Akut Rejeksiyon. Dr. Nurcan Cengiz

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Akut Rejeksiyon. Dr. Nurcan Cengiz"

Nilüfer Usak
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Akut Rejeksiyon Dr. Nurcan Cengiz

2 REJEKSİYON T lenfositler, B lenfositler, NK hücreler, makrofajlar, sitokinlerin birlikte inflamatuar hasar oluşturduğu, nakledilen dokunun nekrozuyla sonuçlanan lokal ve sistemik immün yanıtdır 2

3 MHC Class I APC CD8+ T akt (A, B, C) MHC Class II (DR, DQ) B lenfosit, monosit/makrofaj, dendritik hücre CD4+ T akt

4 Direkt Yol İndirek Yol DonörAPC +Allopeptid Alıcı APC + Allopeptid Alıcı T hücre akt. (Sadece Tx İmm, Akut rejeksiyon) Alıcı T hücre akt. (Gecikmiş Tip hipersensitivite, Kronik rejek)

5 Rejeksiyon Hiperakut rejeksiyon Akselere akut rejeksiyon Akut rejeksiyon Kronik rejeksiyon

6 Hiperakut Rejeksiyon Akut Rejeksiyon Kronik Rejeksiyon Birkaç dakika ya da saat sonra gelişir. Tromboz ve vasküler oklüzyon ile karakterizedir. Alıcı presensitizedir Nakil öncesi yapılan crossmatch ile önlenebilir. İlk haftalar ya da aylarda görülür. Greft büyür, duyarlı hale gelir. Ateş, halsizlik, hipertansiyon karakteristik bulgularıdır. Birkaç ay-yıl içinde görülür. Fonksiyonlarda yavaş bozulma gözlenir. İnterstisiyel fibrozis, tübüler atrofi, glomeruler skleroz görülür. Etkin tedavisi yoktur. 6

İlk haftalar ya da aylarda görülür. Greft büyür, duyarlı hale gelir.

7 Akut Rejeksiyon Hücresel aracılı red (sellüler rejeksiyon) Antikor aracılı red (humoral rejeksiyon) Mikst tip (hücresel+humoral rejeksiyon)

8 Akut Rejeksiyon Reaksiyonu Özgül hedef Vasküler endotel hücreleri Tubulüs epitel hücreleri

9 Akut Rejeksiyon Nakil olmuş organın kan damarları ve parenkiminde etkilenme ile karakterizedir. İki ana immün yanıt akut rejeksiyona katkıda bulunur: Hücresel yanıt Humoral yanıt Parenkim hücreleri Endotel hücresi Kan damarı 9

İki ana immün yanıt akut rejeksiyona katkıda bulunur:

10 T lenfositlerinin aktivasyonu Dendritik hücre maturasyonu Efektör T hücrelerinin aktivasyon ve proliferasyonu T-hücre ürünleri Th1 Hücresel immün yanıt Th2 Humoral immün yanıt Th17 Steroide dirençli rejeksiyon Treg Rejeksiyon yanıtını kısıtlayabilir Nankivell BJ, N Engl J Med 2010;363:

immün yanıt Th2 Humoral immün yanıt Th17 Steroide dirençli rejeksiyon Treg

11 Akut hücresel rejeksiyonda hücrelerin grafta taşınması Lenfosit infiltrasyonu İnterstisyel aralık Doku hasarı Renal tübül Nankivell BJ, N Engl J Med 2010;363:

12 Akut vasküler rejeksiyon Donör antijenine karşı oluşan antikorlar graft damarlarındaki endotel hücreleri tarafından sunulan antijenlere bağlanır. Bunu izleyen kompleman aktivasyonu ve hücre adhezyonu endotel hücresinin nekrozuyla ve bunu takiben platelet birikimi ve koagülasyonla sonuçlanır. Nankivell BJ, N Engl J Med 2010;363:

Bunu izleyen kompleman aktivasyonu ve hücre adhezyonu endotel hücresinin nekrozuyla

13 Akut Rejeksiyonda Klinik ve Laboratuvar Bulguları Ateş Tx böbrekte hassasiyet, şişme U volüm azalma Ağırlık artışı, HT S Cr 0.3 mg/dl/gün artış Proteinüri Sintigrafide renal kan akımında azalma

14 Doppler RI de artma Nonspesifik bir bulgudur Normal RI:0.6 RI arttıran diğer durumlar Ureteral obstrüksiyon ATN Renal ven oklüzyonu Piyelonefrit Siklosporin toksisitesi

15 Akut Rejeksiyon İmmunosüpresyon yeterli mi? Steroid hızlı mı kesildi? Sitokrom P450 metabolizmasını hızlandıran ilaç kullanım öyküsü MMF dozu yeterli mi? Hastanın ilaç uyumu nasıl?

16 Rejeksiyonun sonuçları Ekonomik sonuçları Graft kaybı Yaşam kalitesinde azalma Ölüm Graft rejeksiyonu Sağlığa olumsuz etki Retransplantation Psikolojik etki Tekrar bekleme listesi 16

17 Akut Rejeksiyon Greft yaşam survisini etkiler Kronik allogreft nefropatinin öncüsüdür Uzun dönem prognozda: Rejeksiyon zamanı Geçirilen akut rejeksiyonların sayısı ve şiddeti Rejeksiyondan sonra düzelme derecesi etkilidir

Rejeksiyon zamanı Geçirilen akut rejeksiyonların sayısı

18 AKUT REJEKSİYON X AKUT ALLOGREFT DİSFONKSİYONU

19 Akut Allograft Disfonksiyonu Böbrek fonksiyonlarının transplant sonrası ilk 6 ayda bozulmasıdır.

20 Risk Faktörleri Kadavra donör Alıcının <5 yaş veya yaş arası olması Soğuk iskemi zamanı >36 saat HLA uyumsuzluğu

21 Akut Allograft Disfonksiyon Nedenleri RENAL PRERENAL ATN İnterstisiyel nefrit Rekürren veya de novo glomerüler hastalıklar Vasküler nedenler Piyelonefrit Viral enfeksiyonlar (BK virus,cmv enfeksiyonları) Hiperakut, akut rejeksiyon Gerçek intravasküler volümde azalma Efektif intravasküler volümde azalma POSTRENAL

22 Akut Allograft Disfonksiyonun Öykü Değerlendirilmesinde Fizik muayene İmmunsüpresiflerin serum düzeyleri Görüntüleme yöntemleri (USG, Doppler, sintigrafi) Kan ve idrar laboratuvar testleri

23 Erken post-op dönem Gecikmiş greft foksiyonu Donöre bağlı nedenler Cerrahi nedenler Alıcıya bağlı nedenler PRA>%50, Toksisite, Tx öyküsü, kan transfüzyon öyküsü

24 Geç Dönem Enfeksiyonlar İlaç toksisitesi Post transplant hastalık rekürrensi Rejeksiyon

25 Akut Graft Disfonksiyonunda İYE X VUR Enfeksiyonlar Viral enfeksiyonlar CMV EBV BK Polyoma virus

26 Akut Graft Disfonksiyonunda İlaç Toksisitesi CNI toksisitesi CNI ile diğer ilaçların etkileşimi

27 Posttransplant Hastalık Rekürrensi FSGS 3 yıl içinde SDBY ye gidiş IgA Nefropatisi Primer hastalık 6-15 yaş arasında başlamışşsa HSP Nefriti Daha önceki Tx de rekürrens olması Renal histopatolojide diffuz mezengiyal Okzalozis proliferasyon Erken rekürrens SLE nefriti Membranöz Nefropati Geç rekürrens

28 AKUT HÜCRESEL REJEKSİYON TEDAVİSİ

29 Pulse Kortikosteroid Tedavisi Banff class IA ve IB mg/kg/gün 3-5 gün, IV Hafif vakalarda 5 mg/kg/gün oral Tedaviye cevap %60-70 Siklosporin X Tacrolimus

30 Pulse Kortikosteroid Tedavisi Komplikasyonlar Enfeksiyonlara eğilim (öz. Kandidiyazis) Akut hiperglisemi Hipertansiyon Peptik ülser Psikiyatrik bozukluklar Osteoporoz

31 Steroid Direnci İdrar çıkışı ve plazma kreatinin düzeyleri 5-7 gün içinde düzelmez ise steroid direnci vardır. 2. basamak tedaviye geçilir Poliklonal antikorlar Monoklonal antikorlar

32 Poliklonal Antikorlar Antitimosit globulin (ATG) Tavşan kaynaklı (THYMOGLOBULIN) At kaynaklı (ATGAM)

33 Poliklonal Antikorlar Kanda T lenfosit sayısını azaltır. B hücre proliferasyonunu ve B hücre apopitozunu inhibe eden, B hücrelerine özgül antikorlar da taşırlar.

34 Poliklonal Antikorlar Atgam is mg/kg/day IV 14 gün (Beyaz küre >2000, PLT>20 000/mm 3 ) Thymoglobulin mg/kg/gün IV gün (CD3 + monitorize edilmeli, >20/mm3 tutulmalı)

35 Poliklonal Antikorlar (Yan Etkileri) Lökopeni Serum Hastalığı (Diğer doku antijenleri ile çapraz reaksiyon) Trombositopeni Kaşıntı Ateş Artralji Fırsatçı enfeksiyonlar (CMV, Herpes) Malignensiye eğilim

36 Monoklonal antikorlar Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3 ) Rituximab (Mabthera ) Alemtuzumab (Campath ) Interleukin-2 Receptor Antagonist (Basiliximab, Simulect ) Daclizumab (Zenapax )

37 OKT-3 (Anti-CD3 antikorları) T hücre yüzey reseptörü olan CD3 reseptörüne bağlanır. İlk dozdan sonra dolaşımdaki lenfositleri ortadan kaldırır. Steroid ve ATG dirençli vakalarda cevap oranı %70-90 arasındadır.

38 OKT-3 Tedavisi Tedaviye başlamadan önce Sıvı fazlalığı veya akciğer ödemi olmadığından emin olunmalı Bir ve ikinci OKT-3 dozlarından sonra Asetaminofen ( mg oral ve difenhidramin (1-2 mg/kg IV), prednizolon 1 mg/kg

39 OKT-3 Tedavisi OKT-3 dozları <30 kg=2.5 mg OKT-3 iv >30 kg=5.0 mg OKT-3 iv Tedavi süresi gün Tekrarlanan kullanımlarda human anti-mouse antikorlar oluşur, dolayısıyla etkisi azalır

40 OKT-3 Yan Etkileri Sitokin salınım sendromu Aseptik menenjit Fırsatçı enfeksiyonlar Lenfoma Malignensiler Hipersensitivite reaksiyonları HAMA reaksiyonu

41 Alemtuzumab (Anti-CD52 antikorları) Kompleman aktivasyonu ve antikor bağlı hücresel sitotoksisite aracılığıyla lenfositleri lizis yapar, Periferik venden uygulanabilir, Tedavi süresi kısadır.

42 IL-2 reseptör antagonisti Basiliximab, IL-2-aracılı T hücre aktivasyon ve proliferasyonunu inhibe eder. Yarılanma ömrü 7-12 gün olup, IL-2 reseptörlerini 59 gün sature eder. Standart immünoterapi ile yan etkileri, belirgin derecede azdır.

43 Daclizumab Daclizumab humanized IgG monoklonal antikoru (% 90 insan and % 10 fare). Yarılanma ömrü 20 gündür IL-2 reseptörünü 120 gün bloke eder.

44 Ek kurtarma Tedavisi Tacrolimus MMF Sirolimus

45 AKUT HUMORAL REJEKSİYON

46 Akut Humoral Rejeksiyon Özgül histolojik bulgular Pozitif C4d boyanması Donör spesifik antikor (DSA) ların tespiti

47 Akut Humoral Rejeksiyon Tüm Tx vakalarının % 3-10 unda Tüm akut Rj epizodlarının %20-30 u

48 ppppppppppppppppp pppppppppppppp

49 Akut Humoral Rejeksiyon Plazmaferez Intravenöz immünoglobulin Immünoadsorpsiyon Antilenfosit tedavi

50 Plazmaferez

51 Plazmaferez Antikor titresini, kompleman aktivasyon ürünleri ve sitokinler gibi zararlı medyatörleri azaltmak için Replasman solüsyonu olarak albumin, kristalloid veya SF kullanılır. DSA, kompleman

52 Tek başına plazmaferez rebound Immunglobulin üretimini stimüle edebilir, bu nedenle antikor üretimini hedef alan diğer ajanların da beraberinde kullanımı gereklidir.

53 İntravenöz İmmünoglobulin (IVIG) İmmunmodülatördür: RES i bloke eder, Kompleman sistemini inhibe eder, Antikor sentezini azaltır. HLA-özgül alloantikorları inhibe eden anti-idiyotipik antikorları ihtiva eder

54 IVIG 2 gr/kg (Doz 2 ye bölünerek) 2 günde verilmesi önerilmekte. Yan etkileri Başağrısı İnfüzyon reaksiyonları

56 Protein A ile İmmunadsorpsiyon

57 Rituximab (Anti-CD 20 antikoru) CD-20 yüzey antijenine yönlendirilmiş monoklonal immünglobülin G1 antikoru Sirkulasyondaki, dalak ve lenf nodlarındaki B hücre sayısını azaltır.

58 Rituximab (Anti-CD 20 antikoru) Pre- ve post-transplant sirkülasyondaki alloantikorları azaltır. Infüzyondan saat sonra CD19+ ve CD20+ sirkulasyondaki B lenfositler Etkisi 6-12 ay sürer

59 Rituximab (Anti-CD 20 antikoru) CD-20 negatif plazma hücreleri üzerinde etkili olmadığından kombinasyon tedavisinde kullanımı önerilmektedir.

60 Cedar-Sinai Tıp Merkezi nin Protokolü

61 Cedar-Sinai Tıp Merkezi nin Protokolü

62 Akut Humoral Rejeksiyon Yeni tedaviler Bortezomib (Velcade): Proteozom inhibitörü Eculizimab (Soliris)

63 Eculizimab (Kompleman protein C5 antikoru) C5 e aktivasyonunu önleyen monoklonal antikor. C5b-C9 (MAC) oluşumu inhibe eder. Yüksek doz IVIG ile kullanımı hücresel, humoral ve komplemen üzerinde etkilidir.

64 AR epizodları

66 Ğğğğğğğğğğğğğğğğ Pppppppppppppppppppppppppppppşşşş lllllllllllllşp Ü Ü ü ü ü ü ü ü

Benzer belgeler

KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

+ KRONİK AMR TEDAVİ EDİLMELİ Mİ? EVET DR. ÜLKEM ÇAKIR ACIBADEM ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ + RENAL ALLOGREFTİN UZUN DÖNEM SAĞKALIMI 1 yıllık sağkalım %95 5 yıllık sağkalım %80 10 yıllık sağkalım %50 USRDS,