Diyaliz Hastalarında Çeşitli Besinlerdeki Tuz Alımına Bağlı Olarak İnterdiyalitik Kilo Alımının İncelenmesi Volkan Ezici, Melih Aksoy, Arınç Öztürk, Cem Önder, Muratberk Ada Danışman: Doç. Dr. Emre Tutal ÖZET Hemodiyaliz hastaları mutlaka tuzsuz diyete uymalıdırlar. Tuzsuz diyete yeterince uyulmadığında hastada kaçınılmaz olarak susama hissinin artması nedeni ile su alımı da artacaktır. Diyaliz aralarında fazla kilo alımı nedeni ile diyaliz sırasında aşırı kilo çekilmesi durumunda, tansiyonda düşme, göğüs ağrısı, kramp gibi birçok yan etki ortaya çıkar. Diyaliz sırasında tansiyonun düşmesi etkin diyaliz süresinin kısalmasına yol açmakta ve yetersiz diyalizin en önemli nedeni olmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında yüksek tuz alımı artmış ultrafiltrasyon ihtiyacı, hipertansiyon ve diyaliz kramplarıyla ilişkilidir. Gerek sağ kalımın uzatılması gerekse de yaşam kalitesinin artırılması için tuz alımının kısıtlanmasına önem verilmelidir. Anahtar Kelimeler: Tuz, Kilo alımı, Diyaliz, İnterdiyalitik
GİRİŞ Hemodiyaliz, kalıcı böbrek yetmezliği tedavisinde kullanılan en yaygın tedavi yontemidir. 1960 lı yıllardan beri gelişen teknolojik yeniliklerle tedavi yan etkileri en aza indirilmeye çalışılmaktadır. Diyaliz basit olarak yarı geçirgen bir zarla ayrılmış bir tarafında temizlenmesi gereken kanın, diğer tarafında ise diyaliz sıvısının bulunduğu iki odacıklı bir sistemdir. Hemodiyaliz vücut dışına alınan kanın makine aracılığıyla yapay bir filtreden (diyalizör) geçirilerek birikime uğrayan zararlı maddelerden ve fazla sıvıdan arındırılması ve sonra vücuda geri verilmesi işlemidir. Uygulama sırasında vücutta eksik olan bazı tuzlar da diyaliz sıvısından vücuda geçer. Hemodiyaliz uygulaması için kolda atardamar ile toplardamarın birleştirilmesi (fistül) ameliyatının yapılması gerekir. Fistül ameliyatından en az 3-4 hafta geçtikten sonra hemodiyaliz tedavisine başlanabilir. Acilen diyalize alınması gereken hastanın fistülü yok veya yeterince gelişmemişse, boyun veya kasıktaki toplardamarlardan birine kateter yerleştirilerek de hemodiyaliz uygulanabilir. Fistülün yeterli gelişmesine olanak tanımak ve kateter gereksinimini ortadan kaldırmak için, hemodiyalize aday hastalarda olası diyaliz zamanından birkaç ay önce fistül ameliyatının yapılması gerekir. Hemodiyaliz tedavisinin kabul edilen optimum süresi haftada 12 saattir. Hemodiyaliz sırasında her defasında fistül olarak isimlendirilen damara biri vücuttan kanı temizlenmek üzere filtreye götüren, diğeri temizlenmiş kanın vücuda dönmesini sağlayan olmak üzere iki iğne yerleştirilir. Tedavi sırasında vücut dışına alınan kanın pıhtılaşmasını önlemek için kan sulandırıcı ilaçların uygulanması gerekir. Haftalık seans sayısı, seansın süresi, diyaliz sırasında kullanılacak filtre, diyaliz sıvısı hastanın bireysel özelliklerine göre tedavi ekibi tarafından ayarlanır. Hemodiyalizin Olumlu Yönleri: Zararlı maddeler ve fazla sıvı vücuttan hızlı ve etkin bir şekilde uzaklaştırılır. Kullanılabilme süresi periton diyalizinden daha uzundur. Daha yakın bir doktor ve hemşire kontrolü sağlar. Tedavi sırasında diğer hastalarla tanışılarak dostluk kurulabilir. Hemodiyalizin Olumsuz Yönleri: Hemodiyaliz aralıklı uygulanan diyaliz yöntemi olduğundan tedavi seansları arasında sıvı, tuz ve bazı besinlerin sınırlı tüketilmesi gerekir. Tedavinin uygulanması için sıklıkla haftada 3 gün bir hemodiyaliz merkezine gidilmesi iş, okul ve sosyal yaşantıyı olumsuz yönde etkileyebilir. Tedavi sırasında kan basıncı düşmeleri ve kas krampları görülebilir.
Hemodiyaliz hastalarında beslenme çok önemlidir. Çünkü hemodiyaliz hastalarında beslenme, hastalığın ilerlemesine ve oluşabilecek komplikasyonların önlenmesine yardımcı olur. Hayatımızı sürdürebilmek için besinleri uygun miktarlarda almak zorundayız. Düzgün beslenmeyle vücudun büyümesi, gelişmesi ve organlarımızın çalışabilmesi için gerekli enerjiyi sağlarız. Bu nedenle sağlıklı ve kronik bir hastalığı bulunan herkesin besinler ve beslenme hakkında bilinçli olması gerekmektedir. Hemodiyaliz hastasının, iki hemodiyaliz seansı arasında aldığı ağırlığa interdiyalitik ağırlık artışı ya da seanslar arası ağırlık artışı (SAAA) denir. Seanslar arası ağırlık artışı konusunu değerlendirirken, diyetle kullanılan tuz konusunu ele almak gerekir. Çünkü iki-üç gün içinde gerçekleşen ağırlıktaki artma, yağ ya da kas miktarında artmaya bağlı değil. Sadece diyaliz hastasının vücudunda su birikmesine bağlı. Türkiye de yapılan çalışmalarda günlük tuz tüketimi 15 gramın üzerinde. Bu kadar tuz tüketiyor olmamız, salça, turşu, tarhana ve kavurma gibi evde yapılıp tuzla saklanan besin kaynaklarını çok tüketmemizden kaynaklanır. Bunun yanında tuz oranı yüksek kebap, lahmacun ve benzeri ürünlerin yenilmesi de bu sonucu doğurur. İnsan vücudunun yaklaşık yüzde 60 ı sudan oluşur. 70 kilogram ağırlığındaki bir insanın vücudunun yaklaşık 42 kilogramı sudur. Bunun 14 kilogramı hücre dışında olup, bunun da 3.5 kilogramı kan damarları içindedir. GEREÇ VE YÖNTEM Diyaliz hastalarında, tuz alımıyla beraber interdiyalitik süreçte kilo alımı, giriş-çıkış kan basınçları ve diyaliz sırasında gözlemlenen kramplar arasında bir ilişki olup olmadığını araştırmak amaçlanmıştır. Yapılan bu çalışmaya Başkent Üniversitesi Hastanesi Diyaliz Merkezinde hemodiyaliz tedavisi gören hastalar katılmıştır. Hastalara 48 soruluk bir anket uygulanmıştır. 37 adet soru hastalara sorulduktan sonra, geriye kalan 11 adet parametre ise hastaların hastane formlarından doldurulmuştur. Yapılan çalışmanın amacını ve içeriği, katılım gösteren tüm hastalara anlatılmıştır. Bunu takiben anket formlarında yer alan sorular hemodiyaliz hastalarına yöneltilmiş ve hastaların verdikleri bilgiler doğrultusunda formlar doldurulmuştur. İleri evre kalp yetmezliği, kanser, kronik inflamasyon, ağır malnütrisyon ve karaciğer yetmezliği olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Tüm hastaların günlük tuz alımı Charlton Tuz Tarama anketi ile tespit edilmiştir. Tüm hastaların hafta ortası diyaliz seansında giriş çıkış kan basınçları, vücut ağırlıkları ve aylık giriş-çıkış biyokimyasal ve elektrolit verileri kaydedilmiştir. Kullandıkları antihipertansifler ve kramp varlığı dosya kayıtlarından ve sorgulama sırasında alınan bilgilere göre kaydedilmiştir.
Hastalar toplam tuz alım miktarına göre iki gruba bölünmüş (Yüksek ve düşük tuz tüketim grupları, n: 40) ve gruplar birbirleriyle karşılaştırılmıştır. Yine tuz skoru ile kan basıncı ve ultrafiltrasyon ihtiyacı arasındaki ilişkinin aydınlatılması için korelasyon analizi yapılmıştır. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Hayvan Deneyleri Etik Kurulu tarafından onaylanmış ve Başkent Üniversitesi Araştırma fonunca desteklenmiştir. BULGULAR Çalışma Grubunda Tuz Skoru: 23,5 ± 5,3 (12-35) İleri analiz amacıyla iki grup oluşturuldu Yüksek tuz tüketimi (n: 40, 27,8 ± 3,2)Düşük tuz tüketimi (n: 40, 19,3 ± 3,3)
Düşük Tuz skoru (n: 40) Yüksek Tuz skoru (n: 40) P değeri Erkek cinsiyet (n) 19 21 0,262 Yaş (yıl) 53,3 14,3 59,8 13,1 0,072 Giriş BUN (mg/dl) 74,1 15,9 76,7 13,1 0,429 Giriş kreatinin (mg/dl) 9,4 2,5 8,8 2,9 0,307 Kalsiyum (mg/dl) 8,4 0,7 8,4 0,6 0,968 Fosfor (mg/dl) 5,9 1,6 5,4 2,7 0,140 Potasyum (meq/l) 4,8 0,7 4,9 0,7 0,696 PTH (pg/ml) 595,4 555,3 468,1 462,8 0,269 Düşük Tuz skoru (n: 40) Yüksek Tuz skoru (n: 40) P değeri UF miktarı (kg) 1,4 0,7 2,2 1,4 0,001 Giriş Sistolik KB (mmhg) Giriş Diastolik KB (mmhg) Çıkış Sistolik KB (mmhg) Çıkış Diastolik KB (mmhg) Giriş-Çıkış Sist KB farkı (mmhg) Kramp hikayesi (n, %) 130,3 3,8 142,5 19,5 0,002 80,7 9,1 80,7 8,5 0,95 113,8 9,5 114,5 10,1 0,777 69 7,1 70,3 9,2 0,457 16,5 8,1 28 20,1 0,001 18, %45 27, %67,5 0,04 Ortalama kramp sayısı 0,6 7,4 1,2 1 0,002 Çalışma grupları cinsiyet dağılımı, yaş, biyokimyasal veriler ve antihipertansif kullanımı yönünden birbirine benzerdir. Daha yüksek tuz skoru olan grupta ultrafiltrasyon ihtiyacının diğer gruba göre belirgin yüksek olduğu görülmüştür (p=0.0001). Yine bu grupta giriş sistolik kan basıncı ve giriş-çıkış sistolik kan basınçları arasındaki fark diğer gruba göre belirgin yüksektir (p=0.002, =0.001). Diastolik kan basınçlarıysa birbirine benzerdir. Diyaliz sırasında kramp gelişen hasta sayısı yüksek tuz skoru olan grupta daha yüksektir (p=0.04). Yine bu grupta bir seans sırasında karşılaşılan ortalama kramp sayısı daha yüksektir (p=0.02).tuz skorunun giriş sistolik kan basıncı (p=0.004), giriş-çıkış sistolik kan basınçları arasındaki fark
(p=0.005), ultrafiltrasyon ihtiyacı (p=0.001) ve ortalama kramp sayısıyla (p=0.003) pozitif korelasyon içinde olduğu saptanmıştır. Tuz skoru ile UF ihtiyacı arasında pozitif korelasyon saptanmıştır (p=0,001) TARTIŞMA Hemodiyalize giren bir kişi, iki diyaliz seansı arasında 4 kilogramlık ağırlık artışına sahip ise, hücre dışı sıvı miktarı 4 litre artmış demektir. Bu sırada, kan damarları içindeki su da 1 litre artmıştır. Hücre dışındaki su miktarı beş-altı litre arttıktan sonra biz bunu ödem olarak fark ederiz. Bu fazlalık su, bir daha ki hemodiyaliz seansına kadar damar içinde kalır. Bu sırada, bu su fazlalığı hastanın kan basıncının yani tansiyonunun yükselmesine, damarların ve kalbin genişlemesine, dolayısıyla kalbin yorulmasına neden olur. Hem tansiyonu arttırması hem de kalbin duvarlarına fazla suyun direkt kendi baskı yapması nedeniyle, kalp duvarlarında kalınlaşma ortaya çıkar. Buna sol ventrikül hipertrofisi denir. Kalp damar hastalıklarına ve kalp yetmezliğine zemin hazırlar. 4 saatlik bir hemodiyaliz seansında 2.5 litreden fazla sıvı çekiliyorsa (UF yapılıyorsa), seans sırasında kramplar ve hipotansiyon atağı denen tansiyonda düşmeler ortaya çıkar. Yani, vücuttan fazla olan suyu çekmek zorlaşır. O seansta çekilemeyen su fazlalığı vücutta birikir ve sonraki seansa bırakılır. Bir daha ki seansa ise yeni alınan ağırlık artışı da eklenir ve sıvı birikimi vücutta kalıcı olur. Bu durumda kalıcı hipertansiyon gelişir ve kalbin üzerinde fazla suyun oluşturduğu yük devamlı olur. Sonunda, kalp odacıkları genişler. Kalp kanı iyi pompalayamaz hale gelir, yani kalp yetmezliği oluşur. Bu esnada, yüksek olan kan basıncı düşebilir. Bu düşme ya da kan basıncının bu sırada normalleşmesi yalancı bir iyileşmedir. Çünkü kalp iyi kan pompalayamadığı için tansiyon düşmüştür. Diğer yandan, iki diyaliz arasında 2.5 kilogramı aşan ağırlık artışları vücuttan
uzaklaştırılırken, ortaya çıkan tansiyonda düşme atakları sırasında başka önemli sorunlar da olabilir. Bunlardan biri kramplardır. Kaslarda ağrıyla ortaya çıkan istemsiz kasılmaların nedenlerinden biri de, 4 saat içinde fazla miktarda UF yapmak zorunluluğudur. Bu arada, fazla miktarda UF yapılan ve tansiyonunda ani düşmeler yaşanan diyaliz hastasında kalp damarlarında daralmalar varsa göğüs ağrıları hatta miyokart enfarktüsü dediğimiz kalp krizi bile gelişebilir. Görüldüğü gibi interdiyalitik ağırlık artışının aşırı olması, özellikte kalpte olmak üzere, vücudunuzda çok önemli hasarlara neden oluyor. 70 kilogram ağırlığındaki bir diyaliz hastasına verilen beslenme planındaki besinlerin içinde, hiç tuz katılmasa bile üç-dört gram tuz vardır. Yemekteki etin içinde, kereviz bitkisinde, kullanılan unda doğal olarak tuz bulunur. Diyaliz hastası beslenmeyle aldığı her 9 gram tuz için 1 kilogram su içmek zorundadır. Bu sebeple interdiyalitik ağırlığında 1 kilogramlık artış olur. 4 kilogram interdiyalitik artışı olan hasta, o iki diyaliz arasında, 36 gram yemek tuzu tüketmiş demektir. Buna karşın, yemeklerinde hiç tuz kullanmamış bir diyaliz hastası, günde sadece 3 gram tuz (doğal olarak besinlerde olan tuz) alır. Bu şekilde yemeklerine hiç tuz eklememiş diyaliz hastalarında, iki diyaliz arası ağırlık artışı yaklaşık 1 kilogram olacağından; Bu kişide tansiyonda yükselme, kalpte büyüme, kalp yetmezliği gibi uzun süreli sorunlar olmaz. Kramp, hipotansiyon atağı gibi diyaliz sırasında yaşanan akut sorunlar da yaşanmaz. Diyaliz hastaları tuzsuz yemek yenmesi gerektiği söylendiğinde genelde farklı şekilde anlamaya eğilimli oluyor. Şöyle ki; yemek normal tuzlu pişiriliyor, masada tuz eklemiyor ya da yemek pişirilirken evde yapılan tuz oranı yüksek domates salçası kullanılıyor, sonrası tuz eklenmiyor gibi. Buna karşın tuzsuz yemek derken; besinlerin doğal haliyle pişirildiği, ev salçasının kullanılmadığı ve hiçbir şekilde tuz ilave edilmeden tüketilen yemek anlaşılmalıdır. Bu arada cips, kraker gibi tuzlu yiyecekler kesinle kullanılmamalı. Hasta 15 gün tam tuzsuz yemek yer ise, bu diyete tam olarak alışır. Sodyumu azaltılmış tuz kullanımı yani diyet tuz konusudur. Bu tuzların, sodyum içeriği azaltılırken, böbrek hastaları için çok ciddi zararı olan potasyum içeriği de arttırılmış. Bu nedenle, böbrek hastalarında bu tür tuzları kullanmak hiperpotasemi yapar. Bu nedenle kullanılması kesinlikle yasaktır. Görüldüğü gibi, hemodiyaliz hastalarında interdiyalitik ağırlık artışını azaltmanın en önemli yolunun tuzsuz yiyecek tüketimi olduğu aşikârdır. Çok nadir olarak çok su içmek ya da sulu içecekleri çok tüketmek de, interdiyalitik
ağırlık artışının artmasına neden olabilir. Besinlerin doğal olarak bulundurdukları sodyum dışında, dışarıdan ilave edilen tuzun her 9 gramı için 1 kilogram interdiyalitik ağırlık artışı olacağı bir gerçektir. En ideal olanı tam tuzsuz yemek ve bunun sonucunda 2 günlük diyaliz arasında 0.8 kilogram, 3 günlük diyaliz aralarında ise 1 kilogram interdiyalitik ağırlık artışı olmasıdır. Bu başarılmazsa, interdiyalitik diyaliz aralarında 2.0-2.5 kilogramı hiçbir zaman aşmamak gerekir. Çünkü bu değerleri aşan interdiyalitik ağırlık artışı olduğunda, hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon ve kalp hastalıkları çok ciddi artıyor. İnterdiyalitik ağırlık artışının miktarı hastanın tuz kullanımına bağlıdır. Tam tuzsuz diyet uygulanabilir ise, interdiyalitik ağırlık artışı 1 kilogramı aşmaz. SONUÇ 2.0-2.5 kilogramı aşan interdiyalitik ağırlık artışları, çok ciddi oranlarda hipertansiyon ve kalp damar hastalıklarına neden olur. Tuzsuz yemek interdiyalitik ağırlık artışını azaltırken, hemodiyaliz sırasında çok miktarda su çekmenin sonucu olan hipotansiyon atağı ve kramp oluşmasını da önler. Tuzsuz yemek demek, tüketilen besinlerin hepsinin mutlak tuzsuz olmasıdır. Diyet tuz kullanımı diyaliz hastaları için çok zararlıdır ve yasaktır. Hemodiyaliz hastalarının hastalıklarına ve diyaliz özelliklerine bağlı olarak beslenme şekillerini bilmeleri hastalığın seyri için büyük önem taşımaktadır. Hemodiyaliz hastalarında günlük enerjinin çoğu karbonhidratlar ve yağlardan sağlanır. Hemodiyaliz hastalarının daha çok kullanmaları gereken karbonhidratlı besinler; ekmek, pilav, makarna, sebze, meyve gibi kompleks karbonhidratlardır. Basit karbonhidrat dediğimiz şeker, bal, reçel gibi gıdaların tüketimini ise kilo durumumuz belirlemektedir. Eğer kiloluysak bu besinleri tüketmememiz gerekmektedir. Karbonhidratlı besinlerin fazla tüketimi vücutta yağ olarak depolanmaktadır. Diyetimizde tercih etmemiz gereken yağ çeşidi sıvı yağlar olmalıdır. Hayvansal ve katı yağlar kolesterolün yükselmesine, kalp-damar problemlerinin gelişmesine ve fazla kilo kazanımına neden olur. Diyalize giren hastaların diyalize girmeyen hastalara kıyasla protein ihtiyacı daha fazladır. Bunun nedeni diyaliz esnasında protein kaybının olmasıdır. Karbonhidrat ve yağların vücutta yanmaları sonucu zararlı maddeler oluşmaz, ancak proteinlerin vücutta yanmaları sonucu zararlı maddeler oluşmaktadır. Hemodiyaliz hastalarını ilgilendiren en önemli noktalardan biride
potasyumdur. Kan potasyumunun yükselmemesi, çok dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Eğer yapılan kan incelemelerinde kan potasyumunuz yüksek çıktıysa yukarıda belirtilen potasyumlu yiyeceklerden kaçınmanız gerekmektedir. Diyaliz hastalarında genellikle yüksek seyreden diğer bir mineral ise fosfordur. Fosfor özellikle proteinden zengin besinler olmak üzere birçok besinde bulunur. Hemodiyaliz esnasında fosfor, potasyum gibi rahat temizlenemez. Bu nedenle hastaların fosfordan zengin besinlerin tüketimine özellikle dikkat etmesi gerekmektedir. Bunun dışında fosforu barsak da bağlayıp dışkı yoluyla atılmasına yardımcı olan fosfor bağlayıcı ilaçlarını düzenli kullanmaları gerekmektedir. Diyaliz hastalarında böbrek işlevini yitirdiği için vücutta tuz birikmektedir. Bu nedenle hastaların fazla tuzlu yiyecekler tüketmemeleri gerekmektedir. Fazla tuz alımı, hastanın tansiyonunun yükselmesine, fazla susamasına ve bunun sonucunda da fazla su içmesine neden olmaktadır. Tuz, suyu vücutta tutan bir madde olduğundan da hastanın iki diyaliz arası fazla kilo almasına neden olacaktır. Diyaliz hastalarında sıvı kontrolü önemli bir unsurdur. Diyalize giren hastaların çoğunun hiç idrarı yoktur. Bu nedenle içilen su ve diğer içecekler ile besinlerdeki sıvı vücutta birikir. İki diyaliz arasında 2-2,5kg üzerinde kilo almamaya dikkat edilmelidir. Fazla kilo alımı ödem, nefes darlığı, tansiyon, kalp yetersizliği, diyaliz esnasında fazla su çekilmesine bağlı adale krampları ve tansiyon düşüklüğüne neden olmaktadır. Hemodiyaliz hastalarında yüksek tuz alımı artmış ultrafiltrasyon ihtiyacı, hipertansiyon ve diyaliz kramplarıyla ilişkilidir. Gerek sağkalımın uzatılması gerekse de yaşam kalitesinin artırılması için tuz alımının kısıtlanmasına önem verilmelidir. KAYNAKLAR 1. Sergio F. F. Santos, Aldo J. Peixoto: Sodium Balance in Maintenance Hemodialysis. Semin Dial 23(6): 549-55, 2010 2. Sergio F. F. Santos, Aldo J. Peixoto: Revisiting The Dialysate Sodium Prescriotion as a Tool for Better Blood Pressure and Interdialytic Weight Gain Management in Hemodialysis Patients. Clin J Am Soc Nephrol 3: 522-530, 2008 3. Karen E Charlton, Krisela Steyn, Naomi S Levitt, Deborah Jonathan, Jabulisiwe V Zulu, Johanna H Nel: Developement and validation of a short questionnaire to assess sodium intake. Public Health Nutrition 11: 83-94, 2008 4. Flaningan MJ: Sodium flux and dialysate sodium in hemodialysis. Semin Dial 11:
298-304, 1998 5. Charra B: Fluid balance, dry weight and blood pressure in dialysis. Hemodial Int 11: 21-31, 2007 6. Maduell F, Navarro V: Assessment of salt intake in hemodialysis. Nefrologia 21: 71-77, 2001 7. Levin NW, Zhu F, Keen M: Interdialytic weight gain and dry weight. Blood Purif 19: 217-221, 2001 8.Davenport A: Audit of the effect of dialysate sodium concentration on interdialytic weight gains and blood pressure control in chronic haemodialysis patients. Nephron Clin Pract 104: 120-125, 2006 9. Thein H, Haloob I, Marshall MR: Associations of a facility level decrease in dialysate sodium concentration with blood pressure and interdialytic weight gain. Nephrol Dial Transplant 22: 2630-2639, 2007 10. Sarkar SR, Kotanko P, Levin NW: Interdialytic weight gain: implications in hemodialysis patients. Semin Dial 19:429-433, 2006 11. Ritz E: Salt: Friend or foe? Nephrol Dial Transplant 21: 2052-2056, 2006