TC. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI

TC. GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HEMŞİRELİK PROGRAMI BİREYLERİN İNME RİSK FAKTÖRLERİNİ BİLME DURUMLARI ve ALDIKLARI ÖNLEMLERİN BELİRLENMESİ YÜKSEK LİSANS TEZİ Aydan Eda URVAYLIOĞLU Tez Danışmanı Prof. Dr. Hatice BOSTANOĞLU ANKARA Mayıs 2011

İÇİNDEKİLER Sayfa No Kabul ve Onay İçindekiler Tablolar Kısaltmalar I II VI VIII 1. GİRİŞ 1 1.1. Problemin Tanımı ve Önemi 1 1.2. Araştırmanın Amacı 4 2. GENEL BİLGİLER 5 2.1. İnme 5 2.2. Serebral Dolaşımın Fizyolojisi 8 2.3. İnmede Etyoloji ve Sınıflandırma 10 2.3.1. Serebral İskemi 10 2.3.1.1. Geniş Arter Aterosklerozu 11 2.3.1.2. Kardiyoembolizm 12 2.3.1.3. Küçük Damar Oklüzyonu (laküner infarktlar) 13 2.3.1.4. Diğer Belirlenen Nedenlere Bağlı İskemik İnme 13 2.3.1.5. Nedeni Belirlenemeyen İskemik İnme 14 2.3.2. İntraserebral Hemoraji 14 II

2.3.3. Subaraknoid Kanama 14 2.4. Tekrarlayan İnme 15 2.5. İnme Risk Faktörleri 16 2.5.1. Değiştirilemeyen Risk Faktörleri 17 2.5.1.1. Yaş 17 2.5.1.2. Cinsiyet 17 2.5.1.3. Irk 17 2.5.1.4. Aile öyküsü 18 2.5.2. Değiştirilebilen Risk Faktörleri 19 2.5.2.1. Hipertansiyon 19 2.5.2.1.1. Hipertansiyonda Yaşam Tarzı Değişiklikleri 20 2.5.2.2. Diabetes Mellitus 22 2.5.2.2.1. Diabetes Mellitusta Yaşam Tarzı Değişiklikleri 23 2.5.2.3. Kardiyovasküler Hastalıklar 25 2.5.2.3.1. Kardiyovasküler Hastalıklardan Primer Korunma Esasları 26 2.5.2.4. Dislipidemi 27 2.5.2.4.1. Dislipideminin Önlenmesi, Beslenme ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri 28 2.5.2.5. Sigara 30 2.5.2.6. Geçici İskemik Atak 31 III

2.5.2.7. Diyet ve Beslenme Alışkanlığı 32 2.5.2.8. Obezite 33 2.5.2.8.1. Obezitenin Önlenmesi 34 2.5.2.9. Fiziksel İnaktivite 34 2.5.2.10. Alkol 36 2.5.2.11. Oral Kontraseptif Kullanımı 37 2.5.3. Birincil Korunmada Vasküler Risk Faktörlerine Yaklaşım 37 2.6. İnmenin Önlenmesinin Önemi ve Hemşirenin Rolü 39 2.6.1. İnmenin Önlenmesinin Önemi 39 2.6.2. Sağlık Eğitimi ve Sağlığın Yükseltilmesinde Hemşirenin Rolü40 3. GEREÇ ve YÖNTEM 43 3.1. Araştırmanın Şekli 43 3.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri 43 3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi 44 3.3.1. Araştırmanın Evreni 44 3.3.2. Araştırmanın Örneklemi 45 3.4. Verilerin Toplanması 47 3.4.1. Veri Toplama Aracı 47 3.4.2. Veri Toplama Aracının Ön Uygulaması 48 3.4.3. Veri Toplama Aracının Uygulanması 49 IV

3.4.4. Ölçüm Yöntemleri 49 3.5. Verilerin Değerlendirilmesi 50 3.6. Araştırmanın Etik Yönü 50 4. BULGULAR 51 5. TARTIŞMA 79 6. SONUÇ ve ÖNERİLER 98 6.1. Sonuçlar 98 6.2. Öneriler 105 7. ÖZET 107 8. SUMMARY 108 9. KAYNAKLAR 109 10. EKLER 144 EK 1. Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu 144 EK 2. Soru Formu 148 EK 3. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu Onayı 156 EK 4. Araştırma İzin Yazısı 157 EK 5. Araştırmaya Katılan Tüm Birimlerin ve Elemanların Araştırma Hakkında Bilgilendirildiğine Dair Belge 158 EK 6. Ek Tablolar 159 11. TEŞEKKÜR 168 12. ÖZGEÇMİŞ 169 V

TABLOLAR Tablo 1: İnme Risk Faktörleri 16 Tablo 2: Hipertansiyon Tedavisinde Önerilen Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Kan Basıncına Etkileri 21 Tablo 3: Tabakalı Örneklem Sonuçları 46 Tablo 4.1: Bireylerin Demografik Özelliklerine Göre Dağılımı 51 Tablo 4.2: Bireylerin Hastalık Durumlarına Göre Dağılım 54 Tablo 4.3: Bireylerin Sigara ve Alkol Kullanma Durumlarına Göre Dağılım 56 Tablo 4.4: Bireylerin Özel Bir Diyeti Olma ve Egzersiz Yapma Durumlarına Göre Dağılım 58 Tablo 4.5: Bireylerin İnmeye Neden Olan Risk Faktörlerini Bilme Durumlarına Göre Dağılım 59 Tablo 4.6: Bireylerin Hipertansiyona İlişkin Önlemleri Bilme Durumları ve Aldıkları Önlemlere Göre Dağılım 61 Tablo 4.7: Bireylerin Obeziteye İlişkin Önlemleri Bilme Durumları ve Aldıkları Önlemlere Göre Dağılım 63 Tablo 4.8: Bireylerin Hareket Azlığı İçin Alınması Gereken Önlemleri Bilme Durumları ve Aldıkları Önlemlere Göre Dağılım 64 Tablo 4.9: Bireylerin Diabete İlişkin Önlemleri Bilme Durumları ve Aldıkları Önlemlere Göre Dağılım 65 VI

Tablo 4.10: Bireylerin Dislipidemiye İlişkin Önlemleri Bilme Durumları ve Aldıkları Önlemlere Göre Dağılım 67 Tablo 4.11: Bireylerin Kardiyovasküler Hastalıklara İlişkin Önlemleri Bilme Durumları ve Aldıkları Önlemlere Göre Dağılım 69 Tablo 4.12: Bireylerin Bilgi Kaynaklarına Göre Dağılım 71 Tablo 4.13: Bireylere Göre Sağlıklarının Kontrol Altında Olma, İnme Riski Taşıma Durumlarını İfade Etme ve Sağlıklarını Kontrol Altında Tutmak İçin Yaptıkları Uygulamalara Göre Dağılım72 Tablo 4.14: Bireylerin Cinsiyete Göre Kendilerinde İnme Riski Olduğunu İfade Etme Durumlarına Göre Dağılım 74 Tablo 4.15: Bireylerin Yaşa Göre Kendilerinde İnme Riski Olduğunu İfade Etme Durumlarına Göre Dağılım 75 Tablo 4.16: Bireylerin Eğitim Düzeylerine Göre Kendilerinde İnme Riski Olduğunu İfade Etme Durumları 76 Tablo 4.17: Bireylerin Çalışma Statülerine Göre Kendilerinde İnme Riski Olduğunu İfade Etme Durumlarına Göre Dağılım 77 Tablo 4.18: Bireylerin Medeni Durumlarına Göre Kendilerinde İnme Riski Olduğunu İfade Etme Durumlarına Göre Dağılım 78 VII

KISALTMALAR ABD: Amerika Birleşik Devletleri AF: Atrial Fibrilasyon ALLHAT: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial ATP: Adenozintrifosfat BBT: Bilgisayarlı Beyin Tomografisi BGT: Bozulmuş Glikoz Toleransı BKİ: Beden Kitle İndeksi CABG: Koroner Arter By-Pass Greft CADASIL: Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension DM: Diabetes Mellitus DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü EEG: Elektroensefalografi ESH/ESC: the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology GİA: Geçici İskemik Atak HDL: High-density lipoprotein VIII

HHP: Honululu Heart Pragram HOT: Hypertension Optimal Treatment HPFS: Health Prefessionls Follow-up HT: Hipertansiyon JNC 7: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure LACI: Laküner infarkt LDL: Low-density lipoprotein LIFE: Cardiovascular Morbidity and Mortality in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction MI: Miyokard Infarktüsü MONICA: Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases MRFIT: Multiple Risk Factor Intervention Trial MR: Manyetik rezonans NaCI: Sodyum Klorür NCEP ATP III: Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli III NHS: Nurses Health Study NVAF: Nonvalvüler Atrial Fibrilasyon PACI: Parsiyel anterior sirkülasyon infarktları IX

POCI: Posterior sirkülasyon infarktları RR: Relatif Risk SAK: Subaraknoid Kanama SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program SPSS: Statistical Package for the Social Sciences SVH: Serebrovasküler Hastalık TACI: Total Anterior Sirkülasyon Infarkt TEKHARF: Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri Çalışması TG: Trigliserit THINK: Türkiyede Hipertansif Hastalarda İnme Riski ve İnme Riski Açısından Bölgesel Farklılıkların Belirlenmesi: Hastane Tabanlı, Kesitsel, Epidemiyolojik Anket Çalışması TOAST: Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment USG: Doppler Ultrasonografi WHO: World Health Organisation VLDL: Very-low-density lipoprotein X

1. GİRİŞ 1.1. Problemin Tanımı ve Önemi İnme, hayatın tüm alanlarını etkileyen kronik, önemli bir sağlık sorunudur 1. Akut inme, kalp hastalıkları ve kanserin ardından en sık üçüncü ölüm nedeni olup Türkiye de ve tüm Dünyada, morbidite ve mortalitenin sık nedenleri arasındadır 2,3. İnme ayrıca uzun dönem sakatlığın ana nedenidir 4. Endüstrileşmiş toplumlarda hastane başvurularında ve sağlık harcamalarında önemli bir yer tutmaktadır 5. Dünya Sağlık Örgütü nün (DSÖ) raporuna göre 2002 yılında 5.5 milyon kişinin inme nedeniyle öldüğü belirtilmiştir 6. Avrupa ülkelerinde her yıl yüzbinde 100-200 yeni olgu bildirilmektedir 7. ABD de de her yıl 700.000 yeni inme olgusu gelişmekte ve bu hastalarında %20 si aynı yıl içerisinde ölmektedir 8,9. Yıllara ve ülkelere göre değişmekle beraber, inme erkeklerde yüz binde 174, kadınlarda yüz binde 122 oranlarında bildirilmiştir 7. Türkiye de tüm ölümlerin %40.6 sı kalp hastalıklarından, %6.8 i Serebrovasküler hastalıklardan (SVH) kaynaklanmaktadır. Bu oranla SVH Türkiye de üçüncü en sık ölüm nedenidir 3. Ülkemizde 1996 yılında yapılan çok merkezli inme çalışması sonuçlarına göre, Türkiye de nüfusa göre oranlandığında her yıl yeni 125.000 inme olgusunun görüldüğü, mortalite oranının ise %24 civarında olduğu görülmüştür 10. 2020 li yıllarda inmenin koroner arter hastalıkları ile birlikte, sağlıklı yaşamın kaybındaki en önemli neden olacağı düşünülmektedir 4. 1

İnmede yüksek mortalite dışında, inme geçiren hastaların yaklaşık üçte biri kalıcı olarak fiziksel fonksiyon eksikliği yaşamaktadır 11. Bu durum, hastanın ve ailesinin ekonomik, sosyal, psikolojik hayatı ve genel yaşam kalitesi üzerine olumsuz etki oluşturmaktadır. Bu hastaların sürekli bakım ve tedavi masrafları, kişiye ve topluma ciddi mali yük getirmektedir 12,13,14. İnme, yüksek mortalite ve morbidite riski taşıması ve tedavisinin yüksek maliyetli olması nedeniyle toplum sağlığı açısından büyük önem taşımaktadır 15. İnme sonrasında birçok komplikasyon ortaya çıkmakta ve hastaların yaşam kalitesini etkileyerek oldukça önemli bir sağlık problemi oluşturmaktadır 16. İnmeden sonra altı aydan uzun süre yaşayanların %12-18 inde afazi, %22 sinde yürüyememe, %32 sinde depresyon, %48 inde hemiparezi gelişmektedir 17. İnmeli hastaların %10 u tamamen, %25 i minör bozukluklar ile iyileşmekte, %40 ında orta dereceden ileri dereceye kadar yetersizlikler görülmekte, yaklaşık %14 ünde ise takip eden bir yıl içerisinde tekrarlamaktadır. Bir yılın sonunda hastaların %53-76 sı günlük yaşam aktivitelerini bağımsız olarak sürdürebilirken, %8-28 i ise tamamen bağımlı olmakta ve bakıma ihtiyaç duymaktadır 18. Bu nedenle inmeye yol açan risk faktörlerinin bilinmesi ve önlemlerin alınması birincil korunmada oldukça önemlidir. İnmede; yaş, cinsiyet, ırk ve aile öyküsü gibi değiştirilemeyen risk faktörleri ile hipertansiyon, diabetes mellitus, kardiyovasküler hastalıklar (kalp yetmezliği, sol ventriküler hipertrofi, atrial fibrilasyon), dislipidemi, diyet ve beslenme alışkanlığı, obezite, sigara kullanımı, fiziksel inaktivite, alkol kullanımı, oral kontraseptif kullanımı gibi değiştirilebilir risk faktörleri de bulunmaktadır 19. 2

Ülkemizde inmenin önemli bir sağlık sorunu olduğu konusunda tam bir fikir birliği vardır. Ancak gerek düzenli sağlık kayıtlarının ve ölüm verilerinin bulunmayışı, gerekse epidemiyoloji alanındaki genel çalışma eksikliğinin bir sonucu olarak ülkemize özgü risk faktörü dağılımı ve bunların klinik inme alt tipleriyle ilişkisi hakkında çok az bilgi bulunmaktadır 20. Bu nedenle, ülkemizde geniş epidemiyolojik çalışmalar yapılarak sık görülen risk faktörlerinin belirlenmesi, özellikle değiştirilebilir, azaltılabilir olan risk faktörlerinin ortaya konması, alınacak koruyucu önlemler açısından son derece önem teşkil etmektedir 21. Son yıllarda serebrovasküler hastalıklara bağlı mortalitede belirgin azalma görülmesinde, risk faktörleri ile mücadelenin önemli rol oynadığı bildirilmektedir 22. Risk faktörlerinin tanınması, önlenmesi ve tedavi edilmesiyle, inme sıklığı ve buna bağlı mortalite son yıllarda azalmıştır. Ancak gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfusun artması, gelişmekte olan ülkelerde de infeksiyon ve diğer bazı ölüme neden olan hastalıkların daha iyi tedavi edilmesi nedeniyle önümüzdeki yıllarda inme sıklığında artış beklenmektedir 7. İnmede; yüksek ölüm riski, uzun süreli fonksiyonel ve nörolojik kayıplar ve ilk inmeden sonra tekrarlama olasılığı nedeniyle toplumsal sağlık üzerine etkilerinin azaltılmasında en etkili yöntem risk faktörlerinin önlenmesi olarak görünmektedir. İnmenin kötü sonuçlarının azaltılmasında eğitim ve tarama programları geliştirilmeli ve risk faktörü taşıyan bireylerin yakın takibi ve tedavisi gerçekleştirilmelidir 23. Bu nedenle birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından yapılan risk belirleme ve özel tarama programları, yüksek risk taşıyan bireyler için önemlidir. Bireyin yaşam kalitesini arttırmada; birey ve toplumlara korunma önlemleri ve risk faktörlerini anlatma, risklerini belirleme ve fark ettirme, toplum tarama programlarını planlama ve uygulama, 3

şüphelileri ayrıntılı tanı yöntemleri için sevk etme ve izleme, hemşirenin birincil ve ikincil koruma kapsamındaki faaliyet ve rollerindendir 24. Hemşirenin, toplumda önemli sağlık sorunu oluşturan bir hastalığa etkin ve kaliteli hemşirelik yaklaşımında bulunabilmesi için, hizmet verdiği toplumun yapısını, sosyo-kültürel özelliklerini, sağlık alışkanlıklarını ve sağlıklarını olumsuz etkileyebilecek davranışlarını bilmesi gerekmektedir. Bu nedenle risk faktörlerinin belirlenip bireyin bu konularda bilinçlendirilmesi, durumuyla baş edebilecek duruma gelmesi ve oluşabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından son derece önemlidir 25. Kronik hastalıkların yaşam süresi ve kalitesine olan olumsuz etkisi, maddi ve manevi maliyetlerin yüksekliği düşünüldüğünde yaşam tarzını değiştirmeye yönelik koruyucu programların önemi daha iyi anlaşılacaktır. Risk faktörlerinin kontrol altına alınması ve diğer temel önlemlerle hastaneye yatış, pahalı tedavi edici ve cerrahi işlem gerektiren hastalıkların azalması ve bu hastalıklara bağlı iş gücü kayıpları ve ölümlerin de azalması ile ekonomik yük de azalacaktır 26. Bu nedenlerle bu araştırmanın inmenin önlenmesine yönelik sağlık eğitimi ve tarama programlarına yol göstereceği düşünülmektedir. 1.2. Araştırmanın Amacı Bu araştırma, bireylerin inme risk faktörlerini bilme durumları ve aldıkları önlemlerin belirlenmesi amacıyla yapılmıştır. 4

2. GENEL BİLGİLER 2.1. İnme DSÖ, inmeyi en geniş anlamıyla serebral fonksiyondaki fokal bozukluğa ilişkin, 24 saatten uzun süren ya da vasküler kökenli bir neden dışında belirgin bir neden olmaksızın ölüme yol açan, hızlı gelişen klinik belirtiler olarak tanımlamıştır 27,28. İnme, popülasyonlarda sosyoekonomik önemi giderek artan bir hastalıktır. Yaş standardizasyonu yapıldıktan sonra 55 ve üstü yaşlarda toplam inme insidansı yıllık 4.2-6.5/1000 olarak görülmektedir. Yaşa spesifik inme insidansının, dekad artışı ile de progressif bir şekilde yükseldiği gözlenmiştir. Örneğin; 45 yaş altı kişilerde inme insidansı 0.1-0.3/1000 kişi/yıl; 75-84 yaş arası 12.0-20.0/1000 kişi/yıl olarak değişmektedir. Yaşa bağlı en fazla inme oranı Japonya, Rusya ve Ukrayna da gözlenmektedir 4. Bölgesel çalışmaların sonuçları, 1980 yılından itibaren inme insidansında azalma olmadığını, hatta artma olabileceğini ortaya koymaktadır. İsveç te 1989-1998 yılları arasında inme insidans oranları erkeklerde yılda %3.1 ve kadınlarda yılda %2.9 artmıştır 4. ABD de akut inme insidansı 1980-1994 yıllarında, 1975-1979 yıllarına göre %17 artmıştır. İnme ile ilişkili mortalite oranı azalırken inme insidansında artış olması, özürlülük ile yaşayan inme geçirmiş kişi sayısında artışa neden olmuş ve bu artış, inme geçiren kişinin ailesi, toplum ve sağlık sistemi üzerinde gittikçe artan bir yük oluşturmuştur 4. 5

Northern Manhattan İnme Çalışması nda 20-45 yaşları arasında ve 45 yaş ve üzerinde inme insidans oranları karşılaştırılmıştır. Toplam inme insidans oranının ilerleyen yaşla birlikte arttığı, ancak bu artışın esas olarak infarkt insidansındaki artıştan ve daha az oranda da intrakraniyal hemoraji oranındaki artıştan kaynaklandığı saptanmıştır. Subaraknoid kanama (SAK) olasılığı ise yaşla birlikte minimal artış göstermiştir. 45 yaş altındakilerde hemorajik inmenin, iskemik inmeye oranı 45 yaş ve üzerindekilerden daha yüksektir. SAK insidansının erkeklerde 35-54 yaşları arasında, kadınlarda 45-64 yaşları arasında en yüksek olduğu bildirilmiştir 4. İnme prevalansı, ülkelere göre önemli değişiklik göstermektedir. Finlandiya da prevelans erkekler için 1030, kadınlar için 580; Fransa da 1445; gelişmekte olan ülkelerde daha da çeşitlilik göstermekte ve prevalans Hindistan için 58/100000 iken Çin de 620 olarak bildirilmiştir 29,30. ABD de 18 yaştan büyükler için inme prevalans tahminleri beyazlarda %2.3, siyahlarda %3.4, Amerika yerlilerinde %5.8 ve Asya orijinlilerde %2 olarak bildirilmiştir 31,32. Her yıl 780000 kişi yeni veya tekrarlayan inme ile karşılaşmaktadır. Bunların yaklaşık dörtte biri yeni, dörtte üçü tekrarlayan inmedir. Her 40 saniyede bir kişi inme geçirmektedir 33. İnme subtiplerine bakıldığında, dünya genelinde iskemik inmenin bütün inmelerin %80 ini, intraserebral hemorajilerin %15 ve SAK sıklığının %5 ini oluşturduğu bildirilmiştir 29. Türkiye de inme alt tiplerinin dağılımı Avrupa ve ABD ye göre farklılık göstermektedir. Hemorajik inme sıklığı dünya genelinde bildirilen değerlerden daha yüksek olarak ortaya çıkmaktadır. Türk Çok merkezli İnme Çalışmasında bu sıklıklar %29 hemoraji, %71 iskemi olarak bildirilmiştir 34. Kumral ve arkadaşlarının çalışmalarında 6

iskemik inme %,77 hemorajik inme %17 ve SAK ise %4 oranlarında bildirilmiştir 34. Serebrovasküler hastalıktan ölüm, nörolojik hastalıkların neden olduğu ölümler arasında %85 ile birinci sıradadır 29. İnmeler, endüstrileşmiş ülkelerin çoğunda ölüm olgularının yaklaşık %10 unu oluşturmaktadır ve bu ölümlerin çoğu 65 yaşın üzerindeki hastalarda görülmektedir. ABD de her yıl, inmeyle ilişkili en az 167.800 ölüm olgusu kaydedilmekte ve yaşa göre ayarlanmış ortalama inme mortalitesi yıl başına 100.000 de 50-100 dür 27. Sağlık Bakanlığı ve Hıfzıssıhha Enstitüsünün 2002-2004 yılları arasında yapmış olduğu Türkiye Hastalık Yükü Çalışmasından elde edilen verilere göre, serebrovasküler hastalıktan ölüm, ülkemiz genelinde erkeklerde %15.5, kadınlarda ise 15.7 olarak bulunmuştur 35. Türkiye de ölüme neden olan ilk 10 hastalığın dağılımı incelendiğinde, kardiyovasküler hastalıklar %21.7 ile birinci sırada, serebrovasküler hastalıklar ise %15 ile ikinci sırada ölüm nedenidir 36. İnmeli hastaların %20 si erken dönemde olmak üzere, %30 u bir yıl içinde ölmekte, yaşayanların üçte biri de günlük işlerinde başkalarına muhtaç olarak yaşamlarını sürdürebilmektedirler. İnme, toplumda üçüncü en sık ölüm nedeni olmasının yanı sıra, erişkinlerde ilk sırada gelen maluliyet nedenidir. Nörolojik hastalıklar nedeniyle hastaneye yatan olguların yarısından fazlasını inmeli hastalar oluşturmaktadır 28. Bu nedenle inme risk faktörlerinin önlenmesi önemlidir 37. Nüfusu giderek yaşlanan ülkemizde de inmenin çok önemli ve önlenebilir bir sağlık sorunu olduğu açıktır 28. 7

2.2. Serebral Dolaşımın Fizyolojisi Beyin damar hastalıklarına bağlı oluşan patolojik süreçleri anlayabilmek için beyin metabolizması ve dolaşımı ile ilgili fizyolojik olayları (mekanizmaları) bilmek önemlidir. Beyin, metabolik ihtiyacını karşılayacak olan enerjiyi sadece glikozdan elde eder ve fonksiyonlarını sürdürebilmesi için yeterli oksijen ve glikoz içeren sürekli kan akımına ihtiyaç duyar. Gri cevherde bölgesel kan akımı, metabolik ihtiyacı daha az olan beyaz cevherden fazladır. Serebral korteksin oksijen kullanımı 6ml/100g/dak, buna karşılık beyaz cevherin bir dakikadaki oksijen kullanımı 2ml/100g/dakikadır. Glikoz kullanımı 4,5-7 mg/100g/dak arasında değişmektedir. Beyin gerekli sabit oksijen ve glikozu, kardiyak debinin %15 ini oluşturan ve dakikada 800 ml olan kan akımından karşılar. Bu değerlere karşılık gelen beyin kan akımı ihtiyacı 40-60 ml/dk/100 gramdır. Beyin kan akımını kandaki oksijen basıncı, karbondiyoksit basıncı etkilediği gibi, kafa içi basınç değişikliklerinden de etkilenir 28. Normal şartlarda beyindeki kan akımını, kafa tabanındaki serebral perfüzyon basıncı ile serebrovasküler direnç belirler. Ortalama serebral perfüzyon basıncı, serebral dolaşımdaki ortalama arteryel kan basıncı ile venöz basınç arasındaki farka eşittir. İstemli hareket ile motor korteks uyarıldığında metabolik ihtiyacı artmasına bağlı olarak bölgesel olarak beyin kan akımı artarak ihtiyacı karşılar. Fizyolojik şartların korunduğu durumda beyin kan akımı sistemik kan basıncı değişikliklerinden etkilenmez. Sistemik ortalama arter basıncı 60 ile 160 mmhg değerleri arasında kaldığı sürece beyin kan akımının sabit kalmasını sağlayan mekanizma otoregülasyon olarak adlandırılır. Otoregulasyon başlıca prekapiller damarlardaki direnç değişikliği ile sağlanır. Sistemik kan basıncı 8

yükseldiğinde beyin kan akımını sabit tutmak için pial damarlar daralırken, kan basıncının düştüğü durumda ise pial damarlar genişler. İskemik inme, subaraknoid kanama, kafa travması, kanda parsiyel karbondioksit basıncının artması gibi serebral otoregulasyonun bozulduğu durumlarda beyin kan akımı, perfüzyon basıncındaki değişikliklerden etkilenir 28. Beyin kan akımı, 20 ml/dk/100gr altına indiğinde iskemik dokunun enerji ihtiyacı en alt seviyedir ki bu dönemde bir süre için de olsa hücre bütünlüğü korunur fakat iskemi süresi uzarsa hücre ölümü başlar. 15ml/dk/100gr olduğunda, Elektroensefalografi (EEG) de aktivite kaydedilmez ve uyarılmış potansiyeller kaybolur. 10ml/dak/100gr olduğunda hücre harabiyeti başlar. ATP (Adenozintrifosfat) kaybını tam iskemide beyin hücreleri bir saat kadar tolere edebilir. İskemik hücrede, ATP üretilemez, laktat ve hidrojen iyonları birikmeye başlar ve laktik asidoz oluşur. Normal şartlarda hücre içinde bulunan potasyum iyonu ile ekstrasellüler bölgede yer alan sodyum ve kalsiyum iyonları arasındaki dengeyi sağlayan iyon pompasının ihtiyacı olan enerji sağlanamadığından potasyum hücre dışına çıkar. Bu sırada kalsiyum ve sodyum iyonu, su ile birlikte hücre içerisine girer, glutamat ve aspartat gibi eksitatör aminoasitlerin salınımı eşlik eder. Kalsiyumun hücre içine girmesi sitotoksik ödem ve giderek geriye dönüşümsüz hücre ölümü süreci başlamış olur. Kalsiyum fosfolipazı aktive ederek membrana bağlı gliserofosfolipidlerin serbest yağ asitlerine hidrolizine ve sonuçta diğer membran lipidlerinin serbest radikal peroksidasyonuna neden olur. Ayrıca kalsiyum proteaz enzimlerinin aktivasyonuna neden olarak proteinlerin lizisine ve nitrik oksit sentetazın aktivasyonuyla serbest radikallerin çıkmasına neden olur. Tüm bunların sonucunda da irreversibl hücre hasarı meydana gelir ve hücre ölümü gerçekleşir 28. 9

Akut iskemik olaylarda, merkezde iskemiden en çok zarar gören bir alan ile çevresinde enerji metabolizması bozulan ve bu nedenle elektriksel aktivitesini sürdüremeyen buna karşılık hücre içi ve dışı arasındaki iyon dengesini koruyabilen irreversibil hücre ölümünün başlamadığı bölge iskemik penumbra olarak adlandırılır. Penumbrada iskeminin 6 saattan fazla sürmesi halinde ya da serebral kan akımının 8-9 l/100g/dk nın altına düşmesi süreden bağımsız olarak infarkta neden olur. Akut iskemiden dakikalar ve saatler sonra sitotoksik ödem gelişir ve reversibl olabilir. İskemik ödem ise inmeden 24-72 saat sonra giderek artar ve 5. gün civarında maksimuma varır 28,38. 2.3. İnmede Etyoloji ve Sınıflandırma İnme etyolojisine yönelik ilk sınıflandırmalar, genellikle lezyonun patolojisine göre yapılmış ve tüm inmeler, İskemik ve Hemorajik olmak üzere iki ana gruba ayrılmıştır. Daha sonraki çalışmalarda ise, ileri nöroradyolojik, kardiyolojik, hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerin kullanılmasıyla, lezyonun patolojisi ile birlikte, lezyon lokalizasyonu ve oluş mekanizması göz önüne alınarak sınıflandırmalar yapılmıştır. Buna göre yapılan inme sınıflandırması, serebral iskemi (%60-80), intraserebral hemoraji (%10-15), subaraknoid kanama (%3-10) olmak üzere 3 ana grupta toplanmıştır 39. 2.3.1. Serebral İskemi Serebral iskemilerde etyolojiye göre sınıflandırma, akut iskeminin tedavisi ve prognozun yanı sıra, ikincil koruma açısından çok 10

önemlidir 39. Bamford ve arkadaşları 1991 yılında klinik bulguları ön planda tutarak sınıflandırma yapmışlardır 40 ; 1. Total anterior sirkülasyon infarktları (TACI). 2. Parsiyel anterior sirkülasyon infarktları (PACI). 3. Posterior sirkülasyon infarktları (POCI). 4. Laküner infarktlar (LACI). 1993 yılında TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment çalışmasında kullanılan sınıflandırmada ise, klinik bulguların yanı sıra etyolojiye de yer verilmiştir 41. 1. Geniş arter aterosklerozu (tromboz veya emboli). 2. Kardiyoembolizm. 3. Küçük damar oklüzyonu (laküner infarktlar). 4. Diğer belirlenen nedenlere bağlı iskemik inme. 5. Nedeni belirlenemeyen iskemik inme. 2.3.1.1. Geniş Arter Aterosklerozu Tüm iskemik inmelerin %50 si geniş arter aterosklerozuna bağlıdır. Bu iskemi alt grubu, sıklıkla ekstrakraniyal ve daha nadir olmak üzere intrakraniyal damarlarda ve bunların bifurkasyon bölgelerinde oluşan aterom plaklarının rüptürü ve bunu takip eden tromboza bağlı olarak gelişir. Bu mekanizmada, proksimal arterin %70-80 ve üzerindeki darlıkları söz konusudur. Ayrıca, aterotrombotik lezyondan kopan trombosit, kolesterol gibi bazı parçaların arterden artere embolizm mekanizması ile distal arterleri tıkaması mümkündür 39. 11

Geniş arter aterosklerozuna bağlı inmelerde, özgeçmişte sıklıkla, 15 dk. ile 1 saat arasında süren geçici iskemik ataklar ve intermittant kladikasyo bulunur. Karotis üfürümü ve distal nabızların alınmaması ayırıcı tanıda önemlidir. Nörolojik defisit olarak, ekstremitelerde distal veya proksimal ağırlıklı kuvvet kayıpları ve özellikle distal embolizm vakalarında fokal kortikal bulgular ortaya çıkar. İnmenin geniş arter aterosklerozuna bağlı olduğunu söyleyebilmek için bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) ve kranyal manyetik rezonans (MR) da, bir arter alanına uyan infarktüs çapının 1.5 cm. den büyük olması, Doppler ultrasonografi (USG) ve anjiografi de ise, semptomdan sorumlu damarda, %50 den fazla stenoz veya oklüzyon tespit edilmesi gereklidir 39. 2.3.1.2. Kardiyoembolizm Tüm iskemik inmelerin %20 sini oluşturan kardiyoembolizmde, arteriyal oklüzyonun nedeni kalpten kaynaklanan embolilerdir. Emboliye yol açan kalp hastalıkları, yüksek riskli ve orta riskli olmak üzere alt gruplara ayrılmıştır. Orta riskli hastalıklarda, diğer inme nedenleri bulunmazsa, olası kardiyoembolik inme tanısı konulabilir 39. Kardiyoembolik inmeler, ani gelişen, bazen bilinç bozukluğunun eşlik ettiği inmelerdir. Başlangıçta, sıklıkla epileptik nöbetler inmeye eşlik eder, bazı vakalarda ise, ilerleyen saatlerde, nörolojik defisitte hızlı düzelmeler gözlenir. BT veya MR de, geniş arter aterosklerozunda olduğu gibi, bir arter alanına uyan geniş kortikal infarktlar görülmekle birlikte, değişik vasküler alanlarda birden fazla lezyonun varlığı ya da sistemik embolizm 12

ayırıcı tanıda yol göstericidir. Bu vakalarda, geniş arter aterosklerozu ekarte edilmelidir 39. 2.3.1.3. Küçük Damar Oklüzyonu (laküner infarktlar) Genellikle, hipertansiyon veya diyabeti olan yaşlı hastalarda ortaya çıkan bu inme tipi, tüm iskemik inmelerin %25 ini oluşturur. Bu hastalık tanısı için karakteristik klinik sendromlar (pür motor, pür sensoriyel, sensorimotor inme ve ataksik hemiparezi vb) ve nöroradyolojik olarak 1.5 cm den küçük, derin infarktların gözlenmesi tanı koydurur. Bu vakalarda, potansiyel kardiyoembolizm ya da ipsilateral arterde %50 den fazla stenoza yol açan büyük damar tıkanmaları bulunmamalıdır 39. 2.3.1.4. Diğer Belirlenen Nedenlere Bağlı İskemik İnme Bu grupta, santral sinir sisteminin primer ve sekonder vaskülitleri, CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy/serebral otozomal dominant arteryopati subkortikal infarktlar ve lökoensefalopati) ve serebral amiloid anjiopati gibi nadir küçük damar hastalıkları, konjenital damar hastalıkları, mitokondriyal hastalıklar, travma ve disseksiyon ile kan hastalıkları yer alır ve tüm iskemik inmelerin %5 inden daha az oranda görülürler. Anjiografi, leptomeningeal biyopsi ve ayrıntılı hematolojik, biyokimyasal ve mikrobiyolojik testlerle tanı konur. Potansiyel kardiyoembolizm ve geniş arter aterosklerozu ekarte edilmelidir 39. 13

2.3.1.5. Nedeni Belirlenemeyen İskemik İnme Bu grupta ayrıntılı tetkiklere rağmen etyolojisi bulunamayan serebral infarktlarla, yeterli tetkik edilemeyen vakalar yer alır. Ayrıca, yapılan tetkiklerde birden fazla etyolojik neden bulunan vakalar bu grupta değerlendirilir 39. 2.3.2. İntraserebral Hemoraji İntraserebral hemorajide kanamanın kaynağı, beyin parankiminde olup, sıklıkla küçük penetran arterlerin kanamasıyla bazal ganglion, talamus, pons gibi beynin derin bölgelerinde hematomlar meydana gelir. Başlıca neden, hipertansiyona bağlı olarak bu arterlerde akkiz olarak gelişen Charcot-Bouchard anevrizması rüptürüdür. Klinik tablo, ani gelişen başağrısı, bulantı, kusma, bilinç bozukluğu ve fokal nörolojik defisitlerle karakterizedir. Ağır klinik bulgulara yol açmayan küçük hematomlar dışında, mortalite oldukça yüksek olup, %70 lere kadar çıkmaktadır 39. 2.3.3. Subaraknoid Kanama (SAK) Subaraknoid kanama, beyni çevreleyen zarlar ve beyin omurilik sıvısına olan kanamadır. Subaraknoid kanamanın başlıca nedeni, konjenital veya akkiz faktörlere bağlı olarak gelişen anevrizmalardır. Anevrizmalar, genellikle beyin tabanındaki arterler üzerinde ve bifurkasyon bölgelerinde bulunurlar. Subaraknoid kanamanın diğer nedenleri ise, arteriovenöz 14

malformasyonlar, travma, antikoagülan ve kanama diyatezleridir. Klinik bulguları, ani başlangıçlı şiddetli başağrısı, bulantı, kusma ve bilinç bozukluğu olup, fokal nörolojik defisit genellikle bulunmaz. Hastalığa bağlı ölüm oranı, %30-70 dir 39. 2.4. Tekrarlayan İnme İnmeden sonraki ilk aylarda risk en yüksektir. İlk defa inme geçiren hastaların %2-3 kadarı ilk bir ay içinde, %15-16 sı ise ilk altı ay içinde tekrar inme geçirmektedir. Bu oran, yaş ve cinsiyetleri benzer olan genel popülsyondaki inme riskinden yaklaşık onbeş kat fazladır. İnme sonrası ilk yıldan sonra tekrar inme geçirme riski yılda %5 civarındadır. Bu oran ise genel popülasyondaki inme riskinden yaklaşık dokuz kat fazladır 42. İnme rekürensi riskini belirleyen en önemli faktör inme etyolojisidir. Hemorajik inmeler içinde arteriovenöz malformasyona ve amiloid anjiyopatiye bağlı olanların tekrarlama riski daha yüksekken, hipertansif hemorajilerin kan basıncı kontrolü sağlandığı taktirde tekrarlama riski düşüktür. İskemik inmeler arasında ise rekürens riski, kısmi anterior sirkülasyon infarktı (Oxfordshire Community Stroke Project sınıflamasına göre) ya da kardiyoembolik inmesi olan hastalarda en yüksek (bu hastalarda aktif bir tekrarlayan emboli odağının varlığını destekler), laküner infarktlı hastalarda ise en düşüktür 42. 15

2.5. İnme Risk Faktörleri Bir hastalığın oluşmasında yatkınlık yaratan etmenler risk faktörü olarak tanımlanır 28. İnme görülme sıklığında artışa neden olan risk faktörleri değiştirilemeyen ve değiştirilebilen risk faktörleri olarak sınıflandırılmaktadır (Tablo 1). Tablo 1: İnme Risk Faktörleri 19,28,43,44 I Değiştirilemeyen Risk Faktörleri - Yaş - Cinsiyet - Irk - Aile Öyküsü * 19,28,43,44 nolu kaynaklardan değiştirilerek alınmıştır. II Değiştirilebilen Risk Faktörleri A. Kesinleşmiş faktörler - Hipertansiyon - Diabetes Mellitus - Kardiyovasküler Hastalıklar - Dislipidemi - Sigara - Geçici İskemik Atak B. Kesinleşmemiş faktörler - Diyet ve Beslenme Alışkanlığı - Obezite - Fiziksel İnaktivite - Alkol Kullanımı - Oral Kontraseptif Kullanımı 16

2.5.1. Değiştirilemeyen Risk Faktörleri Değiştirilemeyen risk faktörlerine sahip hastalar, en yüksek riske sahip olmakla birlikte, değiştirilebilir risk faktörlerinden korunma ve bu faktörlerin tedavisinden yarar görebilirler 45. 2.5.1.1. Yaş İnmeyle ilişkili en güçlü belirleyici unsur yaştır 27. Yaş ilerledikçe inme riskinin arttığı bilinmektedir. 55 yaşından sonraki her dekatta bu risk iki kat artmaktadır 39,20. İnme geçirenlerin yaklaşık %70 i 65 yaşın üzerindedir 28. 2.5.1.2. Cinsiyet İnme erkeklerde kadınlara göre daha fazla görülmektedir. Ancak 35-44 yaş arası ve 85 yaşındaki kadınlarda inme insidansı erkeklere göre daha yüksek oranlardadır. Gebelik ve oral kontraseptif kullanımı genç kadınlarda riski attırırken, ileri yaşta ise erkeklerin kardiyovasküler hastalıklar nedeni ile daha erken yaşta ölümü neden olarak gösterilmektedir 46,47,48. 2.5.1.3. Irk Afrika ve Hispanik kökenli Amerikalılarda, Avrupa kökenli Amerikalılara göre inme insidansı ve ölüm oranı daha yüksek oranda 17

bulunmaktadır 49,50,51,52. Toplum tabanlı ateroskleroz risk çalışmasında, siyah ırkta beyazlara göre inme insidansı daha yüksek oranda saptanmıştır 53. Siyah ırkta hipertansiyon, obezite ve diyabetin daha yaygın oranda bulunması da olası faktörler arasındadır 54. Bazı Asya gruplarında da inme insidans hızı yüksek oranlara ulaşmaktadır. Sonuç olarak siyah ve sarı ırkta, beyaz ırka göre inme insidansı daha fazladır 55. 2.5.1.4. Aile öyküsü Ailede, anne ya da babada inme öyküsünün bulunması, artmış inme riski ile paralellik taşımaktadır 56,57. Aile öyküsünün risk faktörü oluşunda çeşitli etmenler rol oynamaktadır. Bunlar, benzer yaşam tarzları, beslenme alışkanlıkları ve bazı herediter özellikler olabilir. Monozigot ikizlerde inme riski, dizigot ikizlere göre daha yüksektir. Yapılan toplum temelli bir çalışmada, kardiyoembolik inme dışındaki inme subtiplerinde, birinci derece yakınlarda inme öyküsünün anlamlı derecede yüksek olduğu, bu bulgunun genç inmeli vakalarda ve hipertansiyon öyküsünün varlığında anlam kazandığını göstermiş olup, özellikle bu vakalarda moleküler genetik çalışmaların yapılmasının önemli olduğu belirtilmektedir 39,58. 18

2.5.2. Değiştirilebilen Risk Faktörleri A. Kesinleşmiş Faktörler 2.5.2.1. Hipertansiyon Hipertansiyon, hem iskemik, hem de hemorajik inme için major risk faktörü oluşturmaktadır 61,62. İnmelerin yaklaşık %60 ı hipertansiyona bağlanabilir 28. Kan basıncı ne kadar yüksekse, inme riski de o kadar artmaktadır 63,27. Kan basıncı, hipertansif bireylerde olduğu kadar hipertansiyonu olmayanlarda da inme risk faktörlerinden biridir 56. Framingham çalışmasında 55 yaşında normotansif olan kişilerde, hipertansiyon gelişme riskinin yaşam boyunca %90 olduğu belirtilmiştir 64. Kan basıncının kontrol altına alınması, inme riskinden korunmanın yanında diğer hedef organların (konjestif kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği) zarar görmesini de önlemektedir 64. Tüm antihipertansif tedavilerin inme insidansını %35-44 oranında azalttığı saptanmıştır. Son tedavi rehberlerinde kan basınının <140/90 mmhg olması vurgulanmaktadır 65. Ancak DM (Diabetes Mellitus) gibi diğer risk faktörü de olan hastalarda daha azaltılması gerektiği belirtilmektedir 64. Hipertansiyon tedavisinin inmenin birincil korunmasındaki yararı açıktır 66. Antihipertansif tedavilerle yapılan birçok çalışma sonunda (SHEP-Systolic Hypertension in the Elderly Program/Yaşlılarda Sistolik Hipertansiyon, Syst-Eur-The Systolic Hypertension in Europe/Avrupa da Sistolik Hipertansiyon, HOT-Hypertension Optimal Treatment/Hipertansiyon Optimal Tedavi, ALLHAT-Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial/Kalp Krizini Önlemek için Antihipertansif ve Lipid Düşürücü Tedavi, LIFE-Cardiovascular Morbidity and Mortality in the 19

Losartan Intervention For Endpoint Reduction/Son Nokta Azalması İçin Losartan Müdahalesinde Kardivasküler Morbidite ve Mortalite), farklı antihipertansifler kullanılmış olsa da, her birinde inme riskini azaltma sağladığı sonucuna varılmıştır 66,67,68,69,70. Antihipertansif tedavinin etkisine rağmen, toplumun büyük bir bölümü hipertansiyon açısından ya tanısız ya da yetersiz tedavi almaktadır 67. Normotansif bireylerde de inme riskini azaltmak için yaşam stili değişiklikleri ve ilaç dışı tedaviler önerilmektedir 71. 2.5.2.1.1. Hipertansiyonda Yaşam Tarzı Değişiklikleri Hipertansiyonun önlenmesi, geciktirilmesi ve tedavisinde yaşam tarzı değişikliğinin çok önemli yeri vardır. Kan basıncı normal olup diğer risk faktörleri olanlar, sınırda yüksek kan basıncına sahip olanlar ile ilaç tedavisi gerekenler de dâhil tüm hastalara yaşam tarzı değişikliği uygulanmalıdır 72. Türkiye'de 2003 yılında yapılan prevalans çalışmasında erişkin nüfusumuzun %14,7 sinin yüksek normal grupta olduğunu ve dört yıl sonra yapılan insidans çalışmasında bu grubun %40,7 sinde hipertansiyon saptandığını düşünürsek özellikle bu gruba uygulanacak yaşam tarzı değişikliği girişimlerinin hipertansiyonun önlenmesi ve geciktirilmesi açısından çok önemli olduğunu söyleyebiliriz 73,74. Hastaların yaşam tarzı değişikliğine uyum oranları oldukça düşüktür ve kan basıncı yanıtları da çok değişken olabilmektedir. Bu nedenle yaşam tarzı değişikliği önerilen hastalar yakından izlenmelidir 72. Kan basıncını veya kardiyovasküler riski azalttığı kabul gören yaşam tarzı değişikliği girişimleri ve kan basıncı üzerine etkileri Tablo 2 de özetlenmiştir. ESH/ESC (the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology) 2007 kılavuzuna göre altı ve JNC 7 (The Seventh Report of the 20

Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) kılavuzuna göre beş temel alanda yaşam tarzı değişikliği uygulanması HT (hipertansiyon) tedavisi açısından olumlu sonuçlar vermektedir. ESH/ESC kılavuzunda yaşam tarzı değişikliği önerileri arasında yer alan sigara bırakma JNC 7 önerileri içerisinde ilk sırada yer almamaktadır. Ancak sigara bırakmanın tüm hastalarda önerilmesinin gerekliliği her iki kılavuzda da vurgulanmaktadır 75. Tablo 2: Hipertansiyon Tedavisinde Önerilen Yaşam Tarzı Değişiklikleri ve Kan Basıncına Etkileri 65 Yaklaşık Sistolik Yaşam Tarzı Değişikliği Öneriler Kan Basıncı Azalması Kilo Verilmesi Normal beden kitle indeksinin 5-20 mmhg/10kg sağlanması Diyette Sodyum Tuz tüketiminin 6 gr ın (NaCI) 2-8 mmhg Kısıtlaması altında olması Fizik Aktivite Haftanın hemen her günü 30 4-9 mmhg dk hızlı tempoda yürüyüş Alkol Tüketiminin Erkek: 2 birim/gün veya daha 2-4 mmhg Kısıtlanması az alkol alımı, Kadın: 1 birim/ gün veya daha az alkol alımı DASH Diyeti Sebze ve meyveden zengin, yağ içeriği az bir diyet 8-14 mmhg 21

2.5.2.2. Diabetes Mellitus (DM) Tip II DM (diabetes mellitus) olan kişilerde, ateroskleroza artmış bir duyarlılık, arterojenik risk faktörlerinde örn; hipertansiyon, obezite ve anormal lipid düzeylerinde artmış prevalans söz konusudur 60. Olgu-kontrol ve prospektif epidemiyolojik çalışmalar iskemik inmede, DM un bağımsız bir etkisinin olduğunu ve rölatif risk artışının 1.8 ile 6 kat arasında değiştiğini ortaya koymaktadır 76,56. Honolulu Heart çalışması nda diyabeti olanlarda olmayanlara göre tromboembolik inme riskinin 2 kat arttığı bulunmuştur 77. Hipertansiyon ve hiperglisemi kombinasyonunun inmeyi de içine alan DM ye bağlı komplikasyonları arttırdığına inanılmaktadır. Birçok çalışmada sıkı şeker ve kan basıncı kontrolünün daha liberal kontrole göre inme ve diğer kardiovasküler hastalıklara olan etkisi karşılaştırılmış, sıkı kan basıncı kontrolünün fatal ve nonfatal inmede %44 rölatif risk azalması yaptığı bulunmuştur 78. Diabetik hastalarda sıkı hipertansiyon kontrolünün, inme insidansını belirgin şekilde azaltmasına karşı, sıkı glisemik kontrolün 9 yıllık takipte inmede anlamlı azaltma yapmadığı saptanmıştır 78,79. Yeni tanı konmuş tip I DM hastalarda sıkı hiperglisemik kontrolü sağlamak için uygulanan yoğun tedavilerin nefropati, retinopati ve periferik nöropati gibi hastalığın mikrovasküler komplikasyonlarını önlediği görülmüştür 80. 22

2.5.2.2.1. Diyabetes Mellitusta Yaşam Tarzı Değişiklikleri Obezite ve sedanter yaşam diyabetin en güçlü belirleyicileri olduğu için bu hastalığın önlenmesinde en mantıklı yaklaşım yaşam tarzı değişikliğidir. Bu konuda hazırlanmış kılavuzlar öncelikle yoğun yaşam tarzı değişikliği (fizik aktivitenin artırılması, diyetin modifiye edilmesi ve orta derecede kilo kaybı) önerisinde bulunmaktadır 81. Dayanıklılık ve güç antrenmanları insülin duyarlılığını düzeltebilmekte, visseral yağlanmayı azaltabilmekte, kan basıncını düşürebilmekte ve dislipidemiyi düzeltebilmektedir 82. Glikoz toleransı bozulmuş bireylerde, yaşam tarzı değişikliğinin diyabet progresyonu üzerine olumlu etkisini gösteren en önemli çalışmalar Çin nin Da Qing Şehri nde yapılan Da Qing Bozulmuş Glikoz Toleransı ve Diyabet Çalışması (the Da Qing IGT and Diabetes Study), Finlandiya Diyabeti Önleme Çalışması (Finnish Diabetes Prevention Study) ve Diyabeti Önleme Programı (Diabetes Prevention Program) dır 83,84,85. Da Qing Bozulmuş Glikoz Toleransı ve Diyabet Çalışması nda 577 bozulmuş glikoz toleransı (BGT) olan birey kontrol, diyet, egzersiz ve diyet+egzersiz grubuna randomize edilmiştir. Beden kitle indeksi (BKI)>25 kg/m 2 olanlarda hedef BKI<23 kg/m 2 olarak belirlenmiş ve ayda 0.5-1.0 kg, kilo kaybı sağlayacak diyet verilmiştir. BKI<25 kg/m 2 olan katılımcılara da 25-30 kkal/kg lik diyet önerilmiştir. Egzersiz grubundakiler boş zamanlarında yaptıkları egzersizi artırmaları konusunda teşvik edilmiş, günlük aktivite düzeyi ve süresi belirlenmiştir. Altı yıl sonunda yalnız diyet uygulanan grupta diyabet gelişme riski, kontrol grubuna kıyasla %31, egzersiz grubunda %46, diyet+egzersiz grubunda %42 lik azalma göstermiştir 83. 23

Finlandiya Diyabeti Önleme Çalışması (Finnish Diabetes Prevention Study) 532 BGT li birey ile yapılmıştır. Bireyler normal bakım ve yoğun diyet+egzersiz programına randomize edilmişler ve ortalama 3.2 yıllık takip sonucunda diyabet gelişme oranları karşılaştırılmıştır. Diyet ile en az %5 kilo kaybı hedeflenmiştir. Diyette total yağ miktarının <%30, satüre yağ tüketiminin <%10 olması ve 15gr/1000 kalori lifli yiyecek tüketilmesi istenmiştir. Diyet ile birlikte her gün 30 dakika hafif egzersiz önerisinde bulunulmuştur. Çalışmanın sonunda diyet ve egzersiz uygulanan grupta diyabet gelişme olasılığında kontrol grubuna kıyasla %58 lik azalma saptanmıştır. Katılımcılar ayrıca 3 yıl daha aktif diyet ve egzersiz programı uygulanmadan izlenmiş, toplam 7 yıl sonunda diyet ve egzersiz uygulanan grupta, diyabet gelişme sıklığı 100 kişi/yıl için %4.3, kontrol grubunda %7.4 olarak bulunmuş ve %43 lük azalma olduğu ifade edilmiştir 84. Diyabeti Önleme Programı (Diabetes Prevention Program) en geniş katılımlı çalışmadır. 3234 katılımcı normal tedavi+plasebo, Metformin veya yaşam tarzı değişikliğine randomize edilmiştir. Ortalama takip süresi 2.8 yıldır. Yaşam tarzı değişikliğinde hedef %7 kilo kaybı, yağ alımının azaltılması (<%25) ve haftada 150 dakikalık fizik aktivite olarak belirlenmiştir. Yirmi dördüncü haftada katılımcıların %50 si, son kontrolde de %38 i hedeflenen kilo kaybına, ayrıca %74 ü yine 24. haftada ve %38 i de son kontrolde hedeflenen fizik aktivite düzeyine ulaşmıştır. Diyabet insidansı kontrol grubuna kıyasla yaşam tarzı değişikliği grubunda %58, metformin grubunda %31 oranında azalmıştır 85. Bu üç geniş katılımlı, randomize çalışma BGT bulunan yüksek riskli kişilerde yaşam tarzı değişikliğinin diyabetin ortaya çıkışını önemli ölçüde azalttığını, diyabetin önlenmesinde en etkin yöntem olduğunu göstermiştir. Özellikle Diyabeti Önleme Programı nda 24

yaşam tarzı değişikliği bire bir farmakolojik tedavi ile karşılaştırılmış ve üstünlüğü kanıtlanmıştır 82. 2.5.2.3. Kardiyovasküler Hastalıklar Kardiyovasküler hastalıklar arasında dilate kardiyomiyopati, valvüler kalp hastalıkları (örn; mitral kapak prolapsusu, endokardit, prostetik kalp kapakları), intrakardiyak konjenital defektler (örn; patent foramen ovale, atrial septal defekt, atrial septal anevrizma) yer almaktadır 60. Bazı yayınlarda genç popülasyonda kriptojenik inmelerin %40 ını kardiyak kaynaklı embolilerin oluşturduğu bildirilmektedir 86,87. Semptomatik ve asemptomatik kardiyak hastalıklar, serbrovasküler hastalıklarla güçlü bir ilişki içinde bulunmuştur 88,89,90. Miyokard infarktüsü (MI), atrial fibrilasyon gelişmesi açısından risk oluşturmakta ve kardiyojenik emboli kaynağı olabilmektedir 91. Orta yaş ve üzerinde, en sık görülen kardiyoemboli nedeni MI dır. MI dan sonra inme gelişme riski ilk iki hafta içerisinde yüksek olup ön duvar infarktüslerinde ve düşük ejeksiyon fraksiyonu bulunan hastalarda risk artmaktadır. Fragmingham Kalp Çalışması nda akut MI dan sonra altı yıl içerisinde inme gelişme riski erkeklerde %8, kadınlarda %11 olarak bulunmuştur. İskemik kalp hastalığı nedeniyle koroner arter by-pass greft (CABG) uygulanan hastalarda perioperatif inme riski ise %1-7 olup, bireyin daha önce inme geçirmiş olması, yaş, diyabet ve AF (atrial fibrilasyon) bu riski arttırmaktadır. Operasyon süresi ve aortik ateroskleroz da riski arttıran diğer nedenlerdir 39 İleri yaşta en önemli kardiyojenik emboli riski taşıyan hastalık nonvalvüler atrial fibrilasyondur (NVAF). Yaş arttıkça görülme sıklığı da artan 25

bu hastalığın prevelansı 80-89 yaşlarında %8.8 dir. NVAF da yıllık inme görülme hızı ortalama %2-12 olup, daha önce geçirilen GİA ya da inme, sistolik hipertansiyon ve sol ventrikül fonksiyonlarında azalma, ileri yaş, diyabet bu riski arttırmaktadır 39. Oral antikoagülan kullanımı ile AF ye bağlı inmelerin %70 i önlenebilmektedir 28. 2.5.2.3.1. Kardiyovasküler Hastalıklardan Primer Korunma Esasları Primer korunma, hastalık belirti ve bulgularının olmadığı bireylerde yaşam tarzı değişiklikleri ve/veya risk faktörlerinin değiştirilmesi ya da düzeltilmesiyle hastalık oluşumunun engellenmesidir. Kardiyovasküler hastalıklardan korunma, son yılların en fazla tartışılan konularındandır. Farklı ülkeler arasında mortalite oranlarında ciddi farklılıklar görülmesi, bazı çalışmalarda kardiyovasküler hastalık için risk faktörleri bulunmayan kişilerde kardiyovasküler hastalık insidansının az olduğunun gösterilmesi ve sadece yaşam tarzı değişiklikleriyle bile kardiyovasküler hastalık insidansının azaltılabildiğinin gösterilmesi bu konunun halen gündemde olmasını sağlamıştır 92,93,94,95. Kardiyovasküler hastalıklar için primer korunma stratejilerinin yararları, büyük çaplı prospektif kohort çalışmalardan gelen verilerle kanıtlanmıştır. Geniş bir çalışma olan Nurses Health Study de ideal kilosunu koruyan, sağlıklı diyet tüketen, düzenli egzersiz yapan ve sigara içmeyen bir kadının kardiyovasküler olay riskinde %84 azalma olduğu gösterilmiştir 95. Benzer olarak Women s Health Study de kadınlarda sağlıklı bir yaşam tarzı ile inme riskinde %55 lik bir azalma sağlandığı ifade edilmiştir 96. 26

Kardiyovasküler hastalıkların etyopatogenezinde birçok risk faktörü yer almaktadır. Genellikle risk faktörleri bir arada bulunur. Kardiyovasküler olay geçiren kişilerin büyük bir çoğunluğunda (>%90) en az bir risk faktörü mevcuttur 97,98. Risk faktörleri bir arada bulunduklarında sanıldığının üzerinde, bazen ek bir yük getirerek bazen de birlikte oluşturdukları etkiyle kardiyovasküler hastalıklar için büyük bir risk oluşturmaktadır. Uzun sureli bir izlem çalışmasında; sigara içme, serum kolesterol (>200 mg/dl) veya kan basıncı ( 120/80 mmhg) yüksekliğinden herhangi ikisinin ya da tamamının bulunmasının, bu risk faktörlerini bulundurmayanlara göre koroner kalp hastalığı (yaklaşık 5.5), kardiyovasküler hastalık (yaklaşık 4.5) riskinde ve tüm nedenlere bağlı mortalitede (yaklaşık üc kat) ciddi artışa neden olduğu gösterilmiştir 99. Başka bir çalışmada da total kolesterol ve sistolik kan basıncı yüksekliğinin birlikte olduğu hastalarda, her ikisi yönünden de düşük riskli tarafta olan hastalara göre inme riskinde sekiz, koroner kalp hastalığında yedi kat artış saptanmıştır 100. 2007 Avrupa Kardiyovasküler Korunma Kılavuzu nda sağlıklı kalmak için sağlanması gereken belli başlı kriterler sigara içmemek, sağlıklı yiyecek tüketmek, fiziksel aktivitede bulunmak, obeziteden kaçınmak, dislipideminin ve kan şekerinin kontrolünü iyi sağlamak olarak sayılmaktadır 101. 2.5.2.4. Dislipidemi Epidemiyolojik çalışmalar ilkin kolesterol seviyesi ile inme hızı arasında tutarlı bir ilişki gösterememişse de, daha sonraki geniş popülasyonlu çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir 102,103. Erkek cinsiyetini içeren üç prospektif çalışmada yüksek total kolesterol seviyeleri ile (240 ile 270 mg/dl seviyelerinde) iskemik inme hızında artış gösterilmiştir 102,103,104. The Asia 27

Pasific Cohort Studies Collaboration çalışmasında, total kolesterolde her 1 mmol/l lik (38.7 mg/dl) artış iskemik inme hızında %25 lik bir artışa yol açmıştır 105. The Eurostroke Project te ise bu artış %6 oranında bulunmuştur 106. The US Women s Pooling Project çalışmasına 30 ile 54 yaşları arasında kadın hastalar katılmış ve total kolesterolde her 1 mmol/l lik artışın, fatal iskemik inme riskinde %25 lik bir artışa neden olduğu saptanmıştır 107. Bu veriler doğrultusunda hem erkek hem de kadın cinsiyette dislipidemi ile iskemik inme riski arasında açık bir ilişki gözükmektedir. Üç prospektif çalışmada, düşük HDL seviyesi ile (<30-35 mg/dl) erkeklerde iskemik inme riskinde artış saptanmıştır. The Eurostroke project te düşük LDL si olan erkek hastalarda daha az iskemik inmeye rastlanırken, kadınlar da bu oran daha yüksek bulunmuştur ki bu cinsiyet farkı Japon ve Amerika çalışmalarında da benzer şekilde sonuçlanmıştır 108,109. Yüksek trigliserid (TG) seviyelerinin metabolik sendromun bir parçası olduğu ve yüksek TG seviyelerinin de risk teşkil edeceğine dikkat çekmektedir 110. Statinlerin (HMG-CoA redüktaz inhibitörleri) iskemik inme korumasında etkisi onaylanmıştır. Başka bir çalışmada statinlerin geçirilmiş iskemik atakları %25 oranında azalttığı bulunmuştur 108. 2.5.2.4.1. Dislipideminin Önlenmesi, Beslenme ve Yaşam Tarzı Değişiklikleri Dislipideminin düzeltilmesi ya da önlenmesinde en temel basamağı yaşam tarzı değişiklikleri, özellikle sağlıklı beslenme ile düzenli fiziksel aktivite oluşturmaktadır. Ancak yaşam tarzı değişikliklerinin yetersiz olduğu ya da riskin yüksek olduğu durumlarda farmakolojik ilaç tedavilerinden 28

yardım alınmalıdır. LDL kolesterolün etkilerini en aza indirgeyecek ilaç sınıfı statinlerdir. Statinler epidemiyolojik çalışmalarda hem koroner hem de serebrovasküler olayları önlemede etkili bulunmuştur 111,112,113. Dislipidemi tedavisinin her aşamasında tıbbi beslenme tedavisi ve yaşam tarzı değişiklikleri en başta yer almaktadır. Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli III (NCEP ATP III) kılavuzu, tedavi edici yaşam tarzı değişiklikleri içinde yer alan diyette, trans yağ asitleri de dahil olmak üzere doymuş yağların günlük kalorinin %7 sini geçmemesini ve yemekle alınan günlük kolesterol miktarının 200 mg ın altında tutulmasını önermektedir. Trans yağ asitleri, ticari kızartmalarda, unlu mamullerde ve margarinlerde kullanılan kısmen hidrojenize edilmiş bitkisel yağlar içerisinde bulunmaktadır. Bunlar, kökenleri olan çoklu doymamış yağlar ile karşılaştırıldıklarında LDL kolesterolü artırmakta, HDL kolesterolü ise düşürmektedirler. Kilo verdirilmesi için 800 kkal ve altındaki çok düşük kalorili diyetlerin bir çok olumsuz yan etkisi olabilmektedir, bu tip aşırı diyetler genellikle başarısızdır. Alkol hem trigliserid hem de HDL kolesterol düzeylerini artırmaktadır. Bu noktada hipertrigliseridemi ve karaciğer hastalığı gibi durumların göz önünde tutulması gerekmektedir. Margarine benzer formdaki bitkisel sterollerin günde 2 gramı geçmeyen miktarlarda alınması ile LDL kolesterolün %10 civarında düşürülebildiği gösterilmiştir. Balık yağındaki omega-3 yağ asitlerinin yararlı etkileri bulunmaktadır, ancak aşırı miktarda omega-6 yağ asidi alımı bazı hayvan çalışmalarında artmış kanser sıklığına yol açmıştır 114,115,116. İdeal kiloya inilmesi ve kilo alımını engelleyecek şekilde fiziksel aktivite ile günlük en az 200 kkal harcanması önemlidir. Haftada 4-6 kez 30-60 dakika tempolu yürüyüş, yüzme, bisiklet ya da hastanın tıbbi kapasitesine göre koşu gibi aktivitelerin düzenli ve sürekli olarak yapılması ve hasta aktiviteye alıştıkça şiddetinin artırılması önerilmektedir 115,117,118, 119,120. 29