Çiftçi Akciğeri mi? Miliyer Tüberküloz mu? (İki Olgu Nedeniyle) #

Çiftçi Akciğeri mi? Miliyer Tüberküloz mu? (İki Olgu Nedeniyle) # Serpil GÖÇMEN, Dilek SAKA, Filiz ÇİMEN, Eylem AKPINAR, Mihriban ÖĞRETENSOY Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA # Bu olgu sunumu, Toraks Derneği Sekizinci Yıllık Kongresi ne ilginç olgu sunumu olarak kabul edilmiştir. ÖZET Radyolojik olarak miliyer görünüm birçok hastalıkta görülmekle birlikte, tüberküloz (TB) insidansı orta düzeyde olan ülkemizde, TB yi öncelikli olarak düşündürmektedir. Bu makalede radyolojik görünümleri nedeniyle miliyer TB ön tanısı ile TB kliniğine yatırılan, ancak mesleki anamnezleriyle çiftçi akciğeri tanısına yöneldiğimiz iki olgu sunuldu. Olgu 1: Onsekiz yaşında erkek hasta iki aydır olan ateş, gece terlemesi, öksürük ve nefes darlığı ile başvurdu. Posteroanterior (PA) akciğer grafisinde ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografisi (YRBT) nde miliyer görünüm mevcuttu. Mesleki anamnezinde, çiftçilikle uğraştığı ve depolanmış saman taşıma işi yaptığı öğrenildi. Steroid tedavisi sonrası, PA akciğer grafisi ve YRBT si tamamen normal olarak izlendi. Olgu 2: Ondokuz yaşında erkek hasta bir hafta önce başlayan ateş, gece terlemesi, prodüktif öksürük ve dispne yakınmaları ile başvurdu. Hastada hasat kaldırırken samana yoğun olarak maruz kalma öyküsü mevcuttu. PA akciğer grafisi miliyer görünümle, YRBT ise bilateral difüz mikronodüler infiltrasyon ve alveoler konsolidasyon ile uyumluydu. Steroid tedavisi sonrası, belirgin radyolojik regresyon izlendi. Tedavileri son derece farklı olan bu iki hastalığın ayırıcı tanısında, mesleki anamnezin ayrıntılı alınmasının önemine dikkat çekilmiştir. ANAHTAR KELİMELER: Çiftçi akciğeri, miliyer tüberküloz, meslek öyküsü SUMMARY FARMER S LUNG OR MILIARY TUBERCULOSIS? (TWO CASES REPORT) Although radiological appearance of miliary pattern is seen in many diseases a diagnosis of tuberculosis (TB) should be kept in mind in our country. In this abstract, two patients who were hospitalised with suspect of miliary TB then diagnosed as farmer s lung, were presented. Case 1: Male patient with 18 year old age attended to hospital with fever, night sweating, cough and dyspnea. He had symptoms for two months. In posteroanterior (PA) chest X-ray and high resolution computerized tomography (HRCT) scan, milliary appearence was observed. It was learned that the patient was a farmer dealing with carriage of deposited straw in professional history. Regresion was seen in chest X-ray of the patient one month after stopping this exposure. After steroid terapy the chest X-ray and HRCT were totaly normal. Case 2: 19 year old male patient attended to hospital with fever, productive cough, night sweating and dyspnea. He had a history of dense exposure to straw in the harvest. Miliary appearence was detected in PA chest X-ray and bilateral diffuse micronodular infiltration, alveolar consolidation were detected in HRCT. After steroid therapy, evident radiological regression was seen. As a conclusion detailed occupational history is very important in differantial diagnosis of the two diseases which have different treatment modalities. KEY WORDS: Farmer s lung, miliary tuberculosis, occupation history 188

Çiftçi Akciğeri mi? Miliyer Tüberküloz mu? (İki Olgu Nedeniyle) GİRİŞ Çiftçi akciğeri, çok sayıdaki hipersensitivite pnömoni (HP) tiplerinden en sık görülenidir (1). HP tanısı için tanımlanan majör kriterlerin hepsinin ve minör kriterlerin en az dördünün bulunması gereklidir. A. Majör kriterler: 1. Belirli bir antijenle temasın kanıtlanması, 2. HP ile uyumlu semptomlar, 3. Posteroanterior (PA) akciğer grafisi ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) bulguları (histopatoloji pozitif ise radyolojinin anormal olması şart değildir). B. Minör kriterler: 1. Bazallerde raller, 2. Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi (DLCO) azalması, 3. Arteryel hipoksemi, 4. HP ile uyumlu histopatolojik değişiklikler, 5. Doğal provokasyonun pozitif olması, 6. Bronkoalveoler lavaj (BAL) da lenfosit artışı (2). Çiftçi akciğerinin subakut formunda ve nadiren de akut formunda radyolojik olarak miliyer patern görülmektedir. Miliyer patern, tüberküloz (TB) un halen ciddi bir sorun olduğu ülkemizde en sık miliyer TB olgularında izlenmektedir. Bu nedenle çiftçi akciğeri olguları yanlışlıkla miliyer TB olarak değerlendirilebilir. Bu makalede miliyer TB ön tanısı ile TB kliniğimize yatırılan iki çiftçi akciğeri olgusu sunulmuştur. OLGU 1 Resim 1. Toraks YRBT kesiti: Sınırları belirsiz milimetrik boyutta mikronodüler dansite artımı. Onsekiz yaşında erkek hastanın iki aydır olan ateş, gece terlemesi, öksürük ve nefes darlığı yakınmaları mevcuttu ve PA akciğer grafisi miliyer görünümle uyumluydu. TB ön tanısıyla kliniğimize yatırıldı. Hastamız Kastamonu Hatipli köyünde oturan bir çiftçiydi. Hayvanları beslemek için depolanmış samanı taşıma işiyle uğraşıyordu. Sigara kullanmıyordu. Fizik muayenede; vital bulguları normaldi, solunum sesleri dinlendiğinde bilateral bazallerde inspiratuar ince ralleri vardı. Laboratuvar bulgusu olarak; lökosit 12.200/mm 3 ve eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) 30 mm/saatti. Arteryel kan gazında, ph: 7.42, PaO 2 : 75 mmhg, PaCO 2 : 41.5 mmhg idi. YRBT de her iki akciğerde yaygın olarak milimetrik boyutta sınırları belirsiz, miliyer görünümlü mikronodüler dansite artışı saptandı. Alt loblarda yer yer görece korunmuş alanlar mevcuttu (Resim 1). Olguda, ülkemizde TB insidansının yüksek olması nedeniyle miliyer TB ve mesleksel maruziyetinin olması nedeniyle de çiftçi akciğeri öncelikli olarak düşünüldü. Ayrıca, miliyer görünüm yapabilecek diğer durumlar da araştırıldı. Hastanın altı kez balgam asidorezistan basil (ARB) negatif geldi ve kültürlerde üreme olmadı. Skalen lenf nodu biyopsisi yapıldı ve reaktif lenf nodu olarak raporlandı. Solunum fonksiyon testlerinde; FVC: %70, FEV 1 : %73, FEV 1 /FVC: %86 ve DLCO: %79 idi. Bronkoskopi yapılan olgudan BAL ve transbronşiyal biyopsi alındı. Transbronşiyal biyopsi sonucu histopatolojik olarak granülomatöz iltihabi bir olayı akla getirmekle birlikte materyal kesin tanı için yeterli olmadı. BAL da lenfosit oranı %35, CD8: %52.7, CD4: %16.5, CD4/CD8: 0.3 olarak saptandı. CD8 düzeyi artmış, CD4/CD8 oranı azalmıştı ve bu değerler çiftçi akciğerini destekliyordu. Hipersensitivite tanı kriterlerine göre bu olgu majör kriterlerin hepsine ve minör kriterlerden dördüne (bazallerde raller, arteryel hipoksemi, HP ile uyumlu histopatolojik değişiklikler, BAL da lenfosit artışı) sahipti ve çiftçi akciğeri tanısı konuldu. 189

Göçmen S, Saka D, Çimen F, Akpınar E, Öğretensoy M. Resim 3. PA akciğer grafisi: Difüz miliyer görünüm. Resim 2. Birinci olgunun kontrol toraks YRBT kesiti: Normal bulgular. Hastanın mesleksel maruziyeti engellendikten bir ay sonra çekilen PA akciğer grafisinde miliyer görünüm izlenmiyordu. Daha duyarlı olan YRBT ile değerlendirildiğinde daha önceki görüntüye göre bir miktar gerileme vardı, ancak miliyer görünümlü lezyonlar devam etmekteydi. Bunun üzerine metilprednizolon 1 mg/kg başlandı ve bir ay süre ile verildi. Tedavi sonrası çekilen YRBT tamamen normaldi (Resim 2). OLGU 2 Ondokuz yaşında erkek hasta bir hafta önce başlayan ateş-üşüme-titreme, gece terlemesi, baş ağrısı, prodüktif öksürük ve nefes darlığı şikayetiyle acil servisimize başvurmuştu. Acil serviste değerlendirilen hasta miliyer TB ön tanısıyla TB kliniğimize yatırıldı. Olgu Kastamonu Urgarak köyünde oturuyordu ve hasat kaldırırken yoğun olarak samanla temas öyküsü mevcuttu. Sigara kullanıyordu. Fizik muayenede; hasta dispneik görünümde, ateşi 38.5 o C, solunum sayısı 30/dakika, nabzı 100/dakika ve arteryel tansiyonu 120/60 mmhg idi. Solunum sesleri dinlendiğinde, bilateral bazallerde orta-kaba raller vardı. Laboratuvar bulgusu olarak; lökosit 14.900/mm 3 ve ESH 45 mm/saatti. Arteryel kan gazında, ph: 7.44, PaO 2 : 55 mmhg, PaCO 2 : 36 mmhg idi. PA akciğer grafisi miliyer görünümle uyumluydu (Resim 3). YRBT de her iki akciğerde difüz dağılımlı düzensiz sınırlı mikronodüler dansite artışı ve alveoler dolum lehine difüz konsolide alanlar saptandı. Hasta akut solunum yetmezliği tablosunda olduğundan yoğun bakıma alındı. Metilprednizolon 60 mg/gün, nazal oksijen ve destek tedavi başlandı. Altı kez balgam ARB negatif geldi ve TB kültürlerinde üreme olmadı. Yaklaşık 10 gün sonra hastanın durumu stabil olunca bronkoskopi yapıldı. BAL da CD8: %3.14, CD4: %12.14, CD4/CD8: 3.86 idi. Solunum fonksiyon testleri yapıldı. FVC: %57, FEV 1 : %67, FEV 1 /FVC: %99 ve DLCO: %82 idi. Hipersensitivite tanı kriterlerine göre; bu olgu majör kriterlerden hepsine ve minör kriterlerden üçüne [bazallerde raller, arteryel hipoksemi, BAL da lenfosit artışı (tedavinin 10. günü olmasına rağmen)] sahipti. Minör kriterlerden en az dördüne sahip olması gerekiyordu. Hasta solunum yetmezliği tablosu ile yoğun bakıma alındığından, tedavi öncesi DLCO değerine bakılamadı ve histopatolojik tanı için doku örneği alınamadı. Hasta steroid tedavi aldıktan ve durumu düzeldikten sonra bronkoskopi ve solunum fonksiyon testleri yapılabildiğinden tam tanı kriterleri elde edilemedi. Hasta çiftçi akciğeri tanısı ile takip edildi. Bir ay sonra kontrole gelen hastanın şikayeti yoktu ve radyolojik olarak belirgin düzelme izlendi (Resim 4). Metilprednizolon azaltılarak kesildi. TARTIŞMA Çiftçilerin %0.5-5 inde çiftçi akciğeri gelişmektedir (3). Türkiye de çiftçi akciğeri olguları daha çok, hayvancılıkla geçinen Kars, Bayburt, Rize, Trabzon illerinden gelmektedir (4). İlginç olarak iki olgumuz da Kastamonu bölgesinden gelmişti. Bu nedenle çiftçi akciğeri olgularının çoğu soğuk ve nemli iklimlerde, kışın ilerleyen günlerinde ve ilkbaharın 190

Çiftçi Akciğeri mi? Miliyer Tüberküloz mu? (İki Olgu Nedeniyle) miliyer görünüm vardı. YRBT de belirsiz sınırlı miliyer görünümlü mikronodüler dansite artışı ve alveoler dolum lehine difüz konsolide alanlar olarak raporlanmıştı. Resim 4. İkinci olgu kontrol PA akciğer grafisi: Miliyer görünüm tümüyle kaybolmuş. başlarında, genellikle erkek çiftçilerin hayvanları beslemek için depolanmış samanları kullanmaları sonucu gelişir (3). İlk olgumuz depodan hayvan yemi olarak saman taşıyordu. İkinci olgumuz ise hasat zamanı samanla yoğun temas yaşamıştı. Çiftçi akciğerinde antijen kaynağı küflü samanda bulunabilen termofilik aktinomiçesler ve Aspergillus spp. dir. Hastaların çoğunun serumunda, olası antijene karşı IgG yapısında antikorlar saptanabilir. Ancak bu antikorlar, sadece antijenle temasın bir göstergesidir ve antijenle karşılaşmış asemptomatik kişilerin %10-50 sinin serumunda da saptanabilir (5). Ayrıca, yanlış negatif sonuç alınabileceğinden olgularımızda antikor düzeyine bakılmadı. HP klinik olarak akut, subakut ve kronik formda olabilir. Her bir formda farklı semptomlar ve radyolojik bulgular vardır. En sık rastlanan form, akut formdur. Antijenle temastan dört-sekiz saat sonra ortaya çıkan, ani başlangıçlı ateş, üşüme, titreme, halsizlik, baş ağrısı, artralji ve miyalji olur. Dispne, göğüste sıkışma hissi, kuru veya prodüktif öksürük gibi pulmoner semptomlar görülür. İkinci olgu antijene yoğun olarak maruz kalmıştı ve klinik olarak akut forma benziyordu. PA akciğer grafisi normal olabilir. Akut evrede PA akciğer grafisinde genellikle, bilateral, heterojen veya homojen, pulmoner ödemi taklit eden artmış opasite alanları izlenir. Bu bulgular tipik olarak orta ve alt zonlarda görülür; kostofrenik açılar korunmuştur. Akut formda nadiren belirsiz sınırlı miliyer görünümlü mikronodüler dansite artışı görülebilir (2). Olgumuzun PA akciğer grafisinde İlk olgu antijene sürekli olarak düşük konsantrasyonda maruz kalmıştı ve klinik olarak subakut forma uyuyordu. Subakut formda ana semptomlar ise dispne ve öksürüktür, ancak ateş olabilir. PA akciğer grafisinde daha çok orta ve alt zonlarda yer alan, heterojen veya nodüler opasiteler izlenir. Bu nodüller bazen o kadar iyi sınırlı olabilir ki kolaylıkla miliyer TB ile karıştırılabilir (6). Bu olgu da radyolojik olarak miliyer TB ye benziyordu. Ancak miliyer TB de sıklıkla hiler lenfadenopati ve kavitasyon miliyer paterne eşlik eder (7). Her iki olguda da hiler lenfadenopati ve kavitasyon izlenmiyordu. Miliyer TB lenfohematojen yayılım sonucu geliştiğinden, balgam ya da BAL da ARB negatif olması ve kültürde Mycobacterium tuberculosis in ürememesi miliyer TB tanısını ekarte ettirmez. Miliyer TB tanısı için ya doku biyopsisi yapılarak kazeifikasyon nekrozu gösterilmeli ya da doku biyopsi materyalinden M. tuberculosis üretilmelidir. İlk olguda skalen lenf nodu biyopsisi reaktif lenf nodu olarak raporlandı ve transbronşiyal akciğer biyopsisi granülomatöz iltihap olarak sonuçlandı, ancak biyopsi doku kültürü yapılmadı. İkinci olguda olası bir komplikasyondan çekinilerek doku örneği hiç alınmadı. HP solunum fonksiyon testlerinde restriktif tip solunum paterni ve volümlerde azalma olur. Kan gazında hipoksemi gelişir ve P(A-a)O 2 artmıştır. Erken ve duyarlı bir fonksiyonel anormallik de DLCO düşüklüğüdür (2). BAL daki total hücre sayısı artar ve lenfositlerin oranı %50 den fazla olur. BAL lenfositlerinin çoğu T-lenfositlerdir. Çoğunlukla CD8 + T-lenfosit subgrubu artar ve CD4 + /CD8 + oranı düşer (3,7). Japonların yaptığı ulusal bir çalışmada, HP tipi ile CD4 + /CD8 + oranının anlamlı olarak değişebileceği ve çiftçi akciğerinde CD4 + /CD8 + oranının arttığı raporlanmıştır (8). Cormier ve arkadaşları da çiftçi akciğerli olgularda T-lenfosit subgruplarında geniş farklılıklar bulmuşlardır. Bu farklılıkların nedeni bilinmiyor. Ancak maruz kalınan ajan, maruziyetin tipi (yüksek konsantrasyon ve aralıklı ya da devamlı düşük konsantrasyonda), genetik olarak antijene konakçı yanıtı, sigara alışkanlığı ve BAL alındığında hastalığın evresi bu farklılıkları açıklayabilir 191

Göçmen S, Saka D, Çimen F, Akpınar E, Öğretensoy M. (9). Bu çelişkili sonuçlar nedeniyle CD4/CD8 oranı HP kesin tanı kriterleri arasında yer almamaktadır. Miliyer TB de de BAL da lenfosit yüzdesi artmıştır. Özellikle CD4 T-lenfosit subgrubu ve CD4/CD8 oranı artmıştır (7). İlk olguda lenfosit artışı vardı ve CD4/CD8 oranı azalmıştı. İkinci olguda da lenfosit artışı vardı, ancak CD4/CD8 oranı azalmamış, artmıştı. Ancak hastanın genel durumu kötü olduğundan yoğun bakıma hemen alınıp kortikosteroid tedavisi başlanmıştı ve 10 gün sonra BAL alınabilmişti. CD4/CD8 oranındaki artış; sigara alışkanlığının olmasıyla, kortikosteroidin direkt etkisiyle veya hastalık kontrol altına alındıktan sonra BAL alınmasıyla ilgili olabilir. Çiftçi akciğerinin tedavisinde önemli nokta, erken tanı ve antijenle temasın önlenmesidir (7,10). İkinci olguda olduğu gibi ağır akut atakların tedavisinde sistemik kortikosteroidler önerilmektedir. Steroidler, akut ataklarda alveolitin rezolüsyonunu hızlandırarak atağın süresini ve morbiditesini azaltır. Ancak hastalığın kronikleşmesini her zaman engelleyemez (7,10-11). Akut formu olan olgumuz yalnızca bir kez kontrole geldi ve radyolojik bulgular tamamen düzelmişti. Subakut seyirli olgu ise antijen teması kesildikten yaklaşık bir ay sonra değerlendirildi. Radyolojik olarak minimal regresyon vardı. Tanı konulamayan ve tedavi edilmeyen subakut olgular kronikleşebileceğinden, kortikosteroid tedavi başlandı. Tedaviden bir ay sonraki değerlendirmede bu olgunun da radyolojik bulguları kaybolmuştu. Ülkemizde, radyolojik olarak miliyer paternli hastalarda öncelikli olarak TB nin akla gelmesi gerektiğini, ancak ayırıcı tanı açısından mesleki anamnezin de önemli olduğunu bu iki olgu nedeniyle vurgulamak istedik. KAYNAKLAR 1. Cormier Y, Belanger J, Tardif A, et al. Relationships between radiographic change, pulmonary function and bronkoalveolar lavage fluid lymphocytes in farmer s lung disease. Thorax 1986;41:28-33. 2. Gözü A, Uğurman F. Hipersensitivite pnömonileri. Erdoğan Y, Samurkaşoğlu B, editörler. Difüz Parankimal Akciğer Hastalıkları. 1. Baskı. Ankara: Mesut Matbaa, 2004:75-90. 3. Schuyler M. Hypersensitivity pneumonitis. In: Fishman AP, ed. Pulmonary Diseases and Disorders. 3 rd ed. New York: McGraw Hill, 1998:1085-97. 4. Barış İ, Karakoca Y, Demir U. Çevresel ve mesleksel akciğer hastalıkları. Barış İ, editör. Solunum Hastalıklarına Temel Yaklaşım. 2. Baskı. Ankara: Kent Matbaa, 1995:247-77. 5. Zacharisen MC. Idiopathic interstitial pneumonia: Are we missing hypersensitivity pneumonitis? Ann Allergy Asthma Immunol 2002;88:150-1. 6. Matar LD, McAdams HP, Sporn TA. Hypersensitivity pneumonitis. Am J Roentgenol 2000;174:1061-6. 7. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis. In: Schwarz MI, King TE, eds. Interstitial Lung Diseases. 3 rd ed. Hamilton: BC Decker Unc, 1998:393-423. 8. Ando M, Konishi K, Yoneda R, Tamura M. Difference in the phenotypes of bronchoalveolar lavage lyphocytes in patients with summer-type hypersensitivity pneumonitis, farmer s lung, ventilation pneumonitis, bird fancier s lung: Report of a nationwide epidemiologic study in Japan. J Allergy Clin Immunol 1991;87:1002-9. 9. Cormier Y, Belanger J, Laviolette M. Prognostic significance of bronchoalveolar lavage lymphocytosis in farmer s lung. Am Rev Respir Dis 1987;135:692-5. 10. Stento C. Managing allergic alveolitis. Practitioner 1998;242:200-4. 11. Daroowalla F, Raghu G. Hypersensitivity pneumonitis. Compr Ther 1997;23:244-8. Yazışma Adresi Serpil GÖÇMEN Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Keçiören/ANKARA e-mail: drserpilgocmen@yahoo.com 192