahi Kliniği, ERZURUM Özet Amaç: Bu çalışmada, geçici hemodiyaliz kateter girişimleri ve bunlarla ilişkili komplikasyonları incelemeyi amaçladık. Hastalar ve Yöntem: Kliniğimizde Ocak 2006- Mayıs 2013 tarihleri arasında hemodiyaliz amaçlı bir ve/veya birden çok sayıda geçici kateter takılan 782 hasta (488 erkek, 294 kadın, yaşları 11-91 arasında, ortalama yaş; 47±13), retrospektif olarak incelendi. 484 hastaya bir, 158 hastaya iki, 103 hastaya üç, 30 hastaya dört, 7 hastaya beş kez kateter yerleştirildi. 192 hastada böbrek yetmezliği tanısı yeni konulmuştu. 254 hasta ise kronik böbrek yetmezliği hastası olup daha önceden diyalize giren hastalardı. Hastalarımızın 486 sına sağ internal juguler vene (İJV), 173 üne sol İJV, 98 ıne femoral vene, 25 ine subklaviyan vene kateter yerleştirildi. Bulgular: Hemodiyaliz kateterine bağlı olarak görülen en sık komplikasyon kateter disfonksiyonu idi. Dört hastamızda karotis arter ponksiyonuna bağlı hematom gelişti. Hastalarımızda hemotoraks ve/veya pnömotoraks komplikasyonu gözlenmedi. Hastalarımızın 98 ıne femoral ven yoluyla geçici kateter yerleştirildi. Bu femoral kateterlerden 22 si kateterdeki bükülme ve tıkanma nedeniyle ortalama dördüncü günde, 27 si ise enfeksiyon nedeniyle ortalama 8.günde çıkarıldı. Erken komplikasyon olarak 4 hastada boyunda hematom, 87 hastada kateter disfonksiyonu gelişti. Geç komplikasyon 59 hastada gelişti. Sonuç: Geçici hemodiyaliz kateter uygulamalarında en sık görülen sorun kateter disfonksiyonudur. Kateterlerin deneyimli kişiler tarafından takılması ile işlem başarısının artacağı ve komplikasyon oranlarının azaltacağı kanatindeyiz. Anahtar kelimeler: Hemodiyaliz, Geçici hemodiyaliz kateteri, Kronik böbrek yetmezliği Abstract Aim: We aimed investigation of temporary hemodialysis catheter applications and its complications in this study. Patients and Methods: We retrospectively evaluated 782 patients(488 men, 294 women, in age range between 11-91, mean age; 47±13 years) which were underwent one and/or more times catheter applications for hemodialysis in our clinic between October 2006-May 2013. 484 patients, 158 patients, 103 patients, 30 patients and 7 patients underwent to catheter placement once, twice, thrice, four times and five times respectively. 192 patients were diagnosed new acute renal failure and 254 patients had been diagnosed chronic renal failure and they had been underwent hemodialysis. Locations of application of cathateters are right internal jugular vein(ijv), left IJV, femoral vein, subclavian vein in 486, 173, 98 and 25 patients respectively. Results: The most frequent early term complication of hemodialysis catheters was catheter dysfunction. Hematoma due to carotid artery puncture were observed in 4 patients. Hemothorax or pneumothorax was not seen. Femoral vein catheters were placed in 98 patients. 49 of them were removed because of catheter fraction and occlusion in 22 patients on mean day 4 th day and catheter infection in 27 patients on mean 8 th day after intervention. Neck hematoma and catheter dysfunction were seen in in 4 patients in 87 patients, repectively as early term complications. Late term complications of hemodialysis catheters were seen in 59 patients and catheter occlusion Conclusion: The most common problem of temporary hemodialysis catheheter applications is catheter dysfunction. Catheter placement must be performed by trained persons for augmentation of success of intervention and diminition of complications. Key words: Haemodialysis, transient haemodialysis catheter, Chronic renal failure Geliş Tarihi / Received: 13.08.2012, Kabul Tarihi / Accepted: 23.09.2012

Ümit Halıcı ve Ark. 14 GİRİŞ Hemodiyaliz, renal fonksiyonun difüzyon ve ultrafiltrasyon esasına dayalı olarak sağlanmasıdır. İlk kez Shaldon ve arkadaşları tarafından 1961'de diyaliz amaçlı santral ven kullanımı klinik uygulamaya girmiştir. Daha sonra1980'de Uldall tarafından çift lümenli hemodiyaliz kateterleri geliştirilmiş ve subklavian perkütan diyaliz kateteri uygulamaları başlamıştır (1). Hemodiyaliz için gerekli venöz ulaşım yolu; cerrahi olarak oluşturulan arteriyo-venöz (AV) fistüller, AV greftler yada diyaliz kateterleri ile sağlanmaktadır. En ideal kalıcı hemodiyaliz yolu, cerrahi olarak oluşturulan AV fistüller olmakla birlikte acil hemodiyaliz gerektiği durumlarda yada oluşturulan AV fistülün olgunlaşmasına ve diyalize elverişli hale gelinceye kadar olan sürede geçici diyaliz kateterleri, hastanın diyalize girmesine olanak sağlar (2). Bu çalışmamızda kliniğimizde uyguladığımız geçici hemodiyaliz kateterleri ve bunlarla ilişkili komplikasyonları retrospektif olarak incelemeyi amaçladık. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde Ocak 2006- Mayıs 2013 tarihleri arasında hemodiyaliz amaçlı bir ve/veya birden çok sayıda geçici kateter takılan 782 hasta (488 erkek, 294 kadın, yaşları 11-91 arasında, ortalama yaş; 47±13), retrospektif olarak incelendi. 484 hastaya bir, 158 hastaya iki, 103 hastaya üç, 30 hastaya dört, 7 hastaya beş kez kateter yerleştirildi. 192 hastada böbrek yetmezliği tanısı yeni konulmuştu. 254 olgu ise kronik böbrek yetmezliği hastası olup düzenli diyalize giren hastalardı. Hastalarımızın 486 sına sağ internal juguler vene (İJV), 173 üne sol İJV, 98 ine femoral vene, 25 ine subklaviyan vene kateter yerleştirildi. Bir hastaya birden çok kateter yerleştirilme nedeni olarak fistülün diyalize girilebilecek şekilde gelişmesinin uzaması, fistülün tıkanması ve kateterle ilişkili komplikasyonların ortaya çıkmasıdır. Kateterleri yerleştirme esnasında herhangi bir yardımcı radyolojik yöntem kullanılmadı. Sadece juguler ve subklavian kateter yerleştirilmesi sonucu hastalara kontrol radyolojik görüntüleme yapıldı. BULGULAR Hemodiyaliz kateterine bağlı en sık görülen komplikasyon kateter disfonksiyonu idi. Dört hastamızda karotis arter ponksiyonuna bağlı hematom gelişti. Hastalarımızda hemotoraks ve/veya pnömotoraks gözlenmedi. Hastalarımızın 98 ıne femoral ven kateteri yerleştirildi. Bu femoral kateterlerden 22 si bükülme ve tıkanma nedeniyle ortalama dördüncü günde, 27 si enfeksiyon nedeniyle ortalama 8.günde çıkarıldı. Erken komplikasyon olarak 4 hastada boyunda hematom, 87 hastada kateter disfonksiyonu gelişti. 27 olguda tıkanma

Ümit Halıcı ve Ark. 15 (endoluminal fibrin sleeve nedeniyle), 32 olguda enfeksiyon nedenli olmak üzere toplam 59 hastada geç komplikasyon gelişti. Enfeksiyon gelişen 5 hastada metisiline dirençli stapfilococcus aeurous, 2 hastada pseudomonas aeruginoza izole edildi. Kateterde trombüs nedeniyle bir olguda streptokinaz uygulaması ile, beş kateterde ise muhtemelen kateter uçunda oluşan fibrin ve trombüse bağlı tıkanıklık kılavuz tel yardımıyla açılarak kateterin çalışması sağlandı. TARTIŞMA Hemodiyaliz kateterlerinin başlıca avantajları hemen her merkezde takılmalarının mümkün olması, vücutta farklı yerlere takılabilmeleri, takılır takılmaz diyaliz için kullanılabilme özellikleri, fistüller gibi hemodinamik değişikliklere neden olmamaları ve hastada ağrısız olarak hemodiyaliz sağlamaları olarak belirtilebilir. Dezavantajları ise; kateterde tıkanma ve infeksiyon riski, kateterizasyona bağlı kalıcı santral venöz stenoz ve oklüzyon riski, hastada oluşturdukları rahatsızlık hissi, kullanım sürelerinin ve sağladıkları kan akım miktarlarının fistüllere göre daha az olmasıdır (3-4). Hastaya uygun kateterin seçilmesi, kateterin takılacağı bölgenin belirlenmesi ve komplikasyon gelişmeden perkütan takılması, hemodiyaliz tedavisinin başarısı açısından önemlidir. İdeal bir hemodiyaliz kateteri hastaya uygun boy ve çapta seçilmeli, uzun süre dayanabilmeli, komplikasyona yol açmadan kolayca kullanılabilmeli, uygun kan akımı sağlamalı (300 ml/dk dan daha fazla), radyoopak olmalı, buna karşın işlem sırasında büzüşmemelidir (5). Kateter yerleştirilmesi esnasında ideal olarak ultrasonografi ve/veya anjiyografik yöntemler kullanılması karotis artere girişimi engelleyip hematom gibi komplikasyon gelişmesi önlenecektir (6). Acil diyaliz endikasyonu olan hastalar dışında çeşitli nedenlerle tekrar İJV veya subklavian kateter takılması gerekecek hastalara venöz ultrasonografi ile venler değerlendirildikten sonra kateter uygulaması yapıldı. Akut veya kronik böbrek yetmezliğinde mevcut fistülün tıkanması veya kalıcı hemodiyaliz kateterinin tıkanması durumunda uygun bir geçici hemodiyaliz kateteri hemodiyalize kolay ve çabuk girişi sağlamaktadır (6). Kateter uygulamasında öncelikle diyaliz sırasında yeterli debiyi sağlayacak çapta ve yüksek akımlı santral bir ven kullanılması gereklidir. Bu amaçla en sık IJV kullanılmakla birlikte femoral venler, subklavian ven ile inferior vena kavaya kateter takılması için uygun özelikte venlerdir. Genellikle ilk tercih sağ internal juguler ven olmalıdır (7,8). Kliniğimizde ilk seçenek olarak sağ İJV i tercih ettik. Sağ İJV; vena kava süperiyorla düz bir şekilde birleşir, sol taraftakinden büyüktür ve sağ atriyuma olan mesafe kısadır (9). Sol İJV ise vena cava süperiyora iki defa açılanarak bağlantılıdır ve

Ümit Halıcı ve Ark. 16 kateterizasyonu teknik olarak zordur (4). Subklavian vene kateter uygulanması, İJV kateterizasyonuna göre venöz stenoz ve oklüzyon gelişme oranları belirgin olarak yüksek olduğu gösterilmiştir. Bundan dolayı iki juguler venin tıkalı olması gibi zorunluluk durumları dışında subklavian kateterizasyon yapılmamalıdır (10). Kateter uygulaması sonucu semptomatik tromboz nadirdir fakat bir çalışmada subklavian kateteri sonrası %34 oranında trombüs saptanmış, 10-12 gün sonra yapılan ultrasonografik incelemede trombüslerin kaybolduğu veya azaldığı bildirilmiştir (11). Bizim olgulardan 8 inde kateter bulunan tarafta (5 tanesi femoral, 3 tanesi juguler) venöz tromboz gelişti, kateterin çekilmesi ve düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi ile trombozun gerilediği dopler ultrasonografi ile tespit edildi. Kateterizasyona bağlı santral venöz trombozlar ilk kez Mc Donough ve Altemeier tarafından 1971'de rapor edilmiştir. Böyle bir tromboz insidansının %3-5 olduğu vurgulanmaktadır (12,13). Ayrıca koagülasyon ve kanama bozukluklarının varlığında subklavian kateter uygulaması yüksek riske sahiptir ve böyle durumlarda İJV gibi göğüs dışı venler tercih edilmelidir. Solunum yetersizliği, cihazlı solunum desteğine ihtiyacı olan ve kanama pıhtılaşma bozukluğu olan hastalarda femoral venler tercih edilmelidir (14,15). Kliniğimizde ise boyun venlerinde trombüs, daha önceki kateter takılmalarına bağlı olarak gelişen fibrozis, yoğun bakımda solunum destek cihazına bağlı olan hastalar ile hastaların femoral ven kateteri tercih etmeleri durumlarında femoral venler kateter yeri olarak tercih edilmiştir. Mevcut venlerin tıkalı olduğu durumlarda ise nadir olarak uygulanan translumbar doğrudan girişim ile vena kava inferiora kateter yerleştirilebilir. Kateter uygulaması sonucu erken ve geç komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Erken komplikasyonlar; arter ponksiyonu sonucu hematom oluşumu, sinir yaralanması (brakiyal pleksus injurisi gibi), pnömotoraks, hemotoraks, kateter disfonksiyonu ve aritmidir (6). Geç komplikasyonlar en sık olarak; tromboza bağlı kateter tıkanması, fibrin kılıf oluşumu (fibrin sleeve) ve infeksiyonlardır. Çok lümenli kateterler, tek lümenli kateterlere göre daha sık bakteriyemiye neden olduğu bildirilmiştir (16). Geç komplikasyonlar ortalama kateter kalış süresiyle ilişkilidir. İJV ve subklavian kateterler 3-4 haftayı, femoral kateterler 2 haftayı geçmemelidir (17). Bizim femoral kateterli hastalarımızda ortalama 8. günde, İJV de kateteri olan hastalarda ise en az 17 en çok 35. günde enfeksiyon nedeniyle kateterler çıkarılmıştır. Katetere bağlı bakteriyemilerde antibiyotik tedavisi ve tel üzerinden kateterin değiştirilmesi ile kalıcı venöz yolların yaklaşık %50 sinin kurtarılabildiği gösterilmiştir (18). Sonuç olarak; geçici hemodiyaliz kateter uygulamalarında en sık görülen sorun kateter disfonksiyonudur. Geçici hemodiyaliz kateterleri, pek çok komplikasyon gelişimi riski

Ümit Halıcı ve Ark. 17 taşımakla birlikte akut ve kronik böbrek yetmezlikli hastaların diyalize girebilmelerini ve dolayısı ile yaşamlarını sürdürebilmeleri için hayati öneme sahiptir. Bu işlemin deneyimli kişiler tarafından yapılmasının başarı oranını arttıracağı, komplikasyon oranını azaltacağı kanaatindeyiz. KAYNAKLAR 1. Gentile AT, Berman SS. Short- and long-term hemodialysis catheters. In: Berman SS, ed. Vascular Access In Clinical Practice. USA: Marcel Dekker, 2002: 179-92. 2. Albers F. Causes of hemodialysis Access failure. Adv Ren Replace Ther 1994; 1: 107-18. 3. Atherikul K, Schwab SJ, Twardowski ZJ, et al. What is the role of permanent central vein Access in hemodialysis patients? Semin Dial 1996; 9: 392-403. 4. Atherikul K, Schwab SJ, Conlon PJ. Adequacy of hemodialysis with cuffed centralvein catheters. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 745-9. 5. Akoh JA. Central venous catheters. In: Akoh JA, Hakim NS, editors. Dialysis access current practice.1st ed. London: Imperial College Press, 2001: 257-302. 6. Mickley V. Central venous catheters: many questions, few answers. Nephrol Dial Transplant 2002; 17: 1368-73. 7. Oguzkurt L, Tercan F, Torun D, Yıldırım T, Zümrütdal A, Kızılkılıc O. Impact of short- term hemodialysis catheters on the central veins: a catheter venographic study. Eur. J. Radiol 2004; 52: 293-9. 8. Karakaya D, Barış S, Güldogus F, Incesu L, Sarıhasan B, Tür A. Brachial plexus injury during subclavian vein catheterization for hemodialysis. J Clin Anesth 2000; 12: 220-3. 9. Halıcı U, Duran E, Canbaz S. Hemodiyaliz kateterleri ve kateterizasyon teknikleri. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 21: 23-30. 10. National Kidney Fondation-Dialysis Outcomes Quality Initiative. In: Schwab S, Besarab A, Beathard G, et al. (eds). NKF-DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. New York:National Kidney Foundation, 1997. 11. Kurt N, Gürel A, Erel V, Karaman C, Taşkın F. Açık kalp cerrahisinde internal juguler ven kateterizasyonuna bağlı trombüs insidansını etkileyen faktörler. Anestezi Dergisi 2003; 11:283-9. 7. 12. Gentile AT, Berman SS. Short- and long-term hemodialysis catheters. In: Berman SS, ed.vascular Access In Clinical Practice. USA: Marcel Dekker, 2002: 179-192.

Ümit Halıcı ve Ark. 18 13. Marek JM, Berman SS. Catheter related complications: their prophylaxis and management. In: Berman SS, (eds) Vascular Access In Clinical Practice. USA: Marcel Dekker, 2002: 337-71. 14. Zaleski GX, Funaki B, Lorenz JM, Garafalo RS, Moscatel MA, Rosenblum JD, Leef JA: Experience with tunneled femoral hemodialysis catheters. Am J Roentgenol 1999; 172: 493-6. 15. Mathur MN, Storey DW, White GH, Ramsey-Stewart G: Percutaneous insertion of long-term venous access catheters via the external iliac vein. Aust NZ J Surg 1993; 63: 858-63. 16. Lugo LJ, Zapata NJ, Ramirez Ronda CH. Catheter related infections in Damas Hospital. Bol Asoc Med PR. 1994; 86: 37-41. 17. Atherikul K, Schwab SJ, Conlon PJ. Adequacy of hemodialysis with cuffed centralvein catheters. Nephrol Dial Transplant 1998;13:745-9. 18. Robinson D, Suhocki P, Schwab SJ. Treatment of infected tunneled venous Access hemodialysis catheters with guıdewire exchange. Kidney Int 1998; 53: 1792-4.

Özgün makale / Original article Ü.Nilgün Daldal ve Ark. 19 İNÖNÜ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PARAZİTOLOJİ ANABİLİM DALI SEROLOJİ LABORATUVARI'NA KİSTİK EKİNOKOKKOZİS ŞÜPHESİYLE BAŞVURAN HASTALARIN DEĞERLENDİRİLMES Evaluation Of Patients Presenting With A Suspicion Of Cystic Echinococcosis To The Serology Laboratory Of The Parasitology Department Of Inonu University Medical Faculty Ü.Nilgün Daldal*, Metin Atambay*, T. Mutlu Aycan*, Neslihan Yıldız*, Özlem Aycan-Kaya** *Department of Medical Parasitology, Faculty of Medicine, University of Inonu, Malatya, Turkey **Department of Medical Parasitology, Faculty of Medicine, University of Mustafa Kemal, Hatay, Turkey Özet Amaç: Kistik ekinokokkozis (KE), Echinococcus granulosus'un metasestod formunun neden olduğu zoonotik bir enfeksiyon olup dünyada ve yurdumuzda önemli bir halk sağlığı sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu çalışmada 2008-2012 tarihleri arasında İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı Seroloji Laboratuvarı'na KE şüphesiyle başvuran hastalarda bu hastalığın yaygınlığını araştırmak amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: KE' in tanısında serolojik testlerin önemli bir yeri vardır. Bu çalışmada, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Anabilim Dalı Seroloji Laboratuvarı'na Ocak 2008- Temmuz 2012 tarihleri arasında KE şüphesiyle başvuran 1433 hasta değerlendirildi. Hasta serum örneklerinde, Enzyme-Linked-Immunosorbent-Assay (ELISA) IgG testi ve İndirekt Hemaglütinasyon (IHA) tekniği ile spesifik anti-e.granulosus antikorları araştırıldı. Bulgular: Toplam 1433 hastanın 649 (%45.04) unda pozitiflik saptanmıştır. Pozitif olguların cinsiyete göre dağılımı incelendiğinde 383 ünün kadın (%59), 254 ünün ise erkek (%41) olduğu görülmüştür. Ocak 2008-Şubat 2012 tarihleri arasında IHA tekniği ile çalışılan 1243 serum örneğinin 515 inde (%41.43), Mart 2012-Haziran 2012 tarihleri arasında ELISA yöntemi ile çalışılan 189 serum örneğinin ise 123 ünde (%65.07) seropozitiflik saptanmıştır. Sonuç: Çalışmada elde edilen %45.04 gibi yüksek seropozitiflik oranı bölgemizde KE in önemli bir halk sağlığı sorunu olduğunu göstermektedir. Anahtar kelimeler; Kistik Ekinokokkozis, IHA, ELISA Abstract Aim: Cystic echinococcosis (CE) is a zoonotic infection caused by the metacestod form of echinoccosus granulosus in the world and in our country emerges as a major public health problem. This study aimed to detect the prevalance of KE in the patients who came to İnönü Universty Turgut Özal Medical Center Department of Parasitology Serology Labratory suspected by CE between January 2008- July 2012. Methods: In this study, 1433 patients who were applied to İnönü Universty Turgut Özal Medical Center Department of Parasitology Serology Labratory suspected by CE between January 2008 - July 2012 were evaluated. Spesific anti- E.granulosus antibodies were invastigated in patient serum samples with Enzyme Linked immunosorbent assay (ELİSA) IgG test and indirect Hemaglutination technique. Results: There were totaly 1433 patients and 649 of them were positive. When we analyzed the distribution of positive causes by sex, 383 patient were women and 254 patient were men 515 of 243 serum samples which were been studied with technique of IHA between January 2008 - February 2012 and 123 of 189 serum samples which were been studied whith ELİSA technique were positive. Conclusion: High seropositivity rate of % 45.04 obtained in our study shows that CE is a important public problem in our in our region. Key Words; Cystic echinococcosis, IHA, ELISA Geliş Tarihi / Received: 13.08.2012, Kabul Tarihi / Accepted: 25.09.2012