Menenjit pia-araknoid alan n ve subaraknoid bölgedeki

136 Menenjitlere Yaklafl m Prof. Dr. Hakan Leblebicio lu Ondokuz May s Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, 55139, Samsun. Menenjit pia-araknoid alan n ve subaraknoid bölgedeki beyin omurilik s v s (BOS) n n mikroorganizmaya karfl gösterdi i inflamatuvar reaksiyondur, fakat yak n komflulu u nedeniyle saf menenjit söz konusu de ildir. Ensefalin etkilenmesi ile meningoensefalit, medulla spinalis tutulumunun birlikte olmas ile meningoensefalomyelit tablosu oluflur. Fizik, kimyasal, mekanik, toksik veya allerjik etkenlerin meninksleri irrite etmesi ile oluflan tabloya menenjizm denir. Meninksin septik veya aseptik inflamasyonu ile seyreden tablolara meninks irritasyon sendromlar denir. Bakteriyel menenjitlerin Amerikada y ll k görülme s kl - 3/100.000 dir. Geliflmekte olan ülkelerde bu oran daha yüksektir. Ülkemizde menenjit bildirimi zorunlu hastal klardand r. Etyoloji ve Epidemiyoloji Bakteriler, funguslar, viruslar, protozoalar menenjite neden olabilir (Tablo 1). Menenjit etkenlerinin s kl yafla göre de iflmektedir. Yenido an menenjitlerinin % 75 nedeni, Grup B Streptokok, E. coli ve Listeria monocytogenes dir. Normalde gastrointestinal sistem (GIS), farenks ve genital florada bulunan Grup B streptokoklar uzun süren do um, erken membran rüptürü gibi obstetrik sorunlar olan kad nlarda, do um s ras nda vajenden bebe e bulaflarak sepsis veya menenjite neden olabilir. E. coli anneden bebe e do um s ras nda geçer ve sufllar n ço unlu u K1 polisakkaridi içerir. Listeria menenjitine yenido anlar d fl nda Hodgkin hastal gibi malign hastal klar seyrinde, AIDS, diabet ve tüberküloz gibi hastal klar s ras nda ve sitostatik tedavi, steroid tedavisi, radyoterapi yap lanlarda ve alkoliklerde rastlanmaktad r. Püstül, omfalit, mastit ve abse gibi önceden fokal infeksiyon saptanan yenido an menenjitlerinde S. aureus etkendir. Uzun süreli instrumentasyon ve immatür konak defans olanlarda Gram-negatif basil menenjiti s kt r. 3 ay-3 yafl aras çocuklarda H. influenzae tip b (Hib) en s k etkendir. Eriflkinde ise olgular n ço undan Streptococcus pneumoniae ve Neisseriae meningitidis sorumludur. S. pneumoniae splenektomili olgularda ve BOS kaça ile birlikte olan kafa travmalar sonras geliflen menenjitlerin en s k nedenidir. N. meningitidis serogrup A ve C epidemilere neden olabilir. C5 - C8 ve C9 kompleman yetersizli i olanlarda s k görülür. H. influenzae n n s kl 6 yafl üzerinde ki kiflilerde düflüktür (% 5). Eriflkin menenjitinde BOS tan H. influenzae izole edilirse sinüzit, epiglottit, pnömoni, otitis media, kafa travmas ile birlikte BOS kaça, diabetes mellitus, alkolizm splenektomi ve immunyetmezlik gibi predispoze faktörler akla gelmelidir. Staphylococus aureus s kl kla nörüflurijikal operasyonlar, endokardit ve bakteriyemi sonras nda görülür. Kafa travmas ve nöroflurirjikal operasyonlardan sonra Gram-negatif basil menenjitleri de görülebilir. Kapal travmalarda infeksiyon 2 hafta içinde ortaya ç kar. fiant infeksiyonlar na ise Staphylococcus epidermis, S. aureus ve Gram-negatif basiller neden olur. fiant operasyonlar ndan sonraki 2 ay içinde ortaya ç kan infeksiyonlarda direkt inokulasyon düflünülmelidir. Hastane infeksiyonu olarak görülen menenjitlerde etkenler E. coli, klebsiella, psödomonas, enterobakter, sitrobakter ve stafilokoklard r. H. influenzae d fl nda Gram-negatif basiller hastane kaynakl menenjitlerin % 33 nedenidir. Anaerobik bakteriyel menenjit nadir görülür ve sinüzit, travma ve operasyonlardan sonra ortaya ç kar. Menenjitlerin % 1 i polimikrobiyaldir. Endemik bölgelerde brusella menenjiti görülebilir. Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi ve leptospiralar da menenjite neden olabilir. Alkolizm, kafa travmas, orak hücreli anemi, multiple myeloma, splenektomi pnömokok menenjiti için haz rlay c etmenlerdir. Genellikle bir fokal odaktan bakteriyemi sonucu geliflir. Tekrarlayan bakteriyel menenjitlerin en s k nedeni S. pneumoniae dir. mmun yetmezli i olan kiflilerde listeria, fungal ve toksoplazma menenjitleri s k görülür. Viral menenjite s kl kla Enterovirus (Coxsackievirus, Echoviruses), Lymphocytic choriomeningitis virus, Adenovirus, Arbovirus, Herpes simplex virus (HSV), Cytomegalovirus (CMV), Epstein Barr virus (EBV), k zam k ve kabakulak viruslar neden olur. Viruslar memenjitlerin % 55-70 inde etkendir. Tablo 1. Bakteriyel Menenjit Etkenleri Özellik Etkenler Yafl 0 4 hafta Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp. 4 12 hafta S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis 3 ay 18 yafl H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae 18 50 yafl S. pneumoniae, N. meningitidis >50 yafl S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basil mmunyetmezlik S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basil, Pseudomonas aeruginosa Basilar kafa k r S. pneumoniae, H. influenzae, group A β-hemolytic streptococcus Kafa travmas, nöroflirurji sonras Staphylococcus aureus, S. epidermidis, aerobik gram-negatif basil, P. aeruginosa Serebrospinal flant S. epidermidis, S. aureus, aerobik gram-negatif basil, P. aeruginosa Propionibacterium acnes

26-30 Eylül 2001, Antalya 137 Kimyasal menenjit nedenleri ise; metronidazol, ibuprofen, kotrimoksazol dur ve aseptik menenjite neden olurlar. Sistiserkoz, paragonimiasis, angiostrongyloidosis, schistosomiasis ve toxocariasis ve echinococcosis ise paraziter menenjit etkenleridir. Paraziter menenjitlerde lenfositik veya granülositik (eozinofili) BOS pleositozu saptan r. Hipoglikorafli oluflabilir. Menenjitte Klinik Belirti ve Bulgular Viral menenjitli olgularda ani bafl a r s, düflük derecede atefl, ense sertli i ve fotofobi görülür. Bu klinik tabloya halsizlik, bitkinlik, bulant, kusma efllik eder. Hastalar genellikle uyan k ve oryentedir. Hafif letarji olabilir. Stupor, koma veya belirgin konfüzyon olmas halinde viral menenjit d fl nedenler akla gelmelidir. Viral ensefalitte parankim etkilendi i için fokal nörolojik bulgular ve konvülsiyon görülebilir. Bakteriyel menenjitte klasik olarak üflüme titreme ile yükselen atefl, bafla r s menenjismus ile birlikte bilinç düzeyinde de ifliklik görülebilir (konfüzyon, deliryum, leterji, koma). Bu bulgular olgular n % 85 inde görülür. Konvülsiyon geliflebilir. Meninks ve spinal sinirlerin arka köklerinin inflamasyonuna ba l olarak hastalarda kas hipertonusu geliflir. Hasta tüfek teti i pozisyonunda (opistotonus) yatar. Bafl geriye do ru itilmifl, bacaklar kar na do ru çekilmifl yay gibi gerilmifl durumda yan olarak yatar görünümdedir. Ense sertli- i vard r. Bir olguda atefl, ense sertli i ve bilinç düzeyinde de- iflme bulgular n n hiç birisi yoksa menenjitten uzaklafl lmal d r. Brudzinski belirtisi (Hastan n çenesi gö süne de dirilmeye çal fl l nca dizlerde bükülme olmas d r) pozitiftir. S rtüstü yatan hastan n baca n n diz k vr lmadan fleksiyona getirilmeye çal fl lmas halinde hasta belinde a r hisseder, buna Kernig belirtisi denir. Kernig bak lmas s ras nda di er dizde fleksiyon görülmesine kontrlateral refleks denir. Kernig ve Brudzinki belirtilerinin olmamas menenjiti d fllamaz. Babinski ve efl de er refleksler (Oppenheim, Chedok, Scheffer, Gordon) pozitif saptanabilir. Babinski bak lmas s ras nda yan t olmamasi haline Babinski lakayt denir. Babinski refleksi piramidal traktusta hasar oldu unu gösterir. Fizik muayenede kranial sinir tutulumuna (3, 4, 6, 7, 8) ait bulgular fokal nörolojik belirtiler (% 10-20) saptanabilir. Menenjit düsünülen olgularda mutlaka gözdibine bak lmal d r. Gözdibi incelemesinde papil ödemi saptanmas kafa içi bas nc n n art fl n n göstergesidir. Papil ödemi menenjitte s k görülmez (< % 1), bu nedenle papil ödemi varsa kafa içinde yer kaplayan lezyonlar araflt r lmal d r. Herpes labialis bakteriyel menenjitlerde s kt r. Meningokoksik menenjitte vücutta eritematöz makuler döküntü olabilir ve daha sonra petefliye dönebilir. Peteflial, purpurik deri döküntüleri özellikle meningokok, stafilokok endokarditi ve ECHO-9 virus infeksiyonlar nda ve nadiren S. pneumoniae ve H. influenzae menenjitlerinde görülür. Tüberküloz menenjitte klinik geliflme genellikle yavafl seyirlidir, nadiren ani ve fliddetli bafllang çta olabilir. Prodrom süresi 2-4 hafta sürebilir, bu dönemde atefl, halsizlik, bitkinlik ve kas a r s nonspesifik semptomlar mevcuttur. Tüberküloz menenjitte düflük dereceli atefl görülür. Konfüzyon, letarji gibi bilinç de ifliklikleri geliflebilir. Hastalar bulgular - na göre 3 grupta incelenebilir. 1. grupta hastalar n bilinci aç kt r ve nörolojik bulgu yoktur. 2. grupta konfüzyon mevcuttur, fakat koma yoktur veya hemiparezi, tek kafa çifti sinir tutulumu vard r. 3. grupta ise olgularda koma, stupor, birden fazla kafa çifti siniri tutulumu veya hemipleji, parapleji olabilir. Laboratuvar Bulgular Lökosit say s bakteriyel menenjitlerde artar. Polimorfonükleer lökositoz vard r (12.000-20.000/mm3). Viral menenjitlerde lökopeni olabilir ve lenfomonositer seride art fl vard r. Hastalarda hipokrom anemi geliflebilir. Menenjizmde genellikle kan tablosu de iflmez. fiiddetli kusma sonucu hemokonsantrasyon olabilir. Sedimentasyon h z artar, tüberküloz menenjitte 100 mm/saat in üzerine ç kabilir. Bakteriyel menenjitte C-reaktif protein yüksektir ama menenjitin etyolojisinin ayr m nda yeterli de ildir. drar incelemesi genellikle normaldir. Febril albüminüri olabilir. Tüberküloz menenjitte uygunsuz ADH sal n m sonucu hiponatremi geliflebilir. BOS Bulgular Menenjit düflünülen her hastada e er kontrendikasyon yoksa ilk tan sal giriflim lomber ponksiyon (LP) olmal d r. Papil ödemi, trombositopeni (Koagulopati), skolyoz, LP yap lacak bölgede lokalize infeksiyon mevcutsa LP kontrendikedir. Kafa içinde yer kaplayan lezyonlar papil ödemine neden olabilir, LP yap lmas halinde herniasyon ve sonuçta ölümle sonuçlanabilir. Papil ödemi olan olgularda beyin tomografisi ile kafa içinde yer kaplayan lezyonlar (tümör, abse vb) ekarte edilmelidir. Bu durumda radyolojik incelemelerin sonuçlar beklenmeden hemen ampirik tedavi bafllanmal d r. BOS incelemesi menenjitte alt n standartt r. BOS bas nc menejitlerde genel olarak artm flt r. BOS bakteriyel menenjitlerde bulan k pürülan görünümde tüberküloz menenjitte ise opelesan görünümdedir (Tablo 2). Viral menenjitlerde ise berrakt r. BOS glukozunun normal de eri 50-80 mg/dl dir. BOS glukozu ile efl zamanl olarak kan glukozu da ölçülmelidir. Normalde BOS glukoz de eri kan glukoz de erinin % 60-70 idir. BOS/Kan glukoz oran n n 0.5 den az olmas bakteriyel menenjiti düflündürür, yeni do anlarda ise bu oran 0.6 d r. Normalde BOS proteini 15-45 mg/dl dir. BOS a olan kanamada da BOS proteini artar. Her 1000 eritrosit BOS proteininde 1 mg art fla neden olur. Normalde BOS 1-5 lenfosit ve 10 dan az eritrosit olabilir. LP sonras BOS da hücre say - m bir saat içinde yap lmal d r. Tablo 2. Ay r c Tan da BOS Bulgular Normal Bakteriyel Virus Tüberküloz Fungal Kanama Bas nç (mm Su) 70-200 Artm fl Normal - Artm fl Artm fl Hafif Görünüm Berrak Pürülan Berrak Opelasan Berrak Hemoraji Hücre(/mm3) 0-5 500-20.000 0-2.000+ 50-500 20-500 Artm fl Hücre Tipi Lenfosit PMNL % 80 Lenfosit % 80 Lenfosit % 80 Lenfosit Eritrosit Protein (mg/dl) 20-455 0-1.000+ Normal - 45-500+ Artm fl Artm fl Glukoz(mg/dl) 50-80 0-45 Normal 0-45 0-45 Normal Gram boyama (%) - 60-90 - 37-87 (EZN) - - Kültür (%) - 70-85 50 52-83 25-50 -

138 Tablo 4. Antibiyotiklerin BOS a Geçifli Sa l kl kifli Menenjitli Hastalarda ve Menenjitte yi yi Az Hiç Sulfadiazin Penisilin-G Tetrasiklin Polimiksin-B Kloramfenikol Ampisilin 1.-2. J. sefalosporin Polimiksin-E Oksasiklin Aminoglikozidler Floksasiklin Aminosilin Metisilin Eritromisin Karbanesilin Oleandomisin Nafsilin Linkomisin Amoksisilin Amfoterisin-B Rifampisin Vankomisin zoniazid Karbapenemler Etambutol 3. J. sefalosporin 4. J. sefalosporin Viral, bakteriyel menenjit ayr m en iyi LP ile yap labilir. Viral menenjitte genellikle hücre say s 50-500/mm3 dür ve ço unlu u lenfosittir. Bafllang ç döneminde polimorfonükleer lökosit (PMNL) hakimiyeti olabilirse de 12-24 saat sonra lenfositler hakim olur. Herpes simplex, kabakulak, lenfositik koriyomenenjit d fl nda BOS glukozu 40 mg/dl nin üzerindedir. Protein genellikle artm flt r, fakat 200 mg/dl nin üstüne ç kmaz. BOS laktat düzeyi bakteriyel, tüberküloz ve fungal menenjitte yükselirken, viral menenjitte normaldir. Tüberküloz menenjitte genellikle BOS proteini 100-500 mg/dl, BOS glukozu karakteristik olarak düflüktür. Hücre tipi genellikle lenfosittir, bafllang çta polimorfonükleer lökositler predominant olabilir. Menenjizmde genellikle BOS da bas nç art s d fl nda di- er parametreler normaldir. Travmatik LP ile elde edilen BOS bulgular subaraknoid kanama ile kar flabilir. Bununla birlikte ayr m kolayd r. Üç tüp al nan BOS un görünümünün aç ld saptanabilir. Ayr - ca ilk tüpte say lan hücre say s, son tüpte say lana göre daha fazlad r. BOS un santrifüj edilmesinden sonra üstte kalan s - v n n ksantokromik görünümü subaraknoid kanamay düflündürür. Tüpte p ht laflman n olmas travmatik LP lehine bir bulgudur. Kan say m bulgular normal olan bir kiflide travmatik LP ile elde edilen BOS da da 1 lökosite karfl l k 700 eritrosit bulunur. Bir üst vertebral aral ktan LP tekrarlan r ve daha berrak BOS al n rsa ilk LP nin travmatik oldu unu düflündürür. Mikrobiyolojik ve serolojik yöntemler BOS santrifüje edilerek Gram, Giemsa ve gerekirse EZN ile boyan r. Kriptokok menejitinden flüphelenilen olgularda çini mürekkebi ile de boyama yap l r. BOS kültürü hemen, mümkünse hasta bafl nda yap lmal d r. BOS rutin olarak Kanl agar, EMB, Çukulatams Agar besiyerlerine ekilmelidir. Ayr ca s v besiyeri olarak Brain- Hearth besiyerine de ekilebilir. Fungus izolasyonu amac yla Sabouroud Dekstroz Agara ekim yap labilir. Virus külturleri için doku kültürü veya embryonlu tavuk yumurtas na ekim yap l r. BOS dan izole edilen mikroorganizmalar n antibiyotik duyarl l klar araflt r lmal d r. Hastalardan bo az kültürü, kan kültürü ve infeksiyon oda ndan flüphelenilen bölgelerden kültür yap lmal d r. Countercurrent Immunelektroforez ile BOS da bakterinin polisakkarit kapsül antijeni aran r. Baflar oran % 80-90 d r. S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, H. influenzae, N. meningitidis A, B, C ve W135, grup B Streptokok, Escherichia coli K1, Klebsiella ve psödomonas bu flekilde gösterilebilir. Lateks aglutinasyonu ile S. pneumoniae, H. influenzae ve grup B streptokok antijenleri araflt r labilir. 30-60 dakika içerisinde sonuç verir. Limulus lysate testi endotoksine sahip Gram negatif bakterilerin aranmas nda yard mc d r. Bu yöntemle bakteri tip tayini yap lamaz. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) H. influenzae, N. meningitidis, streptokok, listeria ve tüberküloz menenjitlerinin tan s nda yard mc olabilir. PCR ile HSV, CMV, EBV ve enteroviruslar gösterilebilir. Bir çok viral infeksiyonda intratekal immunglobulin sentezi olur bu nedenle BOS/serum antikor indeksinin 1.5 olmas SSS infeksiyonunun göstergesidir. Di er tetkikler Kafa grafileri, EEG, elektromyografi ve bilgisayarl beyin tomografisi (BBT) dir. BBT genellikle gerekli de ildir. Papil staz saptanan olgularda, subdural ampiyem, serebral abse düsünülen olgularda yap l r. Tüberküloz menenjitte tomografide bir veya daha fazla halka fleklinde tüberkülomlar saptanabilir. Herpes simplex virus ensefalitinde tomografi yard mc d r. Temporal ve frontal bölgede hipodens alanlar görülebilir. Komplikasyonlar Menenjitte akut sürrenal yetmezli i, dissemine intravasküler koagulasyon (DIC), endokardit, septik artrit geliflebilir. Tedavi ile fokal nörolojik bulgular h zla düzelir, düzelmezse beyin hidropsu, subdural effüzyon, hidrosefali, lokalize ventrikülit, kortikal tromboflebit ve sagittal sinüs trombozu düflünülmelidir. Menenjit sonras epilepsi, hidrosefali, zeka gerili- i, paraliziler ve beyin absesi geliflebilir. Tedavi Bakteriyel menenjit acil bir hastal kt r ve menenjit düsünülen hastada tedavi hemen bafllanmal d r. Antibiyotik tedavisine bafllamak için mikrobiyolojik ve serolojik testlerin sonuçlanmas beklenmemeli ve kullan lacak antbiyiotiklerin ilk dozu 30 dakika içinde verilmelidir (fiekil 1). Hasta hastaneye yat r larak, d fl etken ve uyar lardan uzak tutulur. Damar yolu aç larak kaybedilen s v yerine konulmal d r. A zdan beslenemeyen hastalarda damar yolu ile beslenme sa lanmal d r. drar retansiyonu olan hastalarda idrar sondas konulmal d r. A z hijyeni önemlidir. Hastalara gerekli s v ve elektrolit replasman yap lmal d r. Kafa içi

26-30 Eylül 2001, Antalya 139 Tablo 5. Menenjitte Ampirik Tedavi Predispoze faktör* Antimikrobiyal Tedavi Yafl 0 4 hafta Ampisilin + sefotaksim, ampisilin + aminoglikozid 4 12 hafta Ampisilin + (seftriakson, sefotaksim) 3 ay 18 yafl Seftriakson, sefotaksim, ampisilin + kloramfenikol 18 50 yafl Seftriakson, sefotaksim >50 yafl Ampisilin + (seftriakson, sefotaksim) mmunyetmezlik Vankomisin + ampisilin + seftazidim Basilar kafa k r Seftriakson, sefotaksim Kafa travmas, nöroflirurji sonras Vankomisin + seftazidim Serebrospinal flant Vankomisin + seftazidim * Olas etkenler Tablo 1 de verilmifltir. bas nc artm fl olan olgularda mannitol kullan labilir. DIC olgular nda heparin 4-6 saatte bir 50-75 mg.(5.000-7500 Ü) IV verilebilir. Ayr ca koagulasyon faktörlerini içeren taze kan transfüzyonu yap labilir. Ajitasyon ve delirium halinde diazepam 10-20 mg.uygulanabilir. Analjeziklerle kontrol edilemeyen bafl a r s n n olmas halinde boflalt c LP yap labilir. Antimikrobial tedavi Bakteriyel menenjitte antibiyotik etken veya olas mikroorganizmaya etkili olmal, bakterisid, toksik ve yan etkisi en az, BOS a geçebilen ve ucuz olmal d r. Yüksek moleküler a rl kl antibiyotikler (Polimiksin B, vankomisin, teikoplanin), yüksek iyonizasyon gösteren, proteine yüksek oranda ba lanan antibiyotiklerin BOS a geçisi zay ft r. Lipidde çözünürlü ü yüksek olan antibiyotikler (kloramfenikol, rifampisin, kinolonlar, sülfonamidler) BOS a iyi geçer (Tablo 4). Kanda ve BOS da yüksek konsantrasyon elde edebilmek için antibiyotikler tüm tedavi süresince intravenöz verilmelidir. Seftriakson, sefotaksim ve seftazidim menenjit tedavisinde kullan labilecek 3. jenerasyon sefalosporinlerdir, sefuroksim gibi 2. jenerasyon sefalosporinler menenjit tedavisinde kullan lmamal d r. Bafllang çta eriflkinlerde ampirik olarak seftriakson uygulanabilir. Çocuklarda ise seftriakson ± ampisilin seçilebilir. Hib menenjitinde ilk seçenek seftriaksondur. Yafl gruplar na ve predispoze faktörlere göre ampirik tedavi seçenekleri tablo 5 de verilmifltir. Ampirik tedavi bafllanan olgularda üreyen mikroorganizman n tipi ve antibiyotik duyarl l na göre tedavi tekrar de erlendirilmelidir. Etken pnömokok ise mutlaka antibiyotik duyarl l na bak lmal d r. Penisilin duyarl ise penisilin veya seftriakson tedavisine devam edilebilir. Penisilin direnci saptan rsa bafllang çtaki sefalosporin (seftriakson, sefotaksim) tedavisine vankomisin eklenmelidir. Vankomisin pnömokok menenjitinde tek bafl na kullan lmamal d r. 3. jenerasyon sefalosporinler L. monocytogenes e etkili de ildir, listeria düflünülen olgularda tedaviye ampisilin eklenmelidir. Stafilokoksik menenjitler nafsillin veya vankomisin ile tedavi edilebilir. Etkenlere göre antibiyotik tedavisi tablo 6 de özetlenmifltir. Sistemik tedaviye yan t al namayan gram negatif basil menenjitlerinde intratekal aminoglikozid kullan labilir. Eriflkinlerde ço ul dirençli gram negatif basil menenjitlerinde siprofloksasin, pefloksasin, ofloksasin gibi kinolonlar kullan labilir. Menenjitte antibiyotiklerin BOS a tedavi edici konsantrasyonlarda ulaflabilmesi için uygun dozlarda kullan lmalar gerekir (Tablo 7). Kombine antibiyotik tedavisi; tüberküloz menenjit, brusella menenjiti, etken saptanamayan olgularda ve yenido an ve infant menenjitlerinde uygulan r. Bakteriyel menenjitte antimikrobial tedavi ile atefl 3-5 günde düfler. E er düflmezse 1-Menenjit bakteriyel de ildir, 2-Bakteri uygulanan ilaca duyarl de ildir, 3-Antibiyotik yeterli dozda ve uygun yoldan verilmemektedir, 4-Lokalize ve drene olmam fl infeksiyon vard r veya 5- laca ba l atefl olabi- Tablo 6. Etkenlere Göre Tedavi Etken Tedavi Alternatif Süre Haemophilus influenzae Seftriakson Kloramfenikol 10-14 gün N. meningitidis Penisilin G/Ampisilin Seftriakson, kloramfenikol 7-10 gün S. pneumoniae 10-14 gün Penisilin MIK 0.1 µg/ml Penisilin G, Ampisilin Seftriakson, Kloramfenikol, Vankomisin Penisilin MIK 0.1-1.0 µg/ml Seftriakson Vankomisin, karbapenem Penisilin MIK 2.0 µg/ml Seftriakson+ vankomisin±rifampisinkarbapenem S. aureus Metisilin duyarl Nafsilin Vankomisin 4-6 hafta Metisilin dirençli Vankomisin S. epidermidis Vankomisin 14-21 gün Streptokok (A-B) Penisilin G Vankomisin, kloramfenikol 14-21 gün Enterokok Ampisilin + gentamisin Vankomisin + gentamisin 10-14 gün Enterik Basil Seftriakson Aztreonam, kinolon, TMP-SMZ 21 gün P. aeruginosa Seftazidim, sefepim Aztreonam, kinolon, karbapenem 21 gün L. monocytogenes Ampisilin, Penisilin G TMP-SMZ 21 gün

140 lir. Tipik viral menenjitte hastalar genellikle 48-72 saat sonras nda düzelme gösterirler. Tedavisi semptomatiktir. Herpes simplex meningoensefaliti ise a r seyirlidir, mortalitesi % 70 civar ndad r bu nedenle erken tan ve tedavisi flartt r. Tedavisinde asiklovir 8 saatte bir 10 mg/kg 14-21 gün kullan lmal d r. Tüberküloz menenjitte BOS a iyi penentre olan izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve etionamid kullan labilir. Antitüberküloz tedavinin 9-12 ay sürdürülmesi gerekir. Steroid kullan m Deksametazon (0.15 mg/kg/doz) IV 6 saat ara ile 2-4 gün süreyle çocuklarda H. influenzae tip B menenjitinde verilebilir. Di er bakteriyel menenjitlerde veya eriflkinlerde rutin steroid kullan m önerilmez. Pnömokok menenjitlerinde deksametazon kullan m n n mortaliteyi ve iflitme kayb n azaltt bildirilmifltir. Mental durumu bozuk, serebral ödem ve belirgin kafa içi bas nc art fl ile seyreden menenjitlerde steroid kullan labilir. Deksametazonun ilk dozu antibiyotikle birlikte veya antibiyotik tedavisinden önce verilmelidir. Tüberküloz menenjitte kafa çifti sinir paralizileri veya nörolojik bulgu var (grup 2 veya 3) ise prednizolone 60-80 mg/gün bafllanabilir. Dozu 1-2 hafta sonra azalt larak, tedavi 4-6 hafta sürdürülür. Prognoz Mortalite etyolojiye ve yafla göre de iflmektedir. Mortalite H. influenzae infeksiyonlar nda % 5-8, meningokok infeksiyonunda % 10-15, pnömokok menenjitinde % 25 ve psödomonas menenjitinde % 60 d r. Erken tan ve tedavi ile mortafiekil 1. Akut menenjitte yaklafl m

26-30 Eylül 2001, Antalya 141 Tablo 7. Menenjitte Antibiyotik Dozlar * Çocuk Eriflkin Antibiyotik Doz Aral k Doz Aral k Amikasin 20-30 mg/kg 8 15 mg/kg 8 Ampisilin 200-300 mg/kg 6 12 g 4 Doksisiklin - 200 400 mg 12 Gentamisin 7.5 mg/kg 8 3 5 mg/kg 8 Kloramfenikol 75-100 mg/kg 6 4 6 g 6 Meropenem 120 mg/kg 8 6 g 8 Nafsillin 200 mg/kg 6 9 12 g4 Penisilin G 0.25 mu/kg 4-6 24 milyon U 4 Rifampisin 10-20 mg/kg 12-24 600 mg 24 Sefotaksim 200 mg/kg 6-8 8 12 g 6-8 Seftazidim 125-150 mg/kg 8 6 g 8 Seftriakson 80-100 mg/kg 12-24 4 g 12 Siprofloksasin -800 mg 12 TMP-SMZ 10-20 mg/kg 6-12 10 20 mg/kg 6 12 Vankomisin 50-60 mg/kg 6 2 3 g 8 12 * Dozlar günlük doz, Doz aral klar ise saat olarak verilmifltir. lite azalt labilir. Profilaksi N. meningitidis in neden oldu u menenjitlerde bulaflman n önlenmesi için 24 saat respiratuvar izolasyon gerekir. Kemoprofilaksi Meningokok menenjitte yak n temas olan arkadafllar - na, ayn evde yaflayanlara, kalabal k s n flarda ki çocuklara çocuk bak mevi çal flanlar na ve a zdan a za solunum yapt ran sa l k personeline uygulan r. Hastanede normal temas olan kiflilere, okul arkadafllar na ve evde veya ifl yerinde normal temas olan kiflilere profilaksi gerekmez. Profilakside ilk seçenek rifampisindir. Günde 12 saat ara ile 600 mg rifampisin 2 gün kullan l r. Çocuklarda 20 mg/kg/gün 2 gün süreyle verilir. Ayr ca sulfadiazin, tetrasiklinde verilebilir. H. influenzae menenjitli ile yak n temasta bulunan tüm olgulara rifampisin 4 gün süreyle verilebilir. Hib menenjitinde 4 yafl n alt nda risk mevcuttur. Afl lama H. influenzae, pnömokok ve meningokoklara karfl afl vard r, % 95 koruyucudur. Orak hücreli anemi, fonksiyonel veya anatomik asplenisi (splenektomi) olanlar, nefrotik sendrom veya kronik renal yetmezlik, immunyetmezlik veya immunsupresif tedavi, HIV infeksiyonu ve BOS kaça var ise pnömokok afl s endikasyonu vard r. Meningokoklar n A, C, Y ve W-135 serogruplar n içeren afl s mevcuttur. Fonksiyonel veya anatomik asplenisi olan olgular, termina kompleman veya properdin ekiskli i olanlar ve hastal n endemik oldu u bölgelere seyahat edecek olanlara önerilir. KAYNAKLAR 1. Adam B, Leblebicio lu H, Kalayc AG, Günayd n M, Özdener H, Çetinkaya F. Akut bakteriyel ve tüberküloz menenjitin erken ay - r c tan s nda beyin omurilik s v s, glukoz ve enzim düzeyleri ile bunlar n BOS/Serum oranlar n n klinik önemi. Yeni T p Dergisi 1993;10(6):7-11. 2. Akan H, Leblebicio lu H, Selçuk BM, Günayd n M, Pirinçciler M. Herpes simplex ensefaliti tan s nda bilgisayarl tomografi. Bilgisayarl Tomografi Bülteni 1993;2(3):55-57. 3. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999 Jul 14;282:175-81. 4. Chowdhury MH, Tunkel AR. Antibacterial agents in infections of the central nervous system. Infectious Disease Clinics of North America 2000;14:391-408. 5. David H. Spach DH, Jackson LA. Bacterial meningitis. Neurologic Clinics 1999;17:711-735. 6. Garcia-Monco JC. Central nervous system tuberculosis. Neurologic Clinics 1999;17:737-759. 7. Kanra GY, Ozen H, Secmeer G, et al: Beneficial effects of dexamethasone in children with pneumococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J 1995;14:490-494. 8. Leblebicio lu H, Esen fi, Bedir A, Günayd n M, Saniç A. The validity of Spanos and Hoen s models for differential diagnosis of meningitis. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 1996;15:252-254. 9. Leblebicio lu H, Saniç A, Günayd n M, Emirler N, Özdemir fi. Bir Cryptococcus neoformans menenjiti olgusu. Mikrobiyoloji Bülteni 1995;29:203-207. 10. Leblebicio lu H, Sünbül M, Esen fi, ncesu L, Günayd n M. A Case of Cryptococcal meningitis with Acquired Immunodeficiency Syndrome. Turkish Journal of Infection 1996;10:415-417. 11. Peter, Georges P. Update on meningococcal vaccine. Pediatr Infect Dis J 2001;20:311-312. 12. Scheld WM. Bacterial meningitis, brain abcess and other suppurative intracranial infections. In. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher JK. (eds): Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, McGraw-Hill, 1998:2419-2439 13. Sünbül M, Duyar E, Ero lu C, Esen fi, Leblebicio lu H. Serebrospinal rinoreli eriflkin bir hastada Haemophilus influenzae menenjiti. Mikrobiyoloji Bülteni 2001;35: 147-150. 14. Sünbül M, Ero lu C, Akçam Z. Leblebicio lu H. Acinetobacter baumannii ye ba l bir menenjit olgusu. Ondokuz May s T p Dergisi 1997;14:284-286. 15. Sünbül M, Esen fi, Ero lu C, Barut fi, Pekbay A, Leblebicio lu H. Meninjitli 130 olgunun retrospektif de erlendirilmesi. nfeksiyon Dergisi 1999; 13: 303-308. 16. Tunkel AR, Scheld WM: Acute meningitis. In. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;959-997.