ÖREK TRANSPLANTASYONU KILAVUZU (Metin güncelleme Mart 2009) T. Klble (bakan), A. Alcaraz, K. udde, U. Humke, G. Karam, M. Lucan, G. Nicita, C. Süsal u ksa süre önce güncelletirilmi 2009 EAU öbrek Transplantasyon (RT) klavuzunun bir özetidir. RT ye yönelik yaklam ve uygulamalar önemli farkllklar gösterdii için, Klavuz yalnzca genel klavuzluk salamaktadr. öbrek nakillerinde ihtiyaç ve ba arasnda giderek artan bir fark olumaktadr. Ancak, halen canl-donörden transplantasyon yaplmas yönünde dünyada giderek artan bir eilim vardr. Kişilerin aksini belirtmedikçe organının nakline rıza gösterdiğini kabul eden yasalara sahip olmayan ülkelerde ya rızalarını alarak organ vericisi listesine kaydettiğiniz ya da verici kartları taşıyan adaylardan yararlanma çabalarını arttırın. Kalbi atmayan donörlerin (NHD) daha fazla kullanılması yoluna gidilmelidir. Acillere ölü olarak getirilmiş kısa süre önce ölmüş kişilerin NHD olarak kullanılması yönünde politikalar oluşturulmalıdır C 282 öbrek Transplantasyonu
Canlı donörler öbrek donör seçimi ve red kriterleri Donörün fiziksel durumu, özellikle balanacak organn durumu yatan daha önemlidir. Organ yetersizlii için önemli risk faktörleri arasnda uzun süreli diabetes mellitus öyküsü veya retinal vasküler hasarl ciddi hipertansiyon yer almaktadr. Potansiyel baçlar reddetme veya çoul organ ban deil de tekil organ ban kabul etme gerekçeleri arasnda daha önce sistemik damar hastal varl ve uzun süreli hipotansiyon, öbrek Transplantasyonu 283
oligüri ve youn bakmda uzun süre kalnmas yer almaktadr. Potansiyel donör; human immüno-deficiency virus-1, -2 (HIV- 1, HIV-2), hepatit C virusü (HCV) ve hepatit yüzey antijeni (HsAg), anti-hepatit core (anti-hc) antikoru, akut hepatit (karacier enzimleri), sitomegalovirus (CMV), Epstein-arr virusü açsndan ve alc çocuk ise, aktif sifilis, dier viral enfeksiyonlar, sepsis, tuberküloz, etiyolojisi bilinmeyen enfeksiyonlar ve aile öyküsü (veya olas klinik bulgular) varsa Creutzfeldt- acob hastal bakmndan aratrlmaldr. Alc HIV veya hepatit ile zaten enfekte ise farkl koullar geçerlidir ve belli durumlarda enfekte donörlerden transplant mümkün olabilir. Daha önce malignite varl genellikle organ ba için bir kontraendikasyon deildir. Ancak, aktif kanser veya metastatik kanser öyküsü (birkaç istisna dnda, örn., testis kanseri) ve yüksek yineleme oran olan kanserler örn., lenfoma mutlak kontraendikasyondur. Etiyolojisi bilinmeyen beyin kanamas bulunan bir potansiyel donörde kafa içi kanamann bir nedeninin metastaz olmad gösterilmelidir. Malign tümörlere özel istisnalar içeren liste için tam Klavuza bavurunuz. Marjinal donörlerin böbreklerinde hesaplanan kreatinin klirens hz (CrCl) 50-60 ml/dakika olmaldr. CrCl < 50 ml/dakika olan böbrekler yalnzca ikili (dual) transplant için uygundur. 284 öbrek Transplantasyonu
eyin ölümü olan donörler Öneriler ÖD Canlı donörler Öneriler ÖD öbrek Transplantasyonu 285
Daima donörde daha iyi böbrek kalmaldr. Transperitoneal yaklam daha yüksek dalak ve barsak komplikasyon riski tamaktadr. Açk donör nefrektomisi bir subkostal veya dorsal lumbotomi insizyonu yoluyla ekstraperitoneal bir yaklam ile yaplmaldr Laparoskopik donör nefrektomisi (trans- veya retroperitoneal) yalnzca bu ilem konusunda eitimli kiiler tarafndan yaplmaldr El yardml laparoskopik donör nefrektomisi, scak iskemi zamann klasik laparoskopik ilemlere nazaran en aza indirmektedir. Transplantasyon sonras dönemde organ ve hasta sakalmn iyiletirmek için tüm transplantasyon adaylarnda dikkatli preop tetkik zorunludur. Tetkikler düzenli olarak tekrarlanmaldr. Transplantasyon öncesi tedavi Öneriler Anormal ürogenital sistemde, transplantasyon öncesi titiz deerlendirme gereklidir ve ürodinami temel tetkiktir. Farmakolojik tedavi veya aralkl kateterizasyon baarsz olursa veya mümkün deilse, kateterize edilebilen polar, konduitlar veya sistoplasti kullanlarak üriner diversiyon yaplmas gereklidir. ÖD /C /C 286 öbrek Transplantasyonu
öbrek Transplantasyonu 287
Transplantasyon öncesi tetkiklerde kalp hastalığına da odaklanılmalıdır. Koroner kalp hastalığını kesin şekilde dışlamak için kalp hastalığı bakımından yüksek riskli hastalarda geniş tetkikler yapılmalıdır. Yapılacak herhangi bir revaskülarizasyon transplantasyondan önce olmalıdır Periferik arter hastalığı üremik hastalarda sıktır. Uygun tanısal ve terapötik ölçütler kullanılarak iliyak, periferal ve serebrovasküler hastalığa özel dikkat gösterilmelidir Diabetes mellitus olan hastalara transplantasyon uygulanmalıdır. u hastalarda geniş bir transplantasyon öncesi tetkik gereklidir. Obezite transplantasyon için bir kontraendikasyon değildir. Ayrıntılı bir pre-transplant değerlendirme ve kilo verdirici girişimler önerilmelidir. Koagulopati riski bulunan hastalar transplantasyon sonrası erken dönemde trombotik olayları önlemek için dikkatli değerlendirilmelidir Transplantasyon sonrası seyri etkileyebilecek olan hastalıklar (örn., divertiküloz, kolelitiyazis, hiperparatiroidi) transplantasyon öncesi tetkikler sırasında saptanmalı ve mümkünse transplantasyondan önce tedavi edilmelidir Yaş bizzat kontraendikasyon değildir, ama alıcı transplantasyon öncesi ayrıntılı bir değerlendirmeden ve riskyarar değerlendirmesinden geçmeli ve yaşla ilişkili olarak artan riskler konusunda danışmanlık yapılmalıdır C C C C 288 öbrek Transplantasyonu
Donörlerin ve alıcıların eşleştirilmesi Öneriler ÖD Ölü donörlerden alnan böbrekler en az sayda HLA uyumsuzluu olan hastalara verilmelidir. Özellikle otoimmün hastalklarda cross-match yanl pozitif sonuçlar verebilir. Yüksek bir panel-reaktif antikor (%PRA) yüzdesi olan alclar negatif cross-match salamak için daha fazla analiz edilebilirler. AO kan grubu uyumu HAR önlemektedir, ama teknik ilerlemeler AO-uyumazl olanlarda da baarl transplantasyonlar mümkün klmtr. Güncel standart balangç immünosupresyonu iyi tolerabilite ve ayn zamanda mükemmel etkinlik salanmaktadr: kalsinörin inhibitörü (CNI; siklosporin veya takrolimus) + mikofenolat (mikofenolat mofetil MMF veya enterik kapl mikofenolat sodyum EC-MPS) + kortikosteroid (prednizolon veya metilprednizolon). ndüksiyon tedavisi de verilebilir. öbrek Transplantasyonu 289
290 öbrek Transplantasyonu
öbrek Transplantasyonu 291
İnterlökin-2 reseptör antikorları (IL-2R) Hiper-akut red (HAR) enderdir ve genellikle vaskülarizasyondan sonraki dakikalar veya saatler içinde ortaya çkabilir, ancak transplantasyon sonrasnda 1 haftaya kadar ortaya çkabilir. Graft çkarlarak düzeltilir Akut allograft reddi akut hücresel red (ACR, T-hücresinin araclk ettii) veya akut humoral red (AHR, antikorun araclk ettii) olarak snflandrlabilir. ACR bulunan hastalar hemen graft ile reaktif HLA IgG antikorlar açsndan test edilmelidir. alangç tedavisi olarak bolus steroid tedavisi önerilmektedir. Ar veya steroide dirençli red varlnda yüksek doz steroid tedavisi, takrolimusa ve T-hücresi azaltc ajanlara geçi dahil olmak üzere immünosupresyonun younlatrlmas düünülmelidir. AHR tedavisi bolus steroid tedavisi, takrolimusa geçi, antikor eliminasyonu ve intravenöz immunoglobulin tedavisini içerebilir. Anti-CD20 (rituksimab) veya T-hücresi azaltc ajanlar etkili olabilir. Kronik allograft disfonksiyonunun gelimesi aylar veya yllar alabilir. Takip monitorizasyonu srasnda serum kreatinin, krea- 292 öbrek Transplantasyonu
tinin klirens, kan basnc, kan lipidleri ve üriner protein atlmas gibi deiiklikler geliirse böbrek biyopsisi yaplmal ve donöre özgül alloantikorlar tespit edilmelidir. IF/TA dorulanrsa, örn., hipertansiyon kontrolü gibi uygun tbbi tedavi balanr. Güncel CNI tedavisi altnda olan ve/veya önemli proteinüri olmadan (< 800 mg/gün) CNI toksisiteni düündüren histolojik bulgular olan hastalarda mtor inhibitörüne geçilmesi düünülmelidir. u tedavilere alternatif olarak; MPA korumas altndaki oldukça fazla CNI azaltlmas veya kronik idame hastalarnda MPA ve steroidlerle tedavi altnda iken CNI tedavisinin kesilmesidir. Transplantasyon sonras kanser en sk uzun dönemli ölüm nedenidir. Malignitenin çou deriyi (%40) veya lenfatik sistemi (%11) etkilemektedir. Hastalara deri kanserini önleyici önlemler önerilir ve T-hücresi azaltc ajanlar alm genç alclar ve hastalar yakndan monitorize edilmelidir. Kanser ve komorbidite için yllk tarama zorunludur. Deneyimli ve eitimli bir transplantasyon uzman tarafndan ömür boyu düzenli olarak en az 6-12 ay aralklarla transplantasyon sonras takip yaplmas iddetle önerilmelidir. öbrek fonksiyonunun ve immunosupresyonun ve yan etkilerinin bir doktor tarafndan her 4-8 haftada bir monitorizasyonu da iddetle önerilmektedir. öbrek Transplantasyonu 293