57 Zihinsel Engelli Çocuklarýn Evde Bakýmý ve Hemþirelik Yaklaþýmý Caring Of A Mental-Impaired Child At Home And Nursing Approach 1 Yrd. Doç. Dr. H. Demet GÖNENER 2 Öðr. Gör. Yelda GÜLER 3 Yrd. Doç. Dr. Birsen ALTAY 4 Arþ. Gör. Dilay Argun AÇIL DERLEME 1 Sinop Üniversitesi Saðlýk Yüksekokulu, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Hemþireliði 2 Sinop Üniversitesi Saðlýk Yüksekokulu 3 Ondokuz Mayýs Üniversitesi Saðlýk Yüksekokulu, Halk Saðlýðý Hemþireliði 4 Gazi Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Fakültesi, Halk Saðlýðý Hemþireliði Gaziantep Týp Dergisi 2010;16(2):57-65. Özet Zekâ, insanýn zihinsel birçok yeteneðinin uyumlu çalýþmasý sonucu oluþan yetenekler bütünüdür. Zihinsel engelli çocuklara iliþkin en son tanýmlama AAMR(American Assocation Mental Retardation [Amerikan Zekâ Geriliði Birliði]) tarafýndan yapýlmýþtýr. Bu tanýma göre zihinsel engellilik, zihinsel iþlevde bulunma ve kavramsal, sosyal ve pratik uyumsal becerilerde kendini gösteren uyumsal davranýþlarýn her ikisinde anlamlý sýnýrlýlýklar olarak karakterize edilen bir yetersizliktir. Bu yetersizlik 18 yaþýndan önce baþlar. Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) zihinsel engelli bireylerin genel toplum içinde %2-3 oranýnda görüldüðünü belirtmiþtir. Zihinsel engeli olan çocuklarýn en temel/belirgin özelliði geliþim hýzlarýnýn yaþýtlarýna göre daha yavaþ olmasýdýr. Bu gecikme geliþimin tüm alanlarýnda görülür. Zihinsel engelliliðin büyük bölümünün etiyolojik faktörü bilinmese de enfeksiyon, travma ve toksinler gibi dýþ etkenler, prenatal, perinatal veya postnatal etmenler, doðum problemleri ve genetik faktörler nedenler arasýnda sayýlmaktadýr. Zihinsel engellilik durumu uzun süreli týbbi tedavi ve bakýmý gerektirdiðinden evde bakým, çocuða alýþýk olduðu ortamda hizmetin sunumunu saðladýðý için çocuklarýn kendilerini rahat, mutlu, özgür ve baðýmsýz hissetmelerine neden olmaktadýr. Saðlýk disiplinleri içinde evde bakým hizmetlerinde, bakým rolü hemþirelik mesleðinin sorumluluðundadýr. Zihinsel engelli çocuklarýn saðlýk düzeylerinin yükseltmesi için birçok hemþirelik giriþiminin uygulanmasý gerekir. Çocuk ve ailenin günlük yaþam aktivitelerine yardýmcý olmanýn yaný sýra kriz döneminde ruh saðlýklarýnýn korunmasý ve sürdürülebilmesi için baþ etme yöntemlerinin geliþtirilmesinde hemþirenin sorumluluklarý içinde yer alýr. Anahtar Kelimeler: Zihinsel engelli çocuk, Evde bakým, Hemþirelik bakýmý Abstract Intelligence is an whole aptitude which results in coordination of a person s lots of mental abilities. The last definition about the mentalimpaired children was made by American Association Mental Retardation. According to this definiton, a mental- impaired person can t fulfill his/her mental function entirely and show his/her ability in social, conceptual and practical accordance skills. This disability begins before 18 years old. The World Health Organization expressed that there are 2 or 3% of mental impaired people in a society. The most outstanding feature of a mental- impaired child is that his/ her development is slower than his/her peers. This retardation is seen in all development stages. The etiologic factor of a major of mental impairment isn t known but it is thought that the external factors like infection, trauma and toxins, prenatal, perinatal or postnatal factors, birth problems and genetic factors cause the mental impairment. Mental impairment requires long term medical impairment and caring and caring at home provides children to feel themselves more comfortable, happier and more free. Among the health disciplines, in services of caring at home, the caring role is the duty of nursing profession. Lots of nursing enterprise must be carried out to raise the mental- impaired children s health levels. In addition to help child and his/her parents in daily life activities, nurses must improve the methods about coping with the protection and assimilation of their mental health in depression period. Giriþ Zihinsel engellilik bireyde kalýcý yetersizlikler oluþturan, hayat boyu gözlem, kontrol, bakým, tedavi ve rehabilitasyon gerektiren önemli bir bozukluktur. Zihinsel engelli olma, sadece bu sorunu yaþayan bireyi deðil, aile üyelerini ve yakýn çevresini ekonomik, sosyal ve psikolojik, davranýþsal ve biliþsel yönlerden etkileyen bir sorundur (1). 2002 yýlý aralýk ayýnda Baþbakanlýk Özürlüler Ýdaresi Baþkanlýðý nca Devlet Ýstatistik Enstitüsü ne uygulatýlan Türkiye Özürlüler Araþtýrmasý sonuçlarý, engelli olan nüfusun toplam nüfus içindeki oranýný %12.29 olarak belirlemiþtir. Bu sonuca göre ülkemizde 8.431.937 kiþi hayatlarýný engelli olarak devam ettirmektedir (2). Bu oran içinde zihinsel engellilik oraný 0.48 olarak tespit edilmiþtir. Bunun yaný sýra Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) zihinsel engelli bireylerin genel toplum içinde %2-3 oranýnda görüldüðünü belirtmiþtir. Zihinsel engelliliðin erkeklerde, kýzlardan iki kat daha fazla görüldüðü tespit edilmiþtir (3). Bu sayýsal veriler engelliliðin ülkemiz için önemli bir sorun olduðunu göstermektedir(4). Bu makalede, zihinsel engelli çocuklarýn evde bakýmý ve hemþirelik yaklaþýmý hakkýnda bilgi vermek amaçlanmýþtýr. ZÝHÝNSEL ENGELLÝLÝÐÝN TANIMI Zekâ, insanýn zihinsel birçok yeteneðinin uyumlu çalýþmasý sonucu oluþan yetenekler bütünüdür. düþünme, mantýk yürütme, algýlama, öðrenme, bellek, yargýlama, sonuç çýkarma gibi yeteneklerdir. Bu yeteneklerin birbirleriyle uyumlu ve iliþkili çalýþmasý sonucunda zihinsel faaliyetler yürütülmektedir (5,6). Günümüzde saðlýk ve eðitim alanýnda zihinsel engellilik anlamýnda, zeka yetersizliði, zeka geriliði, normal altý zeka, oligofreni, geliþimsel engellilik, geliþimsel gecikme, mental handikap, mental retardasyon gibi terimler kullanýlmaktadýr. Toplum içinde ise zihinsel engelliler, tutuk, alýk, aptal, salak, budala olarak isimlendirilmektedirler (7,8). Key Words: Mental- impaired child, Caring at home, Nursing care Yrd.Doç.Dr. H. Demet GÖNENER, Sinop Üniversitesi Saðlýk Yüksekokulu, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Hemþireliði AD. Adres: Sinop Üniversitesi Saðlýk Yüksekokulu, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Hemþireliði AD, SÝNOP Tlf: 0368 271 52 48 Faks: 0368 271 48 22 E-mail: gonener@hotmail.com Geliþ Tarihi: 12.03.2010 Kabul Tarihi: 26.04.2010 Gaziantep Týp Dergisi /Yýl 2010 / Cilt 16 / Sayý 2

58 Zihinsel engellilik birçok farklý disiplini yakýndan ilgilendirdiði için bu durum farklý yönleri ile ele alýnmýþ, yýllar içinde deðiþik tanýmlamalar yapýlmýþtýr (9). Zihinsel engelli çocuklara iliþkin en son tanýmlama AAMR (American Assocation Mental Retardation [Amerikan Zekâ Geriliði Birliði]) tarafýndan 2002 yýlýnda yapýlmýþtýr. Bu tanýma göre zihinsel engellilik, zihinsel iþlevde bulunma ve kavramsal, sosyal ve pratik uyumsal becerilerde kendini gösteren uyumsal davranýþlarýn her ikisinde anlamlý sýnýrlýlýklar olarak karakterize edilen bir yetersizliktir. Bu yetersizlik 18 yaþýndan önce baþlar (10,11). ZÝHÝNSEL ÖZÜRLÜLÜÐÜN TANI ÖLÇÜTLERÝ: Amerikan Psikiyatri Birliði nce en son, hazýrlanan psikiyatrik bozukluk taný sýnýflandýrmasýnda (DSM-IV) bireyin zihinsel engellik durumunun tespit edilmesinde üç ölçüt belirlenmiþtir. Genel zekâ fonksiyonlarýnda ortalamanýn önemli derecede altýnda olmasý: Standart olarak uygulanan zekâ testlerinde alýnan puanýn 70 ya da altýnda olmasý önemli bir ölçüttür. Uyumsal davranýþlarda yetersizlik olmasý: Uyumsal davranýþlar, bireyin içinde bulunduðu yaþ ve yetiþtiði kültür grubundan beklenen bireysel baðýmsýzlýk ve sosyal sorumluluklarýný yerine getirmesidir. Amerikan Zihinsel Özürlülük Birliði nin belirlediði uyumsal davranýþ alanlarý; Ýletiþim, özbakým, ev yaþamý, toplumsal ve kiþisel arasý beceriler, toplumun saðladýðý olanaklarý kullanma, kendini yönetme, okulla ilgili iþlevsel beceriler, iþ hayatý, boþ zamanlarý deðerlendirme, saðlýk ve güvenliktir. Bu uyumsal davranýþlardan iki ya da daha fazlasýnda yetersizlik belirlenmesi teþhis için yeterli sayýlmaktadýr. Baþlangýç yaþýnýn 18 den önce olmasý: 18 yaþýndan önceki dönem zihinsel geliþimin oluþtuðu dönemdir. Böyle bir sýnýrlama getirilmesinin nedeni ise zihinsel engellik durumunu, zihinsel fonksiyonlarda gerilik ve uyumsal davranýþlarda yetersizliktik gösteren diðer engel durumlarýndan ayýrmaktýr (9,12). ZÝHÝNSEL ENGELLÝLERDE SINIFLANDIRMA Zihinsel engelli çocuklar homojen bir grup olmadýðý için sýnýflandýrma yapýlmýþtýr. Sýnýflandýrma, çocuklara özgü farklýlýklarýn saptanmasý ve bunlara yönelik özel eðitim imkânlarý oluþturmasý açýsýndan önemli bir konudur (10). Amerikan Psikiyatri Birliði ve Amerikan Zekâ Yetersizliði Birliði, zihinsel engeli olan çocuklarý Wechsler zeka ölçeði puanlamasýna göre dört düzeyde ele almýþtýr. Bu sýnýflandýrma psikolojik sýnýflandýrma olarak da isimlendirilmektedir. Zekâ bölümü, zekâ yaþý / gerçek yaþý x 100 formülüyle hesaplanýr (13). Wechsler puanlarýna göre daðýlým þu þekilde yapýlmýþtýr (12). Hafif derecede: ZB = 55-69 Orta derecede: ZB = 40-54 Aðýr derecede: ZB = 40-25 Çok Aðýr: ZB = 0-24 (12) Bunun yaný sýra 18 Ocak 2000 tarihinde yürürlüðe giren Milli Eðitim Bakanlýðý, Özel Eðitim Yönetmeliðinde, zihinsel engelli çocuklar, eðitilebilir, öðretilebilir ve klinik bakýma muhtaç olan çocuklar olarak sýnýflandýrýlmýþtýr. Eðitsel sýnýflandýrmada zekâ bölümü ölçütü, psikolojik sýnýflandýrmaya göre daha geniþ tutulmuþ, gruplarýn meydana getirilmesinde zihinsel engelli çocuklarýn eðitim ihtiyaçlarý dikkate alýnmýþtýr (10,14). Eðitsel Sýnýflandýrma Eðitilebilir : ZB = 75 45 Öðretilebilir : ZB = 44 25 Aðýr : ZB = 25 5 (10) Yapýlan araþtýrmalarda ileri derece zihinsel engelli olanlarýn tüm grubun içinde küçük bir yüzde oluþturduðu tespit edilmiþtir. Bu gruba genellikle bebeklik veya erken çocukluk döneminde taný konulmaktadýr. Zihinsel engellilerin büyük çoðunluðu hafif derecede zihinsel engelliliðe sahiptir (12). Hafif Derecede Zihinsel Engellik: Hafif düzeyde zihinsel engelli bireyler, eðitilebilir olarak nitelendirilen grubun içinde yer alýrlar (6). Bu gruptaki bireylerin duyusal ve motor geliþimleri genellikle normal geliþim olan bireylerden önemli bir farklýlýk göstermediði için okula baþlayana kadar fark edilmezler(14,15). Bu grup çocuklar gerilik derecesine göre 6-12 yaþ düzeyinde zekaya sahip olup, bu düzeyde akademik çalýþmalar yapabilir (10,16). Hafif düzeyde zihinsel engelli çocuklar,temel akademik becerilerle, özbakým becerilerini öðrenebilirler,yetiþkinlik döneminde de kýsmen yada tamamen geçimlerini saðlayacak iþ becerisi kazanabilirler (14). Zihinsel engelli vakalarýn %75 85 i yani büyük çoðunluðu hafif derecede zihinsel engelliliðe sahiptir (11,12). Orta Düzeyde Zihinsel Engellik: Orta derecede zihinsel engelli olan bireyler, öðretilebilir olarak deðerlendirilen grubun içinde yer alýrlar (6). Bu grupta yer alan bireylerin zihinsel engellilik durumu okul öncesi dönemde fark edilmektedir, çünkü dil ve anlama yetisinde, özbakým ve motor becerilerinde, normal geliþimi olan çocuklara göre önemli farklýlýklar göstermektedirler (14,15). Akademik olarak genellikle ilkokul ikinci sýnýf düzeyinden ileri gidemezler. Bu grup çocuklarýn zekâ yaþý 1 3 yaþ arasýnda deðiþmektedir (6,10). Zihinsel engelli vakalarýn %7-10 unu orta derecede zihinsel engelliler grubu oluþturur (11,12). Bu grup çocuklar yetiþkinlik döneminde, birçoðu beceri gerektirmeyen iþlerde veya uygun destekle daha az beceri isteyen iþlerde çalýþabilirler.yeterli destek saðlandýðýnda toplumsal hayata uyum saðlayabilirler (6).

59 Aðýr Düzeyde Zihinsel Engellik: Aðýr düzeyde zihinsel engelli bireylerde belirgin þekilde motor gerilik vardýr. Erken çocukluk döneminde konuþma becerilerini ya çok az kazanýrlar ya da hiç kazanamazlar. Okul dönemi içinde konuþmayý ve özbakýmla ilgili çok basit düzeyde bazý iþleri yapabilmeyi öðrenebilirler. Bu grup çocuklar, ancak okul öncesi eðitim düzeyinden yararlanabilir. Aðýr düzeyde zihinsel engelli bireyler genellikle hayatlarý boyunca baþkalarýnýn yardýmý ve denetimine ihtiyaç duyarlar. Zihinsel engelli vakalarýn %3-4 ünü aðýr derecede zihinsel engelliler oluþturur (6,11,15,16) Çok Aðýr Düzeyde Zihinsel Engellik: Zihinsel engelliler arasýnda klinik bakýma ihtiyaç duyan çocuklar olarak ta isimlendirilen gruptur (14). Çok aðýr düzeyde zihinsel engelli olan çocuklarýn birçoðunda zihinsel engelin geliþmesine neden olan özel nörolojik bir sorun vardýr (6). Bu gruba giren çocuklarýn engellik durumu doðumda ya da doðum sonrasýnda fark edilir. Yaþamlarý boyunca, günlük yaþam aktivitelerini (beslenme, boþaltým, hijyen, hareket) bir baþkasýnýn yardýmý ile yerine getirebilirler(14,15). Zeka geliþimleri 0 2 yaþ seviyesindedir (10).Zihinsel engelli olgularýn %1-2 sini çok aðýr düzeyde zihinsel engeli bulunan çocuklar oluþturur (11). ZÝHÝNSEL ENGELLÝ ÇOCUKLARIN ÖZELLÝKLERÝ: Zihinsel engelli çocuklar hangi zekâ düzeyinde olursa olsunlar, geliþimleri normal çocuklardan farklýlýk gösterir. Ayný geliþimsel aþamalarý izlemelerine raðmen, normal geliþim gösteren akranlarýný geriden izlemekte ve tam olarak onlar gibi geliþim gösterememektedirler. Ayrýca zihinsel engeli bulunan çocuklar, hastalýklara karþý daha hassas olma eðilimleri olduðu için yaþýtlarýna göre daha sýk hastalanmaktadýrlar (8,17). Ancak bu grupta bulunan çocuklarýn ihtiyaçlarý normal geliþim gösteren çocuklardan farklý deðildir (18). Zihinsel engeli olan çocuklarýn en temel/belirgin özelliði geliþim hýzlarýnýn yaþýtlarýna göre daha yavaþ olmasýdýr. Zihinsel engelli çocuklarýn özelliklerini genel olarak þöyle sýralanabilir (16). Motor Özellikleri: Bu çocuklar duyu-motor sorunlar yaþar(16). Zihinsel engelli çocuklarda fiziksel büyüme ve geliþme, genellikle metabolik ya da endokrin hastalýklar ya da genetik mutasyonlar nedeniyle yaþýtlarýnýn gerisinde kalmaktadýr (9). Bu durum kaba ve ince motor becerilerinde yetersizliklere, el-göz koordinasyonun geç ve zor saðlanmasýna neden olur.koordinasyonla ilgili karmaþýk hareketlerde belirli derecede gerilik vardýr (6,8,9,16). Ayrýca bu grup çocuklarda tekrar eden stereotipik hareketlerde görülür (15). Zihinsel Özellikleri: Zihinsel engelli çocuklarýn öðrenmeleri güç olduðu için zaman alýr. Hafif zihinsel engele sahip olsalar bile normal geliþim gösteren yaþýtlarýn düzeyinde öðrenebilmeleri için özel eðitim desteðine ihtiyaç duyarlar. Bu grup çocuklarýn dikkatleri, ilgileri kýsa süreli ve daðýnýktýr, konudan konuya geçerler (9,14,16). Hafýzalarý zayýftýr bu nedenle gördüklerini,duyduklarýný ve öðrendiklerini çabuk unuturlar (14,19). Akademik kavramlarý uzun sürede, zor ve sýnýrlý öðrenirler. Somut kavramlarý daha kolay anlarlar. Kavramlarýn somutlaþtýrýlmasý öðrenmelerini kolaylaþtýrýr. Soyut terim, kavram ve sembolleri öðrenmeleri yavaþ ve zordur (9,14,19). Kazandýklarý bilgi ve becerileri sadece öðrendikleri durumlarda ve þekilde uygularlar. Yeni durumlara uyum saðlamada ve öðrendiklerini transfer etmede güçlük yaþarlar (16). Zihinsel engeli bulunan çocuklarda zaman kavramý ile ilgili bilgileri çok geç ve zor öðrenirler (7). Dil Özellikleri: Zihinsel engeli olan çocuklar, konuþmaya yaþýtlarýndan daha geç baþlamakta ve daha fazla konuþma bozukluðu göstermektedirler (9,16). Bu grupta bulunan çocuklarýn sözcük daðarcýklarý zayýftýr ve konuþulan dili anlamada zorluk yaþayabilirler (6). Zihinsel engellik derecesi arttýkça, dil ve konuþma sorunlarý da artmaktadýr (18). Bedensel Özellikleri: Zihinsel engeli olan çocuklarýn fiziksel görünümleri ve saðlýk sorunlarý, engelin derecesine göre deðiþmektedir (16). Hafif derecede zihinsel engeli olan çocuklarýn fiziksel görünüþleri genelde normal yaþýtlarýndan farklý deðilken, orta ve aðýr derecede zihinsel engeli olan çocuklarýn fiziksel özelliklerinde farklýlýklar bulunabilir (18). Görme ve iþitme kusurlarýnýn yanýnda bu grup çocuklarda diþ deformasyonlarý ve çürükleri iç ve dýþ organlarda anomaliler gözlenebilir (7,18,19). Zihinsel engeli bulunan çocuklarýn fiziksel olarak belirgin diðer bir özelliði de sýk olarak aktivite intoleransýnýn geliþmesidir (8). Sosyal, Duygusal ve Kiþilik Özellikleri.Bu grup çocuklarýn sosyal geliþimleri geri ve yavaþ olduðu için kendilerinden yaþça küçük olan çocuklarla sosyal iliþki kurmayý tercih ederler (8,14).Yakýn çevresinde bulunan kiþilerle kolay dostluk kuramazlar kurduklarý dostluklarý uzun süre devam ettiremezler (10,19). Özgüven ve yetenek yetersizliði nedeniyle sorumluluk almak istemezler (8). Kiþisel iliþkilerini, daima baþkalarýna baðýmlý olarak sürdürürler (15,19). Sosyal iliþkilerde ben merkezlidirler. Kendisine ait olduðunu düþündüðü eþyalarý paylaþmak istemezler (8,10). Topluma sosyal uyum saðlamada güçlük yaþarlar (9). Fiziki görünüþleri ve kýlýk kýyafetleri genellikle farklýdýr. Duygu ve düþüncelerini ifade etmekte güçlük yaþarlar (14). Hiperaktivite, agresyon, engellenme eþiðinde düþüklük, sabýrsýzlýk bu grup çocuklarda görülen diðer özelliklerdir (10,15). ZÝHÝNSEL ENGELLÝLÝK NEDENLERÝ Zihinsel engellik, birçok nedenden kaynaklanabilir (18). Zihinsel engelliliðe neden olan faktörlerin belirlenmesi, tedavinin düzenlenmesine, toplumu koruyucu önlemler konusunda aydýnlatmaya, prognoz üzerinde olumlu etkiye ve tekrarlanma risklerinin azalmasýna olanak saðlar (13,20).

60 Bu duruma neden olan faktörler çok sayýda ve çok deðiþken olabilir. Zihinsel engelliliðin büyük bölümünün etiyolojik faktörü bilinmese de enfeksiyon, travma ve toksinler gibi dýþ etkenler, prenatal, perinatal veya postnatal etmenler, doðum problemleri ve prematürelik vakalarýn yaklaþýk 1/3 nin nedenini açýklayabilmektedir. Ayrýca zihinsel engeli olan çocuklarýn yaklaþýk %35 inde genetik bir neden belirtilmektedir (3,13). Bunun dýþýnda bir gruplama yapýlacak olursa, zihinsel engelliðin nedenlerini organik etkiler, çoðul genlerle(poligen) oluþan etkiler ve sosyokültürel etkiler olarak gruplandýrabiliriz. Bu etkiler nedeniyle doðum öncesi, doðum sýrasý ve sonrasýnda meydana gelen sendrom, bozukluk ve hastalýklarý þu þekilde sýralanabilir (12). Prenatal Nedenler Fertilizasyondan itibaren doðum gerçekleþinceye kadar geçen sürede belirlenmiþ nedenlerdir. Genetik nedenler, anne-fetüs enfeksiyonlarý, gelisimsel serebral anomaliler, radyasyon, hipotiroidi, anneye ait nedenler prenatal nedenler arasýnda yer alýr (11). Perinatal Nedenler Doðum gerçekleþmeden önceki bir haftayý ve dogumdan sonraki dört haftalýk dönemi içerir. Doðum travmasý, edinsel metabolik bozukluklar, enfeksiyonlar, intraventriküler kanama, multiple konjenital deformiteler,neonatal konvülsiyonlar perinatal nedenler arasýnda yer alýr (11). Postnatal Nedenler Doðum gerçekleþtikten sonraki dört hafta ile onsekiz yasa kadar olan sürede merkezi sinir sisteminde hasara neden olabilecek faktörleri içerir. Enfeksiyonlar ve inflamatuar hastalýklar, kafa travmalarý, intoksikasyonlar, çevresel nedenler,doðumsal metabolizma hastalýklarý,subselüler organel hastalýklarý postnatal nedenler arasýnda yer alýr (11). Ýleri derecedeki zihinsel engellilikler genellikle prenatal nedenlerle meydana gelirken, hafif derecedeki zihinsel engellilik ise uyaran yoksunluðu, proteinden yetersiz beslenme, malnütrisyon, ve sosyoekonomik þartlarýn uygunsuzluðu gibi çevresel þartlara baðlý olarak meydana gelmektedir (11,13,18). ZÝHÝNSEL ENGELLÝK VE EVDE BAKIM: Evde bakým, bireylerin bakým ihtiyaçlarýnýn ev ortamýnda karþýlanmasý ve bireylere evinde sunulan saðlýk hizmettir. Evde bakým hizmeti, profesyonel bir kiþinin hasta bireye ve ailesine, hastanýn evinde, günlük yaþam aktivitelerine yardým saðlanmasý etkinlikleridir (21,22). Evde bakým, medikal hizmetler yerine gereksinimi olan insanlarýn/hastalarýn kendi evlerinde saðlýk bakýmý ve sosyal hizmetleri içeren bir sistemi tanýmlar (23). Evde bakým hizmetlerinde amaç, bireyin günlük yasam aktivitelerinde baðýmsýzlýk düzeyini yükseltmek, en üst seviyede tedavi ve bakýma ulaþmak, hastalýðýn ve engelliliðin etkilerini en aza indirerek ayný zamanda yaþamýn ve yaþama koþullarýnýn kalitesini yükseltmektir (21). Evde bakým hizmetinin baþka bir boyutu da, týbbi hizmetlerin sosyal hizmetler ile bütünleþtirilerek bireye yaþadýðý ortamda sunulmasýdýr.evde bakým hizmeti amacý ile geliþtirilen saðlýk hizmetleri holistik yaklaþýmý temel alarak sektörler ve disiplinler arasý iþbirliðini gerektirir (24). Bütün bu faktörler evde bakým hizmetlerinin ekip çalýþmasý ve anlayýþý içinde sunulmasý zorunlu hale getirmektedir (22). Uzun süreli bakým ihtiyacý oluþturan engellilik durumu, bu sorunu yaþayan birey ve ailelere yeterli bakým hizmeti ve sosyal destek saðlanamadýðýnda, ailelerin yaþamlarý olumsuz etkilemekte buna baðlý olarak önemli sosyal, psikolojik ve ekonomik sorunlarýn da oluþmasýna neden olmaktadýr (25). Geliþmiþ ülkeler bakým yükünün, ekonomik ve sosyal nedenlerle altýndan kalkamayacak boyutlara ulaþacaðýný öngördüklerinden ailenin desteklenmesini hedef alan bakým sigortasý kapsamýnda yasal düzenlemelere sosyal politikalarý içinde yer verdikleri görülmektedir. Nitekim Almanya, Avusturya, Hollanda, Ýsrail ve Japonya da sosyal güvenlik sistemi içinde bakým sigortasý uygulamalarý yer almaktadýr. Bunun yanýnda, sosyal hizmet uygulamalarý içindeki düzenlemeleri içinde Ýngiltere, Norveç, Ýsveç, Almanya ve Hollanda da devletin, bakýcý aile bireylerini destekleyen uygulamalarý söz konusudur. Birçok ülkenin de, sosyal güvenlik ve mali düzenlemelerle bu grubun haklarýný gözetecek, sosyal ve ekonomik avantajlar saðlayacak çabalar içinde olduklarý görülmektedir (26). Ülkemizde de mevcut saðlýk sistemi içinde yapýlandýrýlmýþ bir evde bakým hizmet sistemi bulunmamaktadýr (25). Evde bakým hizmetleri tüm bireyleri kapsamaktadýr, bu kapsamda þu durumlarý sayabiliriz. Hamilelik, bebeklik, adölesan, eriþkin ve yaþlýlýk gibi özel yaþam dönemleri ve bu dönemler, Kronik hastalýklar(diyabet, hipertansiyon, böbrek yetmezliði gibi),büyüme, geliþme geriliði ve zihinsel engellik durumu, Kalp damar hastalýklarý, Terminal dönemdeki hastalar, HIV/AIDS gibi bulaþýcý hastalýðý olanlar, Doðuþtan ya da kaza sonucu bedensel engellik durumu, Madde baðýmlýlýðý, Günlük yaþam aktivitelerini baðýmsýz olarak yapamayan ve bir baþka kiþinin yardýmýna ihtiyaç duyan bireyler ve aileleri (21,27). Evde bakým hizmetlerini cazip hale getiren faktörleri þu þekilde sýralayabiliriz. *Evde bakým, bakýma gereksimin duyan bireye kendi alýþýk olduðu ortamda hizmetin sunumunu saðladýðý için bireylerin kendilerini rahat, mutlu, özgür ve baðýmsýz hissetmelerini saðlamaktadýr. Ayrýca bireyin sevdiði insanlarla bir arada olmasý, yakýn iletiþimde bulunmasý, kendini daha iyi hissetmesine aile bütünlüðünün bozulmamasýna ve tedavinin olumlu ilerlemesine neden olmaktadýr. Evde bakýmýn bu özelliði hizmetin çekiciliðini artýran en önemli faktörlerdendir (21,22,24,27). * Evde bakým, ev ortamýnda bakým saðladýðý için bireyin yaþam kalitesini ve memnuniyetini arttýrmaktadýr (22,27).

61 *Evde bakýma ihtiyacý olan bireyin bakým sorumluluðunun, aile fertlerinin üzerinden alýnmasý iþ ve sosyal yaþantýnýn kýsýtlanmasýný engellemekte buna baðlý olarak bireylerin tükenmiþlik sendromu yaþamlarýný ortadan kaldýrabilmektedir (22). *Evde bakým bireye günün her saati ve hafta sonlarý da hizmetin kesintisiz olarak sunulmasýný saðlar. *Evde bakým ile bireye ve aileye özel bakým planlanabilmekte ve hizmet sunumu yapýlabilmektedir. *Evde bakým bireyin ve aile fertlerinin bakýma daha fazla katýlmasýný saðlarken ailenin tüm üyelerinin hasta bakýmý hakkýnda eðitilmesine de olanak saðlar. *Evde bakým, bireyde enfeksiyon oluþma riskini azaltmaktadýr. Bunun yanýnda bakýmý uzun süre gerektiren bireylerin bakýmý evde daha kolay yapýlmaktadýr. *Hastane ile karþýlaþtýrýldýðýnda evde bakýmýn maliyeti daha uygundur (22,27). *Evde bakým bireyin hobilerini ve alýþýk olduðu aktiviteleri gerçekleþtirmek için olanak saðlar (27). ZÝHÝNSEL ENGELLÝ ÇOCUK ve HEMÞÝRELÝK YAKLAÞIMI Saðlýk disiplinleri içinde evde bakým hizmetlerinde, bakým rolü hemþirelik mesleðinin sorumluluðundadýr. Ev ziyaretleri sýrasýnda hemþire birey- aile iliþkisini de gözlemler. Hemþire, gereksinimler doðrultusunda saðlýk eðitimlerini bireye ve ailesine yönelik planlar (23). Hemþire, evde bakýmda da, hastane bakýmýnda olduðu gibi baðýmsýzdýr. Ancak klinik dýþý ortamda olmaya baðlý ekip üyelerinden uzakta olduðu için evde bakým hizmeti verecek olan hemþirenin bilgi birikiminin kuvvetli olmasý, kendine güven duymasý, iletiþim becerisinin güçlü olmasý, liderlik özelliklerinin olmasý, otonomi ve kritik düþünüp karar verebilme gibi meslekte profesyonellik gerektiren özelliklerin geliþmiþ olmasý daha fazla önem kazanmaktadýr. Zihinsel engelli bireyin evde bakýmýnda bakým; birey ve ailenin gereksinimlerine odaklanýr. Ayrýca evde bakým hizmeti veren hemþire gerektiðinde saðlýk kurumlarý ile iþbirliðine geçmelidir. Diðer hemþirelik dallarýnda olduðu gibi evde bakým hizmetlerinde de kayýt çok önemlidir. Bu alanda çalýþan hemþireler bilgisayar ve kullanýlan tüm kayýt araçlarý ve dokümanlar konusunda bilgi sahibi olmalýdýr (28). Evde bakým hizmetlerinin büyük bir kýsmý hemþirelik hizmetlerinden, küçük bir kýsmý ise týbbi tedaviden oluþmaktadýr. Evde bakým hizmetlerinde hemþirelik hizmetlerinin niteliðinin maksimum düzeyde olmasý için, klinik ortamda hemþirenin profesyonel olarak çalýþma sisteminde kullandýðý tüm yöntemlerini kullanmasý gereklidir. Yani, kliniklerde hastanýn öyküsünün alýnarak, bütüncül yaklaþýmla, bakým planý sürecinin oluþturulmasý ve deðerlendirilmesi ne kadar önemli ise, evde bakým hizmetlerinde de o kadar önemlidir. O nedenle hemþire evde bakým vereceði bireyi deðerlendirirken, bireyi kendisi ve çevresiyle bir bütün olarak ele almalý, yaþýný ve zihinsel engellilik derecesi ve buna baðlý olarak becerileri yapabilme durumuna göre ve ayrýntýlý öyküsüne göre bakým planý doðrulturunda bakýmýný yapmalýdýr (24). Buna göre zihinsel engelli çocuklarda temel hemþirelik tanýlarýný þu þekilde sýralanabilir. HEMÞÝRELÝK TANISI Zihinsel engelli çocuðun günlük yaþam aktivitelerinde baþkasýna baðýmlý olmasý bakým verenlerin deðiþmesi, özgüvenin yetersiz olmasý ve baþarýsýzlýk korkusu nedeniyle geliþen anksiyete tanýsý olabilir (11). Böyle bir durumda; AMAÇ: Çocukta rahatsýzlýk ve huzursuzluk duygularýnýn giderilmesini saðlamak olabilir (29). Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. Çocuðun anksiyete düzeyi deðerlendir(hafif, orta, þiddetli, panik)bunun için hem sözel hem de sözel olmayan iletiþim teknikleri kullanýlarak, empatik bir anlayýþ izlenir. Birey dikkatli dinlenir, kýsa ve basit cümleler kullanýlarak sakin ve yavaþ konuþulur. Fazla uyaranlar, ortamdan uzaklaþtýrýlýr. Anksiyete ile ilgili risk faktörleri kontrol altýna alýnmaya çalýþýlýr. Bireyin zihinsel engellilik derecesine göre oyun oynanýr, resim, kukla ve oyuncaklar kullanýlarak olaylar açýklanýr. Çocuk, korku ve endiþelerini ifade etmesi için cesaretlendirilir. Çocuðun anksiyete ile baþ yöntemleri deðerlendirilerek uygun baþ etme yöntemlerini kullanmasýna yardýmcý olunur. Çocuðun mental aktivitesi izlenir. Çocuða gevþeme egzersizleri, solunum egzersizleri ve hayal etme gibi anksiyete ile baþ etme teknikleri öðretilir. Sýnýrlýlýklarý içinde fiziksel aktivitede bulunmasýný saðlanýr. Çocuðun kendi bakýmýna katýlmasý için fýrsat verilir. Ebeveynlerin veya bakým veren kiþilerin bireyle beraberken anksiyetesinin yönetilmesine yardýmcý olunur. Þiddetli ve panik düzeyde anksiyetesi olan çocuk, psikiyatrik deðerlendirme için yönlendirilir. Önerilen ilaç tedavisi varsa uygulanýr. Ebeveynlerin endiþeleri giderilmeye çalýþýlýr ve bilgi verilir (29-31). HEMÞÝRELÝK TANISI Zihinsel engelli çocuðun destek sistemlerinin yetersiz olmasý, zekâ seviyesinin düþük olmasý, uyumsal davranýþlarda yetersizlik olmasý nedeniyle oluþan düþünce sürecinde deðiþiklik tanýsý olabilir (30). Böyle bir durumda; AMAÇ; Çocuðun kendisine ve çevresine zarar verici davranýþlarý düzeltmek ve günlük yaþam aktivitelerini uygun þekilde yerine getirmesini saðlamak olabilir (29,30). Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. Çocuða sakin, güven verici ve destekletici bir tutumla yaklaþýlýr. Çocuk,sürekli ve tehdit edici olmayan þekilde gerçeðe yönlendirilerek oryante olmasý saðlanýr.

62 Genel soyut yorumlar ve imalar yerine açýk, net basit somut ifadeler kullanýlýr. Çocuðun günlük yaþam aktivitelerini alýþýk olduðu þekilde yapmasýna yardým edilir. Çocuk, bu aktiviteleri gerçekleþtirirken acele edilmemeye dikkat edilir. Çocuða devamlý ayný kiþilerin bakým vermesi saðlanýr.çocuðun basit aktivitelere katýlmasý desteklenir. Sonraki aþamalarda çocuðun sosyalleþmesinin saðlanmasý amacýyla grup aktivitelerine katýlmasý için uygun ortam hazýrlanýr. Çocukta gözlenen uygun davranýþlar desteklenerek olumlu geri bildirim verilir. Çocuðun baþ yöntemleri deðerlendirilerek uygun baþ etme yöntemlerini kullanmasý için destek olunur. Ýntihar riskine yönelik olarak çocuðun davranýþlarý ve sözel ifadeleri dikkatle takip edilir bu konuda çocuðun ailesine ve yakýnlarýna bilgi verilerek gerekli önlemlerin alýnmasý saðlanýr. Çocuða uygulanan ilaç tedavisi varsa uygun þekilde tedavisinin yapýlmasý saðlanýr (29-31). Zihinsel engelli çocukta engelliðe eþlik eden kas iskelet sistemi, sinir sistemi, dolaþým sistemi, sindirim sistemi, endokrin bozuklular ayrýca ebeveynlerin ihmali, ilgisizliði nedeniyle geliþen büyüme ve geliþmede deðiþim tanýsý olabilir (31). Böyle bir durumda; AMAÇ; Çocuðun yaþýna uygun motor aktivitelerde, bireysel, sosyal ve biliþsel davranýþlarda artýþ olmasýný saðlamak olabilir (31). Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. Spesifik bir deðerlendirme ölçeði ile çocuðun tüm fonksiyon alanlarýndaki geliþim düzeyi deðerlendirilir. Ebeveynlere çocuðun yaþý ile ilgili olarak geliþimsel görevler hatýrlatýlarak bilgi verilir. Özellikle 0 1 yaþ grubunda bulunan çocuk için uyaranlarýn arttýrýlarak bakým görevini üstlenen kiþilerin deðiþmemesi saðlanýr. Çocuðun yaþýna uygun olarak öz-bakým aktivitelerinin kendisi tarafýndan yapýlmasý desteklenir. Çocuða yapýlan bütün iþlemler açýklanýr. Bireyin hareketi sýrasýnda güvenli bir ortam yaratýlýr. Çocuðun yaþýna uygun el becerileri ile ilgili bir bakým kararlarýna katýlmasýna destek olunur (31). Zihinsel engelli çocuðun hareketlerinin sýnýrlý olmasý, duyu kaybý, beslenme alýþkanlýklarýnýn deðiþmesi, hipotermi veya hipertermi, yað dokusunun azalmasý, deðiþen bilinç düzeyi, özbakým uygulamalarýnýn yetersiz olmasý nedeniyle geliþen deri bütünlüðünde bozulma tanýsý olabilir (32). Böyle bir durumda; AMAÇ; Çocuðun deri bütünlüðünün devamýný saðlayarak basý ülserlerinin açýlmasýný önelmek kendisine ve çevresine zarar verici davranýþlarý düzeltmek ve günlük yaþam aktivitelerini uygun þekilde yerine getirmesini saðlamak olabilir (30). Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. Deri, kýzarýklýk, lezyon ve enfeksiyon belirtileri yönünden gözlenir. Deri ýsý, turgor, tonus, kapiller dolgunluk, peteþi, nem, incelme yönünden kontrol edilir. Deri bütünlüðünü etkileyen faktörler deðerlendirilerek çocuðun durumundaki deðiþikliðe göre deri gözlemindeki önceliklerde deðiþir. Sabah ve akþam olmak üzere deri kontrolü günde iki kez yapýlýr. Deri temiz ve kuru tutulur. Çocuk yataða baðýmlý ise basýnç bölgeleri basý ülserleri yönünden takip edilir. Basý ülserlerinin geliþim evreleri tanýmlanýr. 1. evrede saðlam deri üzerinde basýyla beyazlaþmayan kýrmýzýlýk,2. evrede deride kalýnlaþma, dermis ve epidermiste ülserasyon, 3. evrede subcutan dokuya ulaþan doku kaybý, 4. evrede ise kas- kemik ya da destekleyici yapýlarý da içine alan yoðun ülserasyon görülür. Basý ülselerinin geliþimini önlemeye yönelik hemþirelik giriþimleri uygulanýr. Bu giriþimleri þu þekilde sýralayabiliriz. Basýnç bölgelerine masaj yapýlýr(kýzarýklýk varsa masaj yapýlmaz),giysilerin sýkmamasý gevþek olmasý saðlanýr, sýk sýk pozisyon deðiþtirilir, yatak takýmlarýnýn nemsiz ve kýrýþýksýz olmasý saðlanýr eðer kýzarýklýk varsa bölge sabunla yýkanýr iyice durulanýr ve sürtmeden hafif vurarak kurulanmasý saðlanýr. Ýdrar ve gaita inkontinansýna yönelik deri irritasyonu önlenir. Çocuðun deri bütünlüðünün korunmasý ve yara iyileþmesini hýzlandýrmak amacý ile yeterli ve dengeli beslenmesi ve hidrasyonu saðlanýr. Deri bütünlüðü bozulmuþ çocukta zihinsel engelli çocukta yara bakýmý, yaranýn genel durumuna göre planlanýr. Yara bölgesinde kötü kokulu akýntý, ateþ, hipotansiyon, nabýzda artma, bilinç düzeyinde bozulma olan çocuklar mutlaka sepsis yönünden deðerlendirilir. da zaman geçirmeden sepsis tedavisine baþlanmalýdýr. Osteomyelit ve bakteriyemi basý ülserlerinin en ciddi komplikasyonlarýndandýr (30-32). Zihinsel engelli çocuðun öz-bakým eksikliðine, bakýmda baðýmlý düþünce sürecinde bozulmaya ve iletiþimdeki yetersizliðe baðlý olmasý nedeniyle geliþen sosyal izolasyon tanýsý olabilir (29-31). Böyle bir durumda; AMAÇ; Çocuðun çevresinde bulunan kiþilerle etkileþimi arttýrarak sosyal etkileþim ve aktivitesini saðlamak olabilir (29). Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. Durum ile ilgili risk faktörleri tespit edilerek kontrol altýna alýnýr. Sosyalizasyonu engelleyen davranýþlar belirlenir. Çocuk ile destekleyici iletiþim kurulur. Gün içinde bireyle kýsa etkileþimler aktivitelerde bulunacak þekilde planlama yapýlýr. Çocuðun sosyalleþmesini saðlayacak yöntemler birlikte belirlenir. Çocuk için önemli, destek verecek kiþiler tespit edilerek bu kiþiler ile etkileþimin arttýrýlmasýný saðlanýr. Çocuðun günlük yaþam aktivitelerini yerine getirmesi saðlanarak desteklenir. Çocuðun sosyalleþmesine yardýmcý olacak ortam oluþturulur. Ebeveynlere zihinsel engelli çocuða bakým verirken destekleyici bir tutum içinde olmalarý konusunda eðitim verilir (29-31).

63 Zihinsel engelli çocukta nöromüsküler hastalýklar, bedensel geliþimin yavaþ olmasý, yaþýtlarýndan daha zayýf ve dirençlerinin az olmasýna baðlý olarak geliþen aktivite intoleransý olabilir (8). Bu bir durumda; AMAÇ: Zihinsel engelli çocuðun yorgunluk hissetmeden günlük yaþam aktivitelerini sürdürebilmesi saðalmak ve artan aktiviteyi tolere ettiðini göstermek olabilir (29). Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. HEMÞÝRELÝK GÝRÝÞÝMLERÝ Çocuðun aktiviteye tepkisi deðerlendirilir. Bu amaçla vital bulgular izlenir. Çocuk tolere ettikçe aktiviteler arttýrýlýr. Aktiviteyi arttýrmak için çocuk cesaretlendirilir. Çocuðun günlük programýna göre aktiviteler arasý dinlenme periyotlarý planlanýr. Çocuðun yaþýna uygun yorucu olmayan aktiviteler planlanýr. Kaslarýn tonüsünü ve eklem fonksiyonlarýný arttýrmak amacý ile düzenli olarak aktif ve pasif hareketler yaptýrýlýr (29,31,33). Zihinsel engelli çocuða sahip ebeveynlerin, çocuðun evde bakýmýna ve zihinsel engelliðe yönelik olarak bilgi ihtiyaçlarýnýn olmasý olabilir (33). Bu bir durumda; AMAÇ; Ebeveynleri çocuðun evde bakýmý ve zihinsel engellikle ilgili olarak bilgilendirmek olabilir (33). Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. Ebeveynlere, doðumdan itibaren zihinsel engelliðin nedenleri, sýnýflandýrýlmasý ve zihinsel engelli çocuðun genel özellikleri hakkýnda hem yazýlý hem sözlü bilgi verilir. Çocuðun durumu ebeveynler ile tartýþýlarak çocuðun bakýmý ile ilgili kararlar birlikte alýnýr. Aile üyeleri, benzer rahatsýzlýðý olan diðer aileler ile tanýþtýrýlýr. Ebeveynlerin duygu ve düþüncelerini ifade etmelerine izin verilir (34). Ebeveynler genetik danýþmanlýða yönlendir. Ebeveynlerin, çocuðun yardýma ihtiyaç duyduðu günlük yaþam aktivitelerine katýlýmý saðlanýr ve desteklenir. Ebeveynlerin çocuða deðer vermelerini saðlayarak, çocuðun sýnýrlarý dâhilinde yapabildiklerine aðýrlýk vermelerini, bu þekilde çocukta olumlu benlik kavramýnýn geliþeceðine vurgu yapýlýr. Ebeveynlere çocukla nasýl iletiþim kurmasý gerektiði hakkýnda bilgi verilir. Çocuðun kullandýðý ilaç varsa, ilaçlarý etkileri, yan etkileri ve nasýl kullanýlmasý gerektiði hakkýnda bilgi verilir. Gerekirse ebeveynler yardým alabilecekleri baþka kaynaklara yönlendirilir. Bu sayede çocuðun hem ruhsal hem de geliþimsel ihtiyaçlarý giderilerek saðlýklý geliþimi saðlanmalýdýr (33,35). Zihinsel engelli çocuðun engellik ile beraber bulunan kas iskelet sistemi, sinir sistemi, sindirim sistemi bozuklularý ve ekstremite/ekstremitelerin yokluðuna baðlý olarak geliþen öz bakým defisiti sendromu (Bu taný içinde, kendi kendine beslenmede defisit, hijyenik bakýmda defisit, kendine özen göstermede defisit, tek baþýna tuvalet kullanma defisiti ve enstrumental öz bakým defisiti ele alýnacaktýr.) olabilir (31). Böyle bir durumda; AMAÇ; Zihinsel engelli çocuðun saðlýk durumuna ve zinhinsel engellilik derecesine uygun olarak özbakýmý ile ilgili uygulamalarý yapmasýný saðlamak tanýsý olabilir (31). Böyle bir durumda; Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. Çocuðun iþlevsellik seviyesi deðerlendirilerek, özbakým defisitinin kapsamý tespit edilir. Özbakým uygulamalarýnýn yapýldýðý süre içinde çevresel uyaranlar azaltýlýr ve mahremiyetine saygý duyulur. Özbakým uygulamalrý için rutin hedefler oluþturulur (29). Birey özbakýma katýlýmý yönünde cesaretlendirilir (31). Kendi kendini beslemede defisit: Çocuða öðünler dikkat daðýtmayan, rahatsýzlýk hissetmeyeceði ortamda sunulur. Çocuk fiziksel sýnýrlýlýklarý içinde yemek yeme için en uygun pozisyona getirilir. Yemekten önce ve sonra aðýz bakýmý verilir. Yemek süresince sosyal etkileþim olanaðý saðlanýr. Çocuðun üst düzeyde baðýmsýzlýðýný saðlamak desteklemek ve güçlendirmek amacý ile uyumu arttýran gereçler kullanýlýr. Örn/Daha güvenli kavrama saðlayabilmek için geliþtirilmiþ kulplu kaplar ve bardaklar. Ýhtiyaç duyulduðunda planlý ve destekleyici þekilde yemek yeme aktivitelerine yardýmcý olunur (31). Hijyenik bakým defisiti: Hijyen uygulamalarý için kullanýlan malzemeler, bireyin kolay ulaþabileceði bir yerde olmasý saðlanýr. Hijyen uygulamalarý süresince çocuðun mahremiyeti ve güvenliði saðlanýr. Hijyen uygulamalarý sýrasýnda çocuðun uyumunu arttýracak araç ve gereç temini saðlanýr.örn: Banyo duvarlarýna hareketi saðlayabilmek amacý ile gerekli yerlere tutunma kollarý yerleþtirmek. Gerekli görüldüðünde hijyen uygulamalarýna yardýmcý olunur. Çocuðun hijyen uygulamalarýný baðýmsýz þekilde yapmasýný saðlamak için destek olunur (31). Kendine özen gösterme defisiti: Çocuða sürekli ve gerektiðinde destekleyici uygulama yaparak giyinme-soyunma aktivitesi baðýmsýzca yapabilmesi saðlanýr. Giyinme ve soyunma aktivitesi zorlayýcý ve yorucu olduðundan çocuða yeterli zaman ayrýlýr ve mahremiyetine saygý gösterilir. Sýkmayan, gevþek, geniþ kollu ve geniþ paçalý giysiler tercih edilir. Giyinme ve soyunma için uyumu arttýracak gereçler tercih edilmelidir. Örn düðme bað yerine birbirine yapýþan bant þeklinde kapatýcýlar (31).

64 Kendi kendine tuvalet kullanma defisiti: Çocuðun tuvalet örüntüsü tanýmlanýr. Sürekli ve gerektiðinde destekleyici uygulamalar yapýlarak baðýmsýzlýðý saðlanmaya çalýþýlýr.çocuðun tuvalet ihtiyacýný belirtmekte kullandýðý iletiþim sistemleri belirlenir. Bu konuda baþarýsýzlýk duygusunu önlemek için iletiþim sistemlerine hemen yanýt verilir. Boþaltým iþleminin mümkün olduðunca banyo ya da tuvalette yapmasý saðlanýr. Zihinsel engelli çocukta nöromüsküler hastalýklar, kromozom anomalileri, enfeksiyonlar, perinatal ve postnatal dönemde oluþan travmalar nedeniyle oluþan fiziksel mobilitede bozulma olabilir (31). Böyle bir durumda; AMAÇ; Zihinsel engelli çocukta hareketsizlikten kaynaklanan komplikasyonlarýn geliþimini(basý ülserleri, kontraktür geliþimi,tromboflebit,basý ülserleri, pnomoni) önlemek, olasý travmalarý en aza indirmek için güvenlik önlemleri almak ve hareketlerde artýþ olmasýný saðlamak olabilir (29-31). Bu amaca uygun olarak aþaðýda belirtilen hemþirelik giriþimleri planlanarak uygulanabilir. Motor ve duyu iþlevleri takip edilir. Günde en az dört kez pasif ve aktif ROM egzersizleri uygulanýr. Çocuk iki saatte bir döndürülür. Kullanýlan tüm yardýmcý araç ve gereçlerin uygun þekilde kullanýlmasý öðretilerek doðru kullanýp kullanmadýðý izlenir. Yavaþ yavaþ oturma pozisyonuna geçmesi için çocuk desteklenir, durumuna göre günde 3 4 defa 15 dakika süre ile yürütülür. Çocuk tolere ettikçe bu süre uzatýlýr. Çocuk yürüyemiyorsa yatak dýþýnda tekerlekli sandalye ya da normal sandalyeye geçmesine yardýmcý olunur. Komplikasyon geliþimini önlemeye yönelik olarak, ayak tahtasý kullanýlýr, ayný pozisyonda uzun süre kalmasý önlenir, el ve bilekler doðal pozisyonunda olacak þekilde desteklenir, masaj uygulanýr, antiembolik çorap giydirilir, solunum egzersizleri yaptýrýlýr. Duyarlýlýðý azalmýþ bölgeler aþýrý sýcak ve soðuktan korunur (29-31). Zihinsel engelli çocuklarýn saðlýk düzeylerini yükseltmek için birçok hemþirelik giriþiminin uygulanmasý gerekir. Hemþireler saðlýðý geliþtirme ve saðlýklý yaþam konusunda zihinsel engelli çocuklarla yakýn iliþkide bulunan saðlýk profesyonelleridir. Olumlu benlik saygýsý ve benlik kavramý, mutlu ve güvenli olma ve baþkalarý tarafýndan kabul görme, deðerli olduðunu hissetme çocuk saðlýðýnýn en önemli olgularýdýr. Çocuk diðer insanlarla beraber yaþayarak kendi yaþamý için anlamlar oluþturur. Bu durum çocuðun daha iyi geliþmesini saðlar. Çocuk duygusal bir kriz içinde olursa öfke, acý, ümitsizlik duygularý yaþayarak yaþamýn anlamýný öðrenmeye çalýþýr. Çocuk ve ailenin günlük yaþam aktivitelerine yardýmcý olmanýn yaný sýra kriz döneminde ruh saðlýklarýnýn korunmasý ve sürdürülebilmesi için baþ etme yöntemlerinin geliþtirilmesi hemþirenin görevleri arasýnda yer alýr (32-33). Zihinsel engelli çocuklarýn uzun süreli týbbi tedavi ve bakým hizmetine gereksinimi vardýr (36). Zihinsel engelli çocuða verilen evde bakým hizmetleri, hastane veya rehabilitasyon merkezlerinde sunulan bakým hizmetine göre maliyeti düþüktür, etkilidir ve saðlýk sorunlarýnýn çözümünde aileye özgü olmasý nedeniylede deðerlidir (37). Hemþire aileyi ve çocuðu dinleyerek tepkilerini anlamaya çalýþmalý, gerektiðinde onlarý yardým alabilecekleri baþka kaynaklara yönlendirerek destek olmalýdýr (32,37). Hemþire, ebeveynlerin; inkar, anksiyete, korku, depreseyon, suçluluk, kýzgýnlýk süreçlerini yaþamasýna izin vermeli ve bu süreçte onlarý anlamaya çalýþarak destek vermelidir (38). Zihinsel engelli çocuklara yeterli ve doðru bakým hizmeti sunulursa bireysel ihtiyaçlarýný kendileri karþýlayacak yeterliliðe ulaþarak ailelilerine ve topluma yük olmayacaklarý gibi toplum içinde engellerine raðmen uyumlu ve mutlu bireyler olacaklardýr (39). Sonuç olarak zihinsel engellilik çocuklarda kalýcý yetersizlikler oluþturan, hayat boyu gözlem, kontrol, bakým, tedavi ve rehabilitasyon gerektiren önemli bir bozukluktur. Zihinsel engelli bireylerin bu durumlarý sadece kendilerini deðil aileyi, yakýn çevresini olma, sadece bu sorunu yaþayan bireyi deðil, aile üyelerini ve yakýn çevresini ekonomik, sosyal ve psikolojik, yönlerden etkileyen bir sorundur. Zihinsel engelli bireye ve ailesine evde sunulacak olan hemþirelik bakýmý zihinsel engelli çocuðun ve ailesinin kaliteli, yeterli ve doðru bakým almalarýný saðlayacaklarý gibi ailenin duygusal yüklenmesini de azaltacaktýr. Çocuk ise zihinsel engeline raðmen toplum içinde daha uyumlu ve mutlu bireyler olacaklardýr. Kaynaklar 1.Yýldýrým F, Conk Z. Zihinsel yetersizliði olan çocuða sahip anne/babalarýn stresle baþa çýkma tarzlarýna ve depresyon düzeylerine planlý eðitimin etkisi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi. 2005;9:2-8. 2.www.ozida.gov.tr/egitim/cinselegitim.htm 3.Söhmen T, Türkbay T, Engelli Çocuklar, GATA Basýmevi, Ankara, 2003:11-12. 4.Sarý H, Altýparmak S. Ebe ve hemþirelerin zihinsel engelli çocuklarla ilgili bilgileri. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni. 2008;7:127 128 132. 5.http://tdkterim.gov.tr/bts 6.www.ozida.gov.tr/egitim/egitimseti/zihinsel.htm 7.www.shcek.gov.tr/ayas/zihin.doc 8.okulweb.meb.gov.tr/.../ZÝHÝNSEL%20ENGELLÝLÝÐÝN %20TANIMI.doc 9. Yýldýrým N, Yýlmaz Ý. Mental retardasyon ve fiziksel uygunluk. Öz-veri Dergisi. 2004;1:86.

65 10. Karadað H. Adana ilindeki eðitilebilir zihinsel engelli çocuklarýn sosyal geliþim özelliklerinin deðerlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi, Adana:T.C. Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Ýlköðretim AD, 2008:20-25. 11. Güzel E. Çocuk ruh saðlýðý ve hastalýklarý kliniðine baþvuran zeka geriliði tanýsý alan hastalarýn özellikleri. Uzmanlýk Tezi, Adana: T.C. Çukurova Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Ruh Saðlýðý ve Hastalýklarý AD. 2009:3-7-14-15-16-25. 12.www.gata.edu.tr/dahilibilimler/cocukruh/mr.htm. 13. Okan M, Özdemir Ö. Çocuklarda mental retardasyon. Güncel Pediatri Dergisi. 2005;3:62-66. 14.Akkuþ N. Orta düzeyde öðrenme yetersizliði (eðitilebilir) olan çocuklara günümüzde uygulanan ilköðretim eðitim programýna iliþkin öðretmen görüþlerinin deðerlendirilmesi. Yüksek Lisans Tezi, Adana: T.C. Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Eðitim Bilimleri AD, 2007:24-25. 15.www.ctf.edu.tr/anabilimdallari/pdf/377/Zeka_Gerilik leri.pdf 16. Yaþarsoy E. Duygusal zeka geliþim programýnýn, eðitilebilir zihinsel engelli öðrencilerin davranýþ problemleri üzerindeki etkisinin incelenmesi. Yüksek Lisans Tezi, Adana: T.C. Çukurova Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Bilgisayar ve Öðretim Teknolojileri Eðitimi AD. 2006:28-29. 17. www.bayar.edu.tr/besbd/folders/1999c3s4p01-17.pdf 18.yayim.meb.gov.tr/dergiler/sayi39/topaloglu.htm 19.orgm.meb.gov.tr/OzelEgitim/zihinsel.htm 20. Eripek S. Açýköðretim Kitabý, Açýköðretim Fakültesi Yayýnlarý, Eskiþehir, 1998:44-56. 21. Çoban M, Esatoðlu A. Evde bakým hizmetlerine genel bir bakýþ. Týp Kliniði Týp Etiði-Hukuku-Tarihi Dergisi. 2004;12:109115. 26. Oðlak S. Uzun Süreli Evde Bakým Hizmetleri ve Bakým Sigortasý. J Geriatr. 2007;10:100-108. 27. Akdemir N, Birol L. Ýç Hastalýklarý ve Hemþirelik Bakýmý, Sistem Ofset, Ankara, 2004:82-83. 28. Gölbaþý Z. Postpartum dönemde erken taburculuk, evde bakým hizmetleri ve hemþirelik. Cumhuriyet Üniversitesi Hemþirelik Yüksekokulu Dergisi. 2003;7:19-29. 29.Ançel G, Oflaz F, Albayrak A, Akbayrak N. Hemþirelik bakým planlarý, Birlik Maatbasý, Ankara, 2007:62-63-71-73-105-107-110-111-118-359. 30. Birol L. Hemþirelik Süreci, Etki Matbacýlýk, Ýzmir, 2005:293-345-360-361-368-369. 31. Carpenito L. Hemsirelik Tanýlarý El Kitabý, Erdemir F. (Çvr. Ed.), Nobel Týp Kitapevleri, Ýstanbul, 2005:27-28- 29-105-106-107-126-127-143-183-184-185-186-235- 236-237-239-240-242-243. 32.server.karaelmas.edu.tr/saglik/ozcoc.htm 33. Çavuþoðlu H. Çocuk Saðlýðý ve Hemþireliði,Sistem Ofset, Ankara, 2002:48-49. 34.Hockenberry M, Wilson D. Wong s essentials of pediatrýc nursing In Bryant R, Impact of cognitive or sensory. Imparit Child Family. 2009(19);610-615. 35.Gürcan A. Özel gereksinimli çocuða sahip annelerde sosyal desteðin önemi. Aile ve Toplum Dergisi. 2009;5:108-15. 36.http://www.ozida.gov.tr/ozveri/ov1/ov 1kiminsorunu.htm 37.www.ozida.gov.tr/ozveri/ov8/ov8mak5.htm 38. Potts NK, Mandleco BL. Pediatric Nursing, Cognitive Alterations (2th Ed.). Canada, 2007(33);1117-1120. 39.okulweb.meb.gov.tr/28/01/814979/ozel.htm 22. Karahan A, Güven S. Yaþlýlýkta evde bakým. J Geriatr. 2002;5:155-159. 23. Nies MA, McEwen M, Community/ Public Health Nursing Promoting the Health of Populations, 4. Edition, Canada, Saunders-Elsevier Co. 2007;671-693 24. Erci B. Halk Saðlýðý Hemþireliði, Göktuð Basýmevi, Ankara, 2009:54-56. 25. Subaþý N, Öztek Z. Türkiye de karþýlanamayan bir gereksinim: evde bakým hizmeti. TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni. 2006;5:20-21.