Plan HEPATİK, BİLİER VE PANKREAS HASTALIKLARI Hepatobiliyer sistem Anatomi Tanı-Ayırıcı tanı AÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY 03.01.2012 Tedavi ve yönetimi Pankreatit Tedavisi ve yönetimi KARACİĞER İntraabdominal en büyük organ Karbonhidrat, protein, yağ metabolizması Eit Eritrosit yıkımı Bilirübin sentezi Plazma proteinlerinin sentezi Pıhtılaşma faktörlerinin sentezi (Faktör 1,2,5,7,10) Alkol ve diğer zararlı maddelerin detoksifikasyonu v.b Karaciğer hasarı ; Akut Kronik Patoloji hepatositlerde PATOFİZYOLOJİ Sebebi ise mitokondriyal disfonksiyon Akut karaciğer hasarı reversible Bazen progresif fibroza bağlı siroz ve KC yetmezliği olur PATOFİZYOLOJİ Karaciğer hasarının sonu fibrozis Viral hepatitler erken periportal fibrozis Alkolik karaciğer hastalığında sentrilobüler fibrozis mevcut Fibrozisin devamı Panlobüler fibroz Nodül formasyonu Sirozla sonuçlanır Fibrotik değişikliklerin devamı Portal venöz sistemde vasküler rezistans artışı Portal hipertansiyon Splanknik vazodilatasyonla sonuçlanır 1
ACİL SERVİSE BAŞVURU Kolestazla bilier yol hastalıklarına bağlı İntrahepatik Hepatit Alkolik KC hastalığı Gebelik Sklerozan Kolanjit Primer Bilier Siroz İlaçlar Ekstrahepatik; safra kesisi ve distalindeki tıkanıklıklara bağlı Hepatit Kronik Karaciğer Hastalığının komplikasyonları KLİNİK; Kolestatik patolojiler Semptomlar Sarılık Koyu renkli idrar Açık renkli dışkı Kaşıntı Palpable safra kesesi; ekstrahepatik tıkanıklık Bilirübin seviyelerinin 30mg/dl üzeri olması; intrahepatik kolestaz düşündürür Etkenler Enfeksiyon Toksinler Otoimmün nedenli Semptomlar Bulantı Kusma Halsizlik Ateş v.b Hepatomegali görülür Bunun yanısıra splenomegali de eşlik edebilir VİRAL HEPATİTLER HAV, HBV, HCV, HDV, HEV HAV-HEV fekal oral yolla bulaşır Kontamine su ve yiyeceklerden HAV ölümcül olmayan, kendini sınırlayan hepatit türü HEV özellikleri HAV benzeri 3. Trimestir gebelerde fulminan hepatit ve ölüm için yüksek risk HBV; kontamine kan ve vücut sıvılarına, parenteral veya mukozal maruziyet sonrası geçer Akut fazı sırasında Asemptomatik Fulminan hepatit şeklinde prezente olur HBV kronik hepatite ilerleme özelliği taşır Asemptomatik KC-S şeklinde prezente olur Kronik HBV HCC (Hepatoselüler Carsinoma) için risk faktörüdür HDV bulaş şekli HBV benzeridir Koenfeksiyon Süperenfeksiyon olarak infeksiyöz hale gelir HCV bulaş şekli kan ve vücut sıvılarına maruziyet sonrası olur Akut fazı asemptomatik veya orta düzeyde Fulminan hepatit HCV de nadirdir Daha çok Kronik Hepatitle karakterize 2
Tanı viral seroloji ile konur Akut viral hepatitlerin AS teki tedavisi Semptomatik Destek tedavisi Tedavinin hedefi sıvı elektrolit dengesini düzenle Hospitalizasyon veya taburculuk Hastalığın şiddetine Komplikasyonların varlığına yokluğuna bağlı ALKOLİK HEPATİT Alkol kullanımına bağlı karaciğerde akut inflamatuar durum Çoğu olguda yıllarca alkol kötü kullanımı varsa görülür Ciddi olgularda hasar ölümcüldür 6 ayda mortalite oranı %40 ve üzerinde En sık görülme yaşı 40-60 arası Klinik prezentasyon Subklinik ( sadece laboratuar anormallikleri) durumdan Ciddi çoklu sistem disfonksiyonu arasında Ani gelişen sarılık alkolik hepatit için anahtar bulgu Diğer bulgular Sağ üst kadran ağrısı Hepatomegali Sarılık Kilo kaybı İştahsızlık Anoreksi Asit ve ensefalopati hepatik dekompanzasyon işareti Kronik alkol alımının işaretleri Spider anjiom Subkutan ekimozlar Feminizasyon Palmar eritem Rinofima Patogenezi GİS geçirgenliğinde sorun Asitaldehit formasyonu Oksidatif stres Zayıf beslenme Etanol alımı sonrası GİS ten endotoksin portal sisteme girer Karaciğerde endotoksin inflamatuar kaskadı başlatır Hepatositler üzerinde toksik etki yapar Etanolün karaciğerde alkol dehidrogenaz tarafından metabolize edilmesinde azalma olur Yağ asid oksidasyonunda bozulma Artmış KC lipid sentezi Yağlı KC Etanol alımı sitokrom P450 2E1 aktivitesini uyarır Oksijen radikallerinin yıkımı azalır Hepatik nekroz gelişir İnflamatuar sitokinlerle birlikte zayıf beslenme de KC rejenerasyon yeteneğinde azalma yaratır AST/ALT oranı 2:1 GGT yüksekliği mevcut 3
Primer alkolik hepatit yönetimi destek tedavisidir Sıvı elektrolit dengesizliği Gerektiği takdirde glukoz desteği Tiamin Besinsel destek tedavinin köşe taşını oluşturur Bu hastalarda protein kalori malnütrisyonu mevcuttur Kortikosteroidler inflamatuar kaskadın kırılmasında yararlı Pentoksifilin İnflamatuar sitokinlerde azalma Hepatorenal sendrom gelişme insidansında azalma Karaciğer fonksiyon tesleri AST ( Aspartat Amino Transferaz) ALT ( Alanin Amino Transferaz) LDH ( Laktat Dehidrogenaz) AST Kalp İskelet kası Böbrek Beyinde bulunur ALT ise yalnız Karaciğerde bulunur Hepatik nekroza en spesifik test AST/ALT oranı Karaciğer hasarını tahmin etmede yardımcı 2 ve üzeri Alkolik KC hastalığı 1 ve altında ise akut veya kronik viral hepatit Alkol kullanım yokluğunda 1 ve üzerinde ise Siroz Unkomplike viral hepatit olgularında AST, ALT değerleri 1-2 haftada 1000 IU/L üzerine çıkar 6 haftada normale döner AST, ALT değerleri >10.000; iskemik hepatit LDH birçok dokuda bulunur Anlamlı yüksekliği iskemik hepatonekrozla ilişkilidir Hepatik sentez göstergeleri Albümin Protrombin zamanı (INR) 4
Albumin yarılanma ömrü 20 gündür Albümin düşüklüğü varsa subakut veya kronik hasar mevcut Albumin düşüklüğü yaratan diğer nedenler ise; Nefrotik sendrom Kaşeksi Malnütrisyon Malabsorbsiyon Diğer GİS hastalıkları Faktör 1,2,5,7,10 hepatositlerden sentezlenir Ek olarak kolestaz varlığında Vit K emilimi bozulur Faktör 2,7,9,10 fonksiyonları azalır Dolayısıyla karaciğer hasarında INR ve Protrombin Zamanı uzar Kolestaz belirteçleri Bilirübin düzeyleri Alkalen fosfataz GGT (Ɣ-glutamil Transpeptidaz) Bilirübin Direkt bilirübinemi kolestaz varlığında İndirekt bilirübinemi Karaciğerin kendi hasarı Hemoliz Herediter hastalıklar Gilbert Sendromunda görülür GGT kronik alkol kullanımında yükselir. Serum amonyak düzeyi KLİNİK; Kc Hastalıklarının Komplikasyonları Kronik KC hastalarında komplikasyonlar Hepatik ensefalopati değerlendirmesinde Artmış portal venöz basınç Amonyak GİS ve KC deki protein metabolizma ürünü İntestinal flora tarafından üretilip portal sisteme girer Artmış serum amonyak KBB (Kan Beyin Bariyeri) geçer Hepatik metabolik aktivite bozukluk Komplikasyonlar Hepatik ensefalopati Hepatorenal sendrom Hepatik ensefalopatiye sebebiyet verir Asit Spontan bakteriyel peritonit 5
HEPATORENAL SENDROM Böbrek yetmezliği KC hastalarında en sık komplikasyon KC yetmezliği böbrek yetmezliğiyle birlikteyse At Artmış mortalite Kötü prognozla ilişkili Hepatorenal sendrom; Ciddi renal vazokonstrüksiyona bağlı gelişir Azalmış sistemik vasküler direnç Azalmış arteryal basınç Renal kan akımında azalma Gelişen böbrek yetmezliğine bağlı Sodyum retansiyonuna bağlı asit Su retansiyonuna bağlı hiponatremi gelişir Hepatorenal sendrom Tip 1 hızlı gelişir ve yüksek mortal seyreder Tip 2 yavaş seyreder Tip ayrımı klinik olarak önemli Tip 1 KC Tx e gider Tedavi destek tedavisi Presipite eden nedeni erken tedavi et SPONTAN BAKTERİYEL PERİTONİT Siroz portal hipertansiyona sebep olur Portal kan akımı azalır RAA uyarılır Su ve sodyum retansiyonu Peritona sıvı kaçışı Asit oluşmasında Artmış hepatik sinüzoidal hidrostatik basınç Azalmış onkotik basınç yardımcı Spontan bakteryal peritonit asit sıvısının enfeksiyonu Asiti olan karın ağrılı siroz hastalarında akılda tut Hastalarda ayrıca Ensefalopati Gİ Kanama Azotemi de bulunabilmekte En sık sebep GİS bakterileri En sık E.Coli 2.sıklıkta Klebsiella Tanısı asit sıvı örneklemesiyle konur 1000 hücre /mcl den fazla lökosit 250 hücre/mcl den fazla PMNL HEPATİK ENSEFALOPATİ Tedavi tanı konur konmaz başlamalı 3.kuşak sefalosporinler ilk tedavi seçeneği Norfloksasin KC disfonksiyonu ve/veya portosistemik şanta bağlı nörolojik ve/veya psikolojik anormallik Bu bulguları açıklayacak başka durumların varlığı olmadan Fulminan hepatik yetmezliğin ilk habercisidir Kronik KC hastalığında en sık komplikasyon Rekürrens miktarını Semptomlar Primer spontan bakteriyel peritonit insidansını azaltıyor 1 yıl içerisinde hastaların %70 rekürrens Florokinolonlarla uzun dönem tedavi bu oranı azaltıyor Konfüzyon Ajitasyon Tremor Deserebre postür Koma 6
İki klasifikasyon sitemi Altta yatan KC hastalığı Tip A : Akut KC yetmezliği Tip B : Portosistemik şant (intrinsik KC hasarı yok) Tip C : Siroza bağlı portosistemik şant West Haven Kriterleri (0-4) 0 : Değişiklik yok 1 : Oryantasyonda bozulma, tremor, asteriksis 2 : Letarji, uygunsuz davranışlar 3 : Somnolansla birlikte uygunsuz davranışlar 4 : Komatöz durum, deserebre postür Amonyak, Ɣ-aminobütirikasit agonistleri v.b atılımı gerçekleşmez Bu maddelerin KBB(Kan beyin bariyeri) geçmesiyle Nöronal ileti mekanizmalarında bozulma Nöronal disfonksiyon gerçekleşir Bu hasara oksidatif stres ve inflamatuar sitokinlerde katkıda bulunur Tanı Anamnez Fizik muayene Laboratuar Radyolojik görüntüleme Ayırıcı tanı Toksinler Metabolik bozukluklar İntrakranial kanama Serebral enfarkt SSS enfeksiyonları SSS Malignite Alkol aşırı alımı/toksisitesi Yönetiminde A,B,C Genel destek tedavisi Presipite eden faktörlerin tedavisi Amonyak yapımının ve emiliminin önlenmesi Gerekli olmadıkça sedatif kullanımından kaçınma Presipite eden faktörler İnfeksiyon GİS kanama Böbrek yetmezliği Dehidratasyon Genel destek tedavisi; sıvı-elektrolit dengesi Amonyak yapım ve emilim tedavisinde Laktüloz/Laktilol emilemeyen disakkaridler Enfeksiyonların tedavisinde de antibiyoterapi ap GİS te Üreaz + bakterilerin amonyak yapımını engellemek Bu amaçla Neomisin Oral vankomisin Metronidazol Rifaksimin SAFRA KESESİ HASTALIKLARI Epidemiyoloji U.S ve Türkiye de en sık GİS hastalıkları sınıfı Bilier kolik Kolesistit Koledokolithiazis Kolanjit Malignite içerir Akut karın ağrısı ile yatırılan hastaların % 3-9 oluşturur A.B.D de 25 milyon safra taşı olan kişi var Bu kişilerin yılda % 1-2 si semptomatik 7
Anatomi-Fizyopatoloji Safra hepatositlerde üretilir ve depo için safra kesesine taşınır Safra kanalları giderek birleşir ve büyür,sağ ve sol hepatik kanalı oluşturur Ortak hepatik kanalda sistik kanalla birleşerek ortak safra kanalını oluşturur ve ampulla vater ile duedonuma açılır İnervasyonu çölyak pleksustandır Anatomi-Fizyopatoloji Safra salgısının % 80 su % 10 safra asidi % 4-5 lesitin ve diğer fosfolipid % 1-2 kolesterol,konjuge bilirübin Safra salgısında primer görevli kolesistokinin Safranın % 95 i enterohepatik siklusla korunur Gerisi idrar ve gaitayla atılır Anatomi-Fizyopatoloji Kolesterol taşları en sık görülür Kolesterol monohidrat kristalleri Safranın aşırı kolesterole doymasıyla oluşur Pigment taşları Unkonjube bilirübinin anormal çözünürlüğü Kalsiyum tuzları ile birleşerek oluşur Siyah pigment taşlar; KC hastalığı Kistik fibroz Hemolitik hastalıklar Sarı taşlar ; Asyalılarda sık Bakteriyal paraziter kökenli Anatomi-Fizyopatoloji Kolesterol taşları için risk faktörleri Yaş Kadın cinsiyet Obezite Hızlı kilo kaybı Etnik faktörler TPN beslenme Hipertrigliseridemi v.b. Anatomi-Fizyopatoloji Kese çıkışı taşlar tarafından tıkanır Tıkanıklığa sekonder Bilier kolik Tıkanıklık daha da uzarsa Kese içi basınç artışı Kese duvarında ödem Akut inflamatuar cevap gelişir 8
Anatomi-Fizyopatoloji Sekonder olarak bakteriyel infeksiyon eklenirse Ampiyem/Abse formasyonu gelişir Gaz üreten bakterilerse Amfizematöz kolesistit En sık ; E.Coli % 68 Enterokok % 10 Bakteroides % 10 Clostiridium türleri % 7 Klinik Semptomlar Sağ üst kadran ağrısı(kolik vasıf) Sağ omuz veya skapula ağrısı (Kerr Sign) Bulantı Kusma Ateş Sarılık v.b. Klinik bulgular Sağ üst kadran hassasiyeti (kolik episodlar arası hariç) Murphy s bulgusu duyarlılık % 97 565 hastalık meta-analizde +LR 2.8, -LR 0.5 Courvoisier s bulgusu( Sarılıklı hastalarda ele gelen kese) Ayırıcı Tanı AKS Pnömoni Gastrit PUlcus P.Ulcus Özefageal spazm Pankreatit Hepatit Ürolithiazis Pyelonefrit Apandisit Tanısal Yöntemler Bilier kolikte laboratuar testleri normal Ayırıcı tanılar açısından TİT Lipaz PAAC KCFT Bilirübin Tanısal Yöntemler Tipik görüntüleme yöntemleri USG Posteriora gölge veren taşlar 3mm den fazla duvar kalınlığı Perikolesistik mayi Hepatobilier iminodiasetik asit tarama(hida) CT Akut kolesistitte; USG % 94 duyarlı, % 78 seçici CT % 50 duyarlı (daha çok ayırıcı tanılar için) HIDA %97 duyarlı, % 90 seçici (Bilirübin 5mg/dl üzerinde yapılmaz) Tedavi AS te tanısal süreç içinde ; Volüm replasmanı Antiemetikler Analjezikler kullanılabilir Unkomplike bilier kolik hastaları Elektif cerrahi için analjezik ve antiemetik sonrası taburcu Kolesistit (Taşlı/Taşsız) Cerrahi tedavi Cerrahi öncesi destek tedavi NG Sıvı replasmanı Analjezik Antibiyotik 9
Tedavi Cerrahiye bağlı % 5 oranda Yara yeri enfeksiyonu Hemoraji Safra kaçağı Rekürren taşlar görülebilir Tüm kolesistitler hastaneye yatırılmalı % 75 hasta medikal tedaviyle 2-7 günde düzelir % 25 hasta ise ilk 24-72 saatte cerrahi Septik görünen genel durumu kötü hastalar Acil cerrahi girişim KOLANJİT Kolelithiazise sekonder koledokolithiazis en sık kolanjit nedeni Safra duvarı maligniteleri diğer nadir bir sebebi Charcot s triadı Ateş Sarılık Sağ üst kadran ağrı Reynauld s pentadı Mental durum değişiklikleri Hipotansiyon Lab bulgularında Hiperbilirübinemi Lökositoz Artmış ş AST,ALT,Alkalen, fosfataz Tedavide Sıvı elektrolit desteği Koagülopatinin düzeltilmesi Geniş spektrumlu antibiyotikler ERCP ilk 24-48 saatte dekompresyon amaçlı PANKREAS HASTALIKLARI Anatomi Retroperitoneal Ekzokrin ve endokrin salgı görevi var 3 kısmı var Baş Gövde Kuyruk Kanlanması Superior pankreatikoduodenal arter( Çölyak Trunkus dalı) İnferior pankreatikoduodenal arter(sma dalı) Epidemiyoloji A.B.D yılda 17/100000 akut pankreatit insidans 1997-2003 yılları arasında görülme sıklığında %30 artış var Bu artışın nedeni Daha fazla tanı konulması Daha iyi görüntüleme yöntemleri Hastahaneye yatışların % 70 inden fazlası 18-64 yaş arası Kadın/Erkek: 1:1 Fizyopatoloji Akut pankreatit için Kronik alkol kullanımı Kolelithiazis büyük risk faktörü Son yıllarda artan obezite nedeniyle Kolelithiazis daha ön planda Diğer risk faktörleri Hemolitik üremik sendrom Kistik fibroz Travma Enfeksiyöz ajanlar Otoimmün hastalıklar Post işlem (ERCP sonrası) 10
Fizyopatoloji Bilier trakt tıkanıklığı Pankreatik toksinler rol oynar Pankreas içinde inaktif halde olan zimojenlerin aktif hale geçmesini sağlar Aktif zimojenler pankreas hasarı yaratıp sistemik inflamatuar yanıt cevabını başlatır(sirs) %10-15 hastada Pankreatit hasarda kötüleşme Multiorgan disfonksiyonu meydana gelir Klinik Karın ağrısı, akut pankreatitte en sık karşılaşılan semptom Karnın üst bölgesinde Kuşak tarzı sırta yayılan Ani başlangıçlı Yemekle daha kötüleşen Bulantı,kusma diğer eşlik eden semptomlar Ağrının şiddeti hastalığın şiddetiyle orantılı değil Nefes darlığı Diafragmatik irritasyona Plevral effüzyona bağlı Klinik Ciddi olgularda ARDS (Akut Respiratuar Distress Sendrom) gelişir Fizik muayene bulguları çok çeşitli Batın hassasiyeti ; Hafif ve orta düzey pankreatitlerde görülür Orta epigastrik bölgeye lokalize Barsak sesleri Normal/Hipoaktif Orta dereceli pankreatit Progresif taşikardi Takipne Subfebril ateş(% 50 olguda) Klinik Plevral effüzyona bağlı solunum sesleri azalmış olabilir Kutanöz bulgular nadirdir Grey-Turner bulgusu flank bölgesinde ekimoz (Retroperitoneal kanama) Fox bulgusu inguinal lig.üzerinde ekimoz (Retroperitoneal kanama) Cullen bulgusu umblikus üzerinde ekimoz (intraabdominal kanama) Walzel bulgusu karında,göğüste livedo retikülaris olması (Subkutan venlerin tripsin nedeniyle hasarına bağlı) Tanısal Yöntemler Akut pankreatit tanısı için Gold standart test yok Tanı Anamnez Fizik muayene Laboratuar testleri Görüntüleme kombinasyonuyla konur 11
Tanısal Yöntemler Serum amilaz düzeyi akut pankreatit tanısı için geleneksel test Serum düzeyi 3 katından fazla ise anlamlı Serum amilaz Gebelik Böbrek yetmezliği Özefagus perforasyonunda da yüksek Tanısal Yöntemler Serum lipaz seviyesi akut pankreatit için artık primer test Pankreasa spesifik Duyarlılığı % 80-100 Amilazdan daha seçici Normalin 2 katı ve üzeri anlamlı KCFT normal veya hafif artmış olabilir Tanısal Yöntemler USG Pankreas lokalizasyonu nedeniyle yararı nadir Daha çok etyoloji ve ayırı tanı açısından(safra taşları,malignite) Tanısal Yöntemler İ.v ve oral kontrastlı CT pankreatit ve komplikasyonlarını değerlendirmede en iyi yöntem Ayırıcı tanıda Nekrozu göstermede Psödokistleri göstermede yardımcı CT normal olabilir Erken dönemde Hafif pankreatit olgularında CT bulguları Pankreas etrafı sıvı koleksiyonu Yağ dokuda bulanıklaşma Hemoraji Nekroz Prognoz Akut pankreatitin %25 oranında mortalitesi mevcut Bu nedenden dolayı mortalite gelişebilecek Düşük risk Yüksek risk hastaları belirlemek önemli Risk sınıflama sistemleri geliştirilmiş Ranson kriterleri APACHE II İmrie skoru CT ciddiyet indeksi 12
APACHE II Yaş Ateş Sistolik kan basıncı Diastolik kanbasıncı Kalp hızı Solunum sayısı ph Sodyum Potasyum Kreatinin Hemotokrit Lökosit FiO2 po2 pco2 Osmotik basınç GLASGOW ( İMRİE ) SKORU Yaş > 55 Kan değerleri: Oksijen < 60mmHg or 7.9kPa Lökosit >15 Kalsiyum < 2 mmol/l Üre > 16 mmol/l Laktat dehidrogenaz (LDH) > 600iu/L Aspartat aminotransferaz (AST) > 200iu/L Albümin < 32g/L Glukoz > 10 mmol/l Kronik pankreatit ; % 70-80 nedeni alkol Erkeklerde daha sık Klinik olarak Epigastrik sırta yayılan ağrı Bulantı Kusma Kilo kaybı Steatore Poliüri Tedavi ve yönetim A,B,C Sıvı tedavisi Analjezik Antiemetik NG dekompresyon Antibiyotik ERCP Cerrahi Bütün akut pankreatitler hospitalize edilmeli 13
Kaynakçalar Tintinalli 7.th edition Rosen emergency medicine Emergency medicine clinics of north america 14