.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Cilt Hastal klar ve Yara Bak m Sempozyumu 18-19 Ekim 2001, stanbul, s. 203-207 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Ateflli Silah Yaralanmalar Dr. Burçak Erdinç Ateflli silah yaralanmalar acil servis baflvurular nda önemli bir yer tutmaktad r. Yaralanman n tipine göre vücudun yara alan bölgeleri de ifliklik göstermektedir. Suisid giriflimlerinde en fazla yaralanan bölge bafl ve boyun bölgesi iken di er yaralanma olaylar nda vücudun çeflitli bölgeleri yara alabilmektedir. Yaralanma s ras nda oluflan yara boyutu ve ciddiyetinde pek çok faktör rol oynamaktad r. YARALANMA MEKAN ZMASI Merminin yaralay c etkisi pek çok etkene ba l d r. Merminin h z, kütlesi ve stabilitesi yaralay c etkisini belirler. Ateflli silah yaralanmalar genel olarak iki s n fa ayr lmakatad r: Düflük-h zl (2000 ft/sn den az) ve yüksek h zl (2000 ft/sn den çok). Enerji transfer kanuna göre mermi h z n n yaralanman n etkisi üzerinde önemli bir role sahip oldu u aç kt r ancak yaralanma ciddiyetini belirleyen sadece mermi h z de ildir. Merminin fiziksel özellikleri, stabilitesi, girifl profili, vücud içinde izledi i yol ve yaralanan dokunun biyolojik karakterleride yaralanman n boyutlar üzerine etkili faktörlerdir. Mermi steril olmasa da düflük enerjili yaralanmalar n ço u operasyona gerek olmadan lokal yara bak m metodlar ve ayaktan takip ile tedavi edilebilirler. Yüksek enerjili yaralanmalarda ise durum çok daha farkl d r. Yumuflak doku kayb s k olarak bu yaralanmalara efllik etmektedir. Bu yaralanmalar a r kontamine yaralanmalar olarak kabul edilmelidir. Yaralanan dokunun tipi de merminin yaratt doku hasar ile yak ndan iliflkilidir. Merminin gerçek kalibresinin yaratt kal c kavite d fl nda merminin kütlesi, h z ve parçalanma yetene i ile de iflen geçici kavite oluflumu önemlidir. Bu kavite yüksek h zl ve parçalanabilen mermilerde oldukça genifl olup bu bölgede ortaya ç kan yaralanma ezilme tarz bir yaralanmad r. skelet kas gibi elastik dokulara nazaran karaci er gibi daha frajil dokuya sahip organlarda bu hasar daha büyük olmaktad r. Yaralay c ajan ne olursa olsun tedavinin boyut ve tipini belirleyen etken yaralanan bölge dokular n özelli idir. 203
Burçak Erdinç KL N K YAKLAfiIM Klinik yaklafl m yaralanan bölgenin özellikleri belirlese de, ateflli silah yaralanmas sebebiyle baflvuran hastalar n çoklu travma hastas olarak kabul edilmesi gerekti i unutulmamal d r. Bu tip yaralanmalarda önemli olan yaflam deste inin sa lanmas d r. Maksillofasyal Bölge Yaralanmalar Suisid giriflimine ba l yaralanmalar n büyük bir ço unlu unda yaralanma bu bölgede olmaktad r. Maksillofasyal yaralanmalar n acil müdahalesinde yüksek öncelik hava yolu aç kl n n sa lanmas ve idamesi ile kanamalar n kontrolüdür. Di er önemli noktalar ise enfeksiyonlar n engellenmesi ve hastan n s v dengesinin ayarlanmas d r. Maksillofasyal yaralanmalar n pek ço unda havayolu aç kl n n sa lanmas ve oral s v -diyet al m güç olmaktad r. Bunun sebebi solunum ve sindirim yolu girifllerinin k smi ya da tam obstrüksiyonudur. Bu tip yaralanmalarda mortalitenin önemli sebebi olan hava yolu t kanmalar n n nedenleri afla da belirtilmifltir: 1. Hava yolunun birkmifl sekresyonlar, kan ya da k r k difl ve difl protezleri gibi nedenlere ba l obstruksiyonu. 2. Dilin geriye düflmesine ba l hava yolu obstrüksiyonlar. Bu özellikle iki tarafl mandibula k r klar nda ya da hastan n fluur kayb durumlar nda ortaya ç kabilmekte ve ilerleyici anoksi ile birlikte ölüme yol açabilmektedir. 3. Dil ve yumuflak dokularda meydena gelen ödem bu tip yaralanmalarda oldukça s k görülmekte ve tehlikeli boyutlarda solunum yolu obstrüksiyonu yapabilmektedir. 4. Larengeal spazm. Solunum yolu obstruksiyonundan do an hipoksiyi engellemede hiç vakit kaybetmemek gerekmektedir. Hasta yerçekimi ile drenaj sa layacak pozisyona getirilmelidir. lk olarak a z içinde birikmifl sekresyonlar ve yabanc cisimleri görerek aspire etmek gerekir. Dilin geriye kaçmas na ba l obstruksiyonlar mandibulan n ya da dilin öne çekilmesi ile önlenebilir. Bu durumlarda uygun bir airway de obstrüksiyon giderilmesi için oldukça yard mc d r. Bu tip manevralar ile düzeltilemeyen obstrüksiyonlarda endotrakeal entübasyon ya da trakeostomi için tereddüt edilmemelidir. Maksillofasyal bölgenin damardan zengin yap s ve kan ak m n n fazla olmas bu bölge yaralanmalar nda kanama ve flok riskini artt rmaktad r. Kanamalar ligasyon ya da klampleme yap lana dek parmak bas s ile kontrol edilebilir. Klamplama asla körlemesine yap lmamal d r, yüz bölgesinin pek çok anatomik yap s bu yersiz giriflimden kötü olarak etkilenebilmektedir. Kanama kontrolü için karotid arter ba lanmas çok nadir olarak gereklidir. Özellikle maksilla k r klar na ba l olarak ortaya ç kan ve direk durdurulamayan kanamalarda anjiografi ve embolizasyon ile kanama kontrolü etkin bir biçimde 204
Ateflli Silah Yaralanmalar sa lanabilir. Unutulmamas gereken bir baflka nokta bu tip kanamalar n kemik redüksiyonu sonras büyük oranda durma e iliminde oldu udur. Maksillofasyal yaralanmalar bakteri kontaminasyonun bak m ndan daha büyük risk tafl maktad rlar. nfeksiyonun engellenmesinde a z hijyeninin sa lanmas ve antibiyotik kullan m önemlidir. Genifl a z içi yaralarda erken postoperatif dönemde nazogastrik tüp yerlefltirilebilir. Bu bölge yaralanmalar nda seçilecek en uygun antibyotikler penisilinler iken penisilin allerjisi durumunda clindamycine uygun bir altenatiftir. Maksillofasyal bölge yaralanmalar nda yara ve hasta bak m nda özellikle dikkat edilmesi gereken durumlar mevcuttur. Yara Bak m Mevcut olan aç k yaralarda pansuman için en etkili metodlardan birisi slak pansumand r. Hastan n primer olarak kapat lmam fl cilt ya da a z içi yaralar nda slak pansuman n uygun bir flekilde uygulanmas ile etkin yara bak m sa lanabilmektedir. A z Bak m Bu tip yaralanmalarda a z içi mukozal yaralar s kt r. Bu ya yaralanman n kendisinden ya da operasyon esnas nda kemik yap lara fraktür redüksiyonu için ulafl lan cerrahi insizyonlardan kaynaklan r. A z içinin bakteriyel kontaminasyonunun fazlal l yara enfeksiyon riskini artt rmaktad r. Bu nedenle ister aç k ister cerrahi yara olsun a z içinin bakteri içeri ini kontrol alt na almak için antiseptik solusyonlar ile gargara uygulanmas gereklidir. Ayr ca dudaklarda meydana gelen ödem nedeniyle dudaklar n çatlamas n önleyici dudak bak m yumuflat c kremler ile yap lmal d r. Difllerin temizli ide büyük önem tafl maktad r. Yumuflak difl f rçalar ile difllerin f rçalanmas sa lanmal - d r. Göz Bak m Gerek efllik eden fraktürler gerekse periorbital yaralanmalara ba l ödem ve sekresyon ar fl mevcuttur. Bu nedenle uygun antibiyotikli damlalar ve pomadlar ile göz bak m yap lmas hem hastan n konforunu artt rmakta hem de geliflebilecek tehlikeli oküler enfeksiyonlar kontrol edebilmektedir. Trakeostomi Bak m Maksillofasyal ateflli silah yaralanmalar sonras trakeostomi s k uygulanan ifllemlerden birisidir. Trakeostomi kanülünün bak m hem yara enfeksiyon kontrolü hem de akci er enfeksiyonlar n n kontrolünde büyük önem tafl - maktad r. 48 saatten fazla kalmas gereken kanüllerde plastik kanüllerin gümüfl kanüller ile de ifltirilmesi uygundur. Kanüllerin düzenli aral klar ile kaynat lmas ve kanül f rçalar ile içinin temizlenmesi oldukça önemlidir. Uzun süre iyi temizlenmeyen kanüllerde hem bakteri kolonizasyonu artmakta hem 205
Burçak Erdinç de yo un muköz sekresyon nedeni ile kanül çap daralmaktad r. Bu solunum yolu obstrüksiyonuna yol açabilir. Hava Yolunun Devaml l Özellikle intermaksiller fiksasyon uygulanm fl ameliyat sonras hastalarda hava yolu aç kl n bozabilecek ve akut obstrüksiyon yaratacak etkenlerin fark nda olmak gerekmektedir. Özellikle kusmaya ba l olarak bu olay ortaya ç kabilir. Bu nedenle intermaksiller tespit uygulanm fl hastalar n yan nda intermaksiller fiksasyonu gerekli oldu u zaman açabilecek tel makaslar ve aletler bulundurulmal d r. Düflük h zl mermilerin yol açt yaralanmalar ise di er yaralanmalar gibi tedavi edilebilir. Minimal debridman sonras uygun kemik tespiti ve yumflak doku tamiri ile birlikte uygun profilaktik antibiyotik kullan m sonuçlar üzerinde olumlu etki yapmaktad r. Sivil ateflli silah yaralanmalar daha çok düflük h z mermiler ile oldu undan bu yaralanmalarda primer tamirin sonuçlar oldukça iyi olmaktad r. Kas- skelet Sistemi Yaralanmalar Ekstremite ateflli silah yaralanmalar oldukça s k karfl lafl lan acil durumlardan birisidir. Kas iskelet sistemi ateflli silah yaralanmalar nda düflük enerjili yaralanmalar ile yüksek enerjili yaralanmalar n yaratt etki farkl olup tedavilerde oluflan yaralanman n özelliklerine göre de iflim göstermektedir. Düflük enerjili yaralamalar uygun lokal yara bak m yöntemleri ile ayaktan tedavi edilebilirler. Tipik olarak efllik eden fraktürlere yaralanan bölgenin özelli ine göre kapal fraktürmüfl gibi tedavi uygulanabilmektedir. Önceleri ateflli silah yaralanmalar n n tümünde debridman önerilirken son dönemlerde yap lan çal flmalarda sivil toplum düflük enerjili ateflli silah yaralanmalar nda debridman yap lmaks z n sadece lokal yara bak m ile komplikasyonsuz iyileflme sa lanabilece i belirtilmektedir. Yüksek enerjili ateflli silah yaralanmalar nda ise durum biraz daha farkl - d r. Bu yaralanmalarda doku kayb s kl kla efllik eder ve yaralanman n ezilme komponenti daha fazlad r. Buna uygun olarak uygun irrigasyon ve genifl debridman yap lmal d r. Kemik k r klar efllik ediyorsa aç k k r k tedavi protokollerini uygulamak gerekmektedir. Efllik eden vasküler yaralanmalar fraktür stablize edildilkten sonra hemen onar lmal d r. Debridman sonras yara s kl kla aç k b rak l r ve aç k yara bak m protokolleri uygulan r. 48 saatlik aralar ile yaran n cerrahi olarak tekrar kontrolü ve yeni geliflen nekrotik dokular n debridman yap lmal d r. Nekrotik dokular temizlendikten sonra kapat c onar c cerrahi yöntemlerinden uyun olan ile yara kapat l r. Bu süre içerisinde yara bak m n n amac yaran n iyileflmesi için en uygun ortam n sa lanmas ve hayat tehdit edebilecek enfeksiyonlar n geliflmesini önlemektir. Bu tip yaralarda drenaj n ve temizli i sa lamak amac yla slak pansuman 206
Ateflli Silah Yaralanmalar uygulanmas ve belli aral klarla yap lan debridmanlar önemlidir. Dikkat edilmesi gereken nokta kavitenin, özellikle erken dönemde, yara kenarlar nda çok fazla bas ya yol açacak biçimde doldurulmamas d r. Bu kan ak m bozulmufl dokularda iskemiyi artt rmaktad r. Efllik eden vasküler yaralanmalar n saptanmas, buna ba l geliflen kanamalar n engellenmesi ile birlikte vasküler tamir bu tip yaralanmalar n acil giriflim gerektiren di er bir k sm d r. Toraks ve Abdomen Hayati organlar bar nd ran bu boflluk yaralanmalar nda önemli olan ilk nokta ileri travma yaflam deste inin sa lanarak hastan n operasyona haz rlanmas d r. Yüksek enerjili ve doku kayb olan yaralanmalarda yaran n slak pansuman ile kapat lmas ve hemen ilgili uzmana haber verilmesi bu arada solunum ve dolafl m deste inin sa lanmas temel prensiptir. Özellikle etyolojik neden ne olursa olsun bat n penetran yaralanmalar nda laparotomi ya da laparoskopi hemen her zaman gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Manson PN. Facial Injuries. McCarthy Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders Co, 1990:867-1141. 2. Bowen TE. Cold Injury. Emergency War SurgerySecond UnitedStates Revision ofthe Emergency War Surgery NATO HandbookUnited States Department of Defense United States Government Printing Office Washington, D.C.1988, Part IV: Regional Wounds and Injuries, Chapter 23: Maxillofacial Wounds and Injuries. 3. Bowen TE. Cold Injury. Emergency War SurgerySecond UnitedStates Revision ofthe Emergency War Surgery NATO HandbookUnited States Department of Defense United States Government Printing Office Washington, D.C.1988, Part I: Types of Wounds and Injuries, Chapter 2: Missille Caused Wounds. 4. Mandelson JA. Treatment of Missille Wounds. J Trauma 1991, 31:1181-1202. 5. Schultz RC. Soft Tissue Injuries of the Face. Grabb and Smith s Plastic Surgery. Fifth Edition, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997: 371-382. 207