Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 1

04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 1

Dalış Acilleri Dr. Cenker EKEN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Plan Giriş Dalış fizyolojisi Basıncın direkt etkileri Basıncın indirekt etkileri 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 3

Giriş ABD de kayıtlı 4.000.000 scuba dalgıcı var. Ticari, askeri ve bilimsel amaçlı dalışlar da yapılmakta Sualtı çevre şartları ve yüksek basınçlı solunan gazlar sağlık problemlerine neden olabilir. 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 4

Fiziksel Özellikler Su altında bir çok istenmeyen çevre şartları ile karşılaşılır Soğuk, ıslaklık, ışık ve seste değişiklikler Çevreleyen ortamın dansitesinin artması Atmosferik basıncın artmasına bağlı değişiklikler Direk veya indirek 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 5

Dalış Fizyolojisi İnsan vücudunun büyük bir kısmı sudur Bu sıvı komprese edilemez Gazlar ise vücudumuzun çeşitli yerlerinde komprese haldedir İnsan vücudunda dalışın etkisi sadece komprese edilebilen maddelerle ortaya çıkar. Deniz seviyesinde havanın basıncı 1 atm dir. Her 33 feet~10mt basınç 1 atm artar. 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 6

Dalış Fizyolojisi Gaz kanunları Boyle kanunu Dalton kanunu Henry kanunu 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 7

Boyle s s Kanunu Sabit sıcaklıkta bir gazın basıncı ile hacmi ters orantılıdır. P*V=K 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 8

Boyle s Kanunu 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 9

Serbest dalış iniş çıkış ış 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 10

Basınç etkisi Deniz suyunda her 10 (33 ft) metrede basınç 1 Atm artar Tatlı suda her 34 ft basınç 1 Atm artar 0 metre 1 ATA 1 hacim 10 metre 2 ATA ½ hacim 20 metre 3 ATA 1/3 hacim 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 11

Tüplü dalış iniş çıkış ış 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 12

Dalton Kanunu Bir kap içinde birden fazla gaz varsa bu gazların her birinin yaptığı basınç kaptaki toplam basınca eşittir. P t =P o2 + P N2 + P X Deniz seviyesinde Havadaki NO parsiyel basıncı=600 mm-hg=0,79 Atm 99 ft derinlikte 4x600=2400 mm-hg Solunan havadaki gazların basıncı artar Derinliğin artması ile beraber NO gazı eriyik hale geçer Dekopmresyon hastalığının ve diğer gazlara bağlı sorunların nedenini açıklar 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 13

Dalton Kanunu 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 14

Henry Kanunu Sıvı bir solüsyonun içindeki gazların miktarı, o gazın parsiyel basıncının göstergesidir C X = P X X çözünebilirlik Nitrojen gibi inert gazların derinlik artması ile beraber dalgıcın vücudunda çözünür hale geçmesini, derinlik azalması ile beraber dokudan ayrılmasını açıklar Alveoller içinde komprese edilmiş hava kana geçer ve kandaki çözünmüş nitrojen ve diğer gazların miktarı artar O derinlikte komprese edilmiş havanın solunması ile dokulara inert gazların geçişi olur Hızla yukarı çıkış ile birlikte dokularda yüksek miktarda NO varken, NO çözünmüş halden gaz haline geçer 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 15

Henry s Kanunu 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 16

Barotravma Organizmanın gaz içeren boşluklarındaki (akciğerler, orta kulak, sinüsler vb.) basınç, normal atmosferik şartlarda, çevre basıncı İle denge halindedir. 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 17

Barotravma Organizmanın gaz içeren boşluklarındaki gazların basıncı ile, dalış sırasında değişen ortam basıncı arasında oluşan farkın giderilememesi halinde gelişir. İniş ve Çıkış Barotravmaları olarak ayrılır 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 18

BAROTRAVMALAR Kulaklar Sinüsler Akciğerler Sindirim sistemi Dişler Maske sıkışması 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 19

Kulak Barotravmaları Dış kulak barotravması (Barotitis Eksterna) Orta kulağın iniş barotravması (Barotitis Media) Orta kulağın çıkış barotravması İç kulak barotravması (Barotitis İnterna) 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 20

Dış Kulak Barotravması İlk önce etkilen organ dış kulaktır Dış kulak yolu tıkalı ise hava sıkışıp çevre dokuya ve kulak zarına bası yapar. Fizik muayenede dış kulak yolu ödemli peteşial kanama alanları vardır Tipik olarak ağrı ve kanlı otore ile ortaya çıkar. Tedavide dalış belli bir süre yasaklanır 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 22

Orta Kulağı ğın İniş Barotravması En sık görülen aural barotravmadır. Orta kulakta basınç Ağrı ile sonuçlanır (100 150 mm-hg çıkar) Valsalva yapılır Ağrı geçmez ise İniş durdurulmalıdır İnişe devam ederse Barotitis Media 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 24

Orta Kulağı ğın İniş Barotravması Östaki disfonksiyonuna bağlı orta kulak ve çevre dokunun basıncının eşitlenememesi sonucu gelişir. Orta kulak sıkışması dolgunluk ve ağrı ile ortaya çıkar, kulak zarı rüptüre olursa vertigo ve bulantı ortaya çıkar. 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 25

Orta Kulağı ğın İniş Barotravması Tedavi Dalış yasaklanmalıdır Sistemik dekonjestanlar ve antihistaminikler Kulak zarı rüptürü veya sekonder infeksiyon belirtileri varsa antibiyotik Analjezikler 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 26

İç Kulak Barotravması Nadir görülen diğer bir aural barotravmadır Orta kulak ile iç kulak arasındaki basınç farkından dolayı ortaya çıkar. Kohleavestibüler yaralanmaya neden olur. Klasik üçlü; tinnitus, vertigo ve sağırlık Yaralanma mekanizmaları; 1. İç kulakta kanama (Kohleanın bazal kısımında) 2. Reissner membran rüptürü (Endolenf ve perilenfin karışımı ile sonuçlanır) 3. Yuvarlak ve oval pencerenin rüptürü 4. Bunların karışımı 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 27

İç Kulak Barotravması Komplikasyonlar Panik Tedavi Boğulma Yukarı hızla çıkıyorlar Pulmoner barotravma riski Tartışmalı Cerrahi veya yatak istirahatı, vertigo kontrolü Hiperbarik O2 ted alanlarda acil tympanostomi 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 28

Sinüs s Barotravması Sinüs kanalı veya ostiumunun kapalı olması (allerji, sigara, ÜSYE, nazal polip, sinüzit) Tutulan sinüse göre değişen yerleşimli basınç hissi, ağrı, burun veya ağızdan kan Spontan iyileşir. Enfeksiyon varlığında tedavi edilmelidir. 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 29

İniş Sırasındaki Diğer Basınç Etkileri Yüz maskesi sıkışması Yüz ve gözlerde hasar Dişlerde Yüzde ezilme, konjonktival kanama ve yaralanma, görme bozukluğu Dolgularda ağrı Giysi sıkışması Kuru giysilerin giyilmesi 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 30

Çıkıştaki Basınc ncın n Etkileri İnişteki mekanizmalar tersine işler Vücut hava ile dolar Orta kulaktaki hava östaki borusunu açar Geçici hava tuzakları alternobarik vertigo Sinüs ostiumlarındaki hava akımı artar Akciğerler hava ile dolar Komprese edilmiş havayı soluyup nefesini tutarsa ve hızla yukarı çıkarsa akciğer dokusu rüptüre olabilir 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 31

Çıkıştaki Basınc ncın n Etkileri Diğer çıkış barotravmaları 1. Bardontalgia Diş Ağrısı 2. Aerogastragia barsaklarda gaz nedeniyle oluşan karın ağrısı 3. Pulmoner barotravma 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 32

Çıkıştaki Basınc ncın n Etkileri Pulmoner Overpressurization Sendromları Pneumomediastenum Pneumoperikardiyum Subkutan amfizem Pneumotoraks Pulmoner İntersitisyel amfizem Diffüz alveolar hemoraji Arteriyel gaz embolisi Hava pulmoner dolaşıma girerse!!!!!!!!! En duyarlı organ beyin (CAGE) 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 33

Arteryel Gaz Embolisi Dalgıçlardaki ölümün major nedenidir. Pulmoner venin rüptürü ile gaz baloncuklarının sistemik dolaşıma geçmesi ile olur. Yukarıya hızlı çıkma nedeniyle olur ve semptomlar 10 dk içinde başlar. Koroner oklüzyon, akut stroke Yüzeye çıktıktan sonra oluşan ani bilinç kaybı her zaman önce arteryel gaz embolisi olarak değerlendirilmelidir. 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 34

Arteryel Gaz Embolisi Tedavi; rekompresyon hiperbarik O2 Hiperbarik O 2 10 güne kadar verilebilir 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 35

Basınc ncın İndirekt Etkileri Nitrojen narkozu~~ derinlik sarhoşluğu Dekompresyon Hst~~ Vurgun 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 36

Nitrojen Narkozu Bazı gazlar parsiyel basınçları arttığı zaman anestezik etki gösterirler. N 2 yağda iyi çözünür ve sinapslarda uyarımı azaltır. Nitrojen narkozu 30 mt civarında oluşur. El becerilerinde hafif bozulma ve öfori ile başlar. Scuba 39 metreye kadardır ve daha derin yapılan ticari ve askeri dalışlarda Heliox kullanılır. 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 37

Dekompresyon Hastalığı Multisistem hastalığıdır Çözünmüş halde bulunan nitrojenin basıncının azalması ile gaz haline geçmesi sonucu olur. Pathogenezdeki kritik nokta inert gazzların doku absorbsiyonun artmasıdır. 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 38

Patofizyoloji Derinlik arttıkça basınç artacak Artan basınç akciğerdeki gaz basıncıda artacak Alveollerden kana geçen nitrojen miktarı artacak 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 39

Patofizyoloji Derinlikte zaman geçtikçe kanda sıfırdan başlayarak yeni bir eşitlik oluncaya kadar bu gradient devam edecek DH ilk adımı dokular tarafından inert gazın absorbsiyonu İkinci adımı ise dokulardan inert gazın hızla salınması 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 40

Patofizyoloji Dokulardaki inert gaz süpersatürasyonu Baloncuk formasyonu oluşturur Biyofiziksel etki Mekanik etki 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 41

Mekanik Etki Vasküler oklüzyon - Venöz oklüzyon şeklindedir ancak gaz kabarcıkları lenf damarlarına, hücre içi ve hücre dışı bölgeye geçebilirler -Arteryel gaz embolisi de görülebir, serebral emboli 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 42

Biyofiziksel Etki -Gaz kabarcıkları immün sistem tarafından yabancı cisim olarak algılanır -Hegeman faktörün aktivasyonu, intrensek pıhtılaşma, kinin ve kompleman sistemi, inf prosesler -Platelet ve selüler agregasyon -Lipid embolizasyonu -Transkapiller sıvı kaçışı, artmış kan viskositesi -mikrovasküler hipoperfüzyon İskemik doku hasarı 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 43

Klinik Eklemler ve spinal kord en sık etkilen bölgelerdir Tip 1 DH Hafif formudur Deri, kas iskelet ve lenfatik sistem etkilenmiştir Tip 2 Nörolojik ve diğer organ sistemleri etkilenmiştir 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 44

Klinik Tip 1 Kutanöz bozuklular (kaşıntı, subkutan amfizem, skarlatiform, eritematoid döküntüler, lenfatik tıkanıklık sonucu lokalize şişlikler Eklemlerde (Omuz ve Dirsek) (Ağrı, şişlik) 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 45

Klinik Tip 2 Nörolojik semptomlar (Spinal kordun etkilenmesi ile parapleji, veya paralizi, parestezi, mesane disfonksiyonu) Pulmoner semptomlar (masif venöz hava embolizm, göğüs ağrısı, öksürük, hemoptizidispne, pulmoner ödem ve şok) 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 46

Acil servise gelen hastada Hikaye Ayırıcı tanı Tedavi HİPERBARİK OKSİJEN 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 47

Dalış Kazalarında Hikaye Kullanılan malzeme (Hangi tip gaz soludu?) Dalış yeri (Okyanus, göl, nehir, deniz, mağara) Dalış öncesi 72 saat yapılan aktiviteler Kaç metreye dalındı? Çıkış hızı neydi? Spesifik derinliklerde ne kadar zaman geçirdi? Predispozan faktörler (Yaş, obezite, dehidratasyon, alkol, soğuk su, dalış esnasında aşırı egzerzis, Daha önceki dalış komplikasyonları Dalış sonrası aktivite 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 48

Tedavi Acil tedavi hasta sudan çıkarılır temel yaşam desteği hipotermi önlenmeli 6-8 ml/dk O2 rehidratasyon AGE veya DCS ise recompresyon odası HİPERBARİK OKSİJEN TEAVİSİ 04.06.2009 Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı 49