TALASEMİ MAJORLU HASTALARDA KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU İLE HİPOGONADİZM ARASINDAKİ İLİŞKİ

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI TALASEMİ MAJORLU HASTALARDA KEMİK MİNERAL YOĞUNLUĞU İLE HİPOGONADİZM ARASINDAKİ İLİŞKİ Dr. Salih GÜLER (UZMANLIK TEZİ) TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU İSTANBUL 2009

ÖNSÖZ Yetişmemde çok emeği geçen değerli hocalarım, başta hastanemiz başhekimi Sayın Doç. Dr. Adem AKÇAKAYA olmak üzere Klinik Şefim Prof. Dr. Asiye NUHOĞLU, Klinik Şef Yardımcımız Uzm.Dr. Fügen PEKÜN ve Başasistanımız Uzm.Dr. Emine TÜRKKAN a saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Bu mesleği icra ettikçe her zaman minnet ve saygı ile yad edeceğim değerli hocam Sayın Prof. Dr. Yasin ARİFOĞLU na teşekkürü bir borç bilirim. Tezimin hazırlanmasında çok büyük destek veren, sevgili arkadaşım Dr. İbrahim Şilfeler ve M.Tayyar Karayiğit e samimi gayretlerinden dolayı teşekkür ederim. Tezimin verilerinin elde edilmesindeki yardımlarından dolayı Eylem Işınak ve Arzu Tapar a teşekkür ederim. Asistanlığım süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, uzman hekimlere ve beraber çalıştığım asistan arkadaşlarıma, ebe, hemşire, laborant ve tüm hastane personeline içten teşekkür ederim. Her zaman yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen sevgili eşime sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Zamansız ayrılığı ile miras bıraktığı tarifsiz acıyı yüreğime gömdüğüm biricik anneme ve hiç göremeyeceği sevgili oğluma ithafen. Dr. Salih GÜLER İSTANBUL 2009 2

İÇİNDEKİLER 1. ÖZET 4 2. ABSTRACT 6 3. KISALTMALAR 8 4. TABLO LİSTESİ 9 5. ŞEKİL LİSTESİ 10 6. GİRİŞ VE AMAÇ 11 7. GENEL BİLGİLER 13 5.1.Hemoglobin Molekülleri 13 5.2.Talasemi Sendromları 13 5.3.Epidemiyoloji 14 5.4.Türkiye de Talasemi 15 5.5.Sınıflandırma 16 5.6.Hemoglobinin Genetik Hastalıkları 17 5.7.Talasemide Patofizyoloji 21 5.8.Klinik Bulgular Ve Tanı 25 5.9.Talasemide Tedavi 30 5.10.Talasemi Majörlü Hastalarda Rutin Kontroller 41 5.11.Tarama Ve Önleme 43 5.12.Talasemi Majörün Komplikasyonları 44 6.MATERYAL VE METOT 60 6.1. Çalışma Grupları 60 6.2. Tanımlamalar 62 6.3. İstatistiksel Yöntem 62 7.BULGULAR 63 8.TARTIŞMA VE SONUÇ 73 9.KAYNAKLAR 83 3

1. ÖZET Talasemi Majorlu Hastalarda Kemik Mineral Yoğunluğu ile Hipogonadizm arasındaki İlişki Amaç: Talasemi major tedavisi son yıllarda dramatik bir gelişme göstermiştir. Transfüzyon protollerinin uygulanmasından sonra hastaların yaşam süreleri ve yaşam kalitelerinde ciddi iyileşme görülmüştür. Buna rağmen halen talasemi major hastalarının bir kısmında yetersiz kan transfüzyon tedavisi, kan ve kan ürünlerinin güvenilirliğinin düşük olması, kronik demir birikimi veya şelasyon tedavisinin yetersiz kullanımı gibi hastalığa ya da yetersiz veya düşük kaliteli tedaviye bağlı komplikasyonlar artmıştır. Bunlardan endokrin problemler daha çok transfüzyona bağlı demir yükü ve beraberinde yetersiz şelasyon tedavisi alan hastalarda görülür. Endokrin komplikasyonlardan olan osteoporozun gelişiminde ise; artmış demir yükü, kemik iliği ekspansiyonu nedeniyle oluşan kortikal incelme, şelator ajanların kalsiyum, fosfor emilimine yaptıkları olumsuz etkiler yanında bu olgularda sıklıkla görülebilen hipogonadizm ve hipoparatiroidinin etkili olduğu vurgulanmaktadır.. Bu çalışmanın amacı İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji Bölümü nde izlenen beta-talasemi majörlü hastalardan, hipogonadizm gelişen ve gelişmeyen olguların, kemik mineral yoğunluklarını karşılaştırmak ve kemik yapım yıkımını etkileyebilecek diğer faktörleri araştırmaktı. Materyal ve Metod: Talasemi majör tanısı ile izlenen hastalardan puberte yaş sınırını dolduran veya puberte muayenesi ile puberteye girdikleri belirlenen, 43 hasta değerlendirmeye alındı. Tüm hastaların kemik mineral yoğunluğu ölçümleri yapıldı. Hormonal değerlerine göre hipogonad olanlar ( hasta grubu) ve hipogonad olmayanlar ( kontrol grubu ) olarak ikiye ayrıldı. Hastaların sonuçları pediatrik endokrinolojide kullanılan kaynak veriler ile değerlendirildi. Bulgular: Talasemi majörlü hastalar arasında hipogonadizm sıklığı %48 ( 43 hastanın 21 i ), kemik hastalığı ise % 30 (43 hastanın 13 ü ) olarak bulundu. Kemik mineral yoğunlukları arasında, hipogonad olan hasta grubu ile hipogonad olmayan kontrol grubu arasında anlamlı fark yoktu fakat hasta grubunun vitamin D3 düzeyleri, kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktü. Tüm hastalar incelendiğinde 4

ferritin düzeyleri ile parathormon, vitamin D3 ve kemik mineral yoğunlukları arasında negatif korelasyon bulunurken, kemik mineral yoğunluğu ile parathormon ve vitamin D3 düzeyleri arasında pozitif bir korelasyon tespit edildi. Fakat bu veriler istatistiksel olarak anlamlı değildi. Yine şelasyon tipleri ile ferritin düzeyleri arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Sonuç: Talasemi hastalarında ince ve kırılgan kemikler çeşitli faktörlere bağlı olarak gelişir. Bunlardan anemi, kemik iliği aktivitesinin artması, diette kalsiyumdan fakir gıdaların alınması, kemiklerde demir miktarının artması, beslenme bozuklukları, gecikmiş puberte veya hipogonadizm, hipoparatiroidizm, vitamin D3 ve diğer ilgili endokrin problemler, genetik faktörler, kullanılan şelatörlerin mineraller üzerine olumsuz etkilerinin osteoporoz gelişiminde etkili olduğu bilinmektedir. Literatürleri incelediğimizde bazı çalışmalarda hipogonadizm ile kemik mineral yoğunluğu arasında anlamlı bir fark bulunmuş olmasına rağmen bizim yaptığımız bu çalışmada hipogonadizm gelişmiş olan ile hipogonadizm gelişmemiş olan hasta grupları arasında kemik mineral yoğunluğu açısından anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Fakat çalışmamızda vit D3 düzeyleri kontrol grubunda daha yüksek bulunmuştur. Sonuç olarak talasemide sık olarak tespit edilen kemik hastalığı multifaktöriyel, ilerleyici bir komplikasyondur ve önleme, erken tanı tedavide çok önemlidir. Bu nedenledir ki hastalar kemik hastalığı yönünden, yılda iki kez kalsiyum, fosfor, alakalen fosfataz, vitamin D3 gibi biyokimyasal parametreler ve yıllık kemik mineral dansitesi, kemik yaşı, 24 saatlik idrar kalsiyum/ kreatinin yönünden düzenli takip edilmelidirler. Kemik hastalıklarının ilk planda düzenli kan transfüzyonu, iyi bir şelasyon tedavisi, endokrinopatilerin ( hipoparatiroidi, hipogonadizm vs.) tedavisi, düzenli egzersizin yanında vitamin D preparatlarıyla önlenmesi önemlidir. Osteoporoz geliştiğinde ise bifosfanatlar gibi bazı ilaçların kullanımı fayda sağlayabilir. 5

2. ABSTRACT The Relationship between Bone Mineral Density and Hipogonadism in Patients with Thalassemia Major Purpose: The treatment of beta-thalassemia major has recently showed dramatic improvement. Pursuant to the application of transfusion protocols, life period and life quality of patients have significantly enhanced. However, in some patients complications have increased because of disease or insufficient or low quality treatment related to insufficient blood transfusion treatment, low reliability upon blood and blood products, chronic iron accumulation or insufficient use of chelation treatment. Endocrine problems occur rather in the patients which take iron load related to transfusion and then take insufficient chelation treatment. In addition to accrued iron load, cortical slimming occurring due to the bone marrow expansion and the affect of chelating agents on the absorption of calcium and phosphor, hypogonadism and hypoparathyroidism, which can be confronted in the preceding incidences, have been emphasised as the influencial factors in the increase of osteoporosis, which is one of the endocrine complications. The purpose of this research is to examine the factors which may impact the bone turn over by comparing bone mineral density of patients with beta-thalassemia major, between the cases of hipogonadism increase or not, in the Department of Child Hematology of İstanbul Okmeydanı Training and Research Hospital. Material and Method: Some of the patients diagnosed with beta-thalassemia major who either passed pubertal age line or are ascertained to accede into puberty have been examined. All patients bone mineral density measurement has been made. They are classified as the patient group diagnosed with hipogonadism and as the control group who are not diagnosed with hipogonadism. The results have been analysed in accordance with the data used in pediatric endoctrinology. Diagnosis: It is found that the incidence of hipogonadism diagnosis is 48% (21 patients out of 43) and the incidence of bone disease is 30% (13 patients out of 43). With regard to bone mineral density, there was no significant difference between the 6

patient group diagnosed with hipogonadism and the control group who are not diagnosed with hipogonadism. On the other hand, patient group s levels of vitamin D3 were considerably low compared to control group s. Upon the examination of all patients, it has been ascetained that whereas there is negative correlation between ferritin levels and parathormone, vitamin D3 and bone mineral density, there is positive correlation between mineral bone density and parathormone and vitamin D3 level. However these data have not been statistically considerable. Moreover it has not been found any significant statistical difference between the types of chelation and the levels of ferritin. Result: Thin and fragile bones in patients with beta-thalassemia major are caused by different factors. İt is known that anemia, increase of bone marrow activity, nutrition in diet with food having low calcium, iron increase in the bones, malnutrition, late puberty or hipogonadism, hypoparathyroidism, vitamin D3 or other related endocrine problems, genetic factors, negative affects of chelating agent used on minerals are influential on the growth of osteoporosis. Although in the medical literature it has been confronted in some research that there is significant difference between hipogonadism and bone mineral density, with regard to bone mineral density we have not found in the present research any significant difference between the patient group diagnosed with hipogonadism and the control group who are not diagnosed with hipogonadism. Nevertheless, in the present research the level of vitamin D3 is found higher in the control group than the patient group. As a consequence, bone disease ascertained often in the patient with beta-thalassemia is a multifactorial and procursive complication, and prevention and early diagnosis are important in the treatment. For that reason, in terms of bone disease, the patients should be kept under observation twice a year as regards biochemical parameters such as calcium, phosphor, alkaline phosphatase and vitamin D3, regularly in the year as regards bone mineral density, bone age, 24-hour urinalysis in terms of calcium / creatinine. Prevention of bone diseases is important before all else in addition to with regular blood transfusion, a qualified chelation treatment, treatment of endocrinopathics (hypoparathyroidism, hipogonadism, etc.) and regular exercises, with vitamin D preparates. Upon the growth of osteoporosis, use of some drugs such as bifosfanats would be beneficial. 7

2. KISALTMALAR Hb PCR DNA RNA RES MCV MCH RDW MCHC CMV EBV HAV HBV HCV HIV MRI DFO DFP FDA AKHT HLA KHT TSH OGTT PTH TT4 FSH LH KMY ALP Hemoglobin Polimerize Zincir Reaksiyonu Deoksiribo Nükleik Asit Ribonükleik Asit Retikulo Endotelial Sistem Ortalama Eritrosit Hacmi Ortalama Eritrosit Hemoglobini Eritrosit Dağılım Genişliği Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu CitoMegalo Virus Ebstein Virus Hepatit A Virus Hepatit B Virus Hepatit C Virus İnsan İmmun Yetmezlik Virusu Magnetik Rezonans Imaging Desferrioksamin Deferipron Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi Allogeneik Kök Hücre Transplantasyonu İnsan Lökosit Antijen Kök Hücre Transplantasyonu Tiroid Stimulan Hormon Oral Glukoz Tolerans Testi Parathormon Total Tiroksin Follikül Stimulan Hormon Luteinizan Hormon Kemik Mineral Yoğunluğu Alkalen Fosfataz 8

4. TABLO LİSTESİ Tablo 1. Türkiye'de Yapılan Beta Talasemi Taşıyıcılık Sıklık Çalışmaları Tablo 2. Tablo 3. Talasemi taşıyıcılığı ile demir eksikliği anemisinin karşılaştırılması Talasemi major ve Talasemi intermedia ayırt edici tanıda kullanılacak klinik, hematolojik, genetik ve moleküler kriterler. Tablo4. Tablo5. Alfa talasemide transfüzyon Beta talasemide transfüzyon Tablo 6. Şelasyon tedavisinin izlemi Tablo 7. Tablo 8. Talasemide komplikasyonlar Erkek hastalarda Tanner evrelendirmesi Tablo 9. Tablo 10. Kız hastalarda Tanner evrelendirmesi Hasta grubundaki yaş dağılımı Tablo 11. Tablo 12. Kontrol grubu yaş dağılımı Tüm vakaların yaş ortalamaları Tablo 13. Tablo 14. Tablo 15. Tüm vakaların tanımlayıcı istatistikleri Ferritin ile çeşitli parametrelerin karşılaştırılması Z skoru ile PTH ve vitd3 karşılaştırılması Tablo 16. Tablo 17. Gruplar arasında Z skoru karşılaştırması Şelasyon tipine göre vaka sayıları 9

5. ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1. Şekil 2. Şekil. 3. Şekil. 4. Şekil. 5. Şekil. 6. Şekil. 7. Şekil. 8. Şekil. 9. Şekil. 10. Şekil. 11. Şekil. 12. Hemoglobin türleri Talasemide transfuzyonel demir yükü Hastaların cinsiyet dağılımı Hastaların cinsiyet frekans grafiği Hasta grubu yaş dağılımı Kontrol grubu yaş dağılımı Hasta ve Kontrol grupları yaş ortalamaları Tüm hastaların Ferritin normal dağılım grafiği Tüm hastaların PTH normal dağılım grafiği Tüm hastaların Vitamin D3 normal dağılım grafiği Gruplar arası Z skoru karşılaştırma grafiği Şelasyon tipleri 10

4. GİRİŞ VE AMAÇ Beta talasemi majör, Cooley ve Lee tarafından 1925 te İtalyan çocuklarında ilk kez açıklanmış olup esas olarak anemi, hepatosplenomegali, büyüme geriliği, sarılık ve kemik değişikliklerinin görüldüğü ve genellikle yaşamın ilk yılında tanı konulan ciddi bir hastalıktır. Sebebi beta globin sentezini azaltan ya da ortadan kaldıran genetik bir mutasyondur. Dünya Sağlık Örgütü nün verilerine göre, dünyada en az 70 milyon taşıyıcı vardır ve her yıl en az 42.000 homozigot çocuk dünyaya gelmektedir. Türkiye de hastalıgın sık görüldüğü kuşak içinde yer almakta ve taşıyıcı sıklığı ülke genelinde %2-2.5 olmakla birlikte, bazı bölgelerde %10 lara ulaşmaktadır. Tedavi edilmeyecek olursa hastaların yaşam kalitesini ileri derecede bozan ve hızla ölümle sonuçlanan bir hastalık olan talasemi majörün tedavisinde son 30 yıl içerisinde oldukça önemli gelişmeler olmuştur. Önceleri hastalara transfüzyonlar ancak derin anemileri geliştiğinde uygulanırken 1960 lı yıllarda düzenli transfüzyonlar yapılmaya baslanmış, böylece anemi ve hipoksiye bağlı komplikasyonların önü alınmıştır. 1970 li yıllarda desferoksamin ile şelasyon tedavisinin uygulamaya girmesi ile transfüzyonlara ve barsaktan artmış demir emilimine bağlı oluşan vücuttaki demir yükünün azaltılması gündeme gelmiştir. 1980 lerde hipertransfüzyon (transfüzyon öncesi hemoglobinin değerlerini 10.5-11 g/dl nin üzerinde tutmayı amaçlayan) rejimlerinin kullanılmasıyla inefektif eritropoezin önlenmesi mümkün olmuştur. Yine 1980 lerde uygulanmaya başlayan kemik iliği nakli ile başarılı sonuçlar alınmaktadır. Hipertransfüzyon rejimleri ve etkin demir şelasyonu gibi modern tedavi yöntemlerinin tam olarak uygulandığı hastaların yaşam süreleri uzamış, adolesan ve hatta erişkin yaşa gelmelerine olanak sağlanmıştır. Yasam sürelerindeki bu uzamanın baslıca sebebi yeni tedavi yaklaşımları nedeni ile kardiyak komplikasyonlara bağlı mortalitenin azalmasıdır. Ancak, sözü edilen modern tedavi uygulamaları ülkemizin de içinde olduğu gelişmekte olan ülkelerde tüm hastalara etkin bir şekilde ulaştırılamamaktadır. Ayrıca, hastaların tedaviye uyumu da gelişmiş ülkelerde bile halen önemli bir sorundur. Sonuç olarak hastalığın gidişi sırasında başlıca kronik demir birikimine bağlı endokrin organlara, kalbe ve karaciğere ait komplikasyonlarla karşılaşılmaktadır. Bunlardan hipogonadizm ve kemik hastalıkları transfüzyonun en 11

sık görülen komplikasyonlarındandır. Talasemilerde bu komplikasyonlar iyi tedavi edilen ve edilmeyen gruplar arasında farklılık göstermektedir. Hipogonadizm sıklığı farklı yayınlarda değişmekle birlikte hastaların takriben %50 sinde görülürken, kemik hastalığına da benzer oranlarda rastlanmaktadır. Artmış demir yükü, kemik iliği ekspansiyonu nedeniyle oluşan kortikal incelme, şelator ajanların kalsiyum, fosfor emilimine yaptıkları olumsuz etkiler yanında bu olgularda sıklıkla görülebilen hipogonadizm ve hipoparatiroidi talasemililerde osteoporoz nedenlerini oluşturmaktadır. Bu çalışma ile İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hematoloji Bölümü nde takip edilen beta talasemi majörlü hastalardan hipogonadizm gelişen ve gelişmeyen olgular arasında kemik mineral yoğunlukları açısından fark olup olmadığı ve kemik yapım ve yıkımına etkili olabilecek diğer faktörlerin karşılaştırılması amaçlanmıştır. 12

5. GENEL BİLGİLER 5.1. Hemoglobin(Hb) molekülleri Hemoglobin iki polipeptid zincirden oluşan tetramerik yapıda bir polipeptiddir. Heme proteini her zincire bağlıdır (Şekil 1). Hemoglobin tetramerlerinin oksijene affinitiesi dokuya oksijen taşınabilmesi için değişiklik gösterir. Normal erişkinde 3 çeşit hemoglobin vardır ; HbA (2α +2β); Toplam hemoglobinin %95 i HbA2 (2 α + 2δ); Toplam hemoglobinin %3.2-3.5 i HbF (2 α + 2γ); Toplam hemoglobinin %1 inden azı Fetal yaşam boyunca ise hemoglobinin büyük bir kısmı HbF şeklindedir. Embriyonik dönemde sentezlenen hemoglobinler ise HbGower I, HbGower II ve HbPortland dır(h) (1). Şekil 1 : Hemoglobin türleri 5.2. Talasemi sendromları Talasemi sendromları, yapısal olarak normal globin subünitlerinin sentez hızında azalma ya da sentezlenememe sonucu ortaya çıkan kalıtsal hemoglobin sentez bozukluklarıdır (2) ve dünyadaki en yaygın tek gen hastalığıdırlar(3). 13

Hastalık ilk olarak 1925 yılında Thomas Cooley tarafından anemi, splenomegali ve iskelet sistemi deformiteleri olan İtalyan kökenli çocuklarda tanımlanmıştır. İlk kez Talasemi terimini 1932 de Whipple ve Bardford yayınlarında kullanmışlardır. Eski Yunanca Thalassa: Deniz, anlamında olduğu için Thalassanameia: Deniz anemisi olarak tanımlandı (4). Akdeniz havzasından Orta Asya ve Hindistan yarım adası ile Güneydoğu Asya ya kadar uzanan geniş bir dağılım özelliği gösterir. Talaseminin coğrafi dağılımı bu geni taşıyanların normal bireylere göre plazmodium falciparum sıtmasına daha dirençli olmalarıyla ilişkilidir. Sıtmanın endemik olduğu bölgelerde α ve β globin zincirinin yetersiz üretimine neden olan bir mutasyonu taşımak o birey için olumlu bir ayrıcalıktır. Böylece sıtmanın yaygın olduğu etnik gruplarda bu mutasyonlar kalıcı olmuşlar giderek taşıyıcı ve major hastalığa sahip kişi sayısı artmıştır (3,4). 5.3. Epidemiyoloji Önceleri talaseminin sadece Akdeniz bölgesinde sınırlı bir hastalık olduğu düşünülmekteydi. Ancak şu anda talaseminin dünyanın pek çok yerinde ortaya çıktığı bilinmektedir. Talasemi, Portekizden İspanya İtalya ve Yunanistan a dek tüm Güney Avrupa da, bazı Orta Avrupa ülkelerinde, daha önceleri Sovyetler Birliği olarak bilinen ülkenin bazı bölgelerinde gözlenmektedir. Talasemi ayrıca İran, Pakistan, Hindistan, Bangledeş, Tayland, Malezya, Endonezya, Güney Çin, tüm Orta Doğu, Afrika nın kuzey kıyılarındaki ülkeler ve Güney Amerika da görülmektedir. Talasemi özellikle sıtmanın şu anda veya geçmişte yaygın olarak görüldüğü bölgelerde sıktır. İnsanların göçü ve farklı etnik gruplar arasındaki evlilikler sonucunda Kuzey Avrupa gibi daha önceleri talaseminin hiç görülmediği pek çok dünya ülkesinde bu hastalık yaygınlaşmış ve günümüzde öncelikli bir toplumsal sağlık sorunu haline gelmiştir. Güvenilir kaynaklara göre dünya nüfusunun % 1,5 u ( 80-90 milyon insan ) β talasemi taşıyıcılığından etkilenmiştir. Gelişmekte olan ülkelerde her yıl yaklaşık 60 bin çocuk bu hastalıkla doğmaktadır. Bu rakamlar kayıtlara geçen sayılar olup gerçekte bu oranın daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir. Özellikle dünyada bu hastalığın yaygın olarak görüldüğü alanlarda taşıyıcı oranlarına ait kesin veriler çok azdır. Ancak Uluslararası Talasemi Federasyonu kayıtlarına göre talasemi majorlu hastaların sadece 200 bin tanesi 14

hayattadır ve dünyanın çeşitli yerlerinde tedavi almaktadırlar. Bu durumda etkilenmiş olan çocukların çoğunluğunun gelişmekte olan ülkelerde doğduğunu, tanı almadan veya yanlış tanı alarak öldüğünü, normal standartların altında tedavi aldıklarını ya da tamamen tedavisiz bırakıldıklarını söylemek mümkündür. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, dünyadaki taşıyıcılık oranı %5.1 olup, ülkelere ve ülkeler içindeki farklı yerleşim birimlerine göre değişiklik göstermektedir (5). Kıbrıs ta % 15 olan bu oran Yunanistan da %8, İtalya da ise bölgesel farklılıklar nedeniyle %1-15 arasındadır.sardinya da ise bu oran % 30 lara ulaşmaktadır (3). 5.4.Türkiye de talasemi Türkiye de ilk olarak 1941 yılında β-talasemi majorlü 2 hasta bildirilmiştir, fakat Türkiye de hemoglobinopati ile ilgili ilk çalışmalar 1950 li yıllarda Prof. Dr. Muzaffer Aksoy tarafından başlatılmıştır. 1970 li yıllarda, Prof.Dr. Ayhan Çavdar ve Prof. Dr. Ayten Arcasoy tarafından sağlıklı Türk toplumunda talasemi taşıyıcı sıklığı %2.1 bulunmuştur (4). Değişik bölgelerde farklı yıllarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda talasemi taşıyıcılığı İzmir de %2,7, Antalya da %5.7, Denizli de % 3.6, Adana da % 3.9, Batı Trakya göçmenlerinde ise % 10.8, olarak bildirilmektedir. Bu nedenle β-talasemi toplum sağlığını tehdit eden bir sorun olarak değerlendirilmelidir (3). Türkiye'deki β-talasemi taşıyıcılık sıklığı ile ilgili yapılan çalışmanın sonuçları Tablo 1 de gösterilmiştir (6). Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti, İtalya ve Yunanistan son 10 yılda yaptığı toplum taramaları, evlilik öncesi taşıyıcıların saptanması, iyi bir genetik danışmanlık, çeşitli yollarla halkın bilgilendirilmesi ve prenatal tanı uygulamaları sonucunda hasta çocuk doğumunu önlemişlerdir. Ülkemizde; doğum hızının yüksek, akraba evliliklerinin sık oluşu, ekip çalışmalarının ve kayıt sisteminin yetersizliği, prenatal tanı uygulanan bebek sayısının olması gerekenden düşük olması, eğitim ve bilgilendirme çalışmalarının tüm çabalara karşın yetersiz olması ve bu konuda gerekli yönetmeliklerin Sağlık Bakanlığı tarafından ancak son yıllarda çıkarılmış olması nedenleri ile talasemili doğumlar henüz önlenememiştir. Ancak, son yıllarda, hekimler ve Sağlık Bakanlığı düzeyindeki çalışmalar önemli bir ivme kazanmıştır. Ulusal Hemoglobinopati Konseyi, 23. 06. 2000 tarihinde kurulmuş, 24 Ekim 2002'de Hemoglobinopati Kontrol Programı ile Tanı ve Tedavi Merkezleri 15

Yönetmeliği yayınlanmıştır. Bu yönetmelik gereği ülke çapındaki organizasyon çalışmaları sürmektedir (7). Tablo 1. Türkiye'de Yapılan Beta Talasemi Taşıyıcılık Sıklık Çalışmaları Antalya 10.2 Batı Trakya Göçmenleri 10.0 Doğu Anadolu 0.61 Kıbrıs Türkleri 14.8 Denizli 3.6 Konya 3.7 Samsun 0.6 Ege Bölgesi 3.79 Elbistan 0.9 Mustafa Kemal Pasa/Bursa 2.67 Muğla 7.9 Hatay 3.7 Edirne 6.0 Elazığ 0.5 Mersin 1.23 Urfa 4.5 5.5.Sınıflandırma Genel olarak hemoglobinopatiler, Hb molekülünün yapısal anormallikleri (örneğin orak hücreli anemi) ve normal globin zincirlerinin sayısal anormallikleri (örneğin beta talasemi) olarak ikiye ayrılır (1,8). Talasemiler de yetersiz üretilen özel globin zincire göre α, ß, δ ß ve δ γ ß talasemiler olarak sınıflandırılır. Normal erişkin hemoglobinin %95 i HbA olması nedeniyle α ve β globin zincirleri ile ilgili olan α ve β talasemiler klinik olarak önem kazanmaktadır. HbA2 ve HbF yapısına giren delta ve gamma talasemiler ise klinik olarak gözlenmezler (1). 16

Ayrıca klinik olarak talasemiler, semptomsuz taşıyıcılar ( talasemi minor ) ve homozigot hastalığa sahip olan, β talasemi major ve β talasemi intermedia olguları olarak 3 grupta toplanabilir (9). 5.6.Hemoglobinin genetik hastalıkları 5.6.1. Beta Talasemi Talasemi sendromları otozomal resesif geçişlidir ve oldukça geniş bir genetik yelpazeyi kapsar. Talasemiler, sentezi bozulmuş olan globin zincirine göre α, β, γ, δ, δβ, εγδβ talasemi olarak adlandırılırlar. En sık görülen tipleri α ve β-talasemidir. α talasemi daha ziyade Uzak Doğu da görülürken, β-talasemi Akdeniz ülkeleri ve Türkiye de sıktır. Tek tip bir mutasyonun neden olduğu orak hücreli anemi nin aksine β- talasemi moleküler düzeyde çok heterojendir (10,11). Günümüzde β-talasemiye yol açan moleküler defektler oldukça iyi bir şekilde incelenmiştir. Oldukça küçük ve yapısal olarak basit bir gen olan β-globin geni, 11. kromozomun kısa kolu üzerinde (11p 15.5), β-globin gen kümesi içinde yer almaktadır. β-globin geni β-globin zincirindeki 146 aminoasidi kodlamak için gerekli bilgiyi, 3 ekson, 2 intron ve 5 ve 3 düzenleyici bölgelerden oluşan yaklaşık 1.8 kb üzerinde taşımaktadır (10). Hastalığın en önemli nedenini, β-talasemide görülen büyük delesyonlar değil, gen içindeki nokta mutasyonları oluşturmaktadır. Bu mutasyonların ilk 40 ı β-globin geninin klonlanmasını takiben, DNA dizi analizi ile tanımlandıktan sonra, 1987 yılında rutin kullanıma giren PCR yöntemi ve direkt DNA dizi analizi ile son 20 yılda, β-talasemiye yol açtığı bilinen mutasyonların sayısı büyük bir hızla artmış ve 200 ü geçmiştir. Bu geniş moleküler çeşitliliği biraz basite indirgeyen bir faktör, tüm 200 mutasyonun her toplumda görülmemesi ve mutasyonların etnik gruplara özgün olmasıdır. Genelde bir toplumda az sayıda mutasyon o toplumdaki β-talasemi genlerinin %90-95 ini tanımlamaktadır (10,12,13). Görülen allel çeşitliliği, Sardunya adası, Kıbrıs gibi küçük ve izole etnik gruplarda daha da azalmakta, örneğin Sardunya Adasında sadece iki tip β-talasemi mutasyonu hastalık genlerinin %99 unu oluşturmaktadır (10,14). Akdeniz ülkeleri 17

genelinde bakılacak olursa, yaklaşık 35 mutasyon Akdeniz Havzasına özgü olarak nitelendirilmiş olmakla beraber, bu mutasyonların dağılımı ülkeler arasında büyük farklılıklar göstermektedir. Türkiye de β-talasemi, diğer Akdeniz ülkelerine oranla daha karmaşıktır. Diğer toplumlar için tanımlanan genel kural Türk toplumu için geçerli değildir (15). β-talasemi riski taşıyan toplumlarda, aynı bölgede birçok mutasyonun birlikte bulunmasından dolayı β-talasemi hastalarının büyük kısmı iki değişik mutasyon taşırlar; bunlara iki eş mutasyon taşıyan gerçek homozigot lardan farklı olarak çift heterozigot adı verilir. Bazı mutasyonlar β- globin zincir sentezini tamamen ortadan kaldırır; bu tür iki mutasyon taşıyan bireylerin fenotipi βº-talasemidir; diğer bir grup mutasyon ise %5-%30 civarında β-globin sentezine izin verir; bu hastaların fenotipi β+ talasemidir. βº-talasemide HbA sentezlenmez; β+ talasemide, HbA söz konusu mutasyonun izin verdiği oranda sentezlenir. Genellikle genin kodlayıcı bölgeleri ile ekzon-intron sınırındaki evrim boyunca korunmuş bölgeleri hedef alan mutasyonlar βº-talasemiye, promotor bölgesinde, intronların iç kısımlarında ve genin Poli A sinyali civarında olan mutasyonlar β+ talasemiye yol açarlar. Bu mutasyonlar, β- globin geninden β-globin zincirlerine giden yol üzerinde gen anlatımının değişik kademelerinde β-globin geninin inaktive olmasına neden olurlar ve buna göre sınıflandırılırlar: transkripsiyon, inisyasyon, RNA kırpılması, RNA prosesing, RNA modifikasyonu, tranlasyon, instabil globin gibi (10). 5.6.1.1.Türkiye de β-talasemi β-talasemi taşıyıcılığı oranı Türkiye genelinde %2 olmakla birlikte, bu sayı Türkiye nin bazı yörelerinde %10 a kadar çıkmaktadır. Akraba evliliklerinin sıklığı ve doğum hızının yüksekliği, Türkiye de beklenenin de üzerinde β-talasemili çocuk doğmasının nedenidir. Hastalık, hafif klinikli β-talasemi intermedya ile, tranfüzyona bağımlı β-talasemi majör arasında seyreden çok geniş bir yelpazede görülmekle birlikte, Türkiye de β-talasemi majör olguları daha sıktır. Halen Türk toplumunda 30 u aşkın mutasyon tanımlanmıştır; bu geniş moleküler çeşitlilik, hastalığa önlem alma stratejilerini ve programlarını önemli ölçüde güçleştirmektedir (10,12,15). 18

IVS-I-110 Türkiye de en sıklıkla rastlanan β-talasemi mutasyonudur (%40); bunu IVS-I-6, FSC-8, IVS-I-1, IVS-II-745, IVS-II-1, Cd39, -30 ve FSC-5 mutasyonları takip etmektedir. IVS-I-110 un Türkiye genelinde %40 olan sıklığı, Orta Anadolu da %50 yi aşmakta, buna karşılık Doğu ve Güney Doğu Anadolu da %25 lere düşmektedir. Türkiye nin coğrafi bölgeleri, mutasyon sıklığı ve çeşitliliği açısından kıyaslandığında, ülke nüfusunun %50 sini barındıran Batı Anadolu ve Akdeniz bölgelerinin, Türkiye genelindeki dağılımla uyumlu olduğu, ve Kuzey, Güney ve Doğu Anadolu bölgelerinin daha az heterojen olduğu, ve kendilerine özgü mutasyonlar içerdiği görülmektedir (-30, -87, FSC8/9, IVS-II-745 gibi) (10,12,16). 5.6.2. Alfa Talasemi Alfa globin zincirinin yapılmasından sorumlu olan gen ise 16. Kromozomda bulunur. Bu gen üzerinde 2 zeta geni, 2 psödoalfa geni ve 2 alfa geni bulunur. Homolog kromozomların herbirinde iki alfa geni olmak üzere toplam 4 fonksiyonel alfa geni bulunmaktadır. Alfa talasemilerde tanımlanan moleküler defektler genelde gen delesyonlarıdır. Alfa talasemilerde 4 klinik sendrom tanımlanmıştır; a. Sessiz alfa talasemi taşıyıcılığı (alfa talasemi 2); dört alfa geninden birinde parsiyel veya tama yakın delesyon vardır. Klinik veya hematolojik olarak tamamen normaldirler. b. Alfa talasemi taşıyıcılığı (alfa talasemi 1); Aynı kromozom üzerinde iki veya farklı kromozom üzerinde birer alfa geninde parsiyel veya tama yakın delesyon vardır. Beta talasemi taşıyıcılarında görülen hematolojik bulgulara benzer bulgular vardır. Yenidoğan evresinde %5-10 HbBarts vardır fakat 6 ay sonra kaybolur. c. HbH Hastalığı; 4 alfa geninden üçünde parsiyel veya tam fonksiyonel bozukluk vardır. Klinik seyirleri genelde hafifitir ve hafif veya orta düzeyde hemolitik anemi ile kendini gösterir. Yenidoğan devresinde %20-40 oranında Hb Barts gözlenir daha sonra bunun yerini %5-30 oranında HbH alır. d. Hidrops fetalis; Dört alfa geninin dördünün de delesyonu sonucu HbBarts a bağlı hidrops fetalis gözlenir. HbBarts ın oksijene affinitesinin yüksek 19

olması nedeniyle bebekler ya ölü doğar veya doğumdan birkaç saat için kaybedilir (1). 5.6.3. Orak Hücreli Anemi ve Varyantları Bugün yaklaşık 700 anormal hemoglobin tanımlanmıştır. Bunların 335 i β zinciri varyantıdır. Anormal hemoglobinler genellikle bölge ve etnik gruba özgündürler. Dünyada ve Türkiye de en sıklıkla görülen anormal hemoglobin, orak hücreli anemiye neden olan HbS dir (10). Orak hücreli anemide beta globin gen dizisinin 6. kodonundaki nokta mutasyonu sonucu normalde glutamik asidi sentezleyen GAG kodonunda adenin yerine timin geçmesi sonucu GTG şifrelenir ve glutamik asit yerine valin şifrelenir. HbS oksi durumunda HbA gibi akıcı olduğu halde deoksi durumda kolloid hale geçer ve flamentler oluşturur. Asidoz, dehidratasyon, hipotermi ve kan vizkositesinde olan değişiklikler oraklaşmayı arttırır. HbS molekülünde başlangıçta olan değişiklikler oksijen verilmesiyle geri döndürülebilir fakat tekrarlayan durumlarda membran değişiklikleri kalıcı hale gelir.hbs in neden olduğu klinik durumlar orak hücreli anemi ve orak hücreli anemi taşıyıcılığıdır. Orak hücreli anemi taşıyıcılarında sadece bir HbS geni vardır (HbSA). Klinik olarak hiçbir bulgu vermezler. Kan sayımı ve mikroskopisi normaldir. Hemoglobin elektroforezde ise alfa zincirleri normaldir fakat beraberinde normal beta globin ile beraber mutasyon içeren beta globin gözlenir. Alfa zincirinin normal beta globin ile eşleşmeye olan eğilimi nedeniyle elektroforezde mutasyon içeren hemoglobin oranı genelde %50 nin ve hatta %30 un altındadır (1,17). Orak hücre varyantlarından en sık gözleneni HbC dir. HbC, beta globin sentezinde 6. kodonun ilk nükleotid dizisinde G-A nokta mutasyonu nedeniyle ortaya çıkar. HbAC ve HbCC klinik olarak hafif seyreder fakat orak hücre ile bileşik heterozigosite durumlarında (HbSC) klinik daha ağırdır (1,18). Orak hücreli anemisi taşıyıcılarında yaklaşık %10 oranında beta talasemi beraber gözlenebilir. Klinik beta globin zincirinin az olması (β+) veya olmaması (β0) durumunda değişkendir (1,8). 20

5.7.TALASEMİDE PATOFİZYOLOJİ 11. kromozomdaki Beta geninde çeşitli ve çok sayıda genetik mutasyonlar sonucu beta globin zincir yapımının azalması veya hiç yapılmaması ile beta talasemi major hastalığı ortaya çıkmaktadır. Mutasyon tipi ne olursa olsun hepsi aynı fizyopatolojik mekanizmayı paylaşmakta ve bu fizyopatolojik mekanizma ile klinik bulguların iç içe geçtiği görülmektedir. Beta globin zincirinin eksikliği veya yokluğu, kompansatris olarak gama ve delta zinciri artısı ile Hb A2 ve Hb F artmasına neden olmaktadır. Fakat bu artışlar, beta zincir yokluğunu yeteri kadar tamamlayamaz ve baslıca hemoglobin olan Hb A'nın eksikliği ortaya çıkar. Yani hastada hemoglobin yapımı çok yetersizdir. Daha az önemli olarak da; globinle bağlanmamış hem ara ürünlerinin, aminolevulinikasid sentetaz enzimi üzerine feed back inhibisyonu,hemoglobin eksik yapımına katkıda bulunur. Sonuçta hipokrom mikrositer bir anemi ortaya çıkar. Beta talasemi majörde fizyopatolojiyi ağırlaştıran ikinci ve daha önemli olay, alfa ve beta globin subünitlerinin sentezindeki dengesizliktir. Beta eksikliği nedeniyle eşlenmemiş fazla alfa globin subünitleri birikecek, çökecek, hemolitik olaylara neden olacaktır. Alfa zincirlerinin oksijen taşıma yeteneği olmadığı gibi solubiliteleri azdır. Hücrede çökerek yarattığı agregatlar, eritrosit membran ve organellerinde harabiyete ve erken hücre yıkımına neden olmaktadır. Eşlenmemiş fazla alfa zincirlerinin yarattığı inklüzyonların (Hemikromlar) hemolizdeki rolü su şekilde özetlenebilir. 1-Kemik iliğinde eritroid prekürsörlerin (kök hücrelerinin) ölümüne ve inefektif eritropoeze neden olurlar. Homozigot durumda kemik iliği normoblastlarının % 15-30'dan fazlası yıkımdan kurtulamamaktadır. İnklüzyonlar eritroid kök hücrelerin çekirdekleri içinde bile görülmektedir. Talasemik normoblastların azalmış DNA sentezi ve hücrelerin çoğunun G2 fazında ve duraklamış olması inefektif eritropoezi çok iyi açıklayan gözlemlerdir. Gelişen hücrelerin intramedüller (kemik iliğinde) yıkımı yüzünden dolaşımdaki hücrelerde ölçülen beta/alfa globin sentez oranı, hastalığın ağırlık derecesi ile tam korelasyon 21

göstermez. Çünkü globin dengesizliğinin çok fazla olduğu hücreler dolaşıma geçemeden yıkılmaktadırlar. 2- Olgunlaşmasını tamamlayarak dolaşıma çıkabilen eritrositler hem inklüzyonlar nedeniyle hem de gene alfa zincirlerinin yarattığı serbest oksijen radikallerinin oluşturduğu patolojiler nedeniyle yıkıma gitmektedirler. Bu safhada beta talasemi majörde klinik fenotipi belirleyen faktörleri toparlarsak, hücrenin proteolitik enzimlerinin aktivitesi ve gama zincir sentezleme yeteneğinin çok önemli olduğunu söyleyebiliriz. Hücrede ne kadar az serbest alfa zinciri kalırsa, patolojik olaylar o kadar az olacaktır. Çökmüş fazla alfa globin zincirleri eritrosit hücresinde gerek membranda, gerek organellerde ne gibi olaylara neden olmaktadırlar? Eritrosit membranı çift katlı bir lipid zardan ve onun altında onu destekleyen iskelet proteinlerinden yapılmıştır. Bu iskelet proteinleri spektrin (alfa ve beta), protein 4.1, protein 3, aktin ve glukoforinlerdir. Alfa ve beta talasemide bu yapılarda farklı değişiklikler olmaktadır. Alfa talasemide (Hb H hastalığı) beta- 4 tetramerin solubilitesi daha fazladır ve daha az yoğun inklüzyonlar oluşturur. Bu hemikromlar protein 3'ün bağlanma bölgesine bağlanarak spektrin-ankirin-protein 3 ilişkisini bozarlar. Beta talasemide ise biriken ve çöken alfa 4 tetramerleri, alfa globin çöküntüleri, protein 4.1'in bazı aminoasitlerinin oksidasyonuna neden olup, fonksiyonel ve yapısal anormalliğine yol açarlar. Bunun sonucu olarak normalde spektrinin, aktine bağlanmasını arttıran protein 4.1 bu işlevini yapamaz. Spektrinaktin-protein 4.1 ilişkisi bozulur. Eşleşmemiş alfa zincirlerinin hem direkt ilişkisi, hem yarattığı oksidatif hasar nedeniyle eritrosit membranının antijenik yapısında değişiklik de olmaktadır. Bu antijenik yapı değişikliği otoreaktif IgG antikorları oluşumuna neden olmaktadır. IgG antikorları antigalaktosit ile reaksiyona girer ve eritrositlerin RES de yıkımı artar. 22

Oksijen radikalleri, oksidatif stres sonucu oluşan, oksijenden türeyen moleküllerdir. Bu serbest radikallerin oluşumuna neden olan, intra ve ekstrasellüler olaylara da oksidatif stres denilmektedir. Bu serbest radikallerin başlıcaları, superoksit (O2), hidrojen peroksit (H2O2), hidroksil radikal (OH), lipid peroksitleri olarak özetleyebiliriz. Bunların en tehlikelisi, hidroksil radikaldir. Bunlar etkilediği maddeden elektron alan ve onun dengesini bozan maddelerdir. Talasemik eritrositlerin oksidatif streslere artmış duyarlılığı, serbest radikallerle oluşan oksidatif hasar, lipid peroksidasyonu ve demir toksisitesi ile belirlenmiştir. Talasemide oksidatif hasarı ayrıca kolaylaştıran mekanizmalar multifaktöryeldir. Bunları şu şekilde özetleyebiliriz: 1- Eşleşmemiş fazla alfa globin zincirleri 2- Non hemoglobin demiri 3- Hücre içinde Hb'nin düşük oluşu. Serbest, eşleşmemiş, stabil olmayan globin subünitleri superoksit ve hidroksil radikal oluştururlar. Bunlar oksidatif olaylar zincirini başlatırlar. Önce methemoglobin oluşur, sonra geri dönüşümlü ve geri dönüşümsüz hemikromlar çökerler ve membranın çeşitli komponentleri ile ilişkiye girerler. Hem ve globülini parçalarlar. Hemin yıkımı ile açığa çıkan serbest demir (Fe2++, + H2O2 - Fe+++ + OH. + OH-) yolu ile çok güçlü şekilde okside radikal oluşumuna yol açmaktadır. Demirin yol açtığı okside radikal oluşumuna Fenton reaksiyonu denir. Burada oluşan ve çok toksik olan hidroksil radikal, eritrosit oksidatif hasarında çok önemli bir rol oynar. Membran iskeletinde bozulma ile deformabilitede azalma, rijiditede artma, membran lipidlerinde peroksidasyon, antijenik değişme ile eritrositlerde erken yaşlanma, katyon değişiminde bozulma ile hücre içi K+ kaybı gibi olaylara da neden olmaktadır. 23

Talasemik hastalarda ferritin ve hemosiderin halinde biriken demirden daha önemli olarak, plazma proteinlerine gevşek olarak bağlanmış, düşük moleküler ağırlıklı demir kompleksleri vardır. Demir gibi bir metalin varlığı ve oksijenden zengin eritrosit içi çevre birlikte oksijen radikali yaratmak için uygun bir ortam oluşturmaktadır. Demirin yol açtığı fenton reaksiyonu ile oluşan OH radikal lipid peroksidasyonunun en önemli nedenlerinden biridir. Lipid peroksidasyonu tüm hücreleri ve organelleri etkilemekte, bir kere başladıktan sonra da, bir antioksidan devreye girmez ise, zincirleme devam etmektedir. Talasemik eritrositlerde bu oksidatif hasar çok önemlidir. Talasemik eritrositlerde fazlaca okside oldukları için membran fosfolipidlerinden fosfotidil etanolaminin ve çoklu doymamış yağ asitlerinin azaldığı gösterilmiştir. Ayrıca talasemideki hepatik bozukluk da, serumda fosfolipid, kolesterol ve çoklu doymamış yağ asitlerinin azalmasına katkıda bulunmaktadır. Membran lipidlerinin peroksidatif harabiyetinin diğer işareti, çoklu doymamış yağ asitlerinin oksidasyonu sonucu oluşan, bir yıkım ürünü olan malondialdehidin artışıdır. Serbest radikallerin membran fosfolipidleri üzerindeki etkisini sonlandırmada rol alan ve doğal antioksidan olan alfa tokaferolün ( vit E ) serum düzeyi, talasemik hastalarda çok düşük bulunmuştur. Bu eksiklik fazlaca tüketime bağlı olabilir. Ağızdan sürekli vit E verilmesi, serum vit E düzeyini arttırıp, verildiği müddetçe malondialdehid konsantrasyonunu azaltmaktadır, fakat transfüzyon ihtiyacında bir değişiklik yapmamaktadır. Bunun nedeni vit E sadece membran lipidlerinin peroksidasyonunu önlemekte, oksijen radikallerinin diğer hücre komponentleri üzerine olan etkisini önleyememektedir. Organizmada oksijen radikallerini temizlemek için kompleks sistemler gelişmiştir. Bu antioksidan sistemler intraselüler ve extraselüler sistemler olarak iki grupta toplanabilirler. Talasemik eritrositlerde antioksidanların incelendiği çalışmalarda vit E ve Vit A nın azaldığını, buna karşılık süperoksid dismutaz ve glutatyon peroksidazın arttığını görmekteyiz. Talasemide diğer antioksidanların etkisinin araştırılması, fazla 24

globin subunitlerinin presipitasyonunun önlenmesinin oksidatif hasarı önleyip önlemediğinin incelenmesi önemli araştırma konuları olacaktır. Bütün bu olaylar sonucu talasemik eritrositlerin, normal kontrollere göre makrofajlarca fagositozunun 22 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir. Serbest radikallerin oluşumuna nasıl engel olunabilir veya zararlı etkileri nasıl azaltılabilir? Talasemide serbest radikal harabiyetinin kısmen önlenmesi üç şekilde yapılabilmektedir. Demirin desferoksamin ile şelasyonu ve çinko histidin gibi kompetitif metal kullanılarak, redokmetilin spesifik bölgeden çıkarılmaya çalışılması ile kısmen sağlanabilir. E vitamininin kullanılmasının da yararlı olduğu görülmektedir. Beta talasemi majörde fizyopatoloji ile klinik bulgular içiçe geçmiştir. Sonuç olarak beta talasemi majörde kliniğin ağırlığı: 1-Hücrenin proteolitik kapasitesine (alfa zincirlerinin temizlenmesi) 2- Kemik iliği hücrelerinin gama / alfa sentez durumuna (gama/alfa oranı arttıkça serbest alfa zincir havuzu daralır) 3- Oksidatif hasarı önleyecek antioksidan kapasitesine 4- Oluşan serbest radikallerin harabiyet yapmasını önlemeye yönelik gayretlere bağlı olduğu söylenebilir (6). 5.8.Klinik Bulgular Ve Tanı 5.8.1.Talasemi Taşıyıcılığı β talasemi taşıyıcıları tek bir defektif β globin genine sahip olup semptomsuz yaşam sürmektedir. Tamamen normal yaşam süresi ve kalitesine sahiptirler. Fizik muayene bulguları normaldir. Rutin kan sayımları sırasında veya aile öyküsü olanların araştırılmaları sırasında tespit edilirler. 25

Tam kan sayımında ortalama eritrosit hacmi (MCV), ortalama eritrosit hemoglobini (MCH), eritrosit sayısı ve eritrosit dağılım genişliği (RDW) parametreleri değerlendirilmelidir. β talasemi taşıyıcılarında hafif bir anemi görülebilir. Anemi özellikle gebe olan taşıyıcılarda daha ağır olabilir. Ancak hemoglobin normal sınırlarda da bulunabilir. Eritrosit sayısı ise genellikle artmıştır (>5 milyon/mm3). Eritrositler hipokrom ve mikrositerdir. MCV<80fl, MCH <27pg'dır. RDW ise normal sınırlarda bulunmaktadır. Mentzer indeksi (MCV/eritrosit sayısı) 13'ün altındadır. Periferal kan yaymasında hipokrom, mikrositik eritrositler, target hücreleri, anizositoz ve bazofilik noktalanma görülür. Eritrosit indeksleri pozitif olan kişilerde tanı için ikinci basamak yapılması gereken Hb A2 düzeyi ölçümüdür. Hb A2 >3.5 olan kişiler β talasemi taşıyıcısı olarak kabul edilir. Β talasemi taşıyıcıların yaklaşık yarısında ise Hb F artar.β talasemi taşıyıcılığının ayırıcı tanısı α talasemi taşıyıcılığı ve demir eksikliği anemisi ile yapılmalıdır. Talasemi taşıyıcılarında serbest eritrosit protoporfirini normal sınırlarda bulunurken demir eksikliği anemisinde artar. ( Tablo 2 ) Tablo 2. Talasemi taşıyıcılığı ile demir eksikliği anemisinin karşılaştırılması βtalasemi taşıyıcılığı Demir Eksikliği Anemisi MCV <80 fl <80 fl MCH <27 pg <27 pg Eritrosit sayısı >5x1012/L >5x1012/L RDW Normal Artmış Mentzer indeksi <13 >13 Hb A2 düzeyi Artmış Normal α talasemi taşıyıcılığı belirgin mikrositoz, eritrositoz ve hafif anemi ile karakterizedir. Hb A2 ve Hb F düzeyleri normal veya normalin altındadır. β talasemi taşıyıcılığının ve demir eksikliği anemisinin ekarte edilmesi α talasemi taşıyıcılığı tanısı konulmasında yardımcıdır. β/α biyosentez oranı ölçümleri teknik olarak güç olduğundan dolayı talasemi taşıyıcılık tanısında rutin çalışmalarda daha az rol almaktadır. α talasemi taşıyıcılarının yeni doğan dönemlerinde Hb Barts %4-6 oranında saptanmaktadır (19-20). 26

5.8.2.Atipik Taşıyıcılar Homozigot α+ talasemi (-α/-α ) ve heterozigot α0 talasemi (--/αα) ve β talasemi taşıyıcılığı ile birlikte bulunduğu durumlarda MCV ve MCH normal sınırlarda bulunabilir. Bu durumda Hb A2 yüksekliği tanıda yardımcı olmaktadır. MCV ve MCH düşük olan ve Hb A2 düzeyi normal veya sınırda yüksek olan olgular görülebilir. Bu durumda bazı hafif β talasemi mutasyonları veya δ β talasemi çift heterozigotluğu söz konusu olabilir (20). 5.8.3.Talasemi İntermedia Talasemi minor ile talasemi major arası klinik ile karakterize talasemiler talasemi intermedia olarak adlandırılmaktadır. Klinik ve hematolojik olarak Talasemi major kadar ağır olmayan ancak Talasemi minor den de daha ağır seyirle karakterize hastalar Talasemi intermedia kabul edilmektedirler. Ancak günümüzde moleküler ve genetik tekniklerdeki ilerlemeler ile Talasemi intermedia ya yol açan moleküler genetik defektlerin belirlenmiş olması Talasemi intermedia kliniğinin daha iyi tanımlanmasını ve ayırt edilmesini sağlamıştır. Talasemi Intermedia'da klinik çok heterojendir, erişkin hayata kadar tamamen asemptomatik hastalar olabileceği gibi hastaların büyük çoğunluğu genellikle transfüzyon gereksinimi olmaksızın sadece hafif bir anemi ile karakterizedirler. Daha ağır klinik ile karakterize Talasemi intermedia lı hastalar ise genellikle 2-6 yaş arasında tanı alırlar nadiren veya transfüzyon gereksinimleri olmaksızın yaşamlarını devam ettirirler ancak büyüme ve gelişmelerinde gecikmeler eşlik edebilir. Talasemi intermedia lı hastalarda uygun tedavi yapılabilmesi için Talasemi intermedia kliniğin erken dönemde belirlenmesi Talasemi major tanısı alarak gereksiz erken tranfüzyon ve transfüzyon komplikasyonlarını önleyecektir. Ancak her zaman Talasemi major- Talasemi intermedia ayrımı kolaylıkla yapılamamaktadır bu nedenle klinik, hematolojik, genetik ve moleküler teknikler kullanılarak uygun tedavi yapılabilmesi için ayırt edilmelidirler. Talasemi major ve Talasemi intermedia ayırt edici tanıda kullanılacak klinik, hematolojik, genetik ve moleküler kriterler Tablo-3 te verilmiştir. 27

Tablo 3 Talasemi major ve Talasemi intermedia ayırt edici tanıda kullanılacak klinik, hematolojik, genetik ve moleküler kriterler. (21) Klinik Tanı ( yıl ) Hb ( g/dl ) Hepatomegali/splenomegali Talasemi major < 2 < 7 ağır Talasemi intermedia > 2 8 10 hafif orta Hematolojik Hb F ( % ) Hb A 2 ( % ) > 50 < 4 Genetik Ebeveynler Her ikiside Hb A 2 yüksek Β talasemi 10 50 ( % 100 ) > 4 Biri veya her ikisi atipik taşıyıcı - yüksek Hb F β talasemi - sınırda yüksek Hb A 2 Moleküler Mutasyon tipi α-talasemi varlığı Herediter fetal Hb persistansı δβ-thalassaemia Gγ Xmnl polimorfizmi Ağır - - - - Hafif / sessiz + + + + Talasemi intermedia'lı hastaların çoğunda altta yatan moleküler defekt hafif veya sessiz beta talasemi mutasyonların homozigot veya heterozigot beraberliğidir. Homozigot veya heterozigot beta talasemi mutasyonları ile birlikte Beta globin genindeki bu mutasyonlar dışında δβ talasemi, γδβ-talasemi, herediter fetal hemoglobin persistansı, beta gen kümesindeki büyük delesyonlar ve alfa gen sayısındaki değişikliklerde Talasemi intermedia kliniğe neden olan moleküler defektlerdir. Talasemi intermedia da klinik ağırlığı belirlemede; tanı yaşı, aneminin derecesi, büyüme geriliği ve kemik iliği hiperplazisinin ağırlığı, kan transfüzyon gereksinimi ve splenektomi gereksinimi olup olmaması gibi kriterler kullanılarak 28

hafif, orta ağır diye sınıflandırma yapılmaktadır ancak yaygın kullanılan bir sınıflama sistemi değildir. Talasemi major da olduğu gibi Talasemi intermedia da da klinik ağırlığın derecesi inefektif eritropoez, anemi ve demir birikimi ile ilgilidir. Altta yatan moleküler patoloji, alfa gen sayısı, inefektif eritropoezin derecesi, kronik anemik durum ve buna bağlı artmış gastrointestinal demir absorpsiyonu ve demir birikiminin organ komplikasyonlarının ağırlığına göre bazı klinik komplikasyonlar Talasemi major da görüldüğünden daha sık, bazı komplikasyonlar ise daha nadir olarak gözlenir (21). 5.8.4.Talasemi major Klinik olarak talasemi majörlü bir hasta olmak demek ise kan transfüzyonuna bağımlı olmak anlamına gelir(23). Talasemi majörlü bebekler yaşamlarının ilk aylarında asemptomaktiktirler ve bu, doğumda ana hemoglobinin HbF olmasından kaynaklanmaktadır. 4-6 ay civarında ise fizyolojik HbF HbA dönüşümü gerçekleşir, HbA baskın duruma geçer. Bu nedenle bu dönemden sonra semptomlar başlar. Klinik olarak yetersiz beslenme, solukluk, büyüme gecikmesi, sık enfeksiyon geçirme baş gösterir. Etkin kan transfüzyonu tedavisi başlanmadığı durumda hemoglobin 2 gr/dl e dek düşebilir, progresif anemi ve metabolik stres kalp yetmezliği ve ölüme götürür. İnefektif eritropoez, anemiyi kompanse etme çabası gösteren kemik iliğini sürekli genişletir ve bunun sonucu kemik ekspansiyonuincelmesi ve deformitelerinin oluşmasıdır. Belirgin talasemik yüz görünümü, ( frontal çıkıklık, burun kökü basıklığı, maksilla ve üst dişlerde öne doğru çıkıklık belirir) ve diğer kemik değişiklikleri oluşur. Osteoporoza yol açan diğer faktörler düşük hemoglobin düzeyleri, hipogonadizm, folat eksikliği, hipoparatiroidi, hipotiroidi, demir yükü, desferoksamin ile terapötik indeksi aşan yoğun tedavilerdir (22,24,25). Ayrıca ekstramedüller hematopoez aneminin kompansasyon mekanizması olarak çeşitli organomegalilere yol açar. Hepatomegali, splenomegali oluşur. Masif splenomegali inguinale dek iner, hem abdominal rahatsızlık ve bombe karın görüntüsüne hem de işlevsel olarak hipersplenizme yol açar. Hipersplenizm 29

daha derin anemi, pansitopeni, ve enfeksiyonlara yatkınlığı artırır. Tedavisiz çocuklar 5 yaşından önce kalp yetmezliği ve enfeksiyonlardan kaybedilirler (26). Talasemi majörlü hastaların laboratuar bulgularında; eritrosit sayısı, MCV, MCH, ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyon (MCHC) değerlerinde azalma, periferik yaymada ağır hipokromi, mikrositoz, poikilositoz, anizositoz, normoblast, bazofilik noktalanma ve hedef hücreleri dikkati çekmektedir. Hemoglobin elektroforezinde; Hb F hakimiyeti ve değişik düzeylerde Hb A2 ve Hb A düzeyleri saptanmaktadır (27,28,29). 5.9. Talasemide Tedavi 5.9.1.Transfüzyon Tedavisi Ve Prensipleri Talaseminin ilk tanımlandığı 1925 yılından 1960 lı yıllara kadar transfüzyon yapılamıyordu, dolayısı ile hastalar kaybediliyordu (30). 1960 lar dan sonra talasemi tedavisindeki en can alıcı nokta düzenli kan transfüzyonu ile talasemi majorlu hastaların yaşam sürelerinin uzaması ve kalitesinin artmasıdır (31). 1970 li yıllarda prehb değeri 9.5-10 gr/dl tutulan hipertransfüzyon rejimleri uygulanmaya başlandı (32). 1980 li yıllarda prehb değeri 11.5 gr/dl, Hct %35 tutulan süpertransfüzyon rejimleri uygulanmaya başlandı, etkinlikleri, demir yükleri ve yaşam kaliteleri açısından değerlendirmeler yapıldı (33-34). Günümüzde standart tedavi; yaşam boyu 3-4 haftada bir verilen kan transfüzyonları ile pretransfüzyonel hemoglobinin 9.5-10 gr/dl dolayında tutulması (9), bununla paralel olacak şekilde serum ferritininin 1000 ng/ml i geçmesi ile düzenli demir şelasyon tedavilerinin uygulanmasıdır (22). Alfa ve beta talasemileri klinik olarak dört grupta inceleyebiliriz. Alfa talasemiler 1. Sessiz taşıyıcı (alfa-talasemi-2 ): Tek gen delesyonu olan bu kişilerde tüm hematolojik parametreler normaldir, transfüzyon gereksinimleri yoktur. 30