AKTNK ELTS TEDAVSNDE 5-FLUOROURASIL (5-FU) KULLANIMI: DERLEME VE K OLGUNUN SUNUMU #

AKTNK ELTS TEDAVSNDE 5-FLUOROURASIL (5-FU) KULLANIMI: DERLEME VE K OLGUNUN SUNUMU # TREATMENT OF ACTINIC CHEILITIS WITH 5-FLUOROURASIL: REVIEW AND REPORT OF TWO CASES Dr.Candan EFEO<LU* Doç.Dr.H"seyin KOCA* Prof.Dr.Taha ÜNAL** ÖZET Aktinik (solar) elitis daha çok alt dudakta görülen epitelyal prekanseröz bir oluumdur. Klinik olarak, skuamoz hücreli karsinomdan ayr lmas güç olabilir. Bu nedenle aktinik elitis tedavisiz b rak lmamal ve etkilenen bölge güne # ndan korunmal d r. Alt dudaklar nda iyilemeyen yara ve yanma ikayeti olan 2 olgu, A# z Di Çene Hastal klar ve Cerrahisi Anabilim Dal klini#ine bavurmulard r. Muayenede alt dudak vermilyonlar nda iyilemeyen yüzeyel ülserler ve keratotik alanlar içeren lezyonlar saptanm t r. Her iki olgunun da hikayeleri ve klinik muayeneleri sonucunda aktinik elitis ön tan s konmutur. Tan lar histopatolojik tetkikle do#ruland ktan sonra topikal 5-FU tedavisi uygulanm olup, olgulardan birinin kontrolleri halen devam etmektedir. Aktinik elitisin klinik görünümü dudak karsinomuna benzeyebilece#i gibi, skuamoz hücreli karsinoma dönüme riski de bulunmaktad r. Bu nedenle klinik tan n n do#rulanmas için en k sa sürede biyopsi al nmal d r. Tedavi sonras nda nüks ihtimali oldu#undan hastalar n düzenli aral klarla kontrolü önem ta r. Tedavide hasta uyumunu ve memnuniyetini önemsemek gerekir ki, bu nedenle olas tedavi seçenekleri hakk nda hasta bilgilendirilmeli ve tedaviye tercih edilen yöntem ile balanmal d r. Anahtar kelimeler: Aktinik elitis, elitis, 5-fluorourasil GIRI Ozon tabakasndaki incelme nedeniyle, özellikle yaz aylarnda güne nlarnn aktinik etkilerine daha youn bir ekilde maruz kalyoruz. Aktinik (solar) elitis nadir olmayan ve daha çok alt dudakta görülen epitelyal prekanseröz oluumlardandr. 1 Baz tiplerinin skuamoz hücreli karsinomdan (SHK) klinik olarak ayrlmas güç olabilir. Kronik güne hasarnn göstergesi olmas klinik açdan önemlidir. Kanser riski SUMMARY Actinic (solar) cheilitis is an epithelial precancerous lesion with a predilection of lower lip rather than upper lip. Clinically they may be undistinguishable from squamous cell carcinomas. Therefore actinic cheilitis should not be left untreated and the effected area should be protected from exposure to excess sun light. Two patients complaining of chronic ulcers and burning sensation on their lower lips were referred to the oral surgery clinic. Clinical examination revealed keratotic areas and superficial ulcers on lower lip vermillion. Patients history and the clinical findings led us to a clinical diagnosis of actinic cheilitis in both cases. The diagnoses were confirmed histopathologically, treatment was with topical 5-FU and one of the cases is still under our review. Clinical appearance of actinic cheilitis can be similar to lip carcinomas and there is the risk of transformation to squamous cell carcinoma. For this reason it is imperative that a biopsy is taken promptly to confirm the diagnosis. Recurrence is possible after treatment and this necessitates regular review appointments. Patient compliance is a must, and to improve this, treatment options should be discussed with the patient and their preferences should be considered. Keywords: Actinic cheilitis, cheilitis, 5-fluorouracil nedeniyle tedavi edilmesi ve foto yalanmann kontrol altna alnmas gereklidir. 1 Tedavi edilmeyen aktinik keratozlarn on yl içinde SHK a dönüme olaslnn %6-%10 arasnda olduu tahmin edilmektedir. 2 Aktinik keratozlardan (AK) gelien SHK larn çounun prognozu iyidir. 3 Risk faktörleri; açk deri tipi, yüksek dozda kümülatif UV nlara maruz kalma, ileri ya, ekvatora yakn bölgelerde bulunma, AK veya melanoma d deri kanseri hikayesinin bulunmasdr. 3 Patogenezinde * Ege Üniversitesi Di Hekimlii Fak"ltesi Az Di ve Çene Hastalklar Cerrahisi AD, 'zmir **Ege Üniversitei Di Hekimlii Fak"ltesi Patoloji BD, 'zmir # 1. Olguya ait klinik bulgular daha önce T"rk Oral ve Maksillofasiyal Cerrahi Derneinin 15.Uluslararas Kongresinde (Antalya 2008) sözlü olarak sunulmutur. 56

UVB nlarnn dorudan DNA y etkilemesi rol oynar. Buna göre UVB, sitozini timidine deitirir ve P53 geninde fonksiyon bozukluu ortaya çktnda apoptozis olur veya transformasyona uram anormal hücreler geliir. 1 Profilaksi için güneten koruyucu önlemler alnmaldr. Bunlar geni siperlikli apkalar, cildi ve duyarl bölgeleri kapatan giysiler ve UV filtreli güneten koruyucu kremlerden oluur. Tedavide medikal ve/veya cerrahi yöntemler kullanlr. Medikal tedavide çeitli ilaçlar kullanlmakta olup; bunlarn klinik çalmalarla desteklenen güvenilirlikleri, baar oranlar ve yan etkileri deikenlik gösterir. (Tablo I) Tablo I. Aktinik elitis olgular nda cerrahi tedavi ve FDA onayl medikal tedavi seçenekleri. Cerrahi Vermilyonektomi (lip shave) Lazer ile ablasyon Kriyoterapi Medikal 5-Florourasil (5-FU) Imiquimod Kolisin Diklofenak Na Aminolevulinik asit ve BLUE-U blue light photodynamic therapy Medikal tedavi seçeneklerinden topikal 5- Florourasil (5-FU), hücrenin DNA sentezini inhibe ederek etki gösterir. 2 %5 lik krem ve %2 lik solüsyon formu aktinik keratozun topikal tedavisi için Amerikan Gda ve 'laç Dairesi (FDA) tarafndan onaylanmtr. Farkl uygulama yöntemleri vardr. En sk uygulanan yöntem günde iki kez 2-4 hafta süreyle uygulamadr. Enflamasyon sonucunda gelien erozyon nekroz ve ülserasyon görülene kadar tedaviye devam edilmelidir. Tedavi srasnda ar kant ve yanma hissi olmaktadr. Tedavi edilen bölgeler güne ndan korunmaldr, çünkü ar ikayetinde artma olabilir. Hastalar tedaviyi erozyon ve ülserasyon görülene kadar sürdürebilirlerse %93 orannda iyileme elde edilebilir. 2,4 Bir dier seçenek immün stimulan etkili Imiquimod dir. %5 lik krem olarak, yüz ve saçl derideki hipertrofik olan veya hiperkeratotik olmayan aktinik keratozun topikal tedavisi için FDA onay almtr. Aktinik elitis tedavisinde 4-6 hafta boyunca haftada 3 defa uygulandnda baarl olabilecei gösterilmitir. Hastalarn çounda artm eritem, endurasyon, erozyon ve ülserasyon gibi tedavi süresince devam edebilen lokal reaksiyonlar bildirilmitir. Aktinik elitisin tedavisinde rolü olabilecei düünülmektedir ancak uygulama dozu, süresi ve uzun süreli etkileri aratrlmaldr. 5,6 Topikal % 1 kolisin jel; güçlü bir non-steroidal antienflamatuar ilaç olup, az sayda hasta üzerinde yaplan çalmada günde iki kez 60 g"n s"reyle uygulandnda %70 baarl olduu, uygulama bölgesinde bir kaç gün yanma ve kant görüldüü bildirilmitir. 7 Aktinik keratozun topikal tedavisi için FDA onay bulunmamaktadr. Acitretin; oral kullanma uygun kapsül olarak, psoriasizin tedavisi için FDA onay alm bir ilaçdr. 0.2mg/gün gibi düük dozlarda uygulandnda, böbrek taransplantasyonundan sonra oluan aktinik keratoz saysn azaltt, 26 hastann katld randomize bir çalmada gösterilmitir. 8 Topikal %3 Diklofenak Na; aktinik keratozun topikal tedavisi için FDA onay almtr. Etki mekanizmas tam olarak bilinmemekle birlikte, az sayda hasta üzerinde yaplan çalmalarda, her hastada tam iyileme izlenmese de tedavinin baarl olabilecei bildirilmitir. Uygulama bölgesinde kontakt dermatit gelimesi sk karlalan bir yan etki olup tedavi süresinin 5-FU e göre daha uzun olduu bildirilmitir. 9,10 Topikal %20 lik aminolevulinik asit ve beraberinde mavi k uygulamas (BLUE-U blue light photodynamic therapy illuminator) yüz ve saçl derideki non-hiperkeratotik aktinik keratozun topikal tedavisi için FDA onay almtr. Alexiades-Armenakas ve arkadalar 11 aktinik keratozu olan 41 hastada yaplan bir çalsmada; topikal aminolevulinik asit ve long-pulsed dye laser kullanlarak yaplan fotodinamik tedavi ile %90 orannda baar elde etmilerdir. Rossi ve arkadalar 12 5, Berking ve arkadalar 13 ise 15 aktinik elitis olgusunda aminolevulinik asit ve bir krmz k kayna ile fotodinamik tedavi uygulamlar ve srasyla %100lük ve %47 lik klinik baar oran bildirmilerdir. Fotodinamik tadavinin dier medikal yöntemlere göre daha ksa sürede ve hastaya daha az sknt yaatarak uygulanabildii bildirilmitir. 11,12,13 Cerrahi tedavi seçeneklerinden vermilyonektomi (lip shave); deformasyona yol açmayan, dudak kanserinin profilaksisinde ve tedavisinde ayrca baz konjenital, neoplastik ve travmatik dudak deformasyonlarnn düzeltilmesinde çok kymetli bir tekniktir. Ancak nedbe dokusu oluumu, enfeksiyon 57

riski ve kozmetik yönden kabul edilebilirliinin az olmas gibi dezavantajlar bulunmaktadr. 14,15 Konvansiyonel vermilyonektomiye alternatif olarak cerrahi tedavide kullanlan CO2 ve erbium:yttriumaluminium-garnet (Er:YAG) lazerlerin aktinik elitisin ablasyonunda etkili olduklar gösterilmitir. 6,13,16 Cerrahi tedavi yöntemlerinden sonuncusu kriyoterapi olup, uygulama srasnda anestezi gerektirmemesi gibi önemli bir avantaja sahiptir. Uygulama yerindeki hücreleri dondurarak, parçalanmalarna yol açar, iyileme oran %98.8 olarak bildirilmektedir. 4,17. Bu makalenin amac, aktinik elitis tans koyup, topikal 5-FU ile tedavi ettiimiz iki olguyu sunmak; tan ve tedavi süreçlerinde karlalan belirti, bulgu ve komplikasyonlar literatür nda tartmaktr. OLGU SUNUMU Olgu 1 Alt dudanda 2 yldr iyilemeyen yara ve yanma hissi ile kliniimize bavuran 41 yandaki erkek hastann vermilyon bölgesinde, yüzeyel ülserler ve keratotik alanlar içeren lezyonlar izlenmitir (Resim1, Tablo II). Tablo II. Olgulara ait demografik bilgiler ve klinik-patolojik bulgular Olgu Ya/ Cinsiyet Meslek Lokalizasyon Klinik bulgular Histolojik bulgular 1 41 Erkek Roför Alt dudak 2 46 Kadn Çiftçi Alt dudak Atrofi, kabuklanma, ülserasyon, pallor, vermilyon-cilt snrnda belirsizleme, kuruluk. Atrofi, kabuklanma, üserasyon, pallor, eritem, dudakta ilik. Epitelde: Hiperkeratoz, atrofi, displazi. Ba# dokusunda: 'tihabi hücre infiltrasyonu, damarsal yaplarda art. Epitelde: Hiperkeratoz, atrofi, hafif displazi. Ba# dokusunda: 'ltihabi hücre infiltrasyonu, damarsal yaplarda art. 5-FU uygulama s5kl565 ve süresi 13 hafta boyunca günde bir kez 17 hafta boyunca günde bir kez Sonuç klinik iyileme klinik iyileme Tedavi sonras5 takip süresi Sistemik bir rahatszl olmayan hastann sürekli kuland bir ilaç veya ilaç allerjisi öyküsü saptanmamtr. On yl akn bir süre boyunca günde 1 paket sigara içen hasta, bu alkanlndan 2 hafta önce vazgeçtiini belirtmitir. Meslei oförlük olan hasta ii nedeniyle güne na youn bir ekilde maruz kaldn da bildirmitir. Muayenede alt dudakta bir kitle veya endurasyon ve boyunda lenfadenopati saptanmamtr. Hasta hikayesi ve klinik muayene sonucunda aktinik keratoz veya dudak karsinomu ön tanlar konmutur. Derhal yaplan histopatolojik tetkikle aktinik keratoz tans dorulandktan sonra (Resim 2); tedavinin gereklilii, sigaraya tekrar balamamas ve UV filtreli koruyucular kullanmas gerektii hastaya anlatlm ve tedavi seçenekleri olarak vermilyonektomi veya topikal 5-FU uygulamas sunulmutur. 46 hafta 18 hafta Resim 1. Alt duda# nda 2 y ld r iyilemeyen yara ve yanma hissi ile klini#imize bavuran hastan n alt dudak vermilyonunda iyilemeyen yüzeyel ülserler ve keratotik alanlar içeren lezyonlar izlenmekteydi. Resim 2. Hiperkeratoz gösteren spesimende, displazik epitel alt nda yayg n bir iltihabi hücre infiltrasyonu ve kuak tarz nda bazofilik de#iiklik izlenmekte.(h.e. X45) Kararsz kalan hastaya kontrol randevusu verilmitir. Randevularna gelmeyen hasta, sigaray braktktan 5 ay sonra dudaktaki yarann geçmemesi üzerine kliniimize tekrar bavurmutur. (Resim 3) 58

Resim 3. Sigaray b rak p tedaviyi reddetmesinden 5 ay sonraki görünümü. Hastann istei dorultusunda topikal 5-FU (Efudix cream 5%, Pacific Drugs Inc. Seattle, WA) tedavisine balanmtr. Hasta gündüzleri güne altnda çaltndan ve 5-FU tedavisi srasnda fotosensitivite olasl bulunduundan günde bir defa ve sadece akamlar uygulama önerilmitir. Tedavi boyunca düzenli aralklarla kontrol edilen hastada, tedavinin 9. haftasnda alt dudak vermilyonunda hafif yanma hissi görülmü, ancak herhangi bir tedaviye gerek kalmadan semptomlar giderek azalmtr (Resim 4). Resim 5. Tedavinin 13. haftas nda, vermilyonda belirgin enflamatuar yan t ve erezyonla karakterize tablo ve tedavinin sonland r lmas. Tedavinin sonlandrlmasndan 9 hafta sonra erozyonlarn tamamen iyiletii ve 46 hafta sonra da (Resim 6) vermilyonun saln koruduu izlenmitir. Tedavi boyunca gündüzleri kullanmasn önerdiimiz UV filtreli ve yüksek faktörlü kremlere ve dudak koruyucuya, tedaviden sonra da devam etmesi önerilmitir. Hastann tedavisi ve kontrolleri sona ermi olup, iyilemeyen yaralar, kabuklanma, renk deiiklii, kanama gibi belirtiler olursa kliniimize bavurmas gerektii kendisine bildirilmitir. Resim 4. 5-FU n n etkisinin ortaya ç kmaya balad # tedavinin 9. haftas ndaki görünüm. Tedavinin 13. haftasnda vermilyonda belirgin enflamatuar yant ve erozyonla karakterize tablo ortaya çktnda tedavi sonlandrlmtr (Resim 5). Resim 6. Tedavinin sonland r lmas ndan 46 hafta sonra vermilyonun sa#l # n korudu#u izlenmitir. Olgu 2 Alt dudanda ar ve iyilemeyen yara ikayetiyle kliniimize bavuran 46 yandaki bayan hastann vermilyon bölgesinde yaygn s ülserler saptanmtr (Resim 7, Tablo 2). 59

Resim 7. Alt duda# nda 2 y ld r devam eden a#r ve iyilemeyen yara ikayetiyle klini#imize bavuran hastan n vermilyon bölgesinde yayg n, s # ülserler içeren lezyonlar n görünümü. Hastann ikayeti sorgulandnda 2 senedir devam eden problemin k aylarnda neredeyse geçtii ve yaz aylarnda nüks ettii örenilmitir. Herhangi bir sistemik bir rahatszl olmayan hastann sürekli kulland bir ilaç ve allerji öyküsü bulunmamaktayd. Hasta çiftçi olarak çalt için özellikle yaz aylar boyunca güne na oldukça youn bir ekilde maruz kalmaktayd. Muayenede alt dudakta bir kitle veya endurasyon ve boyunda lenfadenopati saptanmamtr. Hasta hikayesi ve klinik muayene sonucunda aktinik keratoz ön tans konmutur. Tan histopatolojik tetkikle dorulandktan sonra, (Resim 8) vermilyonektomi veya topikal 5-FU ile tedavi seçenekleri hastaya sunulmu ve hastann istei dorultusunda topikal 5-FU tedavisi uygulanmtr. Resim 8. Keratin ve parakeratin tabakas belirgin olan hafif diplazik epitel dokusu ve alt nda yo#un bir iltihabi hücre infiltrasyonu bulunan bol damarl bir ba# dokusu izlenmekte. (H.E. X160) Fotosensitivite riskinden dolay günde bir defa ve sadece akamlar uygulama önerilmitir. Tedavinin ikinci haftasnda, herhangi bir erozyon veya ülserasyon olmad halde, alt dudakta yaygn ar ikayeti olmu, ancak periodontal abseli alt ön kesici dilerin çekiminden sonra bu ar geçmitir. Tedavinin 8. haftasnda alt dudakta enflamasyon ve baz bölgelerdeki kabuklanmann altnda erozyonun balad saptanm (Resim 9), ancak lezyonun tamamnda erozyon ve ülserasyon görülene kadar tedaviye ve haftalk kontrollere devam edilmesine karar verilmtir. Resim 9. 5-FU etkisiyle tedavinin 8.haftas nda alt dudakta enflamasyon ve baz bölgelerdeki kabuklanman n alt nda erozyonun balad # saptanm t r. 60

Kontrol randevularna gelmeyerek tamamen kendi kararyla ilac kullanmaya devam eden hasta, tedavinin 17. haftasnda alt dudandaki iddetli yanma ikayeti ile kliniimize geldiinde alt dudak vermilyonunda Resim 9 daki gibi ancak daha iddetli ve yaygn kabuklanma izlenmitir. Lokal anestezi altnda eklentiler nazikçe uzaklatrldnda, neredeyse tüm vermilyonun örtücü epitelinin ortadan kalkt izlenmitir (Resim 10). Resim 11. Tedavinin bitiminden 2 hafta sonra vermilyonun iyilemekte oldu#u ve ikayetlerin kayboldu#u saptanm t r. Resim 10. Kontrolümüz d nda tedaviye devam eden hasta, tedavinin 17. haftas nda yeniden geldi#inde duda# ndaki nekrotik epitel ve eklentiler uzaklat r ld ktan sonraki görünüm. Neredeyse tüm vermilyonun örtücü epitelinin ortadan kalkt # izlenmi ve tedavi sonland r lm t r. Bunun üzerine 5-FU tedavisi sonlandrlm ve devam eden kuvvetli yanma hissi alt dudak vermilyon bölgesine günde iki defa ve 7 g"n boyunca uygulanan topikal steroid (Prednol-A krem, Mustafa Nevzat, 'stanbul) ile tedavi edilebilmitir. Tedavinin bitiminden 2 hafta sonra hastann ikayetlerinin kaybolduu ve vermilyonun iyilemekte olduu (Resim 11) ve 18 hafta sonra da tamamen iyilemi olan vermilyonun saln koruduu izlenmitir. (Resim12) Resim 12. Tedavinin sonland r lmas ndan 18 hafta sonra tamamen iyilemi olan vermilyonun sa#l # n korudu#u izlenmitir. Hastann tedavisi sona ermi olup kontrolleri devam etmektedir. Gündüzleri tarlada çalan hastaya, pousu ile dudaklarn kapamas, UV filtreli ve y"ksek faktörlü kremler ve dudak koruyucular kullanmas önerilmitir. TARTIMA Klinii dudak karsinomuna benzedii ve skuamoz hücreli karsinoma dönüme riski olduu için, klinik tans aktinik elitis olan her olgunun en ksa sürede histopatolojik tetkiki gerekir. 1,2 Ayrc tanda göz önünde bulundurulmas gereken bir dier tablo ise, aktinik elitise benzeyen klinik ve histopatolojik bulgular olan, ve vermilyonda lokalize lezyonlar ile seyredebilen aktinik liken planustur. 18 Bu nedenle hikayelerinde aktinik elitis tedavisine ramen iyilememe öyküsü olan hastalarn dikkatle deerlendirilmesi gerekir. Bu makalede sunulan her iki 61

olguya da, daha önce herhangi bir tedavi uygulanmam ve en ksa sürede biyopsi alnarak histopatolojik tan konmutur. Nico ve arkadalar 19 punch biyopsi ile histopatolojik tanlar konmu olan 20 aktinik elitis olgusunun, vermilyonektomi ile tedavilerini takiben tüm vermilyonu histopatolojik olarak incelemilerdir. Ayn aratrmaclar aktinik elitis olgularnda vermilyon homojen bir klinik görünüm sergilese de, tüm vermilyon histolojik olarak incelendiinde carcinoma in situ, süperfisiyel invaziv skuamoz hücreli karsinom ve invaziv skuamoz hücreli karsinom tanlarndan bir veya birkaçnn ayn anda bulunabileceini saptamlardr. Bu nedenle aktinik elitis olgularnda, vermilyondan alnan tek bir biyopsi ile tüm vermilyon hakknda ayrntl bilgi elde etmenin mümkün olmayabileceini bildirmilerdir. Olgularmzn her ikisinde de, lezyonun en agresif göründüü bölgelerden ensizyonel biyopsi alnmtr ki, bu yöntemle punch biyopsiye kyasla daha geni bir bölgeden ve daha derin dokular kapsayacak ekilde doku örnei almak mümkündür. Bu nedenle histopatolojik tannn da daha güvenilir olduunu düünüyoruz. Cavalcante ve arkadalar 20 29 aktinik elitis hastasn klinik ve histopatolojik olarak inceledikleri çalmalarnn sonucunda; en sk karlalan klinik bulgularn kuruluk, atrofi ve kabuklanma olduunu; en sk görülen histopatolojik bulgularn da displazi, enflamatuar infiltrasyon, vazodilatasyon ve elastosis olduunu bildirmilerdir. Ayn çalmaclar cinsiyet, ya, rk ve tütün kullanm ile displazi arasnda bir balant bulamamlardr. Bizim olgularmzn her ikisinde de ortak klinik bulgu olarak atrofi ve kabuklanma izlenmitir. Ortak histopatolojik özellikler ise hiperkeratoz gösteren atrofik ve displazik örtücü epitel varl, bu skuamoz epitel altndaki submukozada kuak tarznda bazofilik bir deimenin ve youn kapiller damarlarn varldr. Aktinik elitisin patogenezini aydnlatarak yeni tedavi yöntemleri gelitirebilmek için çalmalar sürmektedir. Aktinik elitis derinin foto yalanmasnda ve foto karsinojenenizinde görülen epitel ve ba dokusu deiiklikleri ile karakterizedir. Bu deiiklikler epitelde artm p53 ekspresyonu, enflamasyon ve solar elastosisdir. 21 Ayrca aktinik elitis lezyonlarnda normal dudaktakine oranla mast hücresi saysnn artt ve COX-2 overekspresyonu bildirilmitir. 21 Chou ve arkadalar 22 aktinik elitisli olgulardan alnan biyopsi örneklerinde, fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3) geninde saptadklar mutasyonun, aktinik elitisin ve squamoz hücreli karsinomun patogenezine katkda bulunabileceini bildirmilerdir. Ayn aratrmaclar bu bulgularndan yola çklarak aktinik elitisin hedefli tedavisinde yeni seçeneklerin bulunabileceini bildirmilerdir. Histopatolojik tany takiben, hastaya tedavi seçeneklerini sunmaya balamadan önce, g"neten korunma yöntemleri hakknda bilgi verilmeli ve önerilerde bulunulmaldr. Özellikle 5-FU ile tedavi srasnda, uygulama bölgesinde fotosensitivite riski bulunduundan, tedavi süresince uygun koruyucu önlemlerin alnmas son derece önemlidir. Her iki olguya da kurumumuzda uygulayabileceimiz iki tedavi seçenei sunulmutur ki bunlar, Amerikan Gda ve 'laç Dairesi onayl topikal 5-FU uygulamas veya vermilyonektomidir. Son derece etkili bir tedavi olan vermilyonektomiyi kozmetik riskleri nedeniyle istemeyen hastalarmz, yurt dndan kendi imkânlaryla aldklar %5 lik topikal 5-FU ile medikal tedaviyi tercih etmilerdir. Tedavi srasnda ve sonrasnda oluabilecek ar ve yanma gibi semptomlarn ksa süreli topikal kortikosteroid kullanmyla azaltlabilecei daha önce de bildirilmitir. 5 'kinci olgu, 5-FU tedavisinin dokudaki etkisi görülmeye balandktan sonra kontrol randevularna gelmeyerek kendi kararyla tedaviye devam etmitir. Tedavinin 17. haftasnn sonunda, alt dudakta iddetli yanma hissi ile kliniimize gelen hastann 5-FU tedavisi sonlandrlm ve yanma ikayeti için antiviral, antibakteriyel ve antienflamatuar etkili bir topikal steroid reçete edilerek iyileme takip edilmitir. Tedavide seçilebilecek medikal ve/veya cerrahi yöntemlerin tümünün istenmeyen yan etkileri veya yetersiz kald yönleri vardr. Yeterli say ve kalitede klinik çalma ile etkinlii ve güvenilirlii kantlanm tedavi seçeneklerini hastalara sunmak hekimlerin görevidir. Hekimin yönetiminde, ancak hasta ile birlikte hareket ederek, hastann bireysel ve sosyal gereksinimlerine uygun olan tibbi tedavi seçenei tercih edilmelidir. Ayrca aktinik elitisin tedavisinden sonra nüks ihtimali olduundan, hastalarn düzenli aralklarla kontrolü önem tar ki bu da ancak hasta uyumunu ve memnuniyetini önemseyerek mümkün olabilir. KAYNAKLAR 1. Salasche SJ. Epidemiology of actinic keratoses and squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol.2000; 42: 4-7. 62

2. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Dermatology. 2 nd ed. Berlin: Springer; 2000. p.1449-53. 3. Leffell DJ. The scientific bases of skin cancer. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 18-22. 4. Dinehart SM. The treatment of actinic keratoses. J Am Acad Dermatol 2000; 42: 25-8. 5. Chakrabarty AK, Mraz S, Geisse JK, Anderson NJ. Apthous ulcers associated with imiquimod and the treatment of actinic cheilitis. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 35-7. 6. Smith KJ, Germain LCDRM, Yeager CDRJ, Skelton M. Topical 5% imiquimod therapy of actinic cheilitis. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 497-501. 7. Grimaitre M, Etienne A, Fathi M, Piletta PA, Saurat JH. Topical coclchicine therapy for actinic keratoses. Dermatology 2000; 200: 346-8. 8. Sevaux RGL, Smit JV, De Jong EMG, Van de Kerkhof PCM, Hoitsima AJ. Acitretin treatment of premalignant and malignant skin disorders in renal transplant recipients: Clinical effects of a randomized trial comparing two doses of acitretin. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 407-12. 9. Rivers JK, McLean DI. An open study to assess the efficacy and safety of topical 3% diclofenac in a 2.5%hyaluronic acid gel for the treatment of actinic keratoses. Arch Dermatol 1997; 133: 1239-42. 10. Ulrich C, Forschner T, Ulrich M, Stockfleth E, Sterry W, Termeer C. Management of actinic cheilitis using diclofenac 3% gel: a report of six cases. Br J Dermatol 2007; 156: 43-46. 11. Alexiades-Armenakas M. Laser-mediated photodynamic therapy. Clin Dermatol 2006; 24: 16-25. 12. Rossi R, Assad GB, Buggiani G, Lotti T. Photodynamic therapy: treatment of choice for actinic cheilitis? Dermatol Ther 2008; 21: 412-15. 13. Berking C, Herzinger T, Flaig MJ, Brenner M, Borelli C, Degitz K. The efficacy of photodynamic therapy in actinic cheilitis of the lower lip: A prospective study of 15 patients. Dermatol Surg 2007; 33: 825-830. 14. Kurth D.A.B.M.E. Lip shave or vermilionectomy: Indications and technique. Br J Plast Surg 1957; 10: 156-162. 15. Huang CC. The lips excision and repair. Dermatologic Clinics January 1998; 16: 127-143. 16. Hruza CJ. Laser treatment of epidermal and dermal lesions. Dermatol Clin 2002; 20: 147-164. 17. Lubritz RR, Smolewski SA. Cryosurgery cure rate of actinic keratosis. J Am Acad Dermatol 1982; 7: 631-2. 18. Salman SM, KibbiA-G, Zaynoun S. Actinic lichen planus: A clinicopathologic study of 16 patients. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 226-31. 19. Nico MMS, Rivitti EA, Lourenço SV. Actinic cheilitis: Histologic study of the entire vermillion and comparison with previous biopsy. J Cutan Pathol 2007; 34: 309-314. 20. Cavalcante ASR, Anbinder AL, Carvalho YR. Actinic cheilitis: Clinical and histological features. J Oral Maxillofac Surg 2008; 66: 498-503. 21. Rojas IG, Martinez A, Brethauer U, Grez P, Yefi R, Luza S, Marchesani FJ. Actinic cheilitis: Epithelial expression of COX-2 and its association with mast cell tryptase and PAR-2. Oral Oncol 2009; 45: 284-90. 22. Chou A, Dekker N, Jordan RCK. Identification of novel fibroblast growth factor receptor 3 gene mutations in actinic cheilitis and squamous cell carcinoma of the lip. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: 535-41. Yaz5/ma Adresi: Candan Efeolu Ege Üniversitesi Di Hekimlii Fak"ltesi ADÇH ve Cerrahisi AD Bornova 35100 'zmir Tel : 0 232 3881108 Faks : 232 3881105 E-posta : cefeoglu@yahoo.com 63