PLATELIA ASPERGILLUS Ag 1 plaka 96 62794 PLATELIA ASPERGILLUS Ag, SERUM VE BRONKOALVEOLER LAVAJ (BAL) SIVISINDA ASPERGILLUS GALACTOMANNAN ANTİJEN BULUNMASI İÇİN İMMUNOENZİMATİK SANDVİÇ MİKRO PLAKA TESTTİR 881115 2013/10 1- KULLANIM AMACI Platelia Aspergillus Ag, yetişkin ve pediatrik serum örnekleri ve bronkoalveoler lavaj (BAL) sıvısı örnekleri içinde aspergillus galaktomannan antijen bulunması için immunoenzimatik sandviç mikro plaka testtir 2- KULLANIM İÇİN BELİRTİLER Platelia Aspergillus Ag, mikrobiyolojik kültür, biyopsi örneklerinin histolojik incelenmesi ve radyografik bulgu gibi diğer teşhis prosedürleri ile bir arada kullanıldığında, İnvazif Aspergillosis teşhisinde yardımcı olarak kullanılabilir. 3- ÖZET VE AÇIKLAMA Aspergillus enfeksiyonları genellikle ortamda bulunan Aspergillus sporlarının solunmasından sonra ortaya çıkar. Son 10 yılda artış gösteren invazif formları en ciddi enfeksiyonları oluşturur. Bunlar genellikle nötropenik hastalarda (anti kanser tedavisinin ardından) ve bağışıklık bastırıcı tedavi gören hastalarda (organ nakilleri özellikle kemik iliği nakli) ve kortikosteroid kullanan hastalarda görülür 10. Aspergillus nadiren kan kültüründen izole olur. Teşhis sıklıkla spesifik olmayan tanı veya radyolojik bulgulara dayalıdır (klinik semptomlar, CT tarama, göğüs röntgeni vs.) Test, serum içinde çözülebilir galaktomannan antijen için test İnvazif Aspergillosis teşhisinde yardımcı serolojik metot olarak 9,12, 23, 54, 62 kullanılmaktadır İlave olarak, solit organ nakli alıcıları için bronkoalveoler lavaj (BAL) içinde galaktomannan antijeninin belirlenmesi bu 8,17, 18 popülasyonda İnvazif Aspergillosis teşhisinde avantaj sağladığı kanıtlanmıştır. 4- PROSEDÜR ÜN PRENSİBİ 45 Platelia Aspergillus Ag, insana serumu ve BAL sıvısı içinde galaktomannan algılayan tek aşamalı immunoenzimatik sandviç mikro plaka testtir Test rat EBA-2 monokolonal antibadileri kullanır, bunlar Aspergillus galaktomannana yönlendirilir ve böylelikle karakterize edilmelerini sağlar Önceki çalışmalarda 25, 46. Monoklonal antibadileri, (1) mikroplaka çukurcuklarını kaplamak ve antijeni bağlamak ve (2) hassaslaşan mikro plakaya yapışan antijeni algılamak için kullanılırdı (konjuge reaktif: peroksidaz bağlı monoklonal antibadileri) Serum veya BAL sıvısı örnekleri EDTA mevcudiyetinde ısıl işleme tabi tutularak immun komplekslerin bağları çözülür ve test ile interferans yaratması olası proteinleri çöktürülür 24. İşleme tabi tutulmuş örnekler ve konjuge monoklonal antibadiler ile kaplanmış çukurcuklara eklenir ve inkübe edilir. Galaktomannan antijen varlığında, monoklonal antibadi - galaktomannan monoklonal antibadi / peroksidaz kompleksi oluşur. Bağlanmamış materyallerin çıkartılması için şeritler yıkanır. Sonra, kromojen TMB solüsyonu eklenir, bu çukurcuklara bağlanan kompleksler ile reaksiyona girerek mavi renk reaksiyonu oluşturur. Enzim reaksiyonu asit eklenerek durdurulur, bu işlem mavi rengi sarıya dönüştürür. Örneklerin absorbansı (optik yoğunluk) ve kontrol 450 ve 620/630 nm dalga boyuna ayarlı spektrometre ile belirlenir. 5- REAKTİFLER Platelia Aspergillus Ag: ürün No. 62794 (96 Test) Kiti 2-8 C de saklayın. Kullanımdan önce tüm reaktifler oda sıcaklığına (18-25 C) getirilmelidir ve bu işlem en az 30 dakika beklenmelidir. Tüm reaktifleri kullanımdan sonra hemen 2-8 C ye geri alın. Kullanılmamış şeritleri/plakaları poşete geri koyun ve ağzını kapatın. Kurutucuyu çıkartmayın. Seyreltmenin ardından, Çalışma Yıkama Çözeltisi 2-30 C de 14 gün saklanabilir. Konsantre Yıkama Solüsyonu (R2) ve Durdurma Solüsyonu (R10) dışında diğer tüm reaktifler açıldıktan sonra 8 hafta içinde kullanılmalıdır. Konsantre Yıkama Solüsyonu (R2) ve Durdurma Solüsyonu (R10) açıldıktan sonra son kullanım tarihine kadar stabildir. Reaktifler maksimum 9 partide toplam 96 test yapmak için yeterlidir. 1
Bileşen İçindekiler Miktar R1 Microwell Strip Plate Mikro plaka: - 96 çukurcuk (12 şerit her birinde 8 çukurcuk) antigalaktomannan monoklonal antibadi kaplı Şerit numarası 85 1 Plaka / 12 x 8 Çukurcuk R2 Concentrated Washing Solution Konsantre Yıkama Solüsyonu (20X): - Tris NaCl tampon (Ph 7,4) - %2 Tween 20 - Koruyucu: %0,04 ProClin 300 1 x 70 ml R3 Negative Control Serum Negatif Kontrol Serumu: - Negatif insan serumu - Anti-HIV-1, anti-hiv-2, anti-hcv antibadiler ve HBs antijen için Negative -Koruyucu: %0,3 ProClin 300 2 x 1,7 ml R4 Cut-off Control Serum Sınır Kontrol Serumu: - Galaktomannan içeren insan serumu - Anti-HIV-1, anti-hiv-2, anti-hcv antibadiler ve HBs antijen için Negative Koruyucu: %0,3 ProClin 300 2 x 1,7 ml R5 Positive Control Serum Pozitif Kontrol Serumu: - Galaktomannan içeren insan serumu - Anti-HIV-1, anti-hiv-2, anti-hcv antibadiler ve HBs antijen için Negative Koruyucu: %0,3 ProClin 300 2 x 1,7 ml R6 Conjugate Konjugat (kullanıma hazır): - Anti-galaktomannan monoklonal antibadi / peroksidaz etiketli - Koruyucu: %0,3 ProClin 300 1 x 8 ml R7 Sample Treatment Solution Numune Hazırlama Çözeltisi (kullanıma hazır): - EDTA asit çözeltisi 1 x 13 ml R9 Chromogen:TMB Solution Kromojen TMB Çözeltisi (kullanıma hazır): - 3,3,5,5 - Tetrametilbenzidin* (<%0,1) - H 2 O 2 (<% 1,0) 1 x 28 ml R10 Stopping Solution Durdurma Çözeltisi (kullanıma hazır): - 1 N sülfirik asit (H2SO4) Not: TMB (3,3,5,5 -tetrametilbezidin) peroksit için kanserojen ve mutajenik olmayan kromojendir. 1 x 28 ml 6- KULLANICILAR İÇİN UYARILAR 1. ın vitro teşhis içindir. 2. Sadece profesyonel kullanım içindir. 3. Bu test kitinin insan serumu ve BAL dışındaki örneklerle kullanımı tavsiye edilmez. 4. Pozitif Kontrol, Sınır Kontrolü ve Negatif Kontrol CE işaretli testler ile test edilerek HBsAg ve HIV-1, HIV-2 ve HCV antibadileri ile reaktif olmadığı belirlenmiş insan serumundan üretilmiştir. Bununla birlikte, tüm reaktifler enfeksiyon geçirme riskine sahip şekilde kullanılmalıdır. Tüm testler Kandaki Patojenler için OSHA Standardı, Bio güvenlik Seviye 2 veya diğer uygun bio güvenlik uygulamalarına uygun şekilde yapılmalıdır. 2
5. Laboratuar önlüğü, göz/yüz koruyucu ve tek kullanımlık eldivenler (sentetik, latex olmayan eldivenler tavsiye edilir) kullanın ve kit reaktifleri ve hasta örnekleriyle İyi Laboratuar Uygulamalarına uygun şekilde ilgilenin. Testi yaptıktan sonra ellerinizi iyice yıkayın. 6. Ağzınızla pipetlemeyin. 7. Örnek veya test reaktifi bulunan alanlarda sigara ve içecek içemeyin ya da yemek yemeyin. 8. Örnek veya çözeltileri dökmekten kaçının. 9. Asit içermeyen biyolojik serpintiler efektif dezenfektan ile güzelce temizlenmelidir. Kullanabileceğiniz dezenfektanlar (bunlarla sınırlı değildir) %10 çamaşır suyu (%0.5 sodyum hipoklorit), %70 etanol veya %0.5 Wescodyne Plus. Döküntülerin temizlenmesinde kullanılan malzemelerin biyolojik tehlikeli atık işlemine tabi tutulması gerekebilir. DİKKAT: Çamaşır suyu içeren çözeltileri otoklava koymayın. 10. Asit içeren döküntüler uygun şekilde emdirilerek (silinerek) veya sodyum bikarbonat ile nötralize edilerek silinmeli ve bölge yıkanıp kurulanmalıdır; eğer biyolojik olarak tehlikeli malzeme varsa, alanı kimyasal dezenfektanlardan biri ile silin. 11. Tüm örnekleri ve test için kullanılan malzemeleri enfeksiyon unsuru içeriyormuşçasına bertaraf edin. Laboratuar kimyasalları ve biyolojik olarak tehlikeli atıklar yerel, bölgesel ve ulusal yönetmeliklere uygun şekilde atılmalıdır. 12. Bu test kitinde bulunan kimyasal komponentlerle ilgili tehlikeler ve bunlardan korunma yöntemleri konusunda öneriler için lütfen etiketler üzerinde bulunan ve ayrıca bu kullanım talimatlarının sonunda yer alan resimli grafiklere başvurun. Güvenlik Veri Sayfası www.bio-rad.com adresinde bulunabilir. 13. Malzeme Güvenlik Bilgi Formu (MSDS) istek üzerine sağlanabilir veya www.bio-rad.com adresinden ulaşılabilir. 7- KULLANICILAR İÇİN ÖNLEMLER 1. BİLİNMEYEN ŞARTLARDA SAKLANAN DONDURULMUŞ SERUM VEYA BAL SIVISI ÖRNEKLERİ MANTAR VE/VEYA BAKTERİ KONTAMİNASYONU SEBEİYLE YANLIŞ POZİTİF SONUÇ VEREBİLİR. 2. Belirtilmiş son kullanma tarihinden sonra kit veya kit reaktiflerini kullanmayın. 3. Konsantre Yıkama Çözeltisi (R2, 20x, yeşil renkli) ve Kromojen (R9, TMB, turkuaz renkli), Durdurma solüsyonu (R10, 1 N, kırmızı renkli) istisnaları dışında reaktifleri farklı lot numarasına sahip başka kitlerdeki reaktifler ile karıştırmayın. NOT: Bio-Rad tarafından sağlanan yeşil renkli 20x olarak etiketlenen yıkama solüsyonunu (R2), mavi renkli 10x olarak etiketlenen yıkama solüsyonu (R2) ile karıştırmayın 4. Tüm reaktifler kullanımdan en az 30 dakika önce oda sıcaklığına getirilmelidir. 5. Kullanmadan once her reaktifi iyice karıştırın. 6. Çalışmak için yıkama solüsyonu hazırlamadan once konsantre yıkama solüsyonunu iyice karıştırın, mikro biyolojik kontaminasyona yol açmamaya dikkat edin. 7. Testleri Konjugat ın enzimatik aktivitesini etkileyebilecek reaktif buharı (asit, alkali, aldehid) veya toz bulunan yerlerde yapmayın. 8. Kontrol ve örneklerin manuel olarak pipetlenmesinde örnek bulaşmasını önlemek için her seferinde farklı pipet ucu kullanın. 9. Çukurcukların yeterli miktarda yıkandığından emin olmak için, tavsiye edilen yıkama döngü sayısına uyun ve çukurcukların tamamen dolduğundan ve tamamen boşaldığından emin olun. Yıkama sıkılabilir şişe ile manuel olarak yapılmalıdır. 10. Mikro plakanın yıkama döngüsü ile reaktif ekleme arasında kurumasına izin vermeyin. 11. Konjugat ve kromojen TMB çözeltileri için aynı kabı kullanmayın. 12. Konjugat ve Kromojen TMB çözeltilerinin metal ya da metalik iyonlarla temas etmesine izin vermeyin. 13. Kromojen TMB Çözeltisi saklama veya inkübasyon sırasında güçlü ışığa maruz kalmamalıdır. Kromojen çözeltilerine oksidasyona sebep olan etken maddelerle temas etmesine izin vermeyin. 14. Durdurma Çözeltisinin oksidasyona sebep olan etken maddelerle temas etmesine izin vermeyin. Durdurma Çözeltisinin metal veya metalik iyonlarla temas etmesine izin vermeyin. 15. Temiz, tozsuz malzemeler (tüpler, uçlar, kaplat vs) kullanın, bu ortamdaki Aspergillus sporlarından kaynaklanabilecek kontaminasyon olasılığını azaltır Galaktomannan ısı dengeli olduğundan, malzemenin sterilizasyonu kontaminasyona sebep olan antijen yokluğunu garanti etmez. Pirojen içermeyen malzemeler en uygundur, ancak yeterli dikkat ile standart malzemeler kullanılabilir. 16. Çözeltilerin (sera, BAL sıvısı ve serum İşlem Çözeltisi, Konjugat) veya açık kapların (plakalar, tüpler, pipetler) hava ile temasını sınırlayın. 17. Kullanmadığınız kalan Konjugat ı orijinal kaba geri dökmeyin. 18. Kromojen TMB çözeltisi renksiz olmalıdır. Mavi renk olması reaktifin kontamine olduğunu gösterir ve bu durumda kullanılmamalıdır. Atın ve yeni reaktif hazırlayın. 8- REAKTİF HAZIRLAMA VE SAKLAMA Mikro Çukurcuk Şerit Plaka (R1) Bir pakette 12 tane strip bulunmamaktadır. Tam noktasından açmak için makas kullanınız. Paketi açın ve çerçeveyi çıkarın. Kullanılmayan stripleri paketine koyunuz. Paketi dikkatlice kapatınız ve 2-8 ºC de saklayınız.plaka poşetini açt ıktan sonra, mikro çukurcuk şeritleri +2-8 C sıcaklıkta, birlikte verilen kurutucu ile birlikte ağzı dikkatle kapatılmış orijinal torbasında muhafaza edildiğinde 8 hafta boyunca stabil kalır. 3
Yıkama Solüsyonu (R2) Çalışma için hazırlanan yıkama çözeltisini 1 ölçek Konsantre Yıkama Çözeltisini 19 ölçek steril deiyonize su veya saf su ile karıştırarak hazırlayın. Çalışma için hazırlanan yıkama çözeltisi 2-30 C de 14 gün saklanabilir. Çalışmayı tamamlamak için yeterli miktarda Çalışma Yıkama Çözeltisi hazırlayın (bir şerit için 80 ml: 4 ml R2 + 76 ml saf su) Konsantre Yıkama Çözeltisi açıldıktan sonra +2-30 C de saklanabilir, kontaminasyon olmadığı takdirde etiketteki son kullanma tarihine kadar stabildir. Negatif Kontrol Serumu (R3), Eşik Kontrol Serumu (R4), Pozitif Kontrol Serumu (R5) Kontroller, hasta örnekleri gibi numune hazırlama çözeltisi (R7) ile işlemi izlemek için ısıl işleme tabi tutulmalıdır. Açıldıktan sonra kontaminasyondan sakınıldığında ve 2-8 ºC de saklandığında 8 hafta stabildir. Konjugat (R6), Numune Hazırlama Solüsyonu (R7), Kromojen: TM solüsyonu (R9) Reaktifler kullanıma hazırdır. Açıldıktan sonra kontaminasyondan sakınıldığında ve 2-8 ºC de saklandığında 8 hafta stabildir. Durdurma Çözeltisi (R10) Reaktif kullanıma hazırdır. Açıldıktan sonra +2-8 C de saklanabilir, kontaminasyon olmadığı takdirde etiketteki son kullanma tarihine kadar stabildir. 9- ÖRNEK ALMA Bu test serum veya BAL sıvısında çalışılır. I.SERUM Kan örnekleri standart laboratuar prosedürlerine göre alınmalıdır. Serum örnekleri mantar sporları ve/veya bakteri ile kontamine olmamalıdır. Örnekler sızdırmaz tüplerde, hava ile temas etmeden taşınmalı ve saklanmalıdır. Açılmamış örnekler 2-8 C de testten önce 5 güne kadar saklanabilir. İlk açılıştan sonra örnekler 2-8 C de teste kadar 48 saat saklanabilir. Daha uzun saklamalar için serum 70 C de saklanmalıdır. Serum örnekleri maksimum 4 dondurma / çözme döngüsüne tabi olabilir. Önceden dondurulmuş örnekler test öncesinde çözüldükten sonra iyice karıştırılmalıdır. Sonuçlar 20 mg/l of bilirubin içeren örneklerden, 2 g/l triolein (trigliserid) içeren lipedemik örneklerden veya 200 mg/dl hemoglobin içeren hemolizli örneklerden etkilenmez. Aşırı albümin ile ilişkili interferans test edilmemiştir. Serumu eksiltmeyin. II. BAL SIVISI BAL sıvısı standart laboratuar prosedürlerine göre alınmalıdır. BAL sıvısı örnekleri steril izotonik solüsyonunun içine alınmalıdır ve bölüm 10 daki numune hazırlama işleminden önce santrifüj edilen (10.000 rpm, 10 dakika) numuneden elde edilen süpernatant veya ham numune ile çalışılabilir. BAL sıvısı örnekleri mantar sporları ve/veya bakteri ile kontamine olmamalıdır. Örnekler sızdırmaz tüplerde, hava ile temas etmeden taşınmalı ve saklanmalıdır. Açılmamış örnekler 2-8 C de testten önce 24 saat saklanabilir. Daha uzun saklamalar için BAL numuneleri 20 C de 5 ay saklanabilir. BAL sıvısı örnekleri maksimum 4 dondurma / çözme döngüsüne tabi olabilir. Önceden dondurulmuş örnekler test öncesinde çözüldükten sonra iyice karıştırılmalıdır. 10-PROSEDÜR Sağlanan malzemeler Bkz REAKTİFLER bölümü. Gerekli olan ama sağlanmamış malzemeler 1. Konsantre Yıkama Çözeltisinin seyreltilmesi için steril distile veya deiyonize su. 2. Emici kağıt. 3. Tek kullanımlık eldivenler. 4. Koruyucu gözlükler. 5. Çamaşır suyu ve sodyum bikarbonat. 6. Pipet veya çoklu pipet, ayarlanabilir veya sabit, 50 μl, 100 μl, 300 μl, ve 1000 μl ölçmek ve vermek için. 7. 1.5 ml polipropilen santrifüj tüpleri, hava geçirmez tıpalı, 120 C (ısı bloğu) veya 100 C (kaynar su banyosu) dayanıklı. Vidalı kapaklı tüpler : 1.5 ml Konik Tüpler, 4
VEYA Geçme kapaklı tüpler: EZ Mikro Test Tüpler, 1.5 ml, Mikro tüp kapak kilitleri. Bu kilitler geçmeli kapaklı tüplerin sızdırmazlığını sağlayarak tüplerin sıcaklık veya basınç değişikliklerinde açılmasını önler ve tüplerin ısı bloğundan ya da kaynar su banyosundan kolayca alınmasını sağlar. um veya BAL sıvısını hazırlamak için ısı bloğu kullanılacak ise: Isı bloğu. Aşağıdaki ısı blokları tavsiye edilir: a. 1 blok model: Grant Kat. # QBD1 (VWR Kat. # 460-0074) b. 2 blok model: Grant Kat. # QBD2 (VWR Kat. # 460-0076) c. Blok ısı bloğu: Katalog No:. # 460-8517 Serum veya BAL sıvısını hazırlamak için su banyosu kullanılacak ise Yüzer mikro santrifüj rafı. 100 ºC ye ulaşabilen su banyosu 8. Vorteks karıştırıcı. 9. Mikro plaka inkübatörü 37 ± 1 C. 10. Yarı otomatik veya otomatik mikro plaka yıkayıcı. 11. 450 nm ve 620/630 nm filtrelere sahip mikro plaka okuyucu. Prosedüre İlişkin Yorumlar Negatif, Pozitif ve Eşik kontrolleri test sonuçlarının validasyonu için her seferinde test edilmelidir. Serum/ BAL sıvısının hazırlanması Tüm kontrol serumları: negatif (R3), kesme (R4) ve pozitif (R5) serum/ BAL sıvısı örnekleri ile aynı anda işlenmelidir: 1. Her test serumu/bal sıvısı ve kontrolden 300 μl pipet ile alınarak 1.5 ml polipropilen tüplere konur. 2. Her tüpe 100 μl Serum İşlem Çözeltisi (R7) ekleyin. 3. Tüpleri güçlü şekilde elde veya vorteks karıştırıcı ile karıştırın. Geçmeli kapaklı tüplerin ısıtma sırasında açılmaması için kapaklarını sıkıca kapatın. 4. Isı bloğu opsiyonu: Tüpleri ısı bloğunda 120 C de 6 dakika ısıtın. Tüpler sadece belirlenmiş ısıya ulaşıldıktan sonra bloğa yerleştirilmelidir.(*) VEYA Su banyosu opsiyonu: Eğer kaynayan su banyosu kullanılıyorsa: tüpleri 100 C de 3 dakika ısıtın(*).tüpler sadece belirlenmiş ısıya ulaşıldıktan sonra su banyosuna yerleştirilmelidir. 5. Tüpleri ısı bloğundan veya kaynar su banyosundan dikkatle alın ve santrifüje yerleştirin. 10,000 x g ile dakika santrifüje tabi tutun. 6. Galaktomannan antijen belirlemesi için üstte yüzen faz (supernatant) kullanılır. 7. Aşağıdaki prosedürü kullanarak süpernatant ı test edin. Hazırlamanın ardından, süpernatant alınarak 2-8 C de test edilene kadar 48 saat saklanabilir. Eğer analiz sonucu tekrar test etmenin gerekli olduğunu gösterirse, test için başka bir örnek ile işleme tabi tutulabilir. (*) Verilen sıcaklık ve dönüş sürelerine kesinlikle uyulması ve tavsiye edilen malzemelerin kullanılması testin başarısı için gereklidir. Cihaz üzerinde gösterilen sıcaklığı dikkate almayın, sıcaklığın spesifikasyonlara uygunluğunu kalibre edilmiş bir termometre ile kontrol edin: ısı bloğu içinde sıcaklık 120 C kaynar su banyosunda ise 100 C olmalıdır. EIA Prosedürü Önerilen protokole kesinlikle uyulmalıdır. İyi Laboratuar Uygulamalarına uyun. 1. Reaktifleri kullanımdan en az 30 dakika önce oda sıcaklığına (18-25 C) getirin. 2. Çalışma için yıkama çözeltisi hazırlayın. 3. Test serumu/bal sıvısı ve kontrollerin mikro plakada tanımlanması için bir tablo hazırlayın. Negatif Kontrol Serumu (R3) için bir çukurcuk, Eşik Kontrol Serumu için (R4) iki çukurcuk ve Pozitif Kontrol Serumu için (R5) bir çukurcuk kullanın. 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 A R5 S5 S13 B R4 S6 C R4 S7 D R3 S8 E S1 S9 F S2 S10 G S3 S11 H S4 S12 4. Plaka tutucuyu ve mikro çukurcuk şeritlerini (R1) plaka poşetinden çıkartın. Kullanılmayacak şeritleri kurutucu ile birlikte poşete koyun ağzını sıkıca kapatın. 5. Konjugat şişesinin (R6) içindekileri kullanmadan önce çalkalayarak karıştırın. Her çukurcuğa 50 μl Konjugat (R6) ekleyin. Sonra her çukurcuğa 50 μl işlem görmüş serum/bal süpernatantı yukarıda belirtilen şekilde ekleyin. Serum/BAL sıvısı örnekleri çukurcuklara konjugattan önce eklenmemelidir. 6. Plakayı plaka izolatörü veya buharlaşmayı önleyecek başka bir yol ile kapatın, tüm yüzey kapalı ve su geçirmez olmalıdır. 7. Mikro plakayı kuru inkübatör içinde 37 C de (± 1 C) 90 ± 5 dakika inkübe edin. 8. Plaka izolatörünü çıkartın. Çukurcukların içindekileri atık kabına aspire edin (içinde çamaşır suyu olmalıdır). Plakayı minimum 370 μl Çalışma Yıkama Çözeltisi kullanarak 5 kez yıkayın. Son yıkamanın ardından mikro plakayı ters çevirerek emici kağıda hafifçe vurarak kalan sıvıdan kurtulun. 9. Her çukurcuğa hızla 200 μl Kromojen TMB (R9) Reaksiyon Çözeltisi (R8 + R9) ekleyin ve parlak ışığa maruz kalmasından kaçının. 10. Mikroplakayı oda sıcaklığında (18 ila 25 C) karanlık ortamda 30 ± 5 dakika inkübe edin. İnkübasyon sırasında yapışkan bant kullanmayın. 11. Her çukurcuğa 100 μl Durdurma Çözeltisi (R10) ekleyin, Kromojen TMB solüsyonu ile aynı sırada koyun. İyice karıştırın. 12. Her plakanın altını iyice silin. 13. Her çukurcuğun optik yoğunluğunu 450 nm de okuyun (referans filtre 620/630 nm). Mikro plakalar Durdurma Çözeltisi eklendikten sonra 30 dakika içinde okunmalıdır. 11- KALİTE KONTROL (GEÇERLİLİK KRİTERİ) Eşik Kontrol: Her Eşik Kontrol Serumu için O.Y 0.300 ve 0.800 olmalıdır. Pozitif Kontrol: Pozitif Kontrol Serum indeksi 1,5 dan büyük olmalıdır. OY Pozitif Kontrol (R5) I = Eşik Kontrol OY Ortalaması Negatíf Kontrol: Negatif Kontrol Serum indeksi 0,4 den küçük olmalıdır. OY Negatif Kontrol (R3) I = Eşik Kontrol OY Ortalaması > 1,5 < 0,40 Herhangi bir kontrolün yukarıda açıklanan geçerlilik kriterine uymaması durumunda, test geçersizdir ve hasta örneği rapor edilmemelidir. Operatör prosedürü gözden geçirdikten sonra testi tekrarlamayı veya daha fazla yardım almak için üreticiyle temasa geçmeyi seçebilir. Eğer test tekrarlanırsa, aynı örnekten yeni bir parça tekrarlanan testte kullanılmalıdır. Örnek Hesaplama: Örnek Absorbans (OY) Negatif Kontrol (R3) OY 0.116 Eşik Kontrol (R4) OY 0.513 0.533 Pozitif Kontrol (R5) OY 1.834 Hesaplamalar Eşik Kontrol Ortalama Değeri Eşik Kontrol (R4) OY Otlamasını hesaplamak için, Eşik Kontrol tekrarları için OY değerlerini toplayın ve sonucu 2 ye bölün: (0.513 + 0.533) 2 = 0.523 Negatif Kontrol İndeksi Negatif Kontrol indeksini hesaplamak için, Negatif Kontrol OY, Eşik Kontrol OY Ortalamasına bölünmelidir: I = 0.116 0.523 = 0.22 6
Pozitif Kontrol İndeksi Pozitif Kontrol indeksini hesaplamak için, Pozitif Kontrol OY, Eşik Kontrol OY Ortalamasına bölünmelidir: I = 1.834 0.523 = 3.51 Geçerlilik Yukarıdaki örnekte: Her bir Eşik Kontrol OY 0.300 ve 0.800 şeklinde olduğundan Eşik Kontrol geçerlidir. Negatif Kontrol indeksi < 0.40 olduğundan, Negatif Kontrol geçerlidir. Pozitif Kontrol indeksi > 1.5 olduğundan, Pozitif Kontrol geçerlidir. Sonuçlar her bir kontrol içinde geçerlilik kriterlerine uyduğundan, örnekteki test çalışması geçerli olarak kabul edilir. 12-SONUÇLARIN YORUMLANMASI Test örneğinde galaktomannan varlığı veya yokluğu her hasta örneği için indeks hesaplamasıyla bulunur. İndeks (I), örneğin OY değerinin Eşik Kontrol Serumu içeren çukurcukların optik yoğunluklarının ortalamasına bölünmesi ile bulunur. Eşik Kontrol optik yoğunluk ortalamasının hesaplanması: Eşik Kontrol Serumu (R4) içeren iki çukurcuğun optik yoğunluklarını toplayın ve toplamı 2 ye bölün. Her test örneği için indeks (I) hesaplanması: Her test örneği için aşağıdaki oranı hesaplayın: I = örnek OY Kesme Kontrol OY Ortalaması Serum/BAL sıvısının indeksi <0.5 ise yorumlanması: Serum/BAL sıvısı indeksi < 0.50 olan örnekler galaktomannan antijen için negatif olarak kabul edilir. Not: Negatif sonuç hastanın sonucunun test ile algılanabilir seviyenin altında olduğunu da gösterebilir. Negatif sonuçlar İnvazif Aspergillosis teşhisinde kesin sonuç değildir. Eğer hastalık şüphesi varsa ama sonuç negatifse testin tekrarlanması önerilir. Serum/BAL sıvısının indeksi 0.5 ise yorumlanması: Serum/BAL sıvısı indeksi 0.50 olan örnekler galaktomannan antijen için pozitif olarak kabul edilir. Tüm pozitif hastalar için, aynı örnekten yeni bir parçanın tekrarlanmasının yanı sıra, takip testi için aynı hastadan yeni bir örnek alınması tavsiye edilir. Not: 0.000 değerinden küçük absorbans değerlendirilmesi gereken prosedür veya cihaz hatası gösterebilir. Test sonucu geçersizdir ve örnek tekrar çalışılmalıdır. Hassasiyet ve erken pozitif testi artırmak için, yüksek riskli hastalarında düzenli olarak taranması (haftada iki kez) tavsiye edilir. Not: Lütfen unutmayın Platelia Aspergillus Ag invazif Aspergillosis teşhisinde yardımcı olarak kullanılmak içindir. Platelia Aspergillus Ag ile elde edilen pozitif sonuçlar mikrobiyolojik kültür, biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi ve radyografik bulgular gibi diğer teşhis prosedürleriyle bir arada değerlendirilmelidir. Örnek Hesaplama: Örnek Absorbans (OY) Negatif Kontrol (R3) OY 0.116 Eşik Kontrol (R4) OY 0.51 0.533 Pozitif Kontrol (R5) OY 1.834 Hasta Örneği #1 0.134 Hasta Örneği #2 0.436 Hasta Örneği #3 1.196 Hesaplamalar Test kontrollerinin geçerliliğinin belirlenmesi için örnek hesaplamayı görmek için Kalite Kontrol (Geçerlilik Kriteri) bölümüne bakın. Eşik Kontrol Ortalaması Değeri Eşik Kontrol (R4) OY Otlamasını hesaplamak için, Eşik Kontrol tekrarları için OY değerlerini toplayın ve sonucu 2 ye bölün: (0.513 + 0.533) 2 = 0.523 7
Hasta Örneği #1 Hasta Örneği #1 indeksini hesaplamak için, Hasta Örneği #1 OY, Kesme Kontrol OY Ortalamasına bölünmelidir: I = 0.134 0.523 = 0.26 Bu örnekte indeks 0.236< 0.50 olduğu için Hasta Örneği #1 negatiftir. Hasta Örneği #2 Hasta Örneği #2 indeksini hesaplamak için, Hasta Örneği #2 OY, Kesme Kontrol OY Ortalamasına bölünmelidir: I = 0.436 0.523 = 0.83 Bu örnekte indeks 0.83 0.50 olduğu için Hasta Örneği #2 pozitiftir. Hasta Örneği #3 Hasta Örneği #3 indeksini hesaplamak için, Hasta Örneği #3 OY, Kesme Kontrol OY Ortalamasına bölünmelidir: I = 1.196 0.523 = 2.29 Bu örnekte indeks 2.29 0.50 olduğu için Hasta Örneği #3 pozitiftir. 13- PROSEDÜRÜN KISITLAMALARI 1. Serum ve/veya BAL sıvısı örnekleri için negatif test İnvazif Aspergillosis teşhisinde kesin sonuç değildir. Invazif Aspergillosis riski olan hastaların serum örnekleri haftada iki kez test edilmelidir. 2. Platelia Aspergillus Ag Prosedürü ve Sonuçların yorumlanması galaktomannan antijen bulunan test örnekleri için takip edilmelidir. Kit kullanıcısının testi yapmadan önce paketin içindekileri dikkatle okuması gereklidir. Özellikle, örnek ve reaktif pipetleme, plaka yıkama ve inkübasyon adımlarının zamanlaması için test prosedürü dikkatle takip edilmelidir. 3. Örnek veya reaktifin prosedürde açıklanan şekilde eklenmemesi yanlış negatif teste yol açabilir. İnvasif Aspergillosis için klinik şüphe olduğunda veya prosedür hatalarında ilave örneklerin testleri tekrarlanmalıdır. 4. Mikro plaka ile ilgilenirken dikkatli olunmadığı takdirde veya reaktif eklerken pipetleme tekniği kötüyse, çukurcuklardan birinin içindekilerin diğer çukurcuğa dökülerek negatif hasta örnek çukurcuklarının pozitif kontrol/hasta çukurcuklarının içindekilerle kontaminasyonu mümkündür. 5. Platelia Aspergillus Ag performansı neonatal örnekler ile değerlendirilmemiştir. Neonatal popülasyondan alınan örneklerde Avrupa Literatürlerinde çok fazla yalancı pozitif galaktomannan sonucu rapor edildiği yazmaktadır 13, 15, 33,44. 6. Platelia Aspergillus Ag kronik granülomatoz hastalığı veya Job s sendromu olan hastalarda galaktomannan algılama konusunda daha zayıf performans gösterebilir 56, 58. 7. İnvazif Aspergillosisli bazı hastalarda küf aktif anti mantar terapisinin konkominant kullanımı Platelia Aspergillus Ag hassasiyetini azaltabilir 30,31. 8. Platelia Aspergillus Ag plazma veya idrar ya da CSF gibi diğer örnek türleri için değerlendirilmemiştir. 9. Platelia Aspergillus Ag performansı manuel okuma ve/veya görsel tanımlama için oluşturulmamıştır. 10. Penicillium, Alternaria, Paecilomyces, Geotrichum ve Histoplazma gibi diğer mantar türleri Aspergillus galaktomannan teşhisi için testte kullanılan rat, EBA-2 monoklonal antibadiler ile reaktivite göstermiştir. Amerika Birleşik Devleri nin bölümleri dahil endemik alanlarda histoplazma dikkate alınmalıdır 36, 50, 59. 11. BAL sıvısı örneklerinin Mycoplasma pneumoniae veya boyun/boğaz alanlarını hissizleştirmek için kullanılan uyuşturucu/yağlar ile çapraz reaksiyon verdiği gözlenmemiştir. 12. Klinik işaret olmadan pozitif reaksiyon: Klinik ve/veya radyolojik özelliklerin belirlenmesinden önce serum veya BAL da galaktomannan antijen bulunması dikkate alındığında, genellikle klinik bulgularla pozitif reaksiyon gözlenir: Kanıtlanmış kişiler için "gerçek pozitif" testlere karşılık gelirler veya daha sonra olası İnvazif Aspergillosis teşhisi oluşur 30 Bununla birlikte, bazı durumlarda bazı faktörler test yorumlanırken dikkate alınmalıdır: a. Klinik bulgu olmadan pozitif reaksiyonlar özellikle küçük çocuklarda rapor edilmiştir 44. Her ne kadar bu vakaların bazıları gerçek Aspergillus antijenleri ile alakalıysa da, çoğu vaka hatalı pozitif olarak değerlendirilmiştir. b. Galaktafuranoz çeşitli gıdalarda, özellikle tahıllarda, tahıl ürünlerinde ve kremalı tatlılarda bulunur 1, 27. İnsan sütünden farklı olarak insani özellikler verilmiş sütler sıklıkla yüksek konsantrasyonda galaktomannan içerir 13. Bu yüzden küçük çocuklarda ve daha genel olarak barsak bariyeri müdahalesi geçirmiş hastalarda antijen yorumlama sırasında beslenme özellikleri dikkate alınmalıdır 6, 13. Klinik bulguların eşlik etmediği pozitif antijen bu tür hasta popülasyonlarında daha dikkatli yorumlanmalıdır. c. Piperacillin / tazobactam tedavisi uygulanan hastalarda pozitif galaktomannan test sonuçları rapor edilmiştir. Ayrıca galaktomannan antijen için pozitif olduğu tespit edilmiş belirli piperacillin / tazobactam lotları veya partileri de rapor edilmiştir. Bu yüzden piperacillin / tazobactam kullanan hastaların pozitif test sonuçları dikkatle yorumlanmalı ve diğer teşhis metotları ile doğrulanmalıdır. Galaktomannan bulgusu bazı amoxicillin partilerinde klavulanik asit parenteral ürünlerle ilişkili olarak da tespit edilmiştir. Bu yüzden yarı sentetik ß- laktam tedavileri test yorumlanırken dikkate alınmalıdır 1, 3,32. Platelia Aspergillus Ag galaktomannan antijenini klinik veya radyolojik belirtilerden çok önce tespit edebildiğinden, İnvazif Aspergillosis oluşumu göz ardı edilemez. Bu yüzden, piperacillin / tazobactam tedavisi gören test sonucu pozitif olan hastalar dikkatle takip edilmelidir. d. Klinik bulgular yokken parenteral veya oral yollarla (barsak bariyeri müdahalesi durumunda) galaktomannan ürünleri alan hastalarda pozitif reaksiyonlar gözlenebilir. Bu ürünlerdeki galaktomannan varlığı genellikle mantar mikroorganizmalara dayalı bir fermantasyon prosesi ile açıklanır. Bununla birlikte ekzojen galaktomannan konsantrasyonu testin eşik değerine ulaşıncaya veya geçinceye kadar pozitif sonuç gözlenmeyecektir. Bu yüzden, diğer klinik bulguların yokluğun da şüpheli pozitif sonuç varsa, hastanın almakta olduğu ürünlerin, özellikle üretim proseslerinin ve kullanılan ham maddelerin incelenmesini öneririz 14, 41, 39. 8
13. Bir çok çalışmada gözlenmiştir ki PLASMA-LYTE ile birleşen bronkoalveoler lavaj sıvısı ve serumda bulunan galaktomannan için pozitif reaksiyonlar rapor edilmiştir 14, 41. Bu nedenle testing sonuçlarının yorumlanmasında herhangi bir PLASMA-LYTE var ise dikkatli olunmalıdır. 14. Immunocompromised hastalardan alınan bronkoalveoler lavaj sıvısı örneklerinde Platelia Aspergillus Ag nin sonuçları dikkatli yorumlanmalıdır 37. 15. Sonuçlar eşik değer indeksine (0,5) yakın ise dikkatlice yorumlanmalı ve diğer klinik, radyolojik veya invaziv aspergillus un laboratuvar bulguları sonucu desteklemelidir. Bu testing yorumlanmasında şüpheli böllge tanımlanmamıştır. 16. İlave olarak bronkoalveoler lavaj sıvısı örneklerinde Platelia Aspergillus Ag nin sonuçları 0.5-1.0 indeks aralığında ise düşük değerlidir. BAL numunelerinin sonucu 1.0 indeksinden büyük olmalıdır. Bu nedenle 0.5-1.0 indeksine sahip değerler tekrar gözden geçirilmeli ve diğer klinik, radyolojik veya invazif aspergillus un laboratuvar bulgularıyla desteklenmelidir 8, 17. 14-BEKLENEN DEĞERLER I.SERUM İnvazif Aspergillosis için beklenen değerler hasta popülasyonuna bağlı olarak değişir; %5-20% arası değerler rapor edilmiştir 10, 16. Aşağıdaki sonuçlar, Kuzey Amerika daki yetişkin hastalar ve Amerika daki pediatric hastalar (21 yaşın altında) üzerinde yapılan klinik çalışmalardan elde edilmiştir. A- Pediatrik Hastalar Klinik çalışma toplam 1954 serum numunesi üzerinde yapıdı. Bu numuneler 129 tane immunocompromise pediatrik (21 yaş altı) hastalardan alınmıştır, yüksek invazif Aspergillosis riski olan hastalar, İnvazif Aspergillosis teşhisi konmuş veya ihtimali olan hastalar. Platelia Aspergillus Ag nin karakteristik özelliklerini belirlemek için Amerika da üç test merkezinde çalışıldı. Bu popülasyon için değer indekslerinin dağılımı aşağıdaki grafikde gösterilmiştir. İnvazif Aspergillosis teşhisi konmamış pediatrik hastalar (Kontrol popülasyonu) Pediyatrik Kontrol Popülasyonundan (N=1625) Serum İndeks Değeri Dağılımı Serum Sayısı İndeks Şekil 1: 108 tane immuno-compromise pedriatrik hastadan alınan toplam 1625* pediatric serum örneğinden elde edilen, Amerika da Platelia Aspergillus Ag nin karakteristik performansını belirlemek için üç test merkezinde çalışılan sonuçlar. Numuneler için indeks değerlerinin dağılımı yukarıdaki grafikde gösterilmiştir. Note: 80 tane örnek, 4 tane galactomannan antijeni için pozitif sonuçlu kontrol hastası 9
İnvazif Aspergillosis teşhisi konmuş pediatrik hastalar Şekil 2: EORTC/NIAID belirleme ile invazif Asperrgillosis olduğu belirlenmiş 17 hastadan alınan 249 serum numunesinin galactomannan testi sonuçlarını gösteren taranmış şekiller. Pozitif olduğu beklenen her hastadan alınan serumlar değil. Çeşitli hasta popülasyonlarında Invazif Aspergillosis in beklenen yaygınlığı %5-20 aralığında olduğu rapor edilmiştir 10, 24. Bu çalışmanın yaygınlık oranı %13,6 idi. Kanıtlanmış Olası Pediyatrik Asperjiloz İndeks Pediyatrik Hasta (N=17) Dağılımı B- Yetişkin Hastalar Klinik çalışma toplam 1724 serum numunesi üzerinde yapıdı. Bu numuneler 172 tane kemik iliği nakli yapılmış, ve lösemi hastalarından alınmıştır, invazif Aspergillosis teşhisi koyulan veya koyulmayan hastalardır. Platelia Aspergillus Ag nin karakteristik performansını belirlemek için Kuzey Amerika da üç test merkezinde çalışıldı. Bu popülasyon için değer indekslerinin dağılımı aşağıdaki grafiklerde gösterilmiştir. İnvazif Aspergillosis teşhisi konmamış yetişkin hastalar (Kontrol popülasyonu) Şekil 3: 143 tane kemik iliği nakli yapılmış ve lösemi hastasından alınan toplam 1262 serum örneğinden elde edilen, Kuzey Amerika da Platelia Aspergillus Ag nin karakteristik performansını belirlemek için üç test merkezinde çalışılan sonuçlar. Numuneler için indeks değerlerinin dağılımı aşağıdaki grafikde gösterilmiştir. Yetişkin Kontrol Popülasyonundan (N=1262) Serum İndeks Değeri Dağılımı Serum Sayısı İndeks Hasta Numarası İndeks 10
İnvazif Aspergillosis teşhisi konmuş yetişkin hastalar Şekil 4: EORTC/NIAID belirleme ile invazif Asperrgillosis olduğu belirlenmiş 19 hastadan alınan 462 serum numunesinin galactomannan testi sonuçlarını gösteren taranmış şekiller. Pozitif olduğu beklenen her hastadan alınan serumlar değil. Çeşitli hasta popülasyonlarında Invazif Aspergillosis in beklenen yaygınlığı %5-20 aralığında olduğu rapor edilmiştir 10, 24. Bu çalışmanın yaygınlık oranı %16,9 idi. Kanıtlanmış Olası Yetişkin Asperjilozu İndeks Yetişkin Hasta (N=29) Dağılımı Aşağıdaki grafikler invazif aspergillosis in septomlarını veya klinik işaretlerini göstermeyen hastalara örnektir ve invazif Aspergillosis olduğu kanıtlanmıştır veya ihtimali vardır (Aspergillus pozitif). Şekil 5: Negatif hasta Kontrol Hastası İndeks Gün Şekil 6: Pozitif hasta Kanıtlanmış invaziv asperjiloz hastası İndeks İndeks Hasta Numarası Gün 11
II.BAL SIVISI Bronkoalveoler Lavaj sıvısı ile Platelia Aspergillus Ag kitinin performans özelliklerini belirlemek için Amerika da invazif aspergillosis pozitif veya negatif akciğer nakli yapılmış ve katı organ transferi yapılmış 178 hastadan alınan 449 BAL numunesi ile çalışma yapılmıştır. Bunlardan 167 katı organ ve akciğer nakli yapılmış invazif aspergillosis negatif hastaların 403 tane BAL numunesi. İlave olarak, invazif aspergillosis olma ihtimali olan veya kanıtlanmış Amerika dışından 58 hasta üzerinde de çalışmalar yapılmıştır. BAL numuneleri üzerinde geçmişe ait analizler çalışılmıştır ve bu hastalar 99 tanedir ve hematoloji hastalarıdır. Katı organ nakli ve akciğer nakli yapılmış invazif aspergillosis I negatif BAL numuneleri için beklenen değerler aşağıdaki tabloda verilmiştir. Organ nakli yapılmış hastalardan alınan numunelerin sonuçları mold kolonizasyonu yapılmış ve yapılmamış olarak alınmıştır. Tablo1: Numune ile beklenen değerler İnvazif Aspergillosis negatif olan katı organ nakli yapılan ve akciğer nakli yapılan hastalar birleştirildi. N= 403 BAL sıvısı Teşhis N Pozitif (%) Negatif (%) Kolonizasyonsuz kontroller 341 11/341(%3.2) 330/341(%96.8) Kolonizasyonlu kontroller 62 12/62(%19.4) 50/62 (%80.6) Toplam kontrol 403 23/403(%5.7) 380/403(%94.3) İnvazif Aspergillosis negatif olan katı organ nakli yapılan ve akciğer nakli yapılan hastalar birleştirilerek BAL numunelerinde beklenen değerler aşağıdaki tabloda belirtildi.. Tablo2: Numune ile beklenen değerler Nakil çeşidine göre invazif Aspergillosis negatif olan katı organ nakli yapılan ve akciğer nakli yapılan hastalar birleştirildi. N= 403 BAL sıvısı Nakil çeşidi N Pozitif (%) Negatif (%) Kalp 28 3/28(%10.7) 25/28(%89.3) Böbrek 25 3/25(%12.0) 22/25 (%88.0) Karaciğer 23 1/23(%4.3) 22/23(%95.7) Akciğer 327 16/327(%4.9) 311/327(%95.1) Toplam kontrol 403 23/403(%5.7) 380/403(%94.3) İnvazif Aspergillosis negatif olan 41 tane hematolojik hastalığı olan hastalardan alınan toplam 41 tane BAL numunelerinde beklenen değerler aşağıdaki tabloda belirtildi. Tablo3: Numune ile beklenen değerler İnvazif Aspergillosis negatif hematolojik hastalığı olan hastalar N= 41 BAL sıvısı Teşhis N Pozitif (%) Negatif (%) Kontrol 41 8/41(%19.5) 19/41(%80.5) 15.ÖZEL PERFORMANS KARAKTERLERİ A.TEKRARLANABİLİRLİK a) Serumda Tekrarlanabilirlik Çalışmaları Platelia Aspergillus Ag için çalışmalar arası ve çalışma içi değişiklikler, 6 tane panel şeklinde hasta serumu numunesi havuzu kullanarak (bir negatif, bir düşük pozitif, iki pozitif, iki yüksek pozitif) Kuzey Amerika da üç klinikde yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar kullanılmıştır. 6 panelin her biri 3 farklı günde 3 er defa ve bir partide iki taraftan test edildi (her bir tarafta toplam 9 tekrar=9). 6 panelin her biri 3 farklı günde, bir partide, üçüncü tarafta iki defa çalışıldı (Üçüncü tarafta çalışılan toplam tekrar sayısı=6). Her tarafta prezisyonları çalışmak için 1 operator çalıştı. Veriler, Klinik Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) Ulusal Komitesi Klinik Laboratuvar Standartlarına (NCCLS) göre analiz edildi. Her bir panelde ortalama optik yoğunluk (OY), ortalama indeks değeri, standard sapma (SD), varyasyon katsayısı yüzdesi (%CV), çalışma içi ve çalışmalar arası prezisyonlar aşağıdaki tablolarda belirtilmiştir. 12
Tablo4: Saha 1 Panel Üyesi Neg Düşük Poz Poz. 1 Poz. 2 Yüksek Poz. 1 Yüksek Poz. 2 Neg Kontrol CO Kontrol Poz. Kontrol OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks N 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 3 3 6 6 3 3 Ortalama 0.052 0.09 0.445 0.74 0.702 1.17 0.931 1.563 1.227 2.06 2.887 4.83 0.046 0.08 0.606 1.00 2.216 3.67 Seyir İçi (deney 0.002 0.00 0.022 0.03 0.059 0.09 0.044 0.08 0.051 0.09 0.089 0.17 N/A N/A 0.02 0.03 N/A N/A içi) 1 SD %CV N/A N/A 4.8% 4.4% 8.4% 7.6% 4.7% 5.1% 4.2% 4.4% 3.1% 3.6% N/A N/A 3.7% 3.4% N/A N/A Toplam (deneyler arası) 2 0.036 0.04 0.051 0.08 0.070 0.14 0.044 0.25 0.058 0.29 0.169 0.58 N/A N/A 0.102 0.03 0.317 0.12 SD %CV N/A N/A 11.5% 10.4% 10.0% 11.6% 4.7% 15.7% 4.7% 14.3% 5.9% 11.9% N/A N/A 16.9% 2.8% 14.3% 3.3% Saha 2 Panel Üyesi Neg Düşük Poz Poz. 1 Poz. 2 Yüksek Poz. 1 Yüksek Poz. 2 Neg Kontrol CO Kontrol Poz. Kontrol OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks N 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 3 3 6 6 3 3 Ortalama 0.040 0.10 0.280 0.70 0.364 0.89 0.602 1.49 0.801 2.01 1.361 3.43 0.074 0.18 0.415 1.00 1.197 2.97 Seyir İçi (deney 0.006 0.01 0.041 0.09 0.023 0.07 0.045 0.11 0.046 0.10 0.047 0.11 N/A N/A 0.00 0.01 N/A N/A içi) 1 SD %CV N/A N/A 14.5% 13.0% 6.4% 7.6% 7.5% 7.1% 5.7% 4.8% 3.5% 3.2% N/A N/A 1.1% 1.1% N/A N/A Toplam (deneyler arası) 2 0.006 0.03 0.058 0.19 0.083 0.18 0.057 0.28 0.042 0.53 0.079 1.00 N/A N/A 0.094 0.01 0.068 0.54 SD %CV N/A N/A 20.8% 27.0% 22.7% 19.8% 9.5% 18.7% 5.3% 26.5% 5.8% 29.2% N/A N/A 22.7% 0.9% 5.7% 18.2% Saha 3 Panel Üyesi Neg Düşük Poz Poz. 1 Poz. 2 Yüksek Poz. 1 Yüksek Poz. 2 Neg Kontrol CO Kontrol Poz. Kontrol OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks N 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 3 3 6 6 3 3 Ortalama 0.049 0.10 0.388 0.81 0.652 1.36 0.830 1.73 1.158 2.41 2.378 4.96 0.059 0.12 0.480 1.00 1.652 3.45 Seyir İçi (deney 0.003 0.01 0.009 0.02 0.082 0.17 0.068 0.14 0.094 0.20 0.126 0.25 N/A N/A 0.028 0.06 N/A N/A içi) 1 SD %CV N/A N/A 2.4% 2.4% 12.5% 12.2% 8.2% 8.2% 8.1% 8.2% 5.3% 5.1% N/A N/A 5.8% 5.8% N/A N/A Toplam (deneyler arası) 2 0.012 0.03 0.078 0.13 0.068 0.15 0.104 0.25 0.082 0.15 0.111 0.34 N/A N/A 0.028 0.04 0.056 0.23 SD %CV N/A N/A 20.0% 15.8% 10.5% 11.1% 12.5% 14.3% 7.1% 6.2% 4.7% 6.8% N/A N/A 5.8% 4.1% 3.4% 6.6% N/A = geçerli değil 1 NCCLS EP5-A, Cilt 19, No. 2; Sayfa 24, Denklem (C2) 2 NCCLS EP5-A, Cilt 19, No. 2; Sayfa 25, Denklem (C3) ve Denklem (C4) 13
b) BAL Sıvısında Tekrarlanabilirlik Platelia Aspergillus Ag için çalışmalar arası ve çalışma içi değişiklikler, 4 tane panel şeklinde BAL sıvısı numunesi havuzu kullanarak (bir negatif, bir yüksek negatif, bir düşük pozitif, bir orta pozitif) üç farklı bölgede (iki Amerika, bir internal bölge) yapılan çalışmalardan elde edilen sonuçlar kullanılmıştır. 4 panelin her biri 5 farklı günde 2 şer defa ve bir partide iki defa çalışılarak tek parti üzerinde test edildi (her bir partide toplam sonuç=120). Her tarafta prezisyonları çalışmak için 2 operatör çalıştı. Veriler, Klinik Laboratuvar Standartları Enstitüsü (CLSI) Ulusal Komitesi Klinik Laboratuvar Standartlarına (NCCLS) göre analiz edildi. Her bir panelde ortalama optik yoğunluk (OY), ortalama indeks değeri, standard sapma (SD), varyasyon katsayısı yüzdesi (%CV), çalışma içi ve çalışmalar arası prezisyonlar aşağıdaki tabloda belirtilmiştir. Tablo 5- Birleştirilen Çalışma Özeti Yüksek Düşük Negatif Negatif Orta Pozitif Pozitif Kontrol Negatif Pozitif Kontrol Özeti N= 60 N=60 N=60 N=60 N=60 N=60 OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks OD İndeks Ortalama 0.121 0.29 0.214 0.50 0.375 0.88 0.575 1.35 1.580 3.72 0.047 0.11 Döngü İçi (Deney İçi) Toplam (Deneyler Arası). SD N/A N/A 0.037 0.103 0.035 0.078 0.029 0.067 0.111 0.265 N/A N/A %CV N/A N/A 1.74% 20.5% 9.3% 8.9% 5.0% 5.0% 7.0% 7.1% N/A N/A SD N/A N/A 0.042 0.095 0.061 0.122 0.070 0.138 0.190 0.438 N/A N/A %CV N/A N/A 19.6% 18.9% 16.2% 13.9% 12.2% 10.2% 12.0% 11.8% N/A N/A B. ÇAPRAZ REAKSİYON Bir parti Platelia Aspergillus Ag kiti ile İnvazif Aspergillosis in potansiyel olarak interfere özelliği olan medikal şartlarla ilgili çalışma yapıldı. Aşağıdaki serum numunelerinde Platelia Aspergillus Ag için çapraz reaksiyon testi yapıldı. Toplam 151 numune kullanıldı. Tablo 6 Patoloji Test Edilen Numune Sayısı Pozitiflerin Sayısı Romatoid Faktörü 10 0 ANA Pozitif 10 0 IgG Hipergammaglobulinemi 10 0 IgM Hipergammaglobulinemi 10 0 Kanser* 11 0 Viral Olmayan Siroz (primer bilyer; alkole bağlı; ilaca bağlı) 10 0 Çoklu Transfüzyonlar 10 0 Multipar Kadınlar 10 0 HAV 10 0 HCV 10 0 Kızamıkçık 10 0 CMV 10 0 Frengi (RPR+) 10 0 Toksoplazmoz 10 0 Mikoplazma 10 0 * Mesane, göğüs (2), kolon, endometriyal, akciğer, prostat, böbrek ve skuamöz(3)'ün her birinden bir tane. 14
C.KLİNİK TEST Kuzey Amerika daki Klinik Çalışmalar SERUM NUMULERİ Platelia Aspergillus Ag nin sensitivite ve spesifitesini değerlendirmek için klinik çalışmalar; Kuzey Amerika da üç bölgede yetişkin hastalar üzerinde, Amerika da üç bölgede pediatrik hastalar (21 yaş altı) üzerinde yapıldı. Çalışmalar 129 pediatrik hastadan toplam 1954 serum numunesi alınarak ve 172 yetişkin hastadan toplam 1724 serum numunesi alınarak yapıldı. Hasta popülasyonu* aşağıdaki gibidir. İnvazif Aspergillosis negatif olan hastalar (kontrol hastası) İnvazif Aspergillosis ihtimali olan hastalar İnvazif Aspergillosis pozitif olan hastalar * Avrupa Kanser Tedavi ve Araştırma Organizasyonu (EORTC) İnvazif Mantar Enfeksiyon Birliği Grubu (IFIGG) ve Ulusal Enfeksiyon Hastalıkları ve Alerji Enstitüsü (NIAID), hematolojik hastalarda İnvazif Aspergillosis in teşhis kriterlerini 2002 yılında belirledi 2,39. SENSİTİVİTE A.Pediatrik Hasta sensitivitesini belirlemek için sonuçlar bu çalışmada analiz edildi. İnvazif Aspergillosis ihtimali olan veya pozitif olan 17 pediatrik hastadan 3 bölgede Platelia Aspergillus Ag nin sensitivite testi yapılmıştır. Tablo 7 Tanı Hasta sayısı Hassasiyet %95 Güven Aralığı Kanıtlanmış Asperjiloz 9 44.4% (4/9) 18.9-73.3% Olası Yetişkin Asperjilozu 8 62.5% (5/8) 30.6-86.3% Birleşik Kanıtlanmış ve Olası Asperjiloz 17* 52.9% (9/17) 31.0-73.8% * Not: 17 hastanın 8 I Aspergillus galactomannan antijeni için negative sonuç verdi. Negatif Aspergillus galactomannan antijeni için negative olan 8 hastanın hepsi anti mantar ajanlarına karşı tedavi almıştır. Anti mantar tedavisi gören bazı hastalarda İnvazif Aspergillosis in sensitivitesinin azalabildiği gözlenmiştir 2,31 B.Yetişkin Platelia Aspergillus Ag kullanarak üç bölgede toplam 29 tane ilik nakli yapılmış ve lösemi olan yetişkin hastalardan alınan örneklerle sensitivite çalışması yapılmıştır ve bu hastaların İnvazif aspergillosis I şüpheli veya pozitif dir. Tablo 8 Tanı Hasta sayısı Hassasiyet %95 Güven Aralığı Kanıtlanmış Asperjiloz 11 81.8% (9/11) 52.3-94.9% Olası Yetişkin Asperjilozu 18 77.8% (14/18) 54.8-91.0% Birleşik Kanıtlanmış ve Olası Asperjiloz 29 79.3% (23/29) 61.6-90.2% 15
SPESİFİTE A.Pediatrik Pediatrik hastalarda Spesifite İnvazif Aspergillosis I negative olan (control hastaları), 108 pediatrik hastada 3 bölgede Platelia Aspergillus Ag ile spesifite çalışması yapıldı. Tablo 9 Saha Hasta sayısı Özgünlük %95 Güven Aralığı 1 44 86.4 % (38/44) 73.3-93.6% 2 59 86.4 % (51/59) 75.5-93.0% 3 5 100% (5/5) 56.6-100% Birleşik Saha 108 87.0% (94/108) 79.4-92.1% Note: 4 hasta galactomannan antijeni pozitif ( piperacillin/tazobactam tedavisi alan hastalar hariç) Pediatrik numunelerde Spesifite İnvazif Aspergillosis I negative olan (control hastaları), 108 pediatrik hastada toplam 1625 numune ile 3 bölgede Platelia Aspergillus Ag ile spesifite çalışması yapıldı. Tablo 10 Saha Numune sayısı Özgünlük %95 Güven Aralığı 1 794 98.9% (785/794) 97.9-99.4% 2 731 97.8% (715/731) 96.5-98.6% 3 100 100% (100/100) 96.3-100% Birleşik Saha 1625 98.5% (1600/1625) 97.7-99.0% Note: 4 hastadan alınan 80 numune ile galactomannan antijeni pozitif ( piperacillin/tazobactam tedavisi alan hastalar hariç) B.Yetişkin Yetişkin hastalarda Spesifite İnvazif Aspergillosis I negative olan (control hastaları), 143 ilik nakli yapılmış ve lösemi olan yetişkin hastada 3 bölgede Platelia Aspergillus Ag ile spesifite çalışması yapıldı. Tablo 11 Saha Hasta sayısı Özgünlük %95 Güven Aralığı 1 28 78.6% (22/28) 60.5-89.8% 2 77 93.4% (71/77) 84.0-96.4% 3 38 89.5% (34/38) 75.9-95.8% Birleşik Saha 143 88.8% (127/143) 82.6-93.0% 16
Yetişkin numunelerinde Spesifite İnvazif Aspergillosis I negative olan (control hastaları), 143 ilik nakli yapılmış ve lösemi olan yetişkin hastadan alınan toplam 1262 numune ile 3 bölgede Platelia Aspergillus Ag ile spesifite çalışması yapıldı. Tablo 12 Saha Numune sayısı Özgünlük %95 Güven Aralığı 1 349 98.0% (342/349) 95.9-99.0% 2 560 98.6% (552/560) 97.2-99.3% 3 353 98.9% (349/353) 97.1-99.6% Birleşik Saha 1262 98.5% (1243/1262) 97.7-99.0% TAHMİNİ DEĞER Bu çalışmada hasta opülasyonu için pozitif ve negatif tahmini değerler analiz edildi. Yetişkinler için % 16,9 yaygınlık oranı ve pediatrikler için %13,6 yaygınlık oranı baz alınarak çalışma yapıldı. Pozitif ve negative tahmini değerler aşağıdaki gibi hesaplandı. A. Pediatrikler %13,6 Yaygınlık çalışması PPV: %39,1 %95 Confidence Interval: %22,2-59,2 NPV: %92,2 %95 Confidence Interval: %85,3-96,0 B. Yetişkinler %16,9 Yaygınlık çalışması PPV: %59,0 %95 Confidence Interval: %43,4-72,9 NPV: %95,5 %95 Confidence Interval: %90,5-97,9 Çeşitli hasta popülasyonunda İnvazif Aspergillosis in beklenen yaygınlık oranı % 5-20 olarak rapor edildi 10,24. Yayınlanmış olan son yaygınlık dan sonra hasta popülasyonu için, negative ve pozitif tahmini değerler dikkate alınarak daha düşük yaygınlık oranı %5.0 olarak hesaplandı. A.Pediatrikler %5,0 Yaygınlık çalışması PPV: %17,6 %95 Confidence Interval: %6,5-39,8 NPV: %97,2 %95 Confidence Interval: %92,1-99,1 B.Yetişkinler %5,0 Yaygınlık çalışması PPV: %27,2 %95 Confidence Interval: %13,7-46,7 NPV: %98,8 %95 Confidence Interval: %95,4-99,7 II. BAL SIVI NUMUNESİNDE PERFORMANS ÖZELLİKLERİ Platelia Aspergillus Agnin BAL sıvı numunesi ile yapılan sensitivite ve spesifite çalışmaları 2 parti halinde Amerika da yapıldı. Amerika da yapılan bu çalışmalarda akciğer transferi yapılmış 116 hastadan 333 numune ve katı organ transferi yapılmış 62 hastadan 116 numune alınarak yapılmıştır. Amerika dışında yapılan diğer bir çalışmada ise invasif aspergillosis i negatif ve pozitif olan 99 tane yüksek riskli hematoloji hastalarından 99 numune alınarak yapıldı. A.Sensitivite Sensitivite çalışması, EORTC/MSG kriterlerine göre invasif aspergillosis i pozitif olan hematolojik hastalarda, katı organ taransferi yapılmış ve akciğer nakli yapılmış hastalardan alınan numunelerle yapılmıştır. İnvazif Aspergillosis i pozitif katı organ transferi yapılan hastalar Bir çalışmada katı organ transferi yapılan 62 hastadan alınan toplam 116 numune ile sensitivite çalışması yapılmıştır ve bu çalışmanın sonuçları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Bu hastaların 5 tanesinin invazif Aspergillosis i pozitif bulunmuştur. 17
Tablo 13 Platelia Aspergillus Ag nin Sensitivitesi Katı organ nakli yapılan hastalarda Invazif Aspergillosis in pozitif ve pozitif olma olması mümkün. Tanı N İndeks 0,5 Hassasiyet %95 Güven Aralığı Kanıtlanmış Asperjiloz 2 2 2/2 (100%) 34.2-100% Olası Yetişkin Asperjilozu 3 3 3/3 (100%) 43.8-100% Birleşik Kanıtlanmış ve Olası Asperjiloz 5 5 5/5 (100%) 56.5-100% Tablo 14 Platelia Aspergillus Ag nin Sensitivitesi Transfer ile katı organ nakli yapılan hastalarda Invazif Aspergillosis in pozitif ve pozitif olma olması mümkün. Organ Nakli Tipi N İndeks 0,5 Hassasiyet %95 Güven Aralığı Kalp 1 1 1/1 (100%) 20.6-100% Böbrek 3 3 3/3 (100%) 43.8-100% Karaciğer 1 1 1/1 (100%) 20.6-100% Toplam 5 5 5/5 (100%) 56.5-100% İnvazif Aspergillosis i pozitif Akciğer nakli yapılmış hastalar Bir diğer çalışmada akciğer nakli yapılan 116 hastadan alınan toplam 333 numune ile sensitivite çalışması yapılmıştır ve bu çalışmanın sonuçları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Bu hastaların 6 tanesinin invazif Aspergillosis i pozitif bulunmuştur. Tablo 15 Platelia Aspergillus Ag nin Sensitivitesi Akciğer nakli yapılan hastalarda Invazif Aspergillosis in pozitif ve pozitif olma olması mümkün. Tanı N İndeks 0,5 Hassasiyet %95 Güven Aralığı Kanıtlanmış Asperjiloz 2 1 1/2 (50.0%) 9.4-90.6% Olası Yetişkin Asperjilozu 4 3 3/4 (75.0%) 30.0-96.4% Birleşik Kanıtlanmış ve Olası Asperjiloz 6 4 4/6 (66.7%) 30.0-90.3% İnvasif Aspergillosis i pozitif Hematolojik Hastalar Sensitivite çalışması 58 tane hematolojik hastadan alınan 58 numune ile sensitivite çalışması yapılmıştır ve bu çalışmanın sonuçları aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Bu hastaların invazif Aspergillosis i pozitif bulunmuştur. Bu çalışma Platelia Aspergillus EIA kullanarak yüksek riskli hematoloji hastalarından alınan BAL sıvısı ile yapılmıştır. BAL sıvısında Platelia Aspergillus EIA nın hasaplanan performans özellikleri yayınlanmıştır 29. Tablo 16 Invazif Aspergillosis in pozitif ve pozitif olma olması mümkün hematolojik hastalar. Tanı N İndeks 0,5 Hassasiyet %95 Güven Aralığı Kanıtlanmış Asperjiloz 31 31 31/31 (100%) 89.0-100% Olası Yetişkin Asperjilozu 27 26 26/27 (96.3%) 81.7-99.3% Birleşik Kanıtlanmış ve Olası Asperjiloz 58 57 57/58 (98.3%) 90.8-99.7% 18
C. Spesifite İnvazif Aspergillosis i negatif olan 110 tane akciğer nakli yapılmış hastadan alınan 305 BAL numunesi ve 57 katı organ transferi yapılmış hastadan alınan toplam 98 numune ile spesifite çalışması yapılmıştır ve sonuçlar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Verilen sonuçlar mold kolonizasyonsuz ve mold kolonizasyon nakil yapılan numuner içindir. Tablo 17 İnvazif Aspergillosis i negatif Akciğer nakli yapılan ve katı organ tarnferi yapılan hastaların numunelerinin spesifitesi N= 403 BAL sıvısı Tanı N İndeks < 0.5 Negatif (%) %95 Güven Aralığı Kolonizasyonsuz kontroller 341 330 330/341 (96.8%) 94.3-98.2% Kolonizasyonlu kontroller 62 50 50/62 (80.6%) 69.1-88.6% Kontrol Toplamı 403 380 380/403 (94.3%) 91.6-96.2% SOT ve akciğer nakli alıcısı olup İnvaziv Asperjilozu bulunan hastalardan birlikte alınan BAL numunelerinin özgünlüğü, organ nakli tipine göre aşağıdaki tablo 18'da verilmektedir. Tablo 18 İnvazif Aspergillosis i negatif Akciğer nakli yapılan ve katı organ tarnferi yapılan hastaların BAL sıvısı numunelerinin spesifitesi N= 403 BAL sıvısı Organ Nakli Tipi N İndeks < 0.5 Negatif (%) %95 Güven Aralığı Kalp 28 25 25/28 (89.3%) 72.8-96.3% Böbrek 25 22 22/25 (88.0%) 70.0-95.8% Karaciğer 23 22 22/23 (95.7%) 79.0-99.2% Akciğer 327 311 311/327 (95.1%) 92.2-97.0% Kontrol Toplamı 403 380 380/403 (94.3%) 91.6-96.2% İnvazif Aspergillosis i negatif olan 41 tane hematolojik hastadan alınan 41 BAL numunesi ile spesifite çalışması yapılmıştır ve sonuçlar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Tablo 19 İnvazif Aspergillosis i negatif olan Hematolojik hastaların numunelerinin spesifitesi N= 41 Tanı N İndeks < 0.5 Negatif (%) %95 Güven Aralığı Kontrol 41 33 33/41 (80.5%) 66.0 89.8% 19
16-BIBLIOGRAPHY 1. Ansorg, R., R. Van Den Boom, and P.M. Rath. 1997. Detection of Aspergillus galactomannan antigen in foods and antibiotics. Mycoses 40 : p. 353-7. 2. Ascioglu, S., J. H. Rex, B. De Pauw, J. E. Bennett, J. Bille, F. Crokaert, D. W. Denning, J. P. Donnelly, J. E. Edwards, Z. Erjavec, D. Fiere, O. Lortholary, J. Maertens, J. F. Meis, T. F. Patterson, J. Ritter, D. Selleslag, P. M. Shah, D. A. Stevens and T. J. Walsh. 2002. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin.Infect.Dis. 34 : p. 7-14. 3. Aubry, A., R. Porcher. J. Bottero, S. Touratier, T. Leblanc, B. Brethon, P. Rousselot, E. Raffoux, J. Menotti, F. Derouin, P. Ribaud and A. Sulahian 2006. Occurrence and Kinetics of False-Positive Aspergillus GalactomannanTest Results following Treatment with β-lactam Antibiotics in Patients with Hematological Disorders. J. Clin. Microbiol. 44: p. 389-394. 4. Barnes P. D. and K. A. Marr. 2007 Risks, diagnosis and outcomes of invasive fungal infections in haemotopoeitic stem cell transplant recipients. Brit. Journ. Haemotol. 139: p. 519-531. 5. Becker M. J., E. J. Lugtenburg. J. J. Cornelissen, C. V.D. Schee, H. C. Hoogsteden and S. D. Marie. 2003 Galactomannan detection in computerized tomography-based broncho-alveolar lavage fluid and serum in haemotological patients at risk for invasive pulmonary aspergillosis. Br. J. Haemotol. 121(3): p. 448-457. 6. Blijevens, N. M., J. P. Donelly, J. F. Meis, P. E. Verweij, and B. E. De Pauw. 2002 Aspergillus galactomannan antigen levels in allogeneic haemotopoietic stem cell transplant receipients given total parenteral nutrition. Transpl. Infect. Dis. 4: p. 64-65. 7. Chambon-Pautas, C.,J. M. Costa, M.T. Chaumette, C. Cordonnier, and S. Bretagne. 2001 Galactomannan and polymerase chain reaction for the diagnosis of primary digestive aspergillosis in a patient with acute myeloid leukaemia. J. Infect. 43: p. 213-214. 8. Clancy C., R. A. Jaber, H. L. Leather, J. R. Wingard, B. Staley, J. L. Wheat, C. Cline, K. H. Rand, D. Schain, M. Baz and M. H. Nyugen. 2007 Bronchoalveolar Lavage Galactomannan in Diagnosis of Invasive Pulmonary Aspergillosis among Solid-Organ Transplant Recipients. J. Clin. Microbiol. 45(6): p. 1759-1765. 9. de Repentigny, L., L. Kaufman, G. T. Cole, D. Kruse, J. P. Latge, and R. C. Matthews. 1994. Immunodiagnosis of Invasive Fungal Infections. J Med Vet Mycol 32: p. 239-252. 10. Denning, D. W. 1998. Invasive Aspergillosis. Clin Infect.Dis. 26: p. 781-803. 11. Desai R, L.A. Ross and J. A. Hoffman Poster AAA 2008. The Role of Bronchoalveolar Lavage Galactomannan Assay in the Diagnosis of Invasive Aspergillosis in Pediatric Populations. 12. Erjavec, Z. and P. E. Verweij. 2002. Recent progress in the diagnosis of fungal infections in the immunocompromised host. Drug Resist. Updat. 5: p.3-10. 13. Gangneux, J., D. Lavarde, S. Bretagne, C. Guiguen and V. Gandemer. 2002. Transient aspergillus antigenaemia: think of milk. Lancet. 359(9313):1251. 14. Hage,C. A., J. M. Reynolds, M. Durkin, L. J. Wheat, K. S. Knox. 2007. Plasmalyte as a Cause of false-positive results for Aspergillus galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid. J. Clin. Microbiol. 45: p. 676-677. 15. Herbrecht, R., V. Letscher-Bru, C. Oprea, B. Lioure, J. Waller, F. Campos, O. Villard, K. L. Liu, S. Natarajan-Ame, P. Lutz, P.Dufour, J. P. Bergerat, and E. Candolfi. 2002. Aspergillus galactomannan detection in the diagnosis of Invasive Aspergillosis in cancer patients. J Clin. Oncol. 20: p.1898-1906. 16. Herbrecht, R., D. Denning, T. Patterson, J. Bennett, R. Greene, J. Oestmann, W. Kern, K. Marr, P. Ribaud, O. Lortholary, R. Sylvester,R. Rubin, J. Wingard, P. Stark, C. Durand, D. Caillot, E. Thiel, P. Chandrasekar, M. Hodges, H. Schlamm, P. Troke, B. DePauw. 2002. Voriconazole Versus Amphotericin B for Primary Therapy of Invasive Aspergillosis. N Engl J Med. 347, 6: p. 408-415. 17. Hussain S., D.L. Paterson, S. M. Studer, M. Crespo, J. Pilewski, M. Durkin, J.L. Wheat, B. Johnson, L. Mclaughlin, C. Bentsen, K. McCurry and N. Singh. 2007 Aspergillus Galactomannan Antigen in the Bronchoalveolar Lavage Fluid for the Diagnosis of Invasive Aspergillosis in Lung Transplant Recipients. Transplantation 83(10): p. 1330-1336. 18. Hussain S., C. J. Clancy, M.H. Nyugen, S. Swartzentruber, H. Leather, A. M. LeMonte, M.M. Durkin, K. S. Knox, C. A. Hage, C. Bentsen, N. Singh, J.R. Wingard and L.J. Wheat. 2008 Performance Characteristics of the Platelia Aspergillus EIA for detection of Aspergillus galactomannan antigen in bronchoalveolar lavage fluid. Clin. Vaccine Immunol.15(12) : p. 1760-1763. 19. Khan ZU, Ahmad S, and Theyyathel AM. 2008 Detection of Aspergillus fumigatus-specific DNA, (1-3)-beta-d-glucan and galactomannan in serum and bronchoalveolar lavage specimens of experimentally infected rats. Mycoses; 51: p. 129-35. 20. Klont R.R., M.A.S.H. Mennink-Kersten and P. E. Verweij. 2004 Utility of Aspergillus Antigen Detection in Specimens Other than Serum Specimens. Clin. Infect. Diseas. 39: p. 1467-74. 21. Knox KS, Rose AS, and Hage CA. 2007 Rapid Fungal Diagnosis: The Utility of Bronchoalveolar Lavage for Pneumocystis and Endemic Mycoses. Current Fungal Infection Reports; 1: p. 153-8. 22. Kwak EJ and Nyugen MH. 2008 Galactomannan Detection in Bronchoalveolar Lavage Fluid. Current Fungal Infection Reports; 2: p.206-213. 23. Latge, J. P. 1995. Tools and trends in the detection of Aspergillus fumigatus. Curr Top Med Mycol 6: p. 245-281. 24. Latge, J. P. 1999 Aspergillus fumigatus and Aspergillosis. Clin Microbiol Rev 12[2], 310-50. 25. Latge, J. P., H. Kobayashi, J. P. Debeaupuis, M. Diaquin, J. Sarfati, J. M. Wieruszeski, E. Parra, J. P. Bouchara, and B. Fournet. 1994. Chemical and immunological characterization of the extracellular galactomannan of Aspergillus fumigatus. Infect.Immun. 62: p. 5424-5433. 26. Letscher-Bru, V., A. Cavalier, E. Pernot-Marino, H. Koenig, D. Eyer, J. Waller amd E. Candolfi. 1998. Recherche d antigene galactomannane aspergilliare circulant par Platelia Aspergillus: antigenemies positives persistantes en l absence d infection. J. Med. Mycol. 8:p. 112-113. 20