MEME KANSERİ TANILI HASTALARDA CERRAHİ SONRASI OMUZ MOBİLİTESİ, OMUZ AĞRISI VE OMUZ FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ. Nagihan ACET

MEME KANSERİ TANILI HASTALARDA CERRAHİ SONRASI OMUZ MOBİLİTESİ, OMUZ AĞRISI VE OMUZ FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ Nagihan ACET YÜKSEK LİSANS TEZİ FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ HAZİRAN 2016

Nagihan Acet tarafından hazırlanan MEME KANSERİ TANILI HASTALARDA CERRAHİ SONRASI OMUZ MOBİLİTESİ, OMUZ AĞRISI VE OMUZ FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ/ OY ÇOKLUĞU ile Gazi Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı nda YÜKSEK LİSANS TEZİ olarak kabul edilmiştir. Danışman: Doç.Dr. Nevin Atalay Güzel Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin kapsam ve içerik olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/ onaylamıyorum.... Üye: Prof. Dr. Saliha Karatay Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin kapsam ve içerik olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/ onaylamıyorum.... Üye: Prof. Dr. Zafer Erden Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı, Hacettepe Üniversitesi Bu tezin kapsam ve içerik olarak Yüksek Lisans Tezi olduğunu onaylıyorum/ onaylamıyorum.... Tez Savunma Tarihi:. /. / 2016 Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Yüksek Lisans Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum.. Doç.Dr. Ufuk KOCA ÇALIŞKAN Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü

ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dökümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün oldığunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarımı kabullendiğimi beyan ederim Nagihan ACET. /. / 2016

iv MEME KANSERİ TANILI HASTALARDA CERRAHİ SONRASI OMUZ MOBİLİTESİ, OMUZ AĞRISI VE OMUZ FONKSİYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ (Yüksek Lisans Tezi) Nagihan ACET GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Haziran 2016 ÖZET Çalışmamızın amacı meme kanseri tanılı hastalarda mastektomi ve aksiller diseksiyon sonrası omuz mobilitesi, skapular diskinezi, omuz ağrısı ve omuz fonksiyonunun değerlendirilmesi, omuz mobilitesinin ve skapular diskinezinin birbirleri ile ve lenfödem, ağrı, fonksiyon, vücut kitle indeksi, yaş ile ilişkilerinin incelenmesidir. Çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Bölümü nde meme kanseri nedeniyle aksiller diseksiyon uygulanan ve cerrahi sonrası 25 hasta dahil edildi. Omuz mobilitesi (fleksiyon, abdüksiyon-addüksiyon ve internal-eksternal rotasyon) gonyometrik ölçüm ile, lenfödem üst ekstremitede çevre ölçümü ile, ağrı Vizüel Analog Skala İle, fonksiyonel durum Kol Omuz ve El Sorunları Anketinin (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - DASH) Türkçe versiyonu ile, skapular diskinezi ise Skapulanın Laterale Kayma Testi (SLKT), Skapular Yardımcı Test (SYT) ve Skapular Retraksiyon testi (SRT) ile değerlendirildi. Hastalarda fleksiyon limitasyonu %84, abdüksiyon limitasyonu %60, eksternal rotasyon limitasyonu %88, internal rotasyon limitasyonu %52, istirahat ağrısı %28, hareketle ağrı %60, gece ağrısı %80, skapular diskinezi varlığı %40, ciddi fonksiyon kaybı %4, orta derece fonksiyon kaybı %44, hafif derece fonksiyon kaybı %52 olarak ölçülmüştür (p<0,05). Fleksiyon ile hareketle ağrı, abdüksiyon, internal rotasyon, eksternal rorasyon hareketleri ve SD varlığı arasında ilişki bulundu (p<0,05). Ayrıca eksternal rotasyon ile KOESA ilişkili idi (p<0,05). Fleksiyon ile internal rotasyon arasında negatif yönde ilişki olduğu saptandı (p<0,05). MK tanılı ve AD uygulanan hastalarda omuz mobilitesinde azalma ve fonksiyon kaybı görülmekle beraber bu hastalarda SD varlığı rehabilitasyonda göz önünde bulundurulmalıdır. Bilim Kodu : Anahtar kelimeler : Meme kanseri, mobilite, ağrı, fonksiyon, skapular diskinezi Sayfa Adedi : 91 Danışman : Doç.Dr. Nevin ATALAY GÜZEL

v ASSESMENT OF SHOULDER MOBILITY, PAIN AND FUNCTION IN PATIENTS WITH BREAST CANCER AFTER SURGERY (Master Thesis) Nagihan ACET GAZİ UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES July 2016 ABSTRACT The aim of this study was to determine the insidence of shoulder limitation scapular dyskinesia (SD), shoulder pain, shoulder function and to examine the relationship between shoulder mobility, SD, shoulder pain, shoulder function, age, body mass index (BMI), lymphedema. Twenty-five patients operated for breast cancer with axillary dissection in department of general surgery in Gazi University Faculty of Medicine were included in the study. Shoulder mobility (flexion, abduction, external rotation, internal rotation) was measured by goniometer, shoulder pain intensity of the operated side was evalueted by visual analogue scale (VAS), the presence of lymhedema was measured according to the method of described by Kuhnke (disk model), shoulder function was evaluated by Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH), the presence of SD was evaluated by lateral scapular slide test (LSST), scapular assistance test (SAT), scapular retraction test (SRT). Limited shoulder flexion was %84, limited shoulder abduction was %60, limited shoulder external rotation was %88, limited shoulder internal rotation was %52, shoulder pain during movement was %60, shoulder pain during rest was %28, shoulder pain at night was %80, the presence of SD was %, serious disability was %4, moderate disability was %44, mild disability was %52 (p<0,05). There is a relationship between flexion and pain during movement, abduction, internal rotation, eksternal rotation, presence of SD (p<0,05). There is a relationship between external rotation and KOESA (p<0,05). Also there is a reletionship between presence of SD and flexion, internal rotation (p<0,05). After breast surgery, reduced shoulder range of motion and reduced shoulder function are important upper extremity musculoskeletal problems. Also the presence of SD should be considered in the rehabilitation of these patients. Science Code : Key Words : Breast cancer, mobility, pain, function, scapular dyskinesia Page Number : 91 Supervisor : Assoc. Prof. Dr. Nevin ATALAY GÜZEL

vi TEŞEKKÜR Yüksek lisansa başladığım günden tez yazımının bitimine kadar olan süreçte her zaman yanımda olan, bilimsel ve manevi desteğini hiçbir zaman esirgemeyen danışmanım ve sevgili hocam Doç.Dr. Nevin Atalay Güzel e, yardımını ve desteğini üzerimden hiç çekmeyen sevgili hocam Doç. Dr. İlke Keser e, yüksek lisansa başlamam için önümü açan ve Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü nün tüm imkanlarını kullanmama izin veren sevgili hocam Prof.Dr. Nesrin Demirsoy ve canım arkadaşım Doç.Dr. Özden Özyemişci Taşkıran a, tez yazımı sırasında tahammülleri ve yardımları için yol arkadaşım Birsen Muci ye, eğitim hayatım boyunca beni hep destekleyen eşime, bu süreçte beni hiç yalnız bırakmayan aileme ve canım babama teşekkür ederim. Nagihan ACET

vii İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET... ABSTRACT... TEŞEKKÜR... İÇİNDEKİLER... ÇİZELGELERİN LİSTESİ... ŞEKİLLERİN LİSTESİ... SİMGELER VE KISALTMALAR... iv v vi vii x xi xii 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. Meme Kanseri (MK)... 3 2.1.1. Meme kanseri (MK) tanımı ve insidansı... 3 2.1.2. Meme Kanseri (MK) etyolojisi ve risk faktörleri... 3 2.1.3. Meme kanserinde (MK) klinik belirti ve bulgular... 4 2.1.4. Meme Kanserinde (MK) tanı yöntemleri... 5 2.1.5. MK nde tedavi... 7 2.2. Meme Cerrahisi Sonrası Üst Ekstremite Problemleri... 10 2.2.1. Muskuloskeletal bozukluklar... 10 2.2.2. Nöromusküler bozukluklar... 14 2.2.3. Lenfovasküler bozukluklar... 16 2.2.4. Deriye ait bozukluklar... 17 2.3. Memenin Anatomisi... 18 2.3.1. Göğüs duvarının kas yapısının anatomisi... 18 2.3.2. Memenin inervasyonu... 19 2.3.3. Memenin damarları... 19

viii İÇİNDEKİLER (Devam) Sayfa 2.3.4. Lenfatik drenaj... 20 2.4. Omuz Anatomisi... 21 2.4.1. Omuz bölgesindeki eklemler... 21 2.4.2. Omuz bölgesindeki bursalar... 23 2.4.3. Omuz bölgesindeki kaslar... 23 2.4.4. Omuz kuşağı hareketleri... 25 2.5. Meme Kanseri (MK) Tanılı Hastalarda Omuz Değerlendirmesi... 27 2.5.1. Omuz ağrısının değerlendirilmesi... 27 2.5.2. Omuz fonksiyonunun değerlendirilmesi... 29 2.5.3. Meme kanseri (MK) tanılı hastalarda skapulatorasik eklemin (STE) değerlendirilmesi... 29 3. ÇALIŞMANIN HİPOTEZLERİ... 31 4. BİREYLER VE YÖNTEM... 33 4.1. Bireyler... 33 4.2. Yöntem... 33 4.2.1. Değerlendirme... 33 4.2.2. Omuz mobilitesinin değerlendirilmesi... 34 4.2.3. Lenfödemin( LÖ) değerlendirilmesi... 34 4.2.4. Omuz ağrısının değerlendirilmesi... 35 4.2.5. Omuz fonksiyonunun değerlendirilmesi... 35 4.2.6. Skapular diskinezinin (SD) değerlendirilmesi... 35 4.3. İstatistiksel Analiz... 37 5. BULGULAR... 39 5.1. Bireylere Ait Sonuçlar... 39

ix İÇİNDEKİLER (Devam) Sayfa 6. TARTIŞMA... 51 7. SONUÇLAR... 61 7.1. Hikaye ve Demografik Bilgi Sonuçları... 61 7.2. Omuz Mobilitesi Değerlendirme Sonuçları... 61 7.3. Omuz Ağrısı Değerlendirme Sonuçları... 61 7.4. Omuz Fonksiyonu Değerlendirme Sonuçları... 62 7.5. Skapular Diskinezi Varlığı Değerlendirme Sonuçları... 62 7.6. Limitasyonlar... 62 KAYNAKLAR... 63 EKLER... 78 Ek-1. Etik Kurul Onay Formu... 79 Ek 2. Olgu Rapor Formu... 82 Ek 3. Kol, omuz ve el sorunları anketi... 87 ÖZGEÇMİŞ... 90

x ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Göğüs duvarının kas yapısının anatomisi... 18 Çizelge 5.1. Hasta özelliklerine göre dağılımlar... 39 Çizelge 5.2. Hasta özelliklerine göre tanımlayıcı istatistikler... 41 Çizelge 5.3. Fleksiyon ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi... 41 Çizelge 5.4. Fleksiyon ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi... 42 Çizelge 5.5. Abdüksiyon ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi 43 Çizelge 5.6. Abdüksiyon ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi... 43 Çizelge 5.7. İnternal rotasyon ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi... 44 Çizelge 5.8. İnternal rotasyon ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi... 44 Çizelge 5.9. Eksternal rotasyon ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi... 45 Çizelge 5.10. Eksternal rotasyon ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi... 45 Çizelge 5.11. Eksternal rotasyon ile KOESA arasındaki ilişkinin incelenmesi (açısal) 46 Çizelge 5.12. SLKT sonucu ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi 46 Çizelge 5.13. SLKT sonucu ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi.. 47 Çizelge 5.14. SLKT Sonucu ile fleksiyon arasındaki farklılıkların incelenmesi (açısal)... 47 Çizelge 5.15. SLKT ile zaman arasındaki ilişkinin incelenmesi... 48 Çizelge 5.16. Lenfödem varlığı ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi... 48 Çizelge 5.17. Lenfödem (LÖ) varlığı ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi... 49 Çizelge 5.18. Mobilite ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi... 50

xi ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa Şekil 2.1. Meme kanseri tedavisi sonrası adesiv kapsülit ve rotator manşet sendromu oluşma mekanizması... 13

xii SİMGELER VE KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler Açıklamalar p İstatistiksel bir hipotez testinin olasılık değeri derece N hasta sayısı m² metrekare kg cm Kısaltmalar kilogram santimetre Açıklamalar AD AK AKE AWS EHA GHE İİAB KTS SLKT LÖ Aksiller diseksiyon Adesiv kapsülit Akromioklavikuler eklem Aksiller web sendromu Eklem hareket açıklığı Glenohumeral eklem İnce iğne aspirasyon biopsisi Karpal tünel sendromu Skapulanın laterale kayma testi Lateral scapular slide test Lenfödem M. Musculus MG Mamografi

xiii MRG MSAS MK MKC Manyetik rezonans görüntüleme Mastektomi sonrası ağrı sendromu Meme kanseri Meme koruyucu cerrahi MRM Modifiye radikal mastektomi KOESA PMAS RT RM RMS SD SRT SYT STE SKE US VAS VKİ Omuz ve el sorunları anketi Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Postmastektomi ağrı sendromu Radyoterapi Rotator manşet Rotator manşet sendromu Skapular diskinezi Skapular retraksiyon testi Skapular yardımcı test Scapular assistance test Skapulotorasik eklem Sternoklavikuler eklem Ultrason Vizüel analog skala Vücut kitle indeksi

1 1. GİRİŞ Meme kanseri (MK), kadınlar arasında tüm dünyada en sık görülen kanser türü olup [1, 2], ülkemizde görülme oranı %27 olarak bildirilmiştir [3, 4]. Erken tanı ve tedavideki gelişmeler nedeniyle mortalite oranında azalma olurken, hastalığa bağlı morbidite oranında da artma olmuştur [5, 6]. MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası oluşan üst gövde morbiditesi; omuz ekleminde mobilite kaybı, kol-omuz ağrısı, lenfödem (LÖ) ve kuvvet kaybı olarak kendini göstermektedir [7]. Montazeri ve diğerlerinin yaptığı geniş çaplı derlemede, MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası daha çok LÖ üzerinde durulduğu ancak mobilite kaybının çoğu hastada ortak ve sık bir şikayet olmasına rağmen gözardı edildiği saptanmıştır [8]. Literatürde mobilite kaybını inceleyen araştırmalarda özellikle omuz abdüksiyonu üzerinde duran çalışmalar [9, 10, 11] olduğu gibi sadece internal ve eksternal rotasyon limitasyonunu değerlendiren çalışmalar da bulunmaktadır [12]. Mobilite kaybının başlangıçta belirgin olarak saptandığını ancak onikinci ayda tamamen ortadan kalktığını gösteren çalışma [13] olduğu gibi, kısıtlılığın geç dönemde de devam ettiğini gösteren çalışmalar da mevcuttur [7, 14, 15, 16]. Literatürdeki bu belirsizliği gidermek amacıyla MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası görülen omuz limitasyonunun insidansının araştırılması ve limitasyona zemin hazırlayabilecek faktörleri incelemenin gerekliliği tespit edildi. MK sonrasında oluşan omuz problemlerini incelendiğinde, son dönemde pek çok omuz patolojisine zemin hazırladığı düşünülen skapular diskinezinin (SD) insidansını araştıran az sayıda çalışmaya rastlanmıştır [19, 20, 21]. Skapulanın medial kenarının ve inferior açısının belirgin hale gelmesi olarak tanımlanan SD [17], aksiller diseksiyon (AD) ve/veya radyoterapi (RT) sonucu uzun torasik (en sık), spinal aksesör ve dorsal skapular sinirlerin yaralanması sonucunda oluşur [18]. Serratus anterior, trapezius (desendens parçası) ve rhomboid kaslarının zayıflamasına bağlı olarak skapulanın torasik duvara çekilmesinde yetersizlik görülür. Kompansatuar kaslar omuz stabilitesini sürdürmek için çalışsa bile, bu durum ağrı ve spazmı tetikler. Böylece kas imbalansı görülür ve omuz çevresinde tendinitlerin oluşma riski artar [19]. MK sonrasında, SD ile ilgili olarak farklı sonuçlar mevcuttur [19-22]. Bu farklılığın sebepleri klinik değerlendirme yöntemlerinin aynı

2 olmamasına, değerlendirme zamanının farklı olmasına ve tanı kriterlerindeki değişikliklere bağlanabilir. Bu çalışmanın amacı, MK nedeniyle mastektomi ve aksiller diseksiyon uygulanan hastalarda; Omuz limitasyonu ve SD varlığını değerlendirmek ve insidansını belirlemek, omuz limitasyonunun SD, LÖ, omuz fonksiyonu, yaş ve vücut kitle indeksi (VKİ) ile olan ilişkisini incelemek ve SD nin, LÖ, omuz fonksiyonu, yaş ve VKİ ile olan ilişkisini ortaya koymaktır.

3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Meme Kanseri (MK) 2.1.1. Meme kanseri (MK) tanımı ve insidansı Kanser, vücudumuzdaki hücrelerin farklılaşması ve kontrol dışı çoğalması sonucu oluşan hastalık grubudur. Kanser hücreleri birikerek tümörleri (kitleleri) oluştururlar ve orijin aldıkları dokuya göre isimlendirilirler [23]. MK, tüm kanserler içerisinde kanserden ölüm nedeni olarak 5. sırada, kadınlarda ise ilk sırada bulunmaktadır. Kadınlarda en sık görülen kanser olup, tüm kadın kanserlerinin yaklaşık %23 ünü oluşturmaktadır [24]. Gelişmiş ülkelerde MK daha sık görülmesine rağmen, mortalite oranı daha düşüktür. Tarama programlarının yaygın olarak uygulanması, eğitim, artmış farkındalık ve etkin tedavi sayesinde mortalite oranları düşüktür [25]. Günümüzde MK ni kesin olarak önleyen bir yöntem mevcut değildir. Fakat düzenli yapılan muayene ve taramalar yardımıyla erken tanı konulduğu takdirde, beklenen yaşam süresi uzatılabilmekte ve tamamen iyileşme sağlanabilmektedir. Amerikan Kanser Birliği ise ilk kez 1980 yılında erken tanı için gerekli yöntemleri belirlemiştir. Günümüzde bu yöntemler altın standartlar olarak belirlenmiş olup, hala geçerliliğini korumaktadır [23]. MK nde erken tanı için önerilen ve birbirini tamamlayan üç yöntem vardır. Bunlar kendi kendine meme muayenesi, sağlık personeli tarafından yapılan klinik muayene ve mamografidir (MG). Amerikan Kanser Birliği ve Türk Kanser Araştırma ve Savaş Kurumu tüm asemptomatik kadınların 20 39 yaşları arasında her ay düzenli olarak kendi kendine meme muayenesi yapmasını her 3 yılda bir klinik meme muayenesinden geçmesini; 40 yaş ve üstünde ise yine aylık kendi kendine meme muayenesi ile yıllık klinik meme muayenesi ve MG yaptırmasını önermektedir [26, 27, 28]. 2.1.2. Meme Kanseri (MK) etyolojisi ve risk faktörleri MK nin hangi nedene bağlı olarak ortaya çıktığı tam olarak bilinmemektedir. Genetik, çevresel, hormonal, sosyobiyolojik ve psikolojik etkenlerin oluşumunda rol oynadığı kabul edilmektedir [29]. MK için risk faktörleri; kadın cinsiyetine sahip olmak, ileri yaş, beyaz ırk, ailede MK öyküsü olması, emzirmeme, sigara-alkol kullanımı, obezite, fiziksel aktivite

4 azlığı, oral kontraseptif kullanımı ve hormon replasman tedavisi uygulanması şeklinde sıralanmaktadır. 2.1.3. Meme kanserinde (MK) klinik belirti ve bulgular MK genelde uzun ve sinsi bir seyre sahiptir. Tümör boyutu küçük ve tedavi edilebilir durumdayken genellikle semptom vermez [23]. MK olan kadınların %70 inde ilk bulgu memede kitle varlığıdır. Kitle; kanserli hastaların %47-50 sinde üst dış kadran, %12-15 inde üst iç kadran, %2-5 inde alt iç, %2-5 inde alt dış kadran, %15-22 sinde ise meme başı ve areolada yerleşim gösterir [30, 31]. Kitle çoğunlukla ağrısız ve serttir. Ağrı genellikle MK ne erken dönemde eşlik eden bir semptom değildir. Ancak ilerlemiş MK nde ağrı hastalıkla birlikte olabilir [32]. MK olan kadınların yaklaşık %10 unda ise ilk bulgu meme başında akıntı olmasıdır. Kanserin neden olduğu meme başı akıntısı genellikle tek taraflı ve spontandır. Akıntı seröz, seröz-kanlı ya da kanlı olabilir. Bu özelliği taşıyan akıntıların %8-10 unu kanserler oluştururken geri kalan büyük bir çoğunluğun nedeni intraduktal papillom (süt kanallarından kaynaklanan, kanser olmayan, siğile benzer şekilde büyüyen oluşumlar) ve duktal ektazidir (süt kanalının genişlemesi ve sertleşmesi) [32, 33]. MK nde, tümör hücrelerinin lenf damarlarını tıkaması sonucu deri ödemi görülebilmektedir. Lenf akımı yavaşlayınca deri kalınlaşır ve kıl folikülleri içeri çekilir; bu durum derinin portakal kabuğu gibi görünmesine (peau d'orange belirtisi) neden olur. MK nde, tümöral süreç lokal olarak ilerleyip deriyi infiltre ettiğinde önce deride bir beslenme bozukluğu sonra da ülserasyon olur. Ülserasyon çoğunlukla tek olmakla birlikte bazen çevredeki satellit deri nodüllerinin de ülsere olmasıyla birden fazla olurlar. Satellit deri nodülleri MK nin ileri döneminde görülebilen birkaç mm den bir cm ye kadar değişen nodüller olarak kendini gösterir. MK ne bağlı ülserasyon kolaylıkla kanar, üzeri yer yer nekrotik materyalle örtülüdür, sürekli seröz, kanlı ve pis kokulu salgı yaradan sızar [32].

5 2.1.4. Meme Kanserinde (MK) tanı yöntemleri MK nin tanısında klinik, radyolojik ve patolojik tanı basamakları esastır. Anamnez Anamnezde, hastanın yakınması detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır. Hastanın MK açısından riskli grupta yer alıp almadığı değerlendirilmelidir. Hastanın yaşı, menstruasyon durumu, menapozdaki değişiklikler, gebelikleri ve doğumları ile hormon tedavisi alıp almadığı dikkatle araştırılmalıdır. Hastada geçirilmiş MK veya diğer organ kanseri öyküsü de öğrenilmelidir. Yakın akrabalarında MK olup olmadığı da büyük önem taşımaktadır [32]. Fizik muayene Premenopozal kadında fizik muayene için en uygun zaman menstrüasyonu takip eden haftadır. Bu dönemde meme en az gergin düzeydedir. Fizik muayenede palpasyonla kitle benign, malign ya da kuşkulu olarak tanımlanabilir. Benign kitleler genellikle iyi sınırlı, hareketli, sert ya da yumuşak olup, üzerindeki deride değişikliğe yol açmazlar. Fibrokistik değişiklikler sıklıkla yaygın simetrik kalınlaşma tarzında bulgu verir. Malign kitleler ise sert, immobil, çevre yumuşak doku ve deriye fikse olup sınırları düzensizdir [34]. Kitle üzerindeki deride çöküntü, meme başınde çekilme ve kanlı akıntı maligniteyi düşündüren bulgulardır. Eritemli, gergin ve dokunmakla ağrılı lezyonlar mastit gibi enfeksiyöz etyolojiyi düşündürür. Abse formu oluşmuş ise daha iyi sınırlandırılabilen kitle bulgusu alınır. Ancak benzer semptomların inflamatuar meme karsinomlarında da olabileceği akılda tutulmalıdır. Farklı çalışmalara göre tek başına meme muayenesi ile doğru tanı konma oranı %44-85 arasında değişmektedir [35]. Görüntüleme yöntemleri Mamografi (MG): MG memenin temel görüntüleme yöntemidir. Etkin bir tarama aracı olması yanında tanısal amaçla da yaygın olarak kullanılır. Tanısal MG, ele gelen kitle, lokalize ağrı, meme başı akıntısı, tarama MG sinde anormallik gibi klinik durumlarda endikedir. 30 yaşın üstünde ele gelen kitle nedeniyle biyopsi yapılacak bir kadına tanısal mamografi yapılmalıdır [32].

6 Ultrasonografi (US) US esas olarak MG ye yardımcı yöntemdir. Laktasyon, gebelik ve 30 yaş altı kadınlarda temel görüntüleme yöntemidir. İncelemeyi yapan kişiye bağımlı bir yöntem olması ve mikrokalsifikasyonları güvenilir bir şekilde göstermemesi meme kanseri görüntülemesi için yalnız kullanılamamasına neden olur. En önemli yararlarından biri de kitlenin kistiksolid ayrımını yapmasıdır [32]. Sağlıklı bireylerde 2 yılda bir, takipteki hastalarda ise yılda bir tarama amacıyla yapılması sağlık bakanlığı tarafında önerilmektedir. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG) Meme MRG si, seçilmiş hastalarda MK nin tanı ve yönetiminde ayrılmaz bir parça haline gelmiştir. Meme MRG, MG ve US den farklı olarak meme lezyonlarının şekil, kontur, boyut gibi morfolojik özelliklerine ilave olarak, meme parankimi ve bu zemindeki kitle lezyonların doku perfüzyon karakteristiklerini de fonksiyonel olarak gösterebilmektedir [36]. Biyopsi MK nin kesin tanısı ancak biyopsi ile konulur. Memede kitleye yaklaşıma bakıldığında; a) Ele gelen kitlelere yaklaşım İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) Kor biyopsi Cerrahi biyopsi (insizyonel, eksizyonel biopsi) b) Ele gelmeyen (nonpalpabl) kitlelere yaklaşım Ameliyat öncesi tel yerleştirme Roll yöntemi (Radionuclide guided occult lesion localization) a) İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB): Bu yöntemde hücre örneklemesi yapılır ve sitolojik tanı elde edilir. Yöntemin avantajları ucuz, pratik, hızlı olması, hasta tarafından iyi tolere edilmesi ve çabuk sonuç elde edilebilmesidir. Dezavantajları ise; çok az histolojik bilgi verir veya hiç vermez, hücresel materyal azdır, östrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR) ve C-ERB 2 saptaması çok zordur [37].

7 b) Kor biyopsi (Tru-cut): Bu yöntemde doku örneklemesi yapılır ve histolojik tanı elde edilir. İİAB ile karşılaştırıldığında duyarlılık, özgüllük ve doğru tanı oranları yüksek, yetersiz tanı oranları düşüktür [37]. c) Cerrahi biyopsi (insizyonel, eksizyonel biopsi): Memedeki kitlenin bir kısmı veya tümünün cerrahi eksizyonla çıkarılmasıdır. Tanı amaçlı bir bölümünün çıkarılmasına insizyonel biyopsi, kitlenin tümünün çevre sağlam doku ile çıkarılmasına eksizyonel biyopsi denir [38]. d) Tel ile işaretleme: MG ve US ile saptanabilen ele gelmeyen lezyonlar tel ile işaretleme tekniği ile çıkarılırlar. İşaretlemede amaç, minimal doku volümü çıkartarak lezyonun tam eksizyonunu sağlamak ve iyi kozmetik sonuç elde etmektir [38], e) Roll yöntemi (Radionuclide guided occult lesion localization): Palpe edilemeyen lezyonlarda tel ile işaretlemeye alternatif olarak en çok kullanılan tekniktir [38]. 2.1.5. MK nde tedavi Tedavi kararı; MK nin evresi ve biyolojik özellikleri, hastanın yaşı ve tercihleri, her bir tedavi protokolü ile ilişkili risk ve yararlara göre en uygun tedavi değerlendirildikten sonra hasta ve hekim tarafından verilir. MK nin primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi tedavi ile birlikte genellikle radyoterapi (RT), kemoterapi, hormon tedavisi de uygulanmaktadır [23]. Cerrahi tedavi MK nde cerrahi tedavinin öncelikli amacı tümörün lokal kontrolünü ve evrelendirmeyi sağlamaktır. Erken evre MK nin cerrahi tedavisinde, uzun yıllar sadece radikal veya modifiye radikal mastektomi (MRM) ameliyatları uygulanmıştır. Günümüzde, bazı hastalar için MRM uygun bir tedavi yöntemi olarak kullanılmaya devam etse de, meme koruyucu cerrahi (MKC) hastaların önemli bir kısmında tercih edilen cerrahi tedavi yöntemi olmaktadır [39]. Radikal mastektomi Halsted in 1882 yılında ilk kez uygulayarak popularize ettiği bu teknik 1960-70 yıllarına kadar MK cerrahisinde standart yöntem olarak kullanılmıştır. Radikal mastektomi tüm meme dokusu, pektoralis major ile minor kasları ve aksiller dokunun çıkarılması

8 ameliyatıdır. Pektoral kasların çıkarılmasının nedeni kasın içine giren meme dokusunun uzantıları olmasıdır. Günümüzde lokal olarak ileri evre tümörlerde temiz cerrahi sınır sağlamak için pektoralis majör kasının çıkarılmasını ve aksilla diseksiyonunu gerektiren durumlarda kullanılmaktadır [23, 32]. Modifiye radikal mastektomi (MRM) 1970 lerde erken MK nin tedavisinde popülarize olmuştur. Tüm meme dokusu, pektoralis major kasının fasiası, pektoralis minor kası ve koltukaltı lenf dokusu çıkarılır. RM ye göre kozmetik sonuçları daha iyidir. Pektoralis majör kası çıkarılmaz. Bu teknik, MKC nin uygulanmadığı hastalarda bugün standart olarak uygulanmaktadır [32]. Meme koruyucu cerrahi (MKC) Günümüzde MK ne giderek daha erken evrelerde tanı konulduğu için MKC kadınların büyük bir çoğunluğunda uygulanmaktadır. Bu teknikte, meme başı/areola kompleksi, eğer varsa biyopsi skarı ve tüm meme parankimi çıkartılır. Eğer endikasyon varsa sentinal lenf nodu biyopsisi veya AD da eklenir. MKC kadranektomi, segmentektomi, kısmi meme rezeksiyonu, geniş eksizyon, lumpektomi ve tilektomi olarak adlandırılabilir. Terminolojinin belirlenmesinde ne kadar normal meme dokusunun çıkarıldığı belirleyici olmaktadır [40]. Bu tekniğin uygulandığı hastaların çoğunluğu Evre 0, I, II MK dir. Çünkü bu tekniği inflamatuvar MK olan, lokal ileri evre meme kanseri olan (evre IIB veya III) hastalarda uygulamak mümkün değildir [32]. Radyoterapi (RT) Küratif meme cerrahisinden sonra kalan kanser hücrelerini yok etmek için kullanılabilmektedir [1]. Erken evre (Evre I ve II) meme kanserli olgular günümüzde genellikle MKC nadiren ise mastektomi ile tedavi edilmektedirler. Aksiller bölgeye ise sentinel lenf bezi örneklemesi ile yaklaşılmaktadır. Sentinel lenf bezi tutulumu saptanan olgularda AD uygulanmaktadır. Bu hastalarda MKC sonrası standart olarak tüm meme

9 ışınlaması gerekmektedir. Uygulanan RT nin MK rekürrensini yaklaşık %50, MK ne bağlı ölüm riskini yaklaşık %20 azalttığı görülmüştür. Mastektomi uygulan hastalarda ise eğer tümör 5 cm den büyük ise ya da lenf nodu metastazı saptanmış ise cerrahi sonrası RT uygulanmalıdır [23, 41]. Metastatik meme kanserli olgularda semptomların giderilmesinde RT önemli bir araçtır. Hastayı rahatlatmak ya da fonksiyon kaybını düzeltmek veya önlemek amacıyla kullanılabilir. Kemik metastazı olan olgularda ağrı palyasyonu sağladığı gibi vertebral kolon ya da femur boynu gibi yük taşıyan kemiklerdeki metastazlarda patolojik fraktür riskini azaltır. Sistemik tedavi MK nde sistemik tedavi; kemoterapi ve hormonal terapiyi içerir. Bu tedaviler kan yoluyla tüm vücuda etki ederler ve farklı mekanizmalarla etki gösterirler [23]. Sistemik tedavi eğer cerrahi öncesi verilirse buna neoadjuvant tedavi adı verilmektedir. Neoadjuvant tedavi ile lokal olarak büyümüş tümör, cerrahi yapılır hale gelmekte, bazı durumlarda konservatif cerrahi imkanları sağlamada yardımcı olmaktadır [32]. Sistemik tedavi cerrahi sonrası verilirse buna adjuvant tedavi adı verilmektedir. MK olan hastalarda teşhis esnasında mikrometastatik olarak yayılmış olan tümör hücrelerinin olabileceğinin gösterilmesi ve primer lokal cerrahi ve RT ye sistemik kemoterapi ve hormonal tedavilerin eklenmesinin nüks riskini azalttığının ve sağkalımı uzattığının gösterilmesi MK nde adjuvan sistemik tedavilerin temelini oluşturmuştur [23, 32]. a. Kemoterapi: Adjuvan kemoterapi aşikar bir metastazı saptanmamıs ancak memeyi aşarak lenf nodu tutulumu yapmış ya da mikrometastatik MK nde kullanılır. Tedavinin amacı gelecekteki rekürrens riskini azaltarak buna bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. b. Hormonal tedavi: Östrojen overlerden üretilen bir hormon olup meme kanserinde kanser hücrelerinin çoğalmasına neden olur. Östrojen veya progesteron reseptörleri pozitif olan MK tanılı hastalarda hormonal tedavi verilerek östrojen seviyesi düşürülebilir ya da östrojenin kanser hücreleri üzerine olan olumsuz etkisi bloke edilebilmektedir [23].

10 Tamoksifen; selektif östrojen reseptör düzenleyicisi olup (SERM), meme hücresinde antiöstrojen gibi davranırken, uterus, kemik gibi diğer dokularda östrojen gibi davranmaktadır. Tamoksifen in, adjuvan olarak veya metastatik hastalıkta MK tanılı hastaların klinik tedavisinde etkili olduğu kanıtlanmıştır. Yararı sadece hormon reseptörü pozitif olan tümörlerde görülmüştür. Tamoksifen kullanan hastalarda, karşı memede kanser oluşmasındaki azalma doğrulanmış ve endometrial kanser gelişme riskinin iki kat daha fazla olduğu görülmüştür. Klinik çalışmalarda tamoksifenin optimal kullanım süresi 5 yıl olarak saptanmıştır [42]. Postmenapozal kadınlarda, androjenlerden östrojen sentezini inhibe eden aromataz inhibitörleri de adjuvan tedavi olarak kullanılmaktadır. Bu grupta yer alan ilaçlar; letrozol, anastrozol, ekzemestan gibi ilaçlardır [43]. Premenapozal kadınlarda da fonksiyon gören overleri baskılayarak östrojen düzeylerini azaltmak için luteinleştirici hormon salgılatıcı hormon agonistleri (goseralin veya leuprolide) de hormonal tedaviye eklenebilir [32]. 2.2. Meme Cerrahisi Sonrası Üst Ekstremite Problemleri Üst gövde ağrı ve disfonfsiyonu MK tanılı hastalarda ortak problemdir. Bu bozukluklar direk hastalığın sonucu olabileceği gibi cerrahinin, komoterapinin, RT nin veya hormonal tedavilerin etkisiyle de olabilir. Bu bozukluklar tedaviden hemen sonra veya yıllar sonra da açığa çıkabilir. Azalmış yaşam kalitesi sadece fiziksel fonksiyonu değil aynı zamanda sosyal ve psikososyal fonksiyonu da azaltır [44]. 2.2.1. Muskuloskeletal bozukluklar Cerrahi sonrasında ağrı Cerrahi sonrası ağrı, AD a ve radyasyon dermatidlerine bağlı olarak gelişebilir; kolu hareket ettirmeye engel olabilir. Hem akut hem gecikmiş meme rekonstrüksiyonunda, implant serbest doku veya kanserli dokuda ağrıya ve sinir disfonksiyonuna, pektoral kaslarda kısalmaya ve sonrasında omuz disfonksiyonuna sebep olur [45]. Kısalan pektoral kaslar ve bağlantılı yumuşak doku omuz kuşağının öne depresyonuna sebep olur [45, 46].

11 Bu değişiklikler; Subakromial boşluğun büyüklüğünü etkiler, Omuz biomekaniğini değiştirir, Subakromial aralıktaki yapılara binen stresi arttırır, Omuz ağrısına ve disfonksiyonuna sebep olur. Omuzdaki bu hatalı duruş, rotator manşet sendromuna (RMS) ve adeziv kapsülite (AK) yol açar [47]. Pek çok MK tedavi merkezi, tedavi sonrası omuz kısıtlılığı ve kas zayıflığı tehlikesini idrak etmiş, bu yüzden de tedavi sonrası MK tanılı hastalara omuz kuşağı germe ve kuvvetlendirme egzersizleri verilmiştir. Rotator manşet sendromu (RMS) MK tanılı hastalarda RMS insidansı net olarak bilinmemesine rağmen, subakromial sıkışma sendromu ve akabinde omuz ağrısı ile birlikte RMS görülen bir durumdur. Hazırlayıcı faktörler: Cerrahi ve RT ye bağlı biomekanik dengesizlik, Pektoral kasların ve yumuşak dokunun kısalması Daralmış subakromial arkla beraber RM tendonlarında yanlış pozisyon [46, 47] İleri yaş [46] LÖ [46, 48] Teşhis klinik muayenede konur. Hastanın şikayetleri, omuz ağrısı, kısıtlı eklem hareket açıklığı (EHA), omuz kaslarında zayıflık ve azalmış omuz fonksiyonudur. Ağrı omuzun anterior ve anteriolateralinde olabileceği gibi dirseğe doğru da yayılabilir. Yukarı ve arkaya uzanma, eşya taşıma, etkilenen taraf üzerine yatma ağrıyı tetikler. Özel fiziksel değerlendirme manevraları; Hawkins-Kennedy test: Sensitivitesi %79, spesifitesi %59 dur. Neer testi: Sensitivitesi %79, spesifitesi % 53 dür. Supraspinatus testi (empty can): Sensitivitesi %84-89, spesifitesi %50-58 dir [49, 50].

12 Röntgen ve MRG ayırıcı tanıda (tümör, kırık, avasküler nekroz, enfeksiyon, labral yırtıklar, glenohumeral ligament yırtıkları/sprainleri, osteoartrit) önemlidir [51]. Pek çok hastada konservatif tedavi iyi yanıt verir. Tedaviye cevap vermeyen ve durumu kötüye giden hastalarda kemik metastazı veya patolojik kırık düşünülmelidir. MK li hastalarda RKS nun tedavisinde fizik tedavi önemli bir komponenettir [45, 52, 53]. Omuz EHA, omuz kuvveti ve skapulatorasik eklem (STE) akromionla bağlantılı bozukluğun restorasyonunda önemlidir. Adhesiv kapsülit (AK) Omuz ekleminde kısıtlılık, MK tedavisi sonrası hastaların ortak şikayetleri arasındadır [46, 47, 52]. Glenohumeral eklemin (GHE) hem aktif hem pasif hareketinin kaybı AK veya donuk omuz olarak nitelendirilir. MK tanılı hastalarda tedavinin, RMS nun ve inflamasyonun sonucudur. Cerrahi ve/veya radyasyon kökenli ağrı ile komplikasyon oluşma olasılığı hastaların omuzlarını hareket ettirmelerine engel olur. Deri, kas, fasia ve diğer anterior omuz kuşağı yumuşak dokularında cerrahiye bağlı skarlar [52] ve ileri derecede radyasyona bağlı fibrozis bu durumu etkiler [54]. Normal fonksiyonun düzensizliği RMS na, ağrıya, intra-artiküler inflamasyona ve eklem hareketinin ileride kısıtlanmasına katkıda bulunur. Eklemdeki inflamasyona sekonder olarak AK e ve ek ağrıya sebep olur [47, 55]. Bu durum bir kısır döngü oluşturur ve AK ten kaynaklanan omuz ağrısı, hareketi limitler. Bu durum hareketin kısıtlanmasına ve AK in daha da kötüleşmesine sebep olur ve pektoral yumuşak dokuların kısalmasına katkıda bulunur. AK i pektoral yumuşak dokunun kısalmasına bağlı EHA kaybından ayıran faktör glenohumeral eklemde (GHE) aktif ve pasif eksternal rotasyon limitasyonudur. AK de kol nötralde ve abdüksiyonda iken pasif ve aktif eksternal rotasyon kaybı vardır ve EHA 90 dereceye ulaşmaz. Fleksiyon ve internal rotasyonda limitasyon olabilir [56].

13 Şekil 2.1. Meme kanseri tedavisi sonrası adesiv kapsülit ve rotator manşet sendromu oluşma mekanizması Artraljiler Artralji, eklemin ağrı ve kısıtlılığı ile karekterizedir [57]. Nörotoksik kemoterapinin ve aromatase inhibitör tedavisinin sonucu olarak görülür. Artralji kemoterapi ile tedavi edilen kadınların %40 ından fazlasında görülür [57]. Artraljinin görülme sıklığı aromatase inhibitör ile tedavi edilen postmenapoz dönemi kadınlarının %50 sinde görülür [58-59]. Aromatase inhibitör ile tedavi edilen hastalarda tipik olarak katılık, ellerde, kollarda, dizlerde, ayaklarda, pelvis ve kalça kemiklerinde genellikle simetrik ağrı, tenosinovyal değişiklikler, tendon kılıfında sıvı, artmış tendon kalınlığı, tetik parmak ve karpal tünel sendromu (KTS) görülebilir [60, 61]. Pekçok hastada birkaç ayda semptomlarda azalma görülür. Bazı hastaların semptomların aromatase inhibitör tedavisi durdurulana kadar devam ettiğini bildirilmiştir [57].

14 Çalışmalardan birinde araştırmacılar üst gövde şikayetlerinin temel olarak eller ve omuzlar ile ilgili olduğunu rapor etmişlerdir [62]. Aromatase inhibitör ile bağlantılı artraljinin östrojen baskılayıcı ilaçlar tarafından tetiklendiği düşünülmektedir [61]. Aromatase inhibitör ile bağlantılı artraljilerin, kemik kaybına bağlı fraktürlerle ilişkisi vardır [63]. 2.2.2. Nöromusküler bozukluklar Servikal radikülopati (SR) MK tanılı hastalarda SR; boyun ağrısı, üst ekstremite ağrısı, üst ekstremite kas zayıflığının ortak sebebidir [49]. SR, bir veya daha fazla sinir kökünün disfonksiyonunun sonucudur [64]. Radikülopati spinal kord lezyonunun erken bulgusudur. Servikal bölgede nadir olarak görülür. Fakat tümörle bağlantılı servikal spinal stenozun veya epidural hastalıkların sonucu oluşabilir [49]. Radikulopatinin meydana getirdiği disfonksiyon ve ağrının patogenezini bilmek MK tanılı hastaların nasıl etkilendiğini anlamada önemlidir. Ağrı, bağlantılı sinir kökü veya köklerinin dermatomal dağılımına uygundur. Alternatif olarak ağrı miyofasial olabilir. Bu durum etkilenen sinir kökü veya köklerinin miyotomu içinde kas spazmının bir sonucudur. Radikülopatili hastalarda hem nöropatik hem miyofasial ağrı bir arada görülür. Etkilenen miyotom veya miyotomlarda kas zayıflığı görülür. Sadece dorsal sinir kökü etkilendiyse zayıflık görülmeyebilir. Alternatif olarak, sadece ventral kök etkilendiğinde ağrı olmadan zayıflık da görülebilir. Asemptomatik veya subklinik radikülopati MK tedavisinde nörotoksik kemoterapik ilaç alanlarda belirgindir [65]. Radikülopati servikal sinir kökünü etkilediyse üst ekstremitede ağrı ve zayıflığa sebep olabilir. Eğer üst servikal sinir kökünü içerirse (C5-6) ağrı üst lateral kola yayılır ve RM zayıflar bu da omuzda disfonksiyona buna bağlı olarak da RMS ve AK e yol açar [47].

15 Servikal bölgeden MRG spinal metastazı, epidural hastalıkları veya leptomeningeal hastalıkları görmede endikedir. Görüntüleme boyun ağrısı veya semptomatik radikülopati kötüye giderse gereklidir [49]. Brakial pleksopati Brakial pleksopati, MK tanılı hastalarda; RT sonucu, lokal tümör rekürrensi, brakial pleksusa metastaz sonucu görülür [66]. Periferik sinir etrafında konnektif dokunun fibrozisi, kapiller kan akımına hasar verir. İskemi oluşur. Miyelinli ve miyelinsiz aksonlarda değişiklik meydana gelir. Bu durum radyasyonla indüklenen brakial pleksopatinin sebebidir. Polinöropati Kemoterapi indüklü periferal nöropati hastalarda ortaktır. Genellikle alt ekstremitelerin etkileneceği düşünülmesine rağmen, sıklıkla üst ekstremitelerde etkilenir. Kemoterapi indüklü periferal nöropati sonucu periferal sinirlerde hasar ve disfonksiyon görülür [67]. MK tanılı hastalarda görülen semptomlar hangi sinirlerin ne kadar etkilendiği ile ilgilidir [65]. Mononöropati Üst ekstremite mononöropatilerine sık rastlanır. MK tanılı hastalarda insidansı bilinmemesine rağmen genel populasyonda sık görülür. Üst ekstremitede belirgin ağrı ve fonksiyonel defisite yol açar. Median sinir mononöropatisine bağlı karpal tünel sendromu (KTS) en sık rastanılanıdır [68]. İkinci sırayı ulnar sinir mononöropatisi alır [69]. Artraljiler ile KTS arasında ilişki bulunmuştur [70]. Çalışmalardan birinde 30 hastadan 15 inde artralji, 13 ünde KTS saptanmıştır [71]. Geniş katılımlı çalışmalardan birinde ise hormon tedavisi alan hastalarda KTS oranında artış saptanmıştır [72]. Postmastektomi ağrı sendromu (PMAS) PMAS, MK tedavisi sonrasında devam eden nöropatik kökenli ağrı olarak tanımlanır [73, 74]. PMAS nun sebebi cerrahiye veya RT ye bağlı doku hasarıdır. Radikal mastektomi sonrası göğüs ön duvarı, koltukaltı ve kolun arka yüzünde hissedilen ve interkostobrakial ve diğer torasik sinirlerin kesilmesine bağlı olarak ortaya çıkabilir. Mastektomiden birkaç

16 ay sonra ortaya çıkar ve olguların %5 inde görülür. Göğüsün önyüzü, aksilla ve kolun medial ve arka yüzlerinde keskin, sıkıştırma ve yanma tarzında ağrı ile kendini belli eder. Arada bir yırtıcı ağrılar görülebilir. Bu ağrı hareketle artar. LÖ, immobilizasyon ve AK görülebilir. Bu durum tedavi edilmezse refleks sempatik distrofiye dönüşebilir. 2.2.3. Lenfovasküler bozukluklar Lenfödem (LÖ) LÖ, proteinden zengin sıvının intersitisyel boşlukta aşırı miktarda birikmesi sonucu oluşan bir dizi patolojik durumun genel ifadesidir [75]. Lenfatik sistemin disfonksiyonu olarak da tanımlanabilir. Mastektomi sonrası gelisen LÖ, kolda ağırlık, ağrı, parestezi, azalmış mobilite ve bozulmuş fonksiyon ile karakterizedir. Zamanla etkilenmiş kolda fibrozis ve inflamasyon da gelişebilir. Bu durum kişinin yasam kalitesini olumsuz yönde etkiler [76] ve hastalarda zamanla anksiyete, depresyon ve uyum sorunları, sosyal ve seksüel problemler açığa çıkar [77, 78]. Mastektomi sonrası LÖ gelişen kadınlarda psikolojik sorunlar, genellikle tedavinin başarısını etkilemektedir [79, 80]. Lenfödem (LÖ) Patofizyolojisi Venöz ödemin aksine LÖ de kapiller basıncın yükselmesi ile dolaylı olarak lenf üretimi uyarılır. LÖ in sebebi lenf transportunun azalmasıdır. Pek çok anatomik sorun lenf stazına neden olur. Lenfatik hipoplazi, fonksiyonel yetersizlik ya da kapakların yokluğu bunların arasındadır. Bazı hastalarda lenfanjionların intrinsik kontraktibilitesinde bir bozukluk vardır [81, 82]. Bozulmuş lenf transportu sonucu oluşan lenfatik staz, ekstraselüler boşlukta makromoleküler protein ve hyaluronion gibi selüler metabolitlerin birikmesini provoke eder. Bunun sonucu olarak kolloid osmotik basınç artar, bu sıvı birikmesine sebep olur ve sonuç olarak intersitisyel hidrolik basınç artar [83, 84]. Kronik lenf stazı ödematöz dokuda fibroblastların, adipositlerin ve keratinositlerin sayılarını arttırır. Mononüklear hücreler (başlıca makrofajlar) sıklıkla kronik inflamatuar cevabı belirler. Hastaların çoğunda kollajen birikiminde yükselme vardır. Yağ ve bağ dokusu, ödemli doku ve subkuten dokuda fazlalaşır [85, 86]. Kronik LÖ de histopatolojik bulgular olarak şunlar görülür: Lenf damarlarının bazal membranlarında kalınlaşma,

17 Elastin fibrillerinin parçalanması ve dejenerasyonu, Fibroblastların ve inflamatuar hücrelerin sayılarının artması, Patolojik kollajen fibrillerinin artması sonucu olarak progresif subkutanöz fibrozis gelişir [87]. Klinik evresine göre Amerikan Fizik Tedavi Derneği şu sınıflamayı yapmıştır: 1. Hafif lenfödem: Her iki ekstremite arasında 3 cm den az fark varsa. 2. Orta şiddette lenfödem: Her iki ekstremite arasında 3-5 cm e kadar fark varsa. 3. Şiddetli lenfödem: Her iki ekstremite arasında fark 5 cm den fazla ise [88]. Aksillar web sendromu (AWS) Karekteristik özelliği aksilladan kolun medialine uzanan belirgin, palpe edilebilen, uzayan subkutanöz dokulardır. Omuz abdüksiyonu sırasında bu dokular görülebilir ve ağrılıdır [89]. Bu durum omuz hareketini özellikle abdüksiyonu limitler. Şerit şeklindeki bu dokular memeye, karına, sırta ve elin distaline doğru uzanabilir. AWS görülme insidansı %6-48,3 tür [89, 90]. Genelikle cerrahi sonrası ilk üç ayda çözülür ama nadir vakalarda devam ettiği görüimüştür. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir. Lenfovenöz yaralanma, hiperkoagülasyon, yüzeyel venöz- lenfatik staz ve yüzeyel lenfatik- vasküler akışın bozulması tetilkeyici faktör olabilir [89]. Derin ven trombozu Venöz tromboembolizm derin ven trombozunu ve pulmoner emboliyi kapsar. Her ikisi de kanserli hastalarda ikinci ölüm nedenidir [91]. Derin ven trombozu ekstremitede ağrı, şişlik ve post-trombotik sendromu kapsamaktadır [92]. Risk ilk üç ayda maksimumdur. 2.2.4. Deriye ait bozukluklar Sellülitler ve erisipel Selülit, derin dermis ve subkutanöz yağ dokularını içeren derinin bakteriyal enfeksiyonudur. Enfeksiyona sebep olan bakteriler arasında ilk sırayı streptokoklar ve staphylococcus aureus alır. Erisipel, genellikle A grubu steptokokların neden olduğu, derinin akut (ani başlangıçlı) yüzeyel bir enfeksiyonudur. Hastalığın klasik yerleşim yeri olan üst deri lenf damarlarıdır [93, 94].

18 2.3. Memenin Anatomisi İnsanlarda meme dokusu meme bezlerinin yanısıra yağ ve bağ dokusundan oluşmaktadır. Meme bezleri subkutan olarak anterior ve lateral torasik duvarda lokalizedir. Her meme, herbirinde birçok lobül bulunan 15-20 lobtan oluşmaktadır. Memenin apeksinde bulunan ve meme başını çevreleyen pigmentli alana areola denmektedir. Meme pektoral fasyanın önünde lokalizedir ve normalde submammaryan bir alanla pektoral fasyadan ayrılmaktadır. Bu alanın varlığı, pektoral fasyanın altında bulunan pektoralis major, serratus anterior and eksternal oblik kas gruplarıyla ilişkili olarak memenin rahat mobilitesini sağlamaktadır. Meme laterale doğru sternumun lateral kenarından orta koltukaltı çizgisine kadar ve yukarıdan aşağıya doğru 2. kottan 6. kota kadar uzanmaktadır. Spence in kuyruğu adı verilen meme kuyruk bölümü koltukaltına dek uzanmaktadır. 2.3.1. Göğüs duvarının kas yapısının anatomisi Memenin altında göğüs duvarının ve üst abdomenin kasları bulunmaktadır. Çizelge 2.1 de bu kaslar gösterilmiştir. Çizelge 2.1. Göğüs duvarının kas yapısının anatomisi Kas Origo- İnsersio İnervasyonu Fonksiyonu Musculus(M) Pektoralis major M.Pektoralis Minör M.Serratus Anterior M.Latissimus Dorsi M.Subskapularis M.Korokobrakialis Origo: Klavikula, sternum ve 1-6. arası kosta kıkırdakları İnsersio: Humerusun büyük tüberkülü Origo: 2-5. kostalar İnsersio: Skapulanın korakoid çıkıntısı Origo:1-8 kostalar İnsersio: Skapulanın anteromedial kenarı Origo: T6-12 Spinöz prosesler İnsersio: L1-5 ve sakruma ve iliak krestten humerusun intertüberküler oluğuna Origo: Skapula İnsersio: Humerusun küçük tüberkülü Origo: Skapulanın korokoid çıkıntısı İnsersio: Humerusun medialine Medial ve lateral pektoral sinirler N. Pektoralis medialis N. Torasicus longus N. Toracodorsalis N. Subskapularis N. Musculokutaneus Kolun fleksiyonu, addüksiyonu ve medial rotasyonu Omuzun inferior depresyonu Skapulanın abdüksiyonu ve lateral rotasyonu, skapulanın fiksasyonu Kolun ekstansiyonu, addüksiyonu, medial rotasyonu Kolun addüksiyonu ve medial rotasyonu Kolun fleksiyon ve addüksiyonu

19 Çizelge 2.1 (Devam) Göğüs duvarının kas yapısının anatomisi Kas Origo- İnsersio İnervasyonu Fonksiyonu M.Subclavius M.Rectus Abdominis M.Eksternal Abdominus Oblikus Origo: 1.kotun kostoklavial bileşkesi İnsersio: Klavikula Origo: Pubis İnsersio: 5-7.kostalar Origo: 5-7.kostalar İnsersio: Linea alba, pubis, inguinal ligament ve iliak krest Subklavian sinir İnterkostal, iliohipogastirik ve ilioingunial sinir thoracoabdominal sinirler ve subkostal sinir Klavikulanın depresyonu Anterior abdomenin gerilmesi ve vertebranın fleksiyonu Solunum, artmış intraabdominal basınçtan sorumlu 2.3.2. Memenin inervasyonu Memenin inervasyonu genelde 4., 5. ve 6. interkostal sinirlerin anterior ve lateral kutaneöz dalları yoluyla olmaktadır ve 4. interkostal sinir dalları meme başını inerve etmektedir. Ayrıca 2., 3., ve 6. interkostal sinirlerin lateral ve anterior kutaneöz dalları ile C3 ve C4 ten gelen supraklaviküler sinirler memeyi inerve edebilirler. Meme başının apikal bölümü yan taraflara göre daha yoğun duysal sinir sonlanmalarına ve Meissner s cisimciklerine sahiptir. Meme başı derisi dallanmış serbest sinir ucu sonlanmalarından dolayı ağrı başta olmak üzere birçok uyarana duyarlıdır. MK cerrahisinde areolaya çok yakın sirkumareoler insizyonlar, lumpektomi kavitesine verilecek boost ışınları sonrası hastalarda yaşam boyu ciddi ağrılara neden olabilmektedir [95]. Memeyi inerve eden eferent sinir lifleri primer olarak postgangliyonik sempatik sinirlerdir ve deri ve cilt altı dokulardaki kan damarlarındaki düz kası inerve etmektedir [96]. Memenin sempatik inervasyonunun yoğunluğu mammoplasti sonrası ameliyat sonrası bölgesel ağrı sendromunda ağrının (anormal bir sempatik refleks) stellat gangliyonun sempatik blokajıyla azaltılabilmesinden de anlaşılabilmektedir [97]. 2.3.3. Memenin damarları Memenin arteryel kanlanmasını aksiller arterin dalları, internal torasik arter (anterior interkostal dalları aracılığıyla) ve bazı posterior interkostal arterler sağlar. Anterior interkostal arterlerden genellikle ikincisi en büyüktür ve üçten beşe kadar üst meme, meme

20 başı ve areolayı besler. Memeyi besleyen aksiller arterin dalları üst ve lateral torasik arter, subskapular arterler ve torakoakromial trunkusun pektoral dallarıdır [98]. Memenin venöz drenajı areola çevresindeki pleksustan başlar. Parankimal dokudan devam ederek yukarıda bahsi geçen arterlere eşlik eder; ancak ek yüzeyel venöz bir pleksus da vardır [99]. Memede yapısal olarak yoğun interlobüler dokuda lobüllere oranla daha yoğun vaskülarizasyon görülmektedir [100]. 2.3.4. Lenfatik drenaj Memenin lenfatik akımı başlıca aksiller lenf nodlarına doğrudur. Ayrıca nonaksiller lenf nodları olan mammaria interna arteri ve veni boyunca lokalize mammaria interna lenf nodlarına da bazı kimselerde akım mevcuttur. Yapılan çalışmalarda sadece aksillaya drenaj %80-97, hem aksillaya hem mammaria internal lenf nodlarına drenaj %20-25 oranda ve sadece mammaria internaya lenfatik akım ise %3-6 oranda olmaktadır [101]. Bazı lenfatikler pektoralis majör kasının lateral kenarından aksillar lenf nodlarının pektoral grubuna, bazı lenfatikler de pektoralis major kasının arasından direk apikal lenf nodlarına ve diğerleri pektoralis major kası arasından geçerek mammaria interna lenf nodlarına ulaşmaktadır. Mammaria interna lenf nodları interkostal aralıklarda ve parietal plevra önüne lokalizedir [102]. Lenfatik kanallar arasındaki bağlantılar nedeniyle kontralateral memeye geçiş olabilmektedir [103]. Aksiller bölgede pektoralis minör kasıyla komşuluğuna göre gruplandırılan 20-40 aksiller lenf nodu vardır. Aşağıdan yukarı doğru: a. Alt grup lenf nodları (Level I), pektoralis minör kasının laterali ve aşağısında; b. Orta grup lenf nodları (Level II), pektoralis minör kasının arkasında; c. Üst grup lenf nodları (Level III), pektoralis minör kasının üst kenarının yukarısındaki lenf nodlarını kapsamaktadır. Memede lenfatik pleksuslar memenin subareoler bölgesinde, interlobüler bağ dokusunda ve laktifer kanalların duvarlarında bulunmaktadır. Lenfatik drenaj subareoler lenfatik pleksustan kontralateral memeye, mammaria internaya ve aksiller lenf nodlarına

21 olmaktadır [101]. Hem dermal hem parankim içi lenfatikler %20-86 olguda aynı koltukaltı lenf nodlarına drene olmaktadır [104]. Kadavra çalışmalarında lenfatik kanallara boya enjeksiyonu sonucu meme başı/areola kompleksi dahil tüm yüzeyel lenfatik kanallar pektoralis minör kası lateraline yakın alt grup (Level I) lenf nodlarına drene olduğu gösterilmiştir. Yüzeyel lenfatik kanallar dermis ve parankim arasında bulunmaktadır. Bazıları parankim içi intramammarian veya mammaria interna lenf nodlarına drene olmaktadır [105]. 2.4. Omuz Anatomisi Omuz bölgesi, vücudumuzun en fazla hareket açıklığına ve en az stabiliteye sahip eklemidir [106]. Omuz kuşağı, klavikula, skapula ve humerus kemikleri ve bunların arasındaki eklemlerden oluşur. Bu eklem üst ekstremiteyi gövdeye bağlar ve geniş hareket yeteneği ile üst ekstremitenin dengeli ve koordineli çalışmasını sağlar [107]. Skapula, göğüs posterolaterinde bulunur ve toraks frontal düzlemine 45 açılanma gösterir [1, 3]. Glenohumeral eklem ve toraks, birbirlerine paralel değildir [108]. 2.4.1. Omuz bölgesindeki eklemler Omuz kuşağında 4 eklem bulunur: 1. Glenohumeral eklem (GHE) 2. Akromioklavikular eklem (AKE) 3. Sternoklavikular eklem (SKE) 4. Skapulotorasik eklem (STE) a. Glenohumeral eklem (GHE): Humerus başı ve glenoid kavite arasında sferoid (soket) tipte ve çok eksenli bir eklemdir. Vücudun; en hareketli ve geniş eklem hareket açıklığına sahip, aşırı stres altında kalması dolayısıyla en fazla dislokasyona maruz kalan eklemidir. Bunun nedeni, humerus başının glenoid fossa ile olan temas yüzeyinin az olmasıdır (yaklaşık %35). Labrum glenoidale, eklem yüzlerinde temas yüzeyini genişletir. GHE in stabilitesi, statik ve dinamik olmak üzere, ligamentler ve kas grupları ile desteklenir [107].

22 Statik stabilizatörler; eklem kapsülü, glenoid labrum, korakohumeral-glenohumeralkorakoakromial ligament ve glenoid kavitenin eklem yüzeyidir. GHE in dinamik stabilizatörleri, rotator manşet kasları ve m. biseps brakii dir [112]. Anteriorda subskapularis, süperiorda supraspinatus ve posteriorda infraspinatus ve teres minör kasları yer alır. Kaslar humerus başının kavitede stabilizasyonunu sağlar [108, 109]. Omuz abdüksiyonun başlangıcında, deltoid kası humerus başını akromiyona doğru çeker. Rotatör manşet kasları ve bisipital tendon depresör görevi görerek, humerus başının yukarıya olan bu hareketini önler [113]. Subakromial aralık; korakoid çıkıntı, akromion ve korakoakromial ligament glenohumeral eklemi bir miktar daha derinleştirir. Bu yapılar supraspinatus kası üzerindedir ve bu kastan bir bursa ile ayrılır. Bu alana verilen isimdir [108, 110]. GHE multiaksiyaldir. Sagittal eksende abdüksiyon ve addüksiyon, transvers eksende fleksiyon ve ekstansiyon, vertikal eksende iç ve dış rotasyon, orta eksende sirkümdüksiyon hareketi yapılır [108, 111]. b. Sternoklavikular eklem (SKE): Klavikulanın iç ucu, manibrum sterni ve birinci kostanın kıkırdak bölümü arasındaki eklemdir. Eklem kapsülü, anteroposterior sternoklavikular ligamentlerle sarılmıştır ve stabiliteye önemli katkı sağlar. Ayrıca intraartiküler disk, uyumsuz eklem yüzlerini kompanse eder ve travmanın sternuma yumuşatılarak iletilmesini sağlar. SKE, protraksiyon, retraksiyon, elevasyon, depresyon ve rotasyona izin verir [108, 112]. Eklemin elevasyonu 30-45 ve büyük kısmı omuz abduksiyonunun ilk 90 lik kısmında oluşur. Her 10 lik abduksiyon için, klavikulada 4 hareket gözlenir. Ayrıca SKE de 30 lik protraksiyon ve retraksiyon, 40 lik rotasyon hareketi gerçekleşir. SKE ve AKE hareketleri birbirinin tersi yönündedir [110]. c. Akromioklavikular eklem (AKE): Klavikula distal ucu ve akromiyon anteromediali arasındaki eklemdir. Eklem yüzeyleri arasında genellikle intraartiküler bir disk bulunur [107]. Akromio-klavikular ve korako-klavikular ligament ile stabilitesi sağlanır. AKE in 3 tip hareketi tanımlanmıştır; klavikula aksı boyunca rotasyonu, skapulanın klavikula üzerinde abdüksiyon ve addüksiyonu, skapulanın klavikula üzerinde anterior ve posteriorda kaymasıdır. AKE de maksimum hareket 8 olarak ölçülmüştür.

23 d. Skapulotorasik eklem (STE): Skapula ile m. serratus anterior ve m. serratus anterior ile göğüs duvarı arasındaki iki mesafeden oluşan fizyolojik bir eklemdir. Üst ekstremitenin mobilite ve stabilitesinde normal fonksiyona sahip olmalıdır [110]. Kolun abdüksiyonunda ilk 20 den sonra GHE in STE in hareketine oranı 2:1 dir. EHA boyunca, küçük değişimler olmakla birlikte, her 15 lik hareketin 10 si GHE le oluşurken, kalan kısmı STE tarafından gerçekleştirilir. Bu durum skapulotorasik ritm olarak adlandırılır. STE katkısı olmazsa, kol aktif 90, pasif 120 hareket yapabilir [110]. Skapulanın toraks üzerindeki hareketi, AKE ve SKE tarafından gerçekleştirilir. Omuzun 180 lik abdüksiyon ve fleksiyon hareketinde, STE de 60 lik hareket gerçekleşir (113). Bu hareketin %65 i SKE ve %35 i AKE tarafından sağlanır [114, 115]. 2.4.2. Omuz bölgesindeki bursalar Bursalar, fasiyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Genellikle tendonların yapışma yerlerinde kas ve kemik arasında yer alırlar. Fonksiyon olarak temelde, eklem hareketini kolaylaştırırlar. a. Subakromial-Subdeltoid Bursa: Tüm subakromial alanı kapsar ve direk olarak RM kaslarının üzerindedir. Deltoid kas ile kapsül arasındadır. Vücudun en büyük bursasıdır. Adezyon ve ödem yoksa 5 10 ml lik hacime sahiptir. GHE ile ilişkili değildir. Subdeltoid bursa ile direkt ilişkisi olduğu için subakromiyal bursa olarak adlandırmak da olabilir. GHE le ilişkide, korokoid altına uzanır ve GHE in bir girintisi olarak kabul edilir [116]. b. İnfraspinatus Bursa: İnfraspinatus tendonu ve kapsülü arasındadır. c. Subkoroid Bursa: Korokobrakiyal kas ile korokoid çıkıntı arasındadır. %10 oranında subakromiyal bursa ile ilişkilidir ve bunun komponenti sayılır. 2.4.3. Omuz bölgesindeki kaslar Omuz bölgesindeki kaslar ikiye ayrılır: Rotator manşet (RM) kasları RM dışındaki kaslar

24 a. Rotator manşet kasları: Omuzun dinamik stabilizatörleridir. RM kasları supraspinatus, infraspinatus, teres minör ve subskapularis kaslarıdır. Primer fonksiyonları humerus başının eklem içinde kalması ve abdüksiyon sırasında kraniyale yönlenmenin önlenmesidir. M. Supraspinatus: RM kaslarının en üstünde bulunan kastır. Skapulanın supraspinöz fossasından çıkar ve glenohumeral eklemi üstten çaprazlayarak büyük tüberkülün üst yüzeyine yapışır. Omuz abduksiyonunun temel kaslarındandır ve omuzu kuvvetlendirir. En önemli rolü omuz abduksiyonu yapıldığında, humerus başının aşağıya doğru kaymasını engellemektir. Supraskapular sinir (C5-6) tarafından inerve edilir [108]. M. İnfraspinatus: Skapulanın infraspinöz fossasından çıkar, supraspinatus kasının hemen arkasında glenohumeral eklemi çaprazlayarak büyük tüberküle yapışır. Tendonu, supraspinatus tendonunun posteriorundadır ve daha oblik seyreder. Omuzun dış rotatör kasıdır. Humerus başı depresörü olarak etkilidir. İnternal rotasyonda posterior subluksasyonu, abdüksiyon ve dış rotasyonda anterior subluksasyonu önler. Supraskapular sinir (C5-6) tarafından inerve edilir [108]. M. Subskapularis: Skapula ve omuz ekleminin önünde subskapular fossa içerisinde yerleşmiştir. Margo lateralis skapuladan başlar. Kasın tendonu humerusta küçük tüberküle yapışır. Kolun iç rotasyonunu sağlar. Anterior subluksasyonu önlemede önemli stabilizatördür. Subskapular sinir (C5-6) tarafından inerve edilir [108]. M.Teres minör: İnfraspinatus ve teres majör kasları arasında ve çoğunlukla infraspinatusa yapışmış durumdadır. Skapulanın dış kenarından başlar ve dış yukarıya doğru uzanır. Humerus başı arkasından geçerek humerus büyük tüberküle yapışır. Temel görevi kola dış rotasyon yaptırmakken, zayıf olarak da adduksiyon yaptırır. Anterior stabilizasyona önemli katkılar sağlar. Aksiller sinir (C5-6) tarafından inerve edilir [108]. Bu dört kasın tendonu, eklem kapsülü ile birlikte yer yer birleserek RM kaslarını olusturur. RM kaslarının fonksiyonları, humerusun skapulaya göre rotasyonu, humerus başını glenoid fossa içinde tutma, yük altında proksimal humerusu stabilize etme olarak özetlenebilir.

25 b. Rotator manşet dışı omuz bölgesi kasları: M. Biceps brakii: Asıl fonksiyonu omuzdan çok dirsek üzerinedir. İki başlıdır; kaput longum denen uzun başı tuberkulum supraglenoidaleden ve eklem çukurunun etrafını saran labrum glenoidaleden, kaput breve denen kısa başı ise korokabrakialis kası ile birlikte korokoid çıkıntıdan orjin alır [108]. Uzun tendon, omuz eklemi kapsülü iç yüzünde sinoviyal bir kılıfla sarılı olarak sulkus intertuberkulariste aşağı iner. Her iki başın birleşmesinden oluşan kalın parça ise, brakiyalis kasına yaslanarak aşağıya uzanır ve dirsek eklemini kat ederek tuberositas radiide sonlanır. Fonksiyonel olarak rotator manşet kaslarının parçasıdır. Biseps kası uzun başı, humerus başının statik, depresörüdür. Ön kol sabit kaldığında biseps kasının her iki başı, omuz fleksiyonunda önemli rol oynar. Muskulokutaneus siniri (C5-6) tarafından inerve edilir [108]. M. Deltoideus: Kalın ve yarı koni şeklinde bir kastır. Üst tarafta spina skapulanın arka kenarının alt kısmına, akromion tepesi ve dış yan kenarına, klavikulanın 1/3 dış kısmına yapışır. Kalın bir kitle halinde omuz kuşağını çevreleyerek, humerus cismindeki tuberositas deltoideaya yapışır. Ön, orta ve arka parçaları farklı fonksiyonlardadır. Orta lifleri omuzun esas abdüktör kasıdır. Posterior lifleri omuz ekstansiyonu ve dış rotasyonda, anterior lifleri ise fleksiyon ve iç rotasyonda görevlidir. Aksiller sinir (C5-6) tarafından inerve edilir [108]. Omuz ekleminin diğer kasları ise; trapezius, pektoralis major, latissimus dorsi, serratus anterior, levator skapula, teres major, korakobrakialis, rhomboid kaslardır. 2.4.4. Omuz kuşağı hareketleri Glenohumeral eklem (GHE) hareketleri a. Abdüksiyon: Temel kas deltoiddir ve çabuk yorulan deltoid kasının en önemli yardımcısı supraspinatus kasıdır. Diğer yardımcı kaslar serratus anterior, trapezius, infraspinatus, teres minör ve biseps brakii kaslarıdır [108]. Temel olarak abdüksiyon 3 fazdır. 0-90, 90-150, 150-180 olarak ayrılır. 0-90 : 90 de büyük tüberkül humerus üst ucuna dokunur ve omuz kilitlenir. Humerusun dış rotasyonu, büyük tüberkülü geriye deplase ederek mekanik

26 kilitlenmeyi geciktirir. 30 fleksiyonla kombine abdüksiyon, gerçek fizyolojik abdüksiyon hareketidir. 90-150 : Omuz kilitlenmiştir. Bu aşamada skapulanın rotasyonu ile glenoid kavite yukarıya bakar, sternoklavikular ve akromiyoklavikular eklemlerde de aksiyal rotasyon gerçekleşir. 150-180 : Elin vertikal pozisyona gelmesi için omurganın hareketi gerekir. Tek kol kaldırılıyorsa, lateral deplasman, her iki kol kaldırılıyorsa, lordoz artar. b. Addüksiyon: 0-75 ye kadar yapılır. Pektoralis majör, latissimus dorsi ve teres majör kasları tarafından gerçekleştirilir [108]. c. Fleksiyon: 180 ye kadar gerçekleşir. Deltoid kası anterior parçası, pektoralis majör kası klavikular parçası, biseps brakii kası ve korakobrakiyalis kasları tarafından gerçekleştirilir [108]. d. Ekstansiyon: 45 ye kadardır. Deltoid kası posterior parçası, latissimus dorsi ve teres majör kasları tarafından gerçekleştirilir. e. İç rotasyon: 90 ye kadardır. Subskapularis, pektoralis majör, latissumis dorsi, teres majör kasları ve deltoid kası anterior parçası tarafından sağlanır. f. Dış rotasyon: 90 ye kadardır. İnfraspinatus ve teres majör kasları ve deltoid kası posterior parçası tarafından sağlanır. Skapulatorasik eklem hareketleri (STE) STE eklem hareketleri AKE ve SKE hareketlerinin karmasıdır. a. Protraksiyon-retraksiyon: Toraks üzerinde medial ve lateral hareketle (abdüksiyon ve addüksiyon) birliktedir. Skapula, frontal açıda tam protraksiyon ve tam retraksiyon arasında 45 lik bir açıda hareket eder. Ayrıca tam abdüksiyon ve tam addüksiyon arasında skapulanın 15cm lik hareketi vardır. Protraksiyonu yaptıran kaslar M.serratus anterior, M.latissimus dorsi ve M. pektoralis minördür. Retraksiyonda ise M. trapezius, M. rhomboideus majör ve minör görev alır.

27 b. Elevasyon ve Depresyon: Tam elevasyon ve depresyon arasında skapula yaklaşık 10-12 cm hareket eder. Elevasyon: M. trapezius üst lifleri, M. levator skapula, M. rhomboideus major ve minör tarafından yaptırılır. Depresyon: M.serratus anterior, M. pektoralis major ve minör, M.latissimus dorsi ve M.trapezius alt lifleri tarafından yaptırılır. c. Rotasyonlar: Skapulanın toplam rotasyonu 60 dır. Yukarı rotasyon yaptıran kaslar, M. trapezius alt ve üst lifleri, M. serratus anterior ve M levator skapula dır. Aşağı rotasyon kaslar, M. rhomboideus major-minör ve M. levator skapula dır. 2.5. Meme Kanseri (MK) Tanılı Hastalarda Omuz Değerlendirmesi MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası erken ve geç dönemde oluşabilecek komplikasyonları önlemede değerlendirme çok önemlidir. Değerlendirme şu parametreleri içermelidir: Anamnez, İnspeksiyon, palpasyon, Postür analizi, Eklem hareket açıklığı, Kas kuvveti, Lenfödem, Ağrı Propriosepsiyon Duyu, Fonksiyon Günlük yaşam aktiviteleri Yaşam kalitesi dir. Çalışmamızda kullanılan değerlendirme parametrelerinden olan ağrı, fonksiyon ve STE değerlendirmesi ayrıntılı olarak ele alınmıştır. 2.5.1. Omuz ağrısının değerlendirilmesi

28 Kanser hastalarının en büyük korkularının kanserin ölümcül bir hastalık olması, ikinci büyük korkularının ise hastalığın şiddetli ağrıya neden olması olduğu gösterilmiştir. Kanser tanısı koyulan hastaların %20-35 i, hastalığın orta dönemindeki hastaların %30-50 si ve ileri dönemdeki hastaların %60-100 ü lezyonun tipi ve yerine göre orta ve şiddetli derecede ağrı çekerler. Tedavi edilmeyen ağrı; hastanın fizyolojik fonksiyonlarını, düşünme-iletişim gibi zihinsel fonksiyonlarını, sosyal ilişkilerini olumsuz etkileyerek yaşam kalitesini düşürür ve psikolojik bozukluklara neden olur. Kansere bağlı ağrı intihar girişimi için majör risk faktörüdür [117-120]. Bu yüzden MK tanılı hastalarda ağrının değerlendirilmesi çok önemlidir. Ağrının etyolojisi Kanser ağrısının etyolojisi multifaktoktoriyeldir. Kanserin kendisi ağrıya sebep olabileceği gibi, inflamatuar mediatörlerin azalması, kemik ve nöral dokuyu içeren metastazlar ve kanser tedavileride ağrıyı arttırmaktadır. Kemoterapi sonrası duyu nöronlarındaki dejenerasyon nöropatik ağrıya neden olmaktadır. RT mikrovasküler değişiklikler ve sinir kompresyonunun sonucu olarak ağrıyı tetiklemektedir [121]. Cerrahi sonrası ağrının ana sebebi interkostal sinirlerin hasarı ve nöroma formasyonudur [122]. Aromatase inhibitörlerinin sebep olduğu östrojen eksikliği de artraljilere yol açmaktadır [123]. Kanser hastalarında akut ağrı genellikle yeni metastaz, diagnostik ve terapatik girişimler, kronik ağrı ise tümör invazyonu iledir. Kronik ağrıda belirgin ağrı davranışları ve sempatik aktivasyon görülmez. Affektif bozukluklar (anksiyete, depresyon), vejetatif bulgular (asteni, anoreksi, uyku bozuklukları) ön plandadır. Kanserde ağrıya neden olan faktörler [117, 120, 124]: a. Tümör yayılımına bağlı (%62-78): Kansere (özellikle meme ve prostat kanserine) bağlı en sık (%50) ağrı nedeni kemik metastazıdır Kemik metastazında ağrı insidansı %90 nın üzerindedir. Vertebra, pelvis, uzun kemiklerde lokal kemik yıkımı, patolojik kırıklar, çevre dokunun infiltrasyonu, sekonder kas spazmı olabilir. Ayrıca abdominal ve pelvik organ infiltrasyonu (içi boş organ obstrüksiyonu, kapsül gerilmesi, organ disfonksiyonu), periferik sinir basısı ve infiltrasyonu (brakiyal ve lumbosakral pleksus invazyonu), vasküler yapı oklüzyon ve invazyonu, intrakranial basınç artışı ağrıya neden olabilir.

29 b. Tedaviye bağlı (%19-25): Cerrahi (torakotomi, mastektomi, boyun disseksiyonu sonrası nöropati), RT (mukozit, özefajit, enterit, perineal fistül, miyelopati, pleksopati), kemoterapi (mukozit, flebit, miyalji, artralji, aseptik nekroz) nedeni ile olabilir. c. Kanser dışı nedenler (%3-10): Osteoartrit, baş ağrısı sendromları, diyabetik nöropati, dekübit, tromboflebit sayılabilir. Hastaların ¾ ünde birden fazla etiyolojik faktör ağrıya neden olur. 2.5.2. Omuz fonksiyonunun değerlendirilmesi Normal omuz fonksiyonu pek çok günlük ve rekreasyonel aktivitede önemlidir. GHE, STE ve omuz kasları ile omuz hareketinden sorumludur. Omuz satabilizasyonunu sağlayan RM kasları ve tendonları omuzun fonksiyonel kullanımı için çok önemlidir. MK tanılı hastalarda karşılaştığımız omuz ağrısının en sık nedenlerinden biri de RMS dur [48, 125]. Bozulan postür, kısalan kaslar,azalan EHA, değişen kas dengesi RMS na zemin hazırlamaktadır [126, 127]. Son yapılan çalışmalar MK tanılı hastalardaki bu sayılan problemleri tanımlamaktadır [125, 127-130]. Ayrıca üst ekstremitede görülen LÖ kaynaklı artan kol ağırlığı, omuz ağrısına neden olmakta ve kol kullanımını sınırlamaktadır [1]. Omuz ağrısı ve beraberinde omuz kısıtlılığı hastaların omuz fonksiyonlarını ve yaşam kalitesini azaltmaktadır [131, 132]. Çalışmamızda MK tanılı hastalarda tedavi sonrası omuz fonksiyonunu değerlendirmek için KOESA anketini kullandık. 2.5.3. Meme kanseri (MK) tanılı hastalarda skapulatorasik eklemin (STE) değerlendirilmesi Skapulatorasik Eklemin (STE) Değerlendirilmesinin Önemi MK tanılı hastalarda tedaviyi takiben skapulanın mekaniğinde değişiklikler ve fonksiyonel değişiklikler gözlemlenmiştir. Omuz değerlendirilirken skapulanın da değerlendirilmesi fizik tedavi uygulamalarının etkinliği için önemlidir. Omuz hareket ve kuvvetinde defisit meme kanseri tedavisi sonrasında görülmektedir [133, 134]. Üst ekstremite fonksiyonundaki bu limitasyonlar skapular fonksiyondaki bozukluğa dayandırılabilir. Üst

30 ekstremiteyi kullanırken skapular kontrol ve skapular mobilite arasında denge gereklidir. Bu kontrollü olması gereken mobilite meme kanseri tedavisini takiben bozulabilir. MK tanılı hastalarda skapular hareket ve kontrolü araştıran ilk çalışmalar mastektomiyi takiben pektoral kaslarda değişikliklerin yanısıra skapular mekanikte de anormallikler saptamışlardır [129,135]. Skapular mekanikte disfonksiyon anlamına gelen skapular diskinezi, omuz patolojileri ile bağlantılıdır. Skapular diskinezi ilk defa Kibler tarafından tanımlanmış ve üst ekstremitenin hareketleri boyunca skapulanın anormal hareketleri olarak tanımlanmıştır [136, 137]. Bu anormal hareket omuz sıkışma sendromu ve RK patolojilerinde saptanmıştır [138, 139]. MK tanılı hastalarda da anormal skapula hareketleri tespit edilmiş [134] ve hareket ve kuvvetteki bu değişiklikler SD ye bağlanabilir. MK tanılı hastalarda omuz değerlendirmesi yaparken skapular fonksiyonu değerlendirmeye katmak zorunludur. Fisher ve diğerleri yaptıkları derlemede, MK tanılı hastalarda tedavi sonrası STE in değerlendirilmesinde kullanılan teknikleri şu şekilde sınıflamıştır [140]: 1. Pozisyonel değerlendirme a. Anterior/posterior tilt b. Protraksiyon/retraksiyon c. Yukarı rotasyon/aşağı rotasyon 2. Hareketin değerlendirilmesi a. Skapulanın laterale kayma testi (SLKT) b. Seri pozisyonel değerlendirme c. Dinamik hareket değerlendirmesi Yapılan değerlendirmeler ile skapular diskinezi dört şekilde kategorize edilir: Tip1: humeral elevasyon ile birlikte inferior açı belirgin, Tip2: humeral elevasyon ile birlikte medial kenar belirgin, Tip3: humeral elevasyon ile birlikte skapular elevasyon ve anterior yer değiştirme kanat skapula olmaksızın, Tip4: simetrik skapulohumeral ritim-normaldir

31 3. ÇALIŞMANIN HİPOTEZLERİ H0: MK nedeniyle aksiller diseksiyon uygulanan hastalarda; o Omuz limitasyonu vardır. o Omuz ağrısı vardır. o Omuz fonksiyon kaybı vardır. o SD vardır. o Omuz limitasyonunun SD varlığını ile ilişkisi vardır. o Omuz limitasyonunun LÖ varlığını ile ilişkisi vardır. H1: MK nedeniyle aksiller diseksiyon uygulanan hastalarda; o Omuz limitasyonu yoktur. o Omuz ağrısı yoktur. o Omuz fonksiyon kaybı yoktur. o SD yoktur. o Omuz limitasyonunun SD varlığını ile ilişkisi yoktur. o Omuz limitasyonunun LÖ varlığını ile ilişkisi yoktur.

32

33 4. BİREYLER VE YÖNTEM 4.1. Bireyler Gazi Üniversitesi Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü nde MK nedeniyle mastektomi ve unilateral aksiler lenf nodu diseksiyonu yapılan 25 hasta çalışmaya dahil edildi. Gazi Üniversitesi Etik Kurulu ndan. Tarih ve. Sayı numarası ile onay alındı. Katılımcılara çalışma konusunda bilgi verilerek çalışmaya katılmayı gönüllülükle kabul edenlerden yazılı onamları alındı. 4.2. Yöntem Çalışmaya dahil edilme kriterleri: 1. İlk defa kanser tanısı ve tedavisi alması, 2. Cerrahi sonrası ilk iki aylık dönemi geçirmiş olması, 3. Özgeçmişinde omuz eklemini etkileyebilecek sistemik başka bir tanısı (diabetus mellidus, romatoid artirit gibi) olmamasıdır. Çalışma dışında bırakma kriterleri: 1. Bilateral meme kanseri tanısı alması, 2. İpsilateral üst ekstremite metastazı olması, 3. Brakial pleksus lezyonu bulunması, 4. Cerrahi öncesi omuzla ilgili rahatsızlık (RMS, AK vs) geçirmiş olması, 5. Servikal bölgeye ait radikülopatisi olmasıdır. 4.2.1. Değerlendirme Katılımcıların yaş, boy, kilo, dominant el, etkilenen tarafı kaydedildi. VKİ değeri hesaplandı. Omuz ekleminin fleksiyon, abdüksiyon, internal-eksternal rotasyon hareketleri için gonyometrik ölçüm ile [141], LÖ üst ektremitenin Kuhnke nin disk metodu [142] ve leg-o-meter cihazı ile [144] yapılan çevre ölçümü ile, ağrı Vizüel Analog Skalası (VAS) ile [145], üst ekstremitenin fonksiyonel durumu Kol Omuz ve El Sorunları Anketi nin (KOESA) - Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - DASH Türkçe versiyonu ile

34 [148], SD varlığı Skapulanın Laterale Kayma Testi (SLKT), Skapular Retraksiyon Testi (SRT) ve Skapular Yardımcı Test (SYT) ile [149] değerlendirildi. Aşağıda bu değerlendirmeler detaylı olarak açıklanmıştır. 4.2.2. Omuz mobilitesinin değerlendirilmesi Omuz EHA gonyometre ile ölçüldü. Fleksiyon ve abdüksiyon EHA hastalar sırtüstü yatar pozisyonda, iç ve dış rotasyon ise hastalar sırtüstü yatar pozisyonda omuz 90 abduksiyon ve dirsek 90 fleksiyonda iken ölçüldü [141]. 5 derece ve üstü limitasyon kabul edildi [9]. 4.2.3. Lenfödemin( LÖ) değerlendirilmesi a. Çevre ölçümü: Kuhnke nin disk metoduna göre ulnanın stiloid çıkıntısından başlayarak 4 santimetre (cm) aralıklarla proksimale kadar çevre ölçümü yapıldı [142]. Çevre ölçümü değerlerinin toplamı her bir ekstremite için belirlendi. İki ekstremite arasındaki toplam çevre ölçümü değerlerinin farkı hesaplandı. 1,5 cm. fark normal kabul edilerek, 1,5 3 cm arası fark minimal lenfödem, 3 5 cm arası orta derecede lenfödem, 5 cm üzeri ciddi lenfödem olarak derecelendirildi [143]. b. Leg-O-meter: Hastalarda oluşabilecek LÖ in varlığını değerlendirmek için Leg-o-meter cihazı kullanıldı. Leg-o-meter, son dönemde ödemin değerlendirilmesinde klinikte sıkça kullanılan objektif ve güvenilir bir cihazdır [144]. Hastanın kolu leg-o-meter cihazının üzerinde pozisyondandı. Parmak ucu cetvelin başlangıcına getirildi ve el bileği, önkolun en şişkin yeri, dirsek, kolun en şişkin yeri ve omuz bölgesinin cetvelde hangi değere geldiği kaydedildi. Bu noktalardan çevre ölçümü yapılarak değerleri belirlendi. Her iki ekstremitede aynı referans noktalarından ölçümler yapıldı. Leg-o-meter değerlendirmesinin en önemli avantajı ekstremite dışındaki bir referansa göre değerlerin belirleniyor olmasıdır. Özellikle tekrarlı ölçümlerde dışarıdaki bir referans noktası daha objektif bir değerlendirme yapılmasına imkan verir.

35 4.2.4. Omuz ağrısının değerlendirilmesi VAS ile değerlendirildi. Bunun için 10 cm uzunluğunda bir doğru çizildi. 0=ağrısız ve 10=en şiddetli ağrının olduğu durumu temsil dettiği anlatılıp, hastanın ağrısına karşılık gelen değeri skala üzerinde işaretlemesi istendi [145]. VAS 1 olması durumu ağrı olarak tanımlandı [146]. VAS istirahat, aktivite, gece ağrısı şeklinde de sorgulandı. Ayrıca analjezik kullanımı ve adedi de kayıt altına alındı. Çalışmamızda MK tanılı hastalarda ağrıyı değerlendiren yöntem olarak VAS ı seçilmesinin nedenleri: Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde, diğer yöntemler ile yapılan karşılıklı değerlendirmeler sonucunda VAS nın uygun bir yöntem olduğu saptanmıştır. Sözlü ağrı değerlendirilmesi ile karşılaştırıldığında, tedavi etkilerinin değerlendirilmesinde yeterli hassasiyete sahip olduğu görülür. Ölçüm yeniden yapılabilir. Uygulaması kolay ve pratiktir. VAS, tedavi etkilerine karar vermede birçok çalışma için başarılı bir değerlendirme yöntemi olmuştur. 4.2.5. Omuz fonksiyonunun değerlendirilmesi Fonksiyonel durum, Kol, Omuz ve El Sorunları Anketi-KOESA (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand DASH) anketinin Türkçe versiyonu [148] ile değerlendirildi. Hudak ve diğerlerinin 1996 yılında tanımladığı 30 sorudan oluşan KOESA ile, üst ekstremitenin fonksiyonel durumunu Likert ölçeğine göre subjektif olarak değerlendirilir. Hastaların anketi kendilerinin doldurmaları istenir, elde edilen puanların toplamı, anket için geliştirilmiş bir formülle 0 ile 100 puan arasında değişen toplam bir puana dönüştürülür [147]. 4.2.6. Skapular diskinezinin (SD) değerlendirilmesi SD varlığını değerlendirmek amacıyla Skapulanın Laterale Kayma Testi (SLKT), Skapular Retraksiyon Testi (SRT) ve Skapular Yardımcı Test (SYT) kullanıldı [149].

36 SLKT, kolun koronal planda 0,45 ve 90 lik abdüksiyon pozisyonunda skapula konumunu belirlemek için kullanılır. SLKT için, Kollar yanda nötral pozisyonda, Eller belde başparmaklar arkaya bakacak şekilde Omuzlar 90 derece abdüksiyonda kollar maksimum internal rotasyonda olmak üzere üç farklı pozisyonda iki taraflı olarak değerlendirme yapıldı. Skapular pozisyonun ölçümleri üç test pozisyonunda da, aynı horizontal planda, skapulanın alt açısı ile torasik vertebraların spinöz çıkıntıları arası iki taraflı olarak yapıldı. İki taraflı skapulalar arası mesafe ölçümünde 1 cm den büyük farklılıklar, pozitif SLKT ni belirlemek için Kibler tarafından kullanılan orijinal kriterdir. Daha sonra Kibler tarafından bu eşik, 1,5 cm den büyük iki taraflı farklılığa dönüştürülmüştür [149]. SYT ve SRT yaralanma belirtileri ve omuz yaralanması eşlik eden toplam disfonksiyonda skapular diskinezi hakkında bilgi sağlayan düzeltici manevralardır. SYT, rotator manşet kaslarında olabilecek sıkışmaları, SRT rotator manşet kaslarının durumunun yanı sıra ve labral belirtileri de değerlendirir. SYT, aktif yapılan omuz fleksiyonu esnasında hareket boyunca klinisyen tarafından skapulaya uygulanan yukarı rotasyon hareketidir. Hareket arkı artarsa ve ağrılı ark rahatlarsa testi pozitif kabul edilir. SRT, aynı zamanda supraspinatus kuvveti hakkında fikir sahibi olunabilecek ve dinamik labral shear testi ile birlikte labral yaralanmaların da değerlendirilebileceği bir testtir. Testi uygulayan araştırmacı skapulayı retraksiyonda stabilize eder. SRT de, retraksiyon pozisyonunda, labral yaralanmalarda internal impingement semptomları rahatladığında testi pozitif kabul edilir. Bu testler, omuz patolojilerinin özel formlarında semptomları ortaya koymaya direkt olarak katılır [149].

37 4.3. İstatistiksel Analiz Çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Bölümü nde MK tanılı hastalarda AD ile birlikte mastektomi uygulanan ve çalışma hakkında bilgi verildikten sonra çalışmaya katılmayı gönüllülükle kabul eden 25 hastaya ait veriler IBM SPSS Statistics 23 programına aktarılarak analizler tamamlanmıştır. Analizler sırasında sürekli değişkenler için tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma), kategorik değişkenler için ise dağılımlar (N, %) bilgileri verilmiştir. Örneklem sayımız 30 dan küçük olduğu için parametrik olmayan istatistiksel yöntemler kullanılmıştır. Bu doğrultuda iki bağımsız grup arasındaki farklılıkları incelerken Mann Whitney U testi kullanılmıştır. İki kategorik değişken arasındaki ilişkinin incelenmesinde Ki Kare analizinden yararlanılmıştır. İki sürekli değişken arasındaki ilişki incelenmesinde ise korelasyon analizi (Spearman s Rho) yapılmış ve tüm karşılaştırmalar için yanılma düzeyi olarak p=0.05 değeri seçilmiştir.

38

39 5. BULGULAR Araştırmaya katılan hastaların %64 ünün ameliyatı sağ tarafında iken %36 sının ise sol tarafındaydı. Tamamının dominant tarafı sağ idi. Omuz fleksiyon %84 ünde limitli iken %16 sında ise tamdı. Omuz abdüksiyonu %60 ında limitli iken %40 ında ise tamdı. Omuz internal rotasyon %52 sinde limitli iken %48 inde tamdı. Omuz eksternal rotasyon %88 inde limitli iken %12 sinde tamdı. İstirahatte ağrısı %28 inde var iken %72 sinde ise yoktu. Hareketle ağrı %60 ında var iken %40 ında ise yoktu. Gece ağrısı %72 sinde var iken %28 inde ise yoktu. SLKT sonucu %48 inin negatif %52 sinin ise pozitifti. SYT sonucu %84 ünün negatif iken %16 sının pozitifti. SRT sonucu %68 inin negatif iken %32 sinin ise pozitifti. LÖ %40 ında var iken %60 ında ise yoktu. LÖ %20 sinde ciddi düzeyde iken, %16 sında minimal düzeyde, %4 ünde orta düzeyde iken %60 ında ise yoktu. Özürlülük %4 ünde ciddi düzeyde iken %52 sinde hafif ve %44 ünde ise orta düzeyde idi. 5.1. Bireylere Ait Sonuçlar Çizelge 5.1. Hasta özelliklerine göre dağılımlar N % Ameliyat Sağ 16 64,0 Sol 9 36,0 Dominant Sağ 25 100,0 Sol 0 0,0 SLKT-sonuç Negatif 12 48,0 Pozitif 13 52,0 SYT Negatif 21 84,0 Pozitif 4 16,0 SRT Negatif 17 68,0 Pozitif 8 32,0

40 Çizelge 5.1 (Devam) Hasta özelliklerine göre dağılımlar N % İstirahatte Ağrı Var 7 28,0 Yok 18 72,0 Hareketle Ağrı Var 15 60,0 Yok 10 40,0 Gece Ağrısı Var 18 72,0 Yok 7 28,0 Fleksiyon Limitli 21 84,0 Tam 4 16,0 Abdüksiyon Limitli 15 60,0 Tam 10 40,0 İnternal rotasyon Limitli 13 52,0 Tam 12 48,0 Eksternal rotasyon Limitli 22 88,0 Tam 3 12,0 LÖ 10 40 Ciddi 5 20,0 Minimal 4 16,0 Orta Dereceli 1 4,0 Yok 15 60,0 Özürlülük Ciddi 1 4,0 Hafif 13 52,0 Orta 11 44,0 SLKT: Skapulanın laterale kayma testi SYT: Skapula yardımcı test SRT: Skapulat retraksiyon testi LÖ: Lenfödem Araştırmaya katılan hastaların yaşlarına bakıldığında ortanca 53 yıl (35-66), VKİ ne bakıldığında ortanca 25 kg/ m² (19-43), istirahatte ağrısına bakıldığında ortanca 0 cm (0-10), hareketle ağrısına bakıldığında ortanca 2 cm (0-10), gece ağrısına bakıldığında ortanca 3 cm (0-10), omuz fleksiyonuna bakıldığında 170 (100-180), omuz abdüksiyonuna bakıldığında ortanca 175 (90-180), omuz internal rotasyonuna bakıldığında ortanca 85 (30-90), omuz eksternal rotasyonuna bakıldığında ortanca 80 (30-90), SLKT-1 e bakıldığında ortanca 1 cm (0-3), SLKT-2 ye bakıldığında ortanca 1 (0-4), SLKT-3 e

41 bakıldığında ortanca 1 cm (-1-4,5), LÖ değerlendirmesine bakıldığında ortanca 1 cm (0-8,5) ve KOESA ne bakıldığında ortanca 29 puan (11-70) olarak bulundu. Çizelge 5.2. Hasta özelliklerine göre tanımlayıcı istatistikler Ortanca Minimum Maksimum Yaş 53,0 35 66 VKİ 25,0 19 43 İstirahatte ağrı 0,0 0 10 Hareketle ağrı 2,0 0 10 Gece ağrısı 3,0 0 10 Fleksiyon 170,0 100 180 Abdüksiyon 175,0 90 180 İnternal rotasyon 85,0 30 90 Eksternal rotasyon 80,0 30 90 SLKT-1 1,0 0 3 SLKT-2 1,0 0 4 SLKT-3 1,0-1 4,5 LÖ 1,0 0 8,5 KOESA 29,0 11 70 VKİ: Vücut kitle indeksi SLKT: Skapulanın laterale kayma testi SYT: Skapula yardımcı test SRT: Skapular retraksiyon testi LÖ: Lenfödem KOESA: Kol omuz el sorunları anketi Fleksiyon kaybı ve etkileyen faktörler Uygulanan Mann Whitney U Testi sonucunda fleksiyon durumu ile yaş, VKİ ve KOESA arasında anlamlı farklılık bulunmamaktadır (p>0,05). Çizelge 5.3. Fleksiyon ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi Fleksiyon Limitli Tam Ortanca Min Max Medyan Min Max Yaş 53,0 35,0 66,0 54,5 44,0 61,0 0,457 VKİ 25,0 19,0 36,0 26,0 24,0 43,0 0,333 KOESA 37,0 11,0 70,0 26,5 18,0 46,0 0,683 a: Mann Whitney U Testi: p<0,05 VKİ: Vücut kitle indeksi, KOESA: Kol omuz el sorunları anketi p Uygulanan Ki Kare analizi sonucunda omuz fleksiyonu ile ameliyat, istirahatte ağrı, gece ağrısı, SYT ve SRT durumu arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05). Omuz fleksiyonu ile hareketle ağrı, abdüksiyon, internal rotasyon ve eksternal rotasyon arasında anlamlı

42 ilişki olduğu tespit edildi (p<0,05). Buna göre hareketle ağrı olanlarda fleksiyonu limitli olanların oranı tam olanlardan anlamlı derecede daha yüksekti. Gece ağrısı olanlarda fleksiyonu limitli olanların oranı tam olanlardan anlamlı derecede daha yüksekti. Abdüksiyon limitli olanlarda fleksiyonu limitli olanların oranı tam olanlardan anlamlı derecede daha yüksekti. İnternal rotasyon limitli olanlarda fleksiyonu limitli olanların oranı tam olanlardan anlamlı derecede daha yüksekti. Eksternal rotasyonu limitli olanlarda fleksiyonu limitli olanların oranı tam olanlardan anlamlı derecede daha yüksekti (p<0,05). Çizelge 5.4. Fleksiyon ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi Ameliyat İstirahatte Ağrı Hareketle Ağrı Gece Ağrısı Abdüksiyon İnternal rotasyon Eksternal rotasyon SYT Fleksiyon Limitli Tam N % N % Sağ 13 61,9 3 75,0 Sol 8 38,1 1 25,0 Var 6 28,6 1 25,0 Yok 15 71,4 3 75,0 Var 15 71,4 0 0,0 Yok 6 28,6 4 100,0 Var 15 71,4 3 75,0 Yok 6 28,6 1 25,0 Limitli 15 71,4 0 0,0 Tam 6 28,6 4 100,0 Limitli 13 61,9 0 0,0 Tam 8 38,1 4 100,0 Limitli 21 100,0 1 25,0 Tam 0 0,0 3 75,0 Negatif 17 81,0 4 100,0 Pozitif 4 19,0 0 0,0 Negatif 14 66,7 3 75,0 SRT Pozitif 7 33,3 1 25,0 a: Ki Kare Analizi *:p<0,05 SYT: Skapula yardımcı test, SRT: Skapular retraksiyon testi p 1,000 1,000 0,017* 1,000 0,017* 0,039* 0,002* 1,000 1,000 Abdüksiyon kaybı ve etlikeyen faktörler Uygulanan Mann Whitney U Testi sonucunda abdüksiyon ile yaş, VKİ ve KOESA arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05).

43 Çizelge 5.5. Abdüksiyon ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi Abdüksiyon Limitli Tam Ortanca Min Max Medyan Min Max Yaş 50,0 41,0 56,0 55,0 35,0 66,0 0,080 VKİ 24,0 19,0 36,0 28,0 23,0 43,0 0,075 KOESA 37,0 11,0 70,0 26,5 11,0 54,0 0,453 a: Mann Whitney U Testi VKİ:Vücut kitle indeksi, KOESA: Kol omuz el sorunları anketi P Uygulanan Ki Kare analizi sonucunda abdüksiyon ile internal rotasyon arasında anlamlı ilişki bulundu (p<0,05). Buna göre internal rotasyon limitli olanlarda abdüksiyonu limitli olanların oranı tam olanlardan anlamlı derecede daha yüksekti. Omuz abdüksiyonu ile istirahatte ağrı, hareketle ağrı, gece ağrısı, eksternal rotasyon, SYT ve SRT durumu arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05). Çizelge 5.6. Abdüksiyon ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi Ameliyat İstirahatte Ağrı Hareketle Ağrı Gece Ağrısı İnternal rotasyon Eksternal rotasyon SYT SRT a: Ki Kare Analizi *:p<0,05 SYT: Skapula yardımcı test SRT: Skapular retraksiyon testi Abdüksiyon Limitli Tam N % N % Sağ 9 60,0 7 70,0 Sol 6 40,0 3 30,0 Var 5 33,3 2 20,0 Yok 10 66,7 8 80,0 Var 11 73,3 4 40,0 Yok 4 26,7 6 60,0 Var 11 73,3 7 70,0 Yok 4 26,7 3 30,0 Limitli 12 80,0 1 10,0 Tam 3 20,0 9 90,0 Limitli 15 100,0 7 70,0 Tam 0 0,0 3 30,0 Negatif 13 86,7 8 80,0 Pozitif 2 13,3 2 20,0 p 0,691 0,659 0,122 1,000 0,001* 0,052 1,000 Negatif 10 66,7 7 70,0 1,000 Pozitif 5 33,3 3 30,0

44 İnternal rotasyon kaybı ve etkileyen faktörler Uygulanan Mann Whitney U Testi sonucunda internal rotasyon ile yaş, VKİ ve KOESA arasında anlamlı farklılık olmadığı saptandı (p>0,05). Çizelge 5.7. İnternal rotasyon ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi İnternal Rotasyon Tam Limitli Ortanca Min Max Medyan Min Max p Yaş 55,0 41,0 56,0 53,5 35,0 66,0 0,339 VKİ 25,0 19,0 36,0 26,0 21,0 43,0 0,382 KOESA 37,0 11,0 70,0 28,0 11,0 50,0 0,398 a: Mann Whitney U Testi VKİ:Vücut kitle indeksi, KOESA: Kol omuz el sorunları anketi Uygulanan Ki Kare analizi sonucunda internal rotasyon ile ameliyat, istirahatte ağrı, hareketle ağrı, gece ağrısı, eksternal rotasyon, SYT ve SRT durumu arasında anlamlı ilişki olmadığı bulundu (p>0,05). Çizelge 5.8. İnternal rotasyon ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi Ameliyat İstirahatte Ağrı Hareketle Ağrı Gece Ağrısı Eksternal rotasyon SYT SRT a: Ki Kare Analizi *:p<0,05 SYT: Skapula yardımcı test SRT: Skapular retraksiyon testi İnternal Rotasyon Limitli Tam N % N % Sağ 8 61,5 8 66,7 Sol 5 38,5 4 33,3 Var 5 38,5 2 16,7 Yok 8 61,5 10 83,3 Var 10 76,9 5 41,7 Yok 3 23,1 7 58,3 Var 10 76,9 8 66,7 Yok 3 23,1 4 33,3 Limitli 13 100,0 9 75,0 Tam 0 0,0 3 25,0 Negatif 11 84,6 10 83,3 Pozitif 2 15,4 2 16,7 p 1,000 0,378 0,111 0,673 0,096 1,000 Negatif 9 69,2 8 66,7 1,000 Pozitif 4 30,8 4 33,3

45 Eksternal rotasyon kaybı ve etkileyen faktörler Uygulanan Mann Whitney U Testi sonucunda eksternal rotasyon ile yaş, VKİ ve KOESA arasında anlamlı olmadığı saptandı (p>0,05). Çizelge 5.9. Eksternal rotasyon ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi Eksternal Rotasyon Tam Limitli p Ortanca Min Max Ortanca Min Max Yaş 50,0 41,0 56,0 53,5 35,0 66,0 0,706 VKİ 25,0 19,0 36,0 26,0 21,0 43,0 0,933 KOESA 37,0 11,0 70,0 28,0 11,0 50,0 0,335 a: Mann Whitney U Testi VKİ:Vücut kitle indeksi KOESA: Kol omuz el sorunları anketi Uygulanan Ki Kare analizi sonucunda eksternal rotasyon ile istirahatte ağrı, hareketle ağrı, gece ağrısı, SYT ve SRT durumu arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05). Çizelge 5.10. Eksternal rotasyon ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi Eksternal Rotasyon Limitli Tam p Ameliyat İstirahatte Ağrı Hareketle Ağrı Gece Ağrısı SYT N % N % Sağ 14 63,6 2 66,7 Sol 8 36,4 1 33,3 Var 6 27,3 1 33,3 Yok 16 72,7 2 66,7 Var 15 68,2 0 0,0 Yok 7 31,8 3 100,0 Var 16 72,7 2 66,7 Yok 6 27,3 1 33,3 Negatif 18 81,8 3 100,0 Pozitif 4 18,2 0 0,0 1,000 1,000 0,052 1,000 1,000 SRT Negatif 15 68,2 2 66,7 1,000 Pozitif 7 31,8 1 33,3 a: Ki Kare Analizi *:p<0,05 SYT: Skapula yardımcı test SRT: Skapular retraksiyon testi

46 Eksternal rotasyon tam ve limitli olarak sınıflandırılmaksızın açısal olarak değerledirildiğinde uygulanan korelasyon analizi sonucunda; eksternal rotasyon ile KOESA arasında anlamlı negatif yönde orta düzeyde doğrusal bir ilişki bulunduğu tespit bulundu (p<0,05 r:-0,408). Çizelge 5.11. Eksternal rotasyon ile KOESA arasındaki ilişkinin incelenmesi (açısal) KOESA Fleksiyon Abdüksiyon İnternal rotasyon Eksternal rotasyon r b -0,394-0,307-0,179-0,408 * P 0,051 0,136 0,393 0,043 b: Spearman s Rho Korelasyon Katsayısı *p<0,05 KOESA: Kol omuz el sorunları anketi Skapular diskinezi(sd) ve etkileyen faktörler Uygulanan Mann Whitney U testi sonucunda SLKT sonucu ile yaş, VKİ ve KOESA arasında anlamlı farklılık olmadığı tespit edildi (p>0,05). Çizelge 5.12. SLKT sonucu ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi SLKT Sonucu Negatif Pozitif p Ortanca Min Max Ortanca Min Max Yaş 53,5 35,0 66,0 51,0 44,0 59,0 53,5 VKİ 25,5 22,0 43,0 25,0 19,0 30,0 25,5 KOESA 24,0 11,0 54,0 37,0 11,0 70,0 24,0 a: Mann Whitney U Testi *:p<0,05 VKİ:Vücut kitle indeksi KOESA: Kol omuz el sorunları anketi Uygulanan ki kare analizi sonucunda SLKT sonucu ile SRT sonucu istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptandı (p<0,05). Buna göre SRT si negatif olan hastalarda SLKT sonucu negatif olanların oranı SLKT sonucu pozitif olan hastalardan anlamlı derecede daha yüksekti. SRT si pozitif olan hastalarda SLKT sonucu pozitif olanların oranı SLKT sonucu negatif olan hastalardan anlamlı derecede daha yüksekti (p<0.05). Uygulanan ki kare analizi sonucunda SLKT sonucu ile ameliyat, istirahatte ağrı, hareketle ağrı, gece ağrısı, fleksiyon, abdüksiyon, internal rotasyon, eksternal rotasyon ve SYT sonucu anlamlı ilişki olmadığı saptandı (p>0,05).

47 Çizelge 5.13. SLKT sonucu ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi Ameliyat İstirahatte Ağrı Hareketle Ağrı Gece Ağrısı Fleksiyon Abdüksiyon İnternal rotasyon Eksternal rotasyon SYT SRT a: Ki Kare Analizi *:p<0,05 SYT: Skapula yardımcı test SRT: Skapular retraksiyon testi SLKT Sonucu Negatif Pozitif N % N % Sağ 9 75,0 7 53,8 Sol 3 25,0 6 46,2 Var 2 16,7 5 38,5 Yok 10 83,3 8 61,5 Var 6 50,0 9 69,2 Yok 6 50,0 4 30,8 Var 8 66,7 10 76,9 Yok 4 33,3 3 23,1 p 0,411 0,378 0,428 0,673 Limitli 9 75,0 12 92,3 0,322 Tam 3 25,0 1 7,7 Limitli 6 50,0 9 69,2 Tam 6 50,0 4 30,8 Limitli 5 41,7 8 61,5 Tam 7 58,3 5 38,5 Limitli 10 83,3 12 92,3 Tam 2 16,7 1 7,7 Negatif 11 91,7 10 76,9 Pozitif 1 8,3 3 23,1 Negatif 11 91,7 6 46,2 Pozitif 1 8,3 7 53,8 0,428 0,320 0,593 0,593 0,030* Fleksiyon limitasyonu tam ve limitli olarak sınıflandırılmaksızın, açısal olarak değerlendirildiğinde uygulanan Mann Whitney U testi sonucunda SD varlığı ile fleksiyon arasında anlamlı farklılık bulundu. Buna göre SLKT sonucu negatif olan hastaların fleksiyon düzeyleri SLKT sonucu pozitif olan hastalardan anlamlı derecede daha yüksektir(p<0,05). Çizelge 5.14. SLKT Sonucu ile fleksiyon arasındaki farklılıkların incelenmesi (açısal) SLKT Sonucu Negatif Pozitif p Ortalama Standart Sapma Ortalama Satandart sapma Fleksiyon 173,33 4,438 158,08 21,16 0,013* Uygulanan ki kare analizi sonucunda SD ile ameliyat sonrası geçen süre arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olmadığı saptandı (p>0,05).

48 Çizelge 5.15. SLKT ile zaman arasındaki ilişkinin incelenmesi Ameliyat Süresi Toplam 1 Yıl ve Daha Az 1 Yıldan Fazla SLKT: Skapulanın laterale kayma testi Negatif SLKT Pozitif Toplam N 4 6 10 % 33,3 46,2 40,0 N 8 7 15 % 66,7 53,8 60,0 N 12 13 25 % 100,0 100,0 100,0 p 0,688 Lenfödem (LÖ) varlığı ve etkileyen faktörler Çizelge 5.16. Lenfödem varlığı ile hasta özellikleri arasındaki farklılıkların incelenmesi LÖ Yok Var p Ortanca Min Max Ortanca Min Max Yaş 53,0 44,0 56,0 52,5 35,0 66,0 0,597 VKİ 24,0 19,0 30,0 29,0 21,0 43,0 0,004* KOESA 37,0 12,0 70,0 28,5 11,0 54,0 0,331 a: Mann Whitney U Testi *:p<0,05 LÖ:Lenfödem VKİ:Vücut kitle indeksi KOESA: Kol omuz el sorunları anketi Uygulanan Mann Whitney U testi sonucunda LÖ durumu ile yaş ve KOESA arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p>0,05). Uygulanan Mann Whitney U testi sonucunda LÖ durumu ile VKİ arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık mevcuttu (p<0,05). Buna göre LÖ olan hastaların VKİ düzeyleri LÖ olmayan hastalardan anlamlı derecede daha yüksekti. Uygulanan ki kare analizi sonucunda LÖ varlığı ile ameliyat, istirahatte ağrı, hareketle ağrı, gece ağrısı, fleksiyon, abdüksiyon, internal rotasyon, eksternal rotasyon, SLKT, SYT ve SRT arasında anlamlı ilişki bulunmadı (p>0,05).

49 Çizelge 5.17. Lenfödem (LÖ) varlığı ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi Ameliyat İstirahatte Ağrı Hareketle Ağrı Gece Ağrısı Fleksiyon Abdüksiyon İnternal rotasyon Eksternal rotasyon SLKT SYT SRT LÖ Var Yok N % N % Sağ 10 66,7 6 60,0 Sol 5 33,3 4 40,0 Var 6 40,0 1 10,0 Yok 9 60,0 9 90,0 Var 11 73,3 4 40,0 Yok 4 26,7 6 60,0 Var 15 86,7 5 50,0 Yok 2 13,3 5 50,0 P 1,000 0,179 0,122 0,075 Limitli 13 86,7 8 80,0 1,000 Tam 2 13,3 2 20,0 Limitli 10 66,7 5 50,0 Tam 5 33,3 5 50,0 Limitli 9 60,0 4 40,0 Tam 6 40,0 6 60,0 Limitli 13 86,7 9 90,0 Tam 2 13,3 1 10,0 0,442 0,428 1,000 Negatif 6 40,0 6 60,0 0,428 Pozitif 9 60,0 4 40,0 Negatif 12 80,0 9 90,0 Pozitif 3 20,0 1 10,0 Negatif 9 60,0 8 80,0 Pozitif 6 40,0 2 20,0 a: Ki Kare Analizi LÖ: Lenfödem SLKT: Skapulanın laterale kayma testi SYT: Skapula yardımcı test, SRT: Slapular retraksiyon testi 0,626 0,402 Uygulanan korelasyon analizi sonucunda; Fleksiyon ile hareketle ağrı arasında anlamlı negatif yönde orta düzeyde doğrusal bir ilişki bulundu (p<0,05 r:-0,521). Fleksiyon ile SLKT-3 arasında anlamlı negatif yönde orta düzeyde doğrusal bir ilişki bulundu (p<0,05 r:-0,402). Abdüksiyon ile hareketle ağrı arasında anlamlı negatif yönde orta düzeyde doğrusal bir ilişki bulundu (p<0,05 r:-0,506).

50 İnternal rotasyon ile hareketle ağrı arasında anlamlı negatif yönde orta düzeyde doğrusal bir ilişki bulundu (p<0,05 r:-0,472). İnternal rotasyon ile SLKT-1 arasında anlamlı negatif yönde orta düzeyde doğrusal bir ilişki bulundu (p<0,05 r:-0,463). Eksternal rotasyon ile gece ağrısı arasında anlamlı negatif yönde orta düzeyde doğrusal bir ilişki bulundu (p<0,05 r:-0,401). Çizelge 5.18. Mobilite ile hasta özellikleri arasındaki ilişkilerin incelenmesi Yaş VKİ İstirahatte ağrı Hareketle ağrı Gece ağrısı LÖ SLKT-1 SLKT-2 SLKT-3 KOESA Fleksiyon Abdüksiyon İnternal rotasyon Eksternal rotasyon r b 0,221 0,326 0,201 0,044 p 0,289 0,112 0,335 0,836 r b 0,328 0,427 * 0,321-0,164 P 0,110 0,073 0,117 0,433 r b -0,250-0,335-0,316-0,170 P 0,229 0,101 0,124 0,417 r b -0,521* -0,506* -0,472* -0,271 P 0,008 0,010 0,017 0,191 r b -0,256-0,172-0,312 -,419* p 0,217 0,410 0,129 0,037* r b 0,140 0,069 0,158 0,024 P 0,506 0,745 0,450 0,911 r b -0,249-0,253-0,463* -0,432* P 0,230 0,223 0,020 0,031 r b -0,354-0,300-0,215 0,001 p 0,083 0,145 0,302 0,995 r b -0,402* -0,174-0,333-0,379 p 0,047 0,406 0,104 0,061 r b -0,394-0,307-0,179-0,408* p 0,051 0,136 0,393 0,043 b: Spearman s Rho Korelasyon Katsayısı *p<0,05 VKİ:Vücut kitle indeksi LÖ: Lenfödem SLKT: Skapulanın laterale kayma testi KOESA: Kol omuz el sorunları anketi

51 6. TARTIŞMA Çalışmamızda MK tanılı hastalarda tedavi sonrası karşımıza çıkan üst ekstremite sorunlarından biri olan mobilite kaybının görülme sıklığı fleksiyonda %84, abdüksiyonda %60, eksternal rotasyonda %88, internal rotasyonda %52 olarak bulundu. 5 derece ve üstü kısıtlılığın limitasyon olarak kabul edildiği çalışmamızda, hastaların büyük bölümünde sağlam ekstremite ile karşılaştırıldığında ameliyat olan omuzda kısıtlılık oldoğu saptandı. Literatürde azalan MK tanılı hastalarda tedavi sonrası görülen üst gövde morbiditesi kaybı beş tane sistematik derlemede tanımlanmıştır [150, 151, 153, 154, 47, 154]. Yapılan çalışmalar genellikle LÖ üzerinde dururken omuz limitasyonu sık karşılaşılmasına rağmen göz ardı edilmiştir [8]. Omuz limitasyonunu etkileyen faktörleri araştıran az sayıda çalışma vardır. Çalışmamız omuz limitasyonlarının insidansını araştırırken, limitasyonu etkileyebilecek faktörleri araştırmasıyla literatüre önemli katkı sağlamaktadır. 2007 yılında Lee ve diğerlerinin [152] yaptığı derlemede, MK tanılı hastalarda cerrahi ve RT sonrası üst ekstremite sorunlarının sıklığı ve ciddiyeti tanımlanmış, buna ek olarak üst ekstremite sorunları ile cerrahi tipinin, RT'nin, yaşın ve VKİ nin ilişkisi incelenmiştir. Omuz kısıtlılığının görülme insidansının %1 ile %67 arasında rapor edildiği çalışmada aksilla dışına uygulanan RT 'nin üst ekstremiteyi etkilemediği belirtilmiştir. Ayrıca AD nun ve erken yaşta MK olmanın morbiditeye hazirlayıcı faktör oluşturduğu ancak VKİ nin morbiditeyi etkilemediği gösterilmiştir. Çalışmamızda mobilite ile yaşın ilişkisi incelendiğinde anlamlı farklılık bulunmamaktadır. Bunun nedeninin çalışmamıza katılan erken yaşta (yaş ortalaması 53) hastaların sayısının fazla olmaması olabileceği düşünüldü. 2008 yılında Levangie ve diğerlerinin [151] yaptığı derlemede, MK tedavisinin omuz fonksiyonu üzerine geç dönem etkileri incelenmiştir. 22 çalışmanın dahil edildiği çalışmada AD nun ve RT nin uzun dönemde omuz limitasyonu görülme olasılığını arttırdıklarını ve omuz fonksiyonunu ciddi dercede azalttıklarını göstermişlerdir. 2009 yılında Liu ve diğerlerinin [150] yaptığı derlemede, MK tanılı hastalarda sentinel lenf nodu biopsisi yapılan hastalarda, geç dönem (6 ay ve üstü) morbiditesi değerlendirilmiş ve geç dönem morbiditeye zemin hazırlayan faktörler tanımlanmıştır. 32 çalışmanın dahil edildiği derlemede omuz limitasyonu %0,0 ile %31 arasında gösterilmiştir. Aksillar girişimin yapılmadığı sentinel lenf nodu biopsisinde dahi omuz kısıtlılığı görülmesi, erken

52 dönemde cerrahi tipine bakmaksızın omuz limitasyonunu önleyici egzersizlere başlanmasının gerekliliğini ortaya koymaktadır. 2011 yılında Ewertz ve diğerlerinin [153] yaptığı derlemede ise MK tedavisinin geç dönem etkileri ve rehabilitasyonda odaklanılması gereken problemler araştırılmış, ağrı, LÖ, cerrahi ve RT nin omuz limitasyonunu etkilediği, omuz limitasyonu görülme insidansının %10 ile %70 arasında değiştiği belirtilmiştir. 2014 yılında Stubblefield ve diğerlerinin [47] yaptığı derlemede, MK tedavisi sonrası üst gövdede ağrı ve fonksiyonel bozulma meydana geldiği ve bu bozuklukların tedavi sonrasında görülebildiği gibi yıllar sonrasında açığa çıkabileceği bildirilmiştir. Bu çalışma omuz limitasyonu görülme olasılığını %1,5 ile %50 arasında tanımlamıştır. Çalışmamızda erken dönemde (0-3 ay) hasta sayımız yeterli olmadığı için bu karşılaştırma istatistiksel olarak yapılamamıştır. 2014 yılında Hidding ve diğerlerinin [154] yaptığı derlemede, MK tanılı hastalarda tedavi ile bağlantılı kol ve omuz problemleri incelenmiş, pekçok hastanın kol ve omuz problemine sahip olduğu ve bu problemlerin günlük yaşam aktivitelerini limitlediği belirlenmiştir. Kol omuz problemleri, mobilite ve kas kuvvetinde azalma, ağrı, LÖ olarak belirtilmiş, AD ve aksiller bölgeden verilen RT nin omuz limitasyonunu arttırdığı görülmüştür. MK tanılı hastalarda görülen omuz limitasyonlarının görülme sıklığı geniş bir aralık arasında değişmektedir. Bu geniş aralığın sebebi, cerrahi sonrası geçen süre olabilir. MK tanılı hastalarda erken dönemde kısıtlılık fazla iken geç dönemde azalma gösterdiği [9, 15] rapor edilmiştir. Çalışmamızda da geç dönemde erken döneme göre limitasyonun azaldığı görülmüştür. Ayrıca çalışmalarda kullanılan değerlendirme kriterlerindeki farklılıklar da bu fikir ayrılığını doğurabilir. Neswold ve diğerleri [155] 25 derece ve üstünü limitasyon kabul ederken, Ashikaga ve diğerleri [9] 5 derece ve üstünü limitasyon kabul etmişlerdir. Literatürde omuz limitasyonlarında RT nin de etkili olduğu belirtilmiş ve Caban ve diğerleri [156], radyasyon kökenli fibrozisin azalmış omuz mobilitesinde payı olduğunu ortaya koymuşlardır. Birçok çalışma MK tanılı hastalarda özellikle aksillar bölgeye uygulanan RT nin omuz limitasyonunu arttırdığı göstermiştir [151, 152, 153, 154].

53 Çalışmamızda hastalarımızın çoğu (%86) RT aldığı için RT almayan kontrol grubu yeterli sayıya ulaşamamış ve bu yüzden kıyaslama yapılamamıştır. Omuz limitasyonunu etkileyen bir diğer faktör de omuz ağrısıdır. Lee ve diğerleri [152] MK tanılı hastalarda ağrı görülme insidansını %9 ile %68 arası, Ewertz ve diğerleri [153] %30 ile %50 arası (cerrahi sonrası 3 5 yıl arasında) olarak göstermiştir. Stubblefield ve diğerleri [47] cerrahi sonrası ağrının AD ve radyasyon dermatitlerine bağlı olabileceğini ve bu ağrının hastaların omuzlarını kullanmalarına engel teşkil edebileceğini belirtmişlerdir. Ayrıca bu durumun hastalarda koruyucu postürü tetiklediğini ve bu postürün ön göğüs duvarınadaki yumuşak dokuların (özellikle pektoralis majör-minör) kısalmasına yol açtığını bildirmişlerdir. Aynı çalışmada kısalan pektoral kasların omuz kuşağında öne ve depresyona yol açmasının subakromial aralıkta daralmaya, omuz biomekaniğinde bozulmaya, RC patolojisine ve donuk omuza zemin hazırladığını da rapor edilmiştir. Liu ve diğerlerinin [150] yaptıkları derlemede, hastalara uygulanan cerrahi teknik sentinel lenf nodu biopsisi bile olsa ilk 12 ayda ağrı sıklığını %8 ile %36 arasında tanımlamış, 24. ayda ise ağrının %8 ile %21 arasında olduğunu belirtmişlerdir. Aynı çalışma 50 ve altı yaş grubunda olmanın ağrı için hazırlayıcı faktör olduğunu bildirmiştir. Hidding ve diğerleri [154] AD nin ve kemoterapi öncesi RT nin ağrı için birinci derece risk faktörü teşkil ettiğine, sentinel lenf nodu biopsisi ve yalnızca RT nin ise ağrı ikinci derecede risk faktörü olduğunu ifade etmişlerdir. Rietman ve diğerleri [134] ameliyattan iki yıl sonrasında bile ağrının %12 ile %51 arasında değişen oranlarda görülebildiği göstermişler, AD ve aksilladan uygulanan RT nin omuz limitasyonunu artırdığını belirtmişlerdir. Çalışmamızda VAS ile yaptığımız değerlendirmede, istirahat ağrısını % 28 hareketle ağrı %60, gece ağrısı %80 olarak bulunmuştur. İstirahat ağrısının düşük bulunup hareketle ağrının nispeten daha yüksek oluşunun hastalarda egzersiz yapılmasını negatif yönde etkilemiş olabileceği ve bu durumun omuz limitasyonuna zemin hazırlayabileceği düşünülmüştür.

54 Mobilitenin ağrı ile ilişkisi incelendiğinde, hareketle ağrısı olan hastalarda, fleksiyon kısıtlılığının görülme olasılığının fazla olduğu görülmüş ve fleksiyon kısıtlılığı ile abdüksiyon, internal rotasyon ve eksternal rotasyon arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterilmiştir (p<0,05). Çalışmaya katılan hastaların çoğunda gece ağrısı oranı fazla iken, istirahat ağrısı daha azdır. Gece boyunca uzun süreli immobilizasyonun ağrıyı tetiklediği ve bu durumun gece ağrısına neden olduğu ancak gün içindeki immobilizasyon süresinin daha kısa olması nedeniyle istirahat ağrısının daha az olduğu düşünülmektedir. Literatürde, MK tanılı hastalarda tedavi sonrası limitasyonların yönleri farklılık göstermektedir. Çalışmalarda sadece abdüksiyon kısıtlılığı gösterildiği gibi abdüksiyonfleksiyon veya sadece internal-eksternal rotasyon veya fleksiyon-abdüksiyon-eksternal rotasyon limitasyonu da gösterilmiştir. Çalışmamızda limitasyon en fazla fleksiyon (%84) ve eksternal rotasyon (%88) yönündedir. Literatürde, MK tanılı hastalarda günlük yaşam aktivitelerini etkileyen mobilite kayıplarının, hastaların omuz fonksiyonlarını etkilediği gösterilmiş [154] ve çalışmamızda da eksternal rotasyonunun omuz fonksiyonu ile olan ilişkisi anlamlı olarak saptanmıştır. Omuz fonksiyonunu KOESA ile değerlendirdiğimiz çalışmamızda, Harrington ve diğerlerinin [157] 2014 yılında MK tanılı hastalarda fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılan anketler hakkında yaptıkları derleme referans olmuştur. Bu çalışma KOESA nın en sık kullanılan anket olduğunu belirtmiştir. Çalışmamızda breylerdeki fonksiyon kaybına baktığımızda %4 ünde ciddi, %44 ünde orta, %52 sinde hafif derece fonksiyon kaybı görülmmüştür. Literatürde AD un, omuz mobilitesini ve omuz fonksiyonunu etkilediğini gösteren çalışmalar mevcuttur [155, 158, 159]. Çalışmamızda omuz limitasyonuna göre fonksiyon kaybının daha düşük çıkmasının sebeplerinden biriside 25 hastanın 9 tanesinin cerrahisi non-dominant taraftan yapılmış olması bu durumun kapı açma, saç tarama gibi ince el aktivitelerini etkilememiş olması dolayısıyla fonksiyonun daha az etkilenmiş görülmesidir. Omuz mobilitesini ve fonksiyonunu etkileyen faktörlerden biriside LÖ dir. LÖ, proteinden zengin sıvının intersitisyel boşlukta aşırı miktarda birikmesi sonucu oluşan bir dizi patolojik durumun genel ifadesidir [75]. Lenfatik sistemin disfonksiyonu olarak da tanımlanabilen ve mastektomi sonrası gelisen LÖ, kolda ağırlık, ağrı, parestezi, azalmış mobilite ve bozulmuş fonksiyon ile karakterizedir. Zamanla etkilenmiş kolda gelişen fibrozis ve inflamasyon, kişinin yasam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir [76]. Bakar ve diğerlerinin yaptığı derlemede, MK ile ilişkili LÖ görülme insidansının %6 ile %30

55 arasında olduğu belirtilmiştir [160]. LÖ insidansını araştıran başka bir çalışmada, LÖ semptomlarının cerrahiden hemen sonra ya da 30 yıl sonra bile görülebileceği belirtilmiştir [161]. Yayınlanan uzun dönem prospektif bir çalışmada ise, tüm MK tanılı hastaların %42 sinde tedavinin ilk 5 yılı içinde LÖ görüldüğü; diğer bir uzun dönem prospektif çalışmada da ilk 3 yıl içinde LÖ görülme insidansının %15-54 arasında olduğu kaydedilmiştir [162-166]. Çalışmamızda LÖ in görülme insidansı ciddi LÖ için %20, orta derece LÖ için %4, hafif derece LÖ için %16 dır. LÖ ile fonksiyon ve mobilite arasındaki ilişki istatistik sonuçlarına yansımasa da bu iki parametrenin birbiri üzerinde etkili olabileceği bilinmektedir. Bunun sebebi çalışmaya katılan hastalarda görülen LÖ in özellikle önkolda toplanması olabilir. MK olan kadınlarda LÖ görülme oranı, cerrahinin tipine, cerrahi sonrası koldaki enfeksiyon ya da yaralanmaya, VKİ ine, hastanın aldığı RT ve kemoterapiye göre değişmektedir. Ancak mevcut çalışmalar henüz hangi faktörün daha önemli olduğunu ortaya koyamamıştır [158]. Son yapılan çalışmalar MK tanılı hastalarda LÖ görülme insidansının, cerrahi yöntemine (sentinel lenf nodu biopsisi ya da aksiller lenf nodu diseksiyonu), tedaviye yardımcı olarak kullanılan RT ve kemoterapinin kullanımına ve bunların etkiledikleri yüzey alanına bağlı olduğunu göstermiştir [167]. LÖ insidansını etkileyen faktörlerden biri de değerlendirme teknikleridir. LÖ li hastalarda en sık kullanılan değerlendirme teknikleri, hacim ölçümleri ve çevre ölçümleridir. Çalışmamızda LÖ in değerlendirilmesinde çevre ölçümlerinden Kuhnke nin disk metodu ile Leg-o-meter cihazı kullanılmıştır. Leg-o-meter cihazı LÖ değerlendirme yöntemleri içinde altın satandart olarak kabul edilmiş bir cihazdır [144]. Yaptığımız çalışmada hafif- orta- ciddi olarak ayırmaksızın LÖ görülme insidansı %40 dır. Bu oranın yüksekliği MK tanılı hastalarda, LÖ in değerlendirilmesinin ve bu hasta grubuna LÖ hakkında eğitim verilmesinin önemini göstermiştir. Çalışmaya katılan hastalara cildi travma ve yaralanmalardan korumaya yönelik cilt bakımı yapma (etkilenmiş kola iğne, kan aldırma, intravenöz müdahalelerden kaçınma gibi), aşırı sıcaklardan kaçınma (nemli havalar, sıcakta egzersiz yapmaktan kaçınma, sauna-kaplıca-hamam ortamlarında bulunmama gibi), ekstremiteyi sıkmaktan kaçınma gibi LÖ için risk faktörleri [168] konusunda bilgilendiren bir broşür hazırlanarak katılımcılara verilmiştir.

56 LÖ ve egzersiz konusunda kanıta dayalı bir bilgi olmadığından, klinisyenler yakın zamana kadar MK tanılı hastaları tehlikeden korumak için aktivitelerini sınırlandırmaya çalışmışlardır [169]. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar; egzersizin koldaki ödem ve diğer semptomların ciddiyetinde artmaya sebep olmayacağını ortaya koymuşlardır [170]. Yaptığımız çalışmada tüm katılımcılara egzersizin önemi anlatılmış ve katılımcılar hareket etme konusunda cesaretlendirilmiştir. MK tanılı hastalar gördükleri kanser tedavisinin LÖ gibi yan etkileri bakımından tanı sonrası ömürleri boyunca risk altındadırlar, düzenli takip edilmeye ve riskler hakkında bilgilendirilmeye ihtiyaçları vardır [171]. LÖ i etkileyen faktörlerden biri olan VKİ hakkındaki çalışmalara bakıldığında 2011 yılında Ridner ve diğerlerinin [172] VKİ nin 30 ve üstü olan hastalarda LÖ gelişme riskinin, VKİ 30 dan küçük olan hastalara gore 3.6 kat daha fazla olduğunu belirtmiştir. Çalışmamızda VKİ ortalaması 30 un altındadır ve artan VKİ nin LÖ gelişme olasılığını yükselttiği istatistiksel olarak gösterilmiştir. Bu durum LÖ sürecinde VKİ nin 30 un altında tutulmasının önemini vurgulamaktadır. LÖ in yaşla olan ilişkisini araştıran çalışmalar da mevcuttur. Bakar ve diğerleri artan yaşın MK sonrası görülen LÖ gelişimindeki diğer bir risk faktörü olduğunu belirtmiştir. Başka bir çalışmada LÖ riskinin ileri yaşla birlikte arttığını ve bu durumun genç insanlardaki lenfatik anastamozların formasyonuna ile bağlantılı olabileceğini rapor etmişlerdir [173]. Otopsi sonuçları da, yaşlı insanlarda lenfatik anastamozların daha az geliştiğini ortaya koymuştur [174]. Çalışmamızda LÖ ile yaşın ilişkisi incelendiğinde sonuçlar anlamlı bulunmamıştır. Bunun nedeni çalışmamızda yer alan hastaların yaşlarının birbirine yakın oluşu ve 45 yaş altı sadece bir hastamız (35 yaş) olması olabilir. MK tanılı hastalarda omuz eklemi değerlendirilirken skapulanın da değerlendirilmesi fizik tedavi uygulamalarının etkinliği için oldukça önemlidir. Cerrahi sonrasında omuz ekleminde görülen limitasyon ve fonksiyon kaybının skapular fonksiyondaki bozuklukla ilişkisi olabilir. Üst ekstremiteyi kullanırken skapular kontrol ve mobilite arasında denge gereklidir. STE de kontrollü olması gereken mobilite MK tedavisini takiben bozulabilir. MK tanılı hastalarda skapular hareket ve kontrolü araştıran ilk çalışmalar mastektomiyi

57 takiben pektoral kaslarda değişikliklerin yanısıra skapular mekanikte de anormallikler saptamışlardır [129, 135]. Skapulanın medial kenarı ve inferior açısının belirgin hale gelmesi olarak tanımlanan SD [17], AD ve/veya RT sonucu uzun torasik (en sık), spinal aksesör ve dorsal skapular sinirin yaralanması sonucunda oluşur [18]. Serratus anterior, trapez (desendens parçası) ve rhomboidlerdeki kuvvet kaybına bağlı olarak skapulanın torasik duvara çekilmesinde yetersizlik görülür. Kompansatuar kaslar omuz stabilitesini sürdürmeye çalışsa bile, bu durumun ikincil olarak ağrı ve spazmı tetiklediği belirtilmiştir. Açığa çıkan kas imbalansının, omuz çevresinde tendinitlerin oluşma riskini arttırdığı bildirilmiştir[19]. Çalışmamızda SD yi değerlendirirken SLKT, SYT, SRT kullanılmıştır. SLKT %40, SYT %10, SRT %20 bireyde pozitif olarak bulundu. Çalışmamızda SD yi değerlendirirken, SD yi değerlendirmede en sık kullanılan test olan SLKT kriter alındı. SD nin değerlendirilmesinde kullandığımız diğer parametreler ise SYT ve SRT leridir. Bu iki test, yaralanma belirtileri ve omuz yaralanması eşlik eden toplam disfonksiyonda SD hakkında bilgi sağlayan düzeltici manevralardır. SLKT sonucu ile SYT sonucu arasında anlamlı ilişki bulunmamasına (p>0,05) rağmen SLKT sonucu ile SRT sonucu arasında anlamlı bir ilişki bulunmaktadır. Buna göre SRT si negatif olan hastalarda SLKT sonucu negatif olanların oranı, SLKT sonucu pozitif olan hastalardan anlamlı derecede daha yüksektir. MK sonrasında SD konusunda farklı sonuçlar mevcuttur. Bu farklılığın sebebi klinik değerlendirme yöntemlerinin aynı olmamasına, değerlendirme zamanının farklı olmasına ve tanı kriterlerindeki değişikliklere bağlı olabilir [19, 22]. SD ile ilgili MK tanılı hastalarda kinikte kullanılan değerlendirmeler ile ilgili 2013 yılında Fisher ve diğerlerinin yaptığı çalışmada dinamik hareket değerlendirilmesini (dynamic motion assessment) tavsiye ettiklerini, diğer yöntemlerle (Pozisyonel değerlendirme, SLKT, seri pozisyonel değerlendirme) karşılaştırdıklarında dinamik hareket değerlendirmesinin klinik kullanımda daha kullanışlı olduğunu vurgulamışlardır [140]. Ancak aynı çalışma SD nin değerlendirilmesinde en fazla kullanılan testtin SLKT

58 olduğunu da belirtmişlerdir. Çalışmamızda SD nin değerlendirilmesinde kullandığımız parametrelerden biri olan SLKT nin güvenilirliği disfonksiyon yokken 0.75-0.94 iken disfonksiyon varken 0.52-0.66 dır. Çalışmamızda MK tanılı hastalarda SD insidansı % 52 dir. Bu oran değerlendirilen her iki hastadan birinde SD olduğunu göstermektedir. Çalışmaya katılan hastaların tamamında AD uygulanması ve %82 sinin RT alması SD görülme oranını yükseltmektedir. Literatürde MK tanılı hastalarda SD nin insidansıını araştıran çalışmalar incelendiğinde, 2012 yılında Adriaenssens ve diğerlerinin [175] 119 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada, RT öncesi ve sonrası SLKT ile SD varlığı araştırılmış, RT öncesi SD insidansı %10.9 iken, RT sonrası %61.5 e çıktığını rapor etmiştir. Aynı çalışma, 50 yaş altında olmanın, AD yapılmış olmasının ve VKİ nin 25 den az olmasının SD için hazırlayıcı faktör olduğunu, SD olan hastalarda mobilite kaybının daha fazla olduğunu belirtmiştir. Çalışmamızda katılımcıların sadece %17 si RT almadığı ve kontrol grubu oluşturulamadığı için RT nin SD ye etkisi görülememiştir. Çalışmamızda SD nin omuz limitasyonu ile olan ilişkisine baktığımızda, özellikle fleksiyon kaybının SD insidansını arttırdığı istatistiksel olarak gösterilmiştir. Bu durum SD tedavisinde GHE mobilitesinin önemini ortaya koymuştur. 2014 yılında Teixeira ve diğerlerinin [176] yaptığı çalışmaya 187 MK tanılı hasta dahil edilmiştir. SD insidansının %27 hastada pozitif çıktığı çalışmada, SD yi değerlendirmek için öne fleksiyon (anterior flexion) ve yukarı itme (push up) testi kullanılmıştır. Çalışmada SD nin pozitif çıktığı hastalar 6 ay sonra tekrar değerlendirildiğinde SD nin hemen hemen hastaların tamamında ortadan kalktığı belirtilmiştir. Çalışmamızda sonradan ikinici bir değerlendirme yapabilme imkanı olmadığı için SD varlığının hastalarımızda ne kadar devam ettiği bilinmemektedir. Teixeira ve diğerlerinin yaptığı çalışmada yaş ve VKİ ile SD nin ilişkisi bulunamazken, meme rekonstrüksiyonunun serratus anterior diseksiyonu yapılmadığı sürece SD için risk teşkil etmediği gösterilmiştir [176]. Çalışmamızda da SD ile yaş ve VKİ arasında ilişki bulunamamıştır.

59 2016 yılında Rizzi ve diğerleri AD yapılan MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası üst ekstremite morbiditesi ve kanatlaşmış skapula insidansını araştırmış, çalışmaya 112 hasta dahil edilmiştir. Hastalar AD yapılanlar ve sentinel lenf nodu biopsisi yapılanlar olarak iki gruba ayrıldı. SD varlığı Hoppenfeld ın testi ile değerlendirilmiştir [177]. Cerrahi sonrası 15 gün sonra SD oranı %8 olarak bulunmuştur. 90 gün sonra 2 hasta, 180 gün sonra 4 hasta iyileşmiştir. Cerrahi tipi ve SD insidansı arasında anlamlı bir ilişki bulunamazken, omuz fleksiyon, abdüksiyon ve adduksiyon limitasyonu ile SD ilişkisine bakıldığında anlamlı fark bulunmuştur. Yapılan literatür taramasında, MK tanılı hastalarda SD ile ilgili az sayıda çalışmaya rastlanmıştır. Çalışmamız bu yönü ile literatüre önemli katkı sağlamaktadır. MK tanılı hastalarda tedavi uygulamalarının yan etkileri olarak hastaların omuz mobilitesinde azalma ve buna bağlı olarak omuz fonksiyonunda yetersizlik açığa çıkmaktadır. Bu yüzden omuz ekleminin değerlendirilmesi ve oluşabilecek sorunların erken dönemde tespitinin ileride MK tanılı hastalar için düzenlenecek fizyoterapi uygulamaları için yol gösterici olacağı düşünülmüştür. Çalışmamız MK tanılı hastalarda omuz limitasyonlarının (her yöne olmak kaydıyla özellikle fleksiyon ve eksternal rotasyon) önemli bir sorun olarak karşımıza çıktığını, limitasyonlar giderildikçe özellikle hareketle olan omuz ağrısında rahatlama olabileceğini ve eksternal rotasyon limitasyonunun azaltıldığı takdirde omuz fonksiyonunda da düzelme olabileceğini ortaya koymuştur. Ayrıca omuz limitasyonlarını etkileyebilecek olan SD varlığının MK tanılı hastalarda azımsanmayacak oranda pozitif çıktığı ve özellikle fleksiyon ile internal rotasyon limitasyonlarının giderilmesinin skapular mobilitenin restorasyonuna olumlu etkisi olabileceği saptanmıştır. Bu çalışma, Türkiye de MK tanılı hastalarda SD yi araştıran öncü bir çalışma olmakta ve ileride MK tanılı hastalara yönelik çalışmaların planlanabilmesi hususlarında literatüre katkı sağlamaktadır. Bununla birlikte Dünya da yapılan çalışmalara ek olarak MK tanılı hasralarda omuz limitasyonu ve SD ye zemin hazırlayan faktörler ele alınmış, bu hastalara

60 yönelik değerlendirme yaklaşımlarının planlanmasında yol gösterici olacağı düşünülmüştür.

61 7. SONUÇLAR Bu çalışmada MK tanılı 25 hastanın tedavi sonrası omuz mobilitesi, omuz ağrısı ve omuz fonksiyonu değerlendirildi. Bu hastalarda ayrıca SD nin varlığı da araştırıldı. Omuz mobilitesi, SD, ağrı, LÖ, omuz fonksiyonu, yaş ve VKİ arasındaki ilişki incelendi ve aşağıdaki sonuçlar elde edildi. 7.1. Hikaye ve Demografik Bilgi Sonuçları Çalışmaya katılan bireylerin tamamı, MK nedeniyle unilateral AD yapılmış ve cerrahi sonrasında en az 2 ayını tamamlamışlardı. Bireylerin %64 ünde ameliyat edilen taraf sağ iken, tamamında dominant taraf sağ taraftı. Cerrahi sonrası hastaların %83 ü RT almıştı. AD ve RT, MK tanılı hastalarda omuz problemlerine zemin hazırlamaktadır. Çalışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 53 tü. Yaşın omuz mobilitesi, omuz ağrısı, omuz fonksiyonu, SD ve LÖ varlığı arasındaki ilişki bulunmamıştı (p>0,05). LÖ varlığı bireylerin %40 ında pozitifti. Çalışmaya katılan hastaların VKİ ortalamaları 25 tir (19-43). Normal sınırın üstünde olan bu değer ile hastalar hafif şişman kategorisindeydi. VKİ için maksimum değer 43 kabul edilmekte ve artan vücut ağırlığı ile LÖ varlığı görülme riskinin de arttığı bilinmektedir. Çalışmamızda LÖ ve VKİ aradındaki anlamlı ilişki saptanmıştır. 7.2. Omuz Mobilitesi Değerlendirme Sonuçları Yaptımız çalışma, MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası omuz mobilitesinde azalmanın sık rastlanılan bir sorun olduğunu ortaya koymuştur. MK tanılı hastalarda fleksiyon %84, abdüksiyon %60, eksternal rotasyon %88, internal rotasyon %52 vakada limitli bulunmuştur. Sonuçlar omuz mobilitesinin ciddi oranda etkilendiğini göstermektedir. MK tanılı hastalarda omuz limitasyonlarının sıklığı göz ardı edilmemesi gereken bir sorundur. 7.3. Omuz Ağrısı Değerlendirme Sonuçları MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası istirahatte omuz ağrısı görülme sıklığı %28 hareketle omuz ağrısı görülme sıklığı %60 gece ağrısı görülme sıklığı %72 olarak kaydedilmiştir.

62 MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası omuz ekleminde mobilite kaybı ile omuz ağrısı arasındaki ilişki incelendiğinde, omuz fleksiyon, abdüksiyon, eksternal rotasyon ve internal rotasyon limitasyonu olan hastaların hareketle omuz ağrısı daha yüksektir (p<0,05). Omuz eksternal rotasyon limitasyonu en fazla gece omuz ağrısını etkilemiştir (p<0,05). MK tanılı hastalarda omuz limitasyonları giderildikçe bu durum omuz ağrısını etkileyecektir. 7.4. Omuz Fonksiyonu Değerlendirme Sonuçları MK tanılı hastalarda cerrahi sonrası omuz mobilite kaybı ile omuz fonksiyonu arasındaki ilişki incelendiğinde, özellikle omuz eksternal rotasyon kaybının omuz fonksiyonu negatif yönde etkilediği görülmüştür (p<0,05). MK tanılı hastalarda eksternal rotasyon limitasyonu giderildikçe bu durum omuz fonksiyonunu olumlu yönde etkileyecektir. Omuz fonksiyonunun ağrı, LÖ, SD, yaş ve VKİ ile arasında ilişki tespit edilmedi (p>0,05). 7.5. Skapular Diskinezi Varlığı Değerlendirme Sonuçları Yapılan çalışmada cerrahi sonrasında SD varlığı görülme sıklığı %48 dir. MK tanılı hastalarda SD varlığı göz ardı edilmemeli, aralıklı olarak değerlendirilmeli ve rehabilitasyon programında serratus anterior, trapez ve rhomboid kaslarının kuvvetlendirilmesinin üzerinde durulmalıdır. MK tanılı hastalarda cerrahi sonrasında omuz fleksiyon ile SD varlığı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaktadır. Omuz kısıtlılığı arttıkça SD varlığı görülme olasılığı artmaktadır. Omuz limitasyonunu önleyici egzersizlerin SD yi olumlu yönde etkileyeceği düşünülmektedir. Fleksiyon ve internal rotasyon ile skapula mobilitesi arasındaki ilişki omuz hareketlerinin düzenlenmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. 7.6. Limitasyonlar Hasta sayısının az oluşu, değerlendirmelerin aynı hastaya farklı dönemlerde (erken-ortaileri) tekrar edilememesi, RT alma oranı %86 olduğu için RT alan/almayan arasında karşılaştırma yapılamaması, çalışmamızın limitasyonudur.

63 KAYNAKLAR 1. Pisani, P., Parkin, D. M., Ferlay J. (1993). Estimates of the worldwide mortality from eighteen major cancers in 1985. Implications for prevention and projections of future burden. International Journal of Cancer, 55(6), 891-903. 2. Ayhan Ardıç F. F., Yorgancıoğlu, Z. R. (2006). Meme kanseri ve rehabilitasyon. Türkiye Klinikleri Journal of Internal Medical Sciences, 2(10), 39-48. 3. Eti Aslan F, Gürkan A. (2007). Kadınlarda meme kanseri risk düzeyi. Meme Sağlığı Dergisi, 3(2), 63-68. 4. T.C Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı. (1994). Kanser bildirimlerinin değerlendirilmesi, 1991-1992. Ankara: 554. 5. Nixon A. J., Troyan, S. L., Harris, J. R. (1996). Options in the local management of invasive breast cancer. In Seminars in Oncology, 23(4), 453-63. 6. Keramopoulos A., Tsionou, C., Minaretzis, D., Michalas, S., Aravantinos, D. (1993). Arm morbidity following treatment of breast cancer with total axillary dissection: a multivariated approach. Oncology, 50(6), 445-449. 7. Nesvold, I. L,, Fosså, S. D., Holm, I., Naume, B., Dahl, A. A. (2010). Arm/shoulder problems in breast cancer survivors are associated with reduced health and poorer physical quality of life. Acta Oncolagica, 49(3), 347-53. 8. Montazeri, A. (2007). Health-related quality of life in breast cancer patients: a bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. Journal of Experimental and Clinical Cancer Research, 27(1), 1-31. 9. Ashikaga, T., Krag, D. N., Land, S. R., Julian, T. B., Anderson, S. J., Brown, A. M. (2010). Morbidity results from the NSABP B-32 trial comparing sentinel lymph node dissection versus axillary dissection. Journal of Surgical Oncology, 102(2), 111-118. 10. Schulze, T., Mucke, J., Markwardt, J., Schlag, P. M., Bembenek, A. (2006). Long-term morbidity of patients with early breast cancer after sentinel lymph node biopsy compared to axillary lymph node dissection. Journal of Surgical Oncology, 93(2), 109-119. 11. Helms, G., Kühn, T., Moser, L., Remmel, E., Kreienberg, R. (2009). Shoulder-arm morbidity in patients with sentinel node biopsy and complete axillary dissection--data from a prospective randomised trial. European Journal of Surgical Oncology, 35(7), 696-701.

64 12. Sagen, A., Kaaresen, R., Sandvik, L., Thune, I., Risberg, M. A. (2014). 5-year followup study and preoperative measures.upper limb physical function and adverse effects after breast cancer surgery: a prospective 2.5-year follow-up study and preoperative measures. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 95(5), 875-81. 13. Mansel, R. E., Fallowfield, L., Kissin, M., Goyal, A., Newcombe, R. G., Dixon, J. M. (2006). Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial. Journal of the National Cancer Institute, 98(9), 599-609. 14. Büyükakıncak, Ö., Akyol, Y., Özen, N., Ulus, Y., Cantürk, F., Tander, B. (2013). Meme Kanseri Cerrahisi: Üst Ekstremite İçin Bir Problem midir? Türkiye Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon Dergisi, 59(4), 304-309. 15. Devoogdt, N., Van Kampen, M., Geraerts, I., Coremans, T., Fieuws, S., Lefevre, J. (2010). Physical activity levels after treatment for breast cancer: one-year follow-up. Breast Cancer Research and Treatment, 123(2), 417-425. 16. Levy, E. W., Pfalzer, L. A., Danoff, J., Springer, B. A., McGarvey, C, Shieh, C. (2012). Predictors of functional shoulder recovery at 1 and 12 months after breast cancer surgery. Breast Cancer Research and Treatment, 134(1), 315-324. 17. Vanderstraeten, J. (2010). Scapula alata. Review Medicine Genetic, 269, 32-33. 18. Martin, R. M., Fish, D. E. (2008). Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 1(1), 1-11. 19. Paim, C. R., de Paula Lima, E. D., Fu, M. R., de Paula, L. A., Cassali, G. D. (2008). Post lymphadenectomy complications and quality of life among breast cancer patients in Brazil. Cancer Nursing, 31(4), 302-309. 20. Duncan, M. A., Lotze, M. T., Gerber, L. H., Rosenberg, S. A. (1983). Incidence, recovery, and management of serratus anterior muscle palsy after axillary node dissection. Physical Therapy, 63(8), 1243-1247 21. Gozna, E. R., Harris, W. R. (1979) Traumatic winging of the scapula. The Journal of Bone and Joint Surgery, 61(8), 1230-1233 22. Sakorafas, G. H., Peros, G., Cataliotti, L. (2006). Sequelae following axillary lymph node dissection for breast cancer. Expert Review of Anticancer Therapy, 6(11), 1629-1638. 23. American Cancer Society. (2013). Breast Cancer Facts & Figures 2013-2014, Atlanta: American Cancer Society, Inc.

65 24. Ferlay, J., Shin, H. R., Bray, F., Forman, D., Mathers, C., Parkin, D. M. (2010). Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: Globocan 2008. International Journal of Cancer, 127(12):2893-2917. 25. Parkin, D. M., Bray, F., Ferlay, J., Pisani, P. (2005). Global cancer statistics, 2002. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 55(2), 74-108. 26. Alpteker, H., Gümüş, D., Doğan, S., Bilir, S., Önal, M. (2011). Kız öğrencilerin meme kanseri ve kendi kendine meme muayenesi bilgi ve uygulamalarının incelenmesi. Meme Sağlığı Dergisi, 7(3), 176-181. 27. İnternet: American Cancer Society. Breast Cancer Early Detection. URL:http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer, Son Erişim Tarihi: 02.05.2016. 28. Leitch, A. M., Dodd, G. D., Costanza, M., Linver, M., Pressman, P., McGinnis, L. (1997). American Cancer Society guidelines for the early detection of breast cancer: Update 1997. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 47(3), 150-153. 29. Özgültekin, R. (2001). Meme kanserinde etyoloji ve risk faktörleri. Meme hastalıkları. Ünal, G., Ünal, H. (Editörler). İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 233-246. 30. Salman, M. C., Gültekin, M., Taşkıran, Ç., Ayhan, A. (2005). Hormon ve meme. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi, 8, 37-53. 31. Boice, J. D., Preston, D., Davis, F. G., Monson, R. R. (1991)., et al. Frequent chest x- ray fluoroscopy and breast cancer incidence among tuberculosis patients in Massachusetts. Radiation Research, 125(2), 214-22. 32. Sayek, İ. (Editör), (2004). Temel Cerrahi, Ankara:895-897. 33. Ünal, A. (Editör), (1997). Meme Kanserleri, Ankara: Klinik Cerrahi Onkoloji, 389-404. 34. Schorn, C., Fischer, U., Luftner-Nagel, S., Westerhof, J. P., Grabbe, E. (1999). MRI of the breast in patients with metastatic disease of unknown primary. European Radiology, 9(3), 470-473. 35. Berg, W. A., Gutierrez, L., NessAiver, M. S., Carter, W. B., Bhargavan, M., Lewis, R. S. (2004). et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US and MR imaging in preoperative assessment of breast cancer. Radiology, 233(3), 830-849. 36. Van Goethem, M., Tjalma, W., Schelfout, K., Verslegers, I., Biltjes, I., Parizel, P. (2006). Magnetic resonance imaging in breast cancer. European Journal of Surgical Oncology, 32(9), 901-910. 37. Ernst, M. F., Roukema, J. A. (2002). Diagnosis of non-palpable breast cancer: a review. The Breast, 11(1), 13-22.

66 38. Başkan, S., Atahan, K., Arıbal, E., Özaydın, N., Balcı, P., Yavuz, E. (2012). Meme kanserinde tarama ve tanı. The Journal of Breast Health, 8(3), 100-125. 39. Veronesi, U., Salvadori, B., Luini, A., Banfi, A., Zucali, R., Del Vecchio, M. (1990). Conservative treatment of early breast cancer. Long term results of 1,232 cases treated with quadrantectomy, axillary dissection and radiotherapy. Annals of Surgery, 211(3), 250-259. 40. Bulak, H. Meme Kanserinin Cerrahi Tedavisi. T Klin Tıp Bilimleri 1999; 19:352-357. 41. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. (2011). Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10 801 women in 17 randomised trials. The Lancet, 378(9804), 1707-1716. 42. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. (2011). Relevance of breast cancer hormone receptors and other factors to the efficacy of adjuvant tamoxifen: patientlevel meta-analysis of randomised trials. The lancet, 378(9793), 771-784. 43. Smith, L. E. and Dowsett, M. (2003). Aromatase inhibitors in breast cancer. New England Journal of Medicine, 348(24), 2431-2442. 44. Hayes, S. C., Johansson, K., Stout, N. L, Prosnitz, R., Armer, J. M. Gabram, S., Schmitz, K. H. (2012). Upper-body morbidity after breast cancer: Incidence and evidence for evaluation, prevention, and management within a prospective surveillance model of care. Cancer, 118(8 suppl): 2237-2249. 45. McNeely, M. L., Binkley, J. M., Pusic, AL., Campbell, K. L., Gabram, S., Soballe, P. W. A. (2012). prospective model of care for breast cancer rehabili- tation: Postoperative and postreconstructive issues. Cancer, 118 (suppl 8):2226-2236. 55. 46. Ebaugh, D., Spinelli, B., Schmitz, K. H. (2011). Shoulder impairments and their association with symptomatic rotator cuff disease in breast cancer survivors. Med Hypotheses; 77(4): 481-487. 47. Stubblefield, M. D., Custodio, C. M. (2006). Upper-extremity pain disorders in breast cancer. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 87(3): 96-99. 48. Herrera, J. E., Stubblefield, M. D. (2004). Rotator cuff tendonitis in lymphedema: A retrospective case series. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 85(12): 1939-1942. 49. Itoi, E., Kido, T., Sano, A., Urayama, M., Sato, K. (1999). Which is more useful, the full can test or the empty can test, in detecting the torn supra- spinatus tendon? The American Journal of Sports Medicine, 27(1), 65-68.

67 50. Leroux, J. L., Thomas, E., Bonnel, F., Blotman, F. (1995). Diagnostic value of clinical tests for shoulder impingement syndrome. Revue du Rhumatisme (English ed.), 62(2), 423-428. 51. Jain, N. B., Wilcox, R.B 3rd, Katz, J. N., Higgins, L.D. (2013). Clinical examination of the rotator cuff. PM R, 5(1), 45-56. 52. Cheville, A. L., Tchou, J. (2007). Barriers to rehabilitation following surgery for primary breast cancer. Journal of Surgical Oncology, 95(5), 409-418. 53. Barr, K. P. (2004). Rotator cuff disease. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics of North America, 15(2), 475-491. 54. Stubblefield, M. D. (2011). Radiation fibrosis syndrome: Neuromuscular and musculoskeletal complications in cancer survivors. PM R, 3(11), 1041-1054. 55. Sheridan, M.A., Hannafin, J. A. (2006). Upper extremity: Emphasis on frozen shoulder. Orthopedic Clinics of North America, 37(4), 531-539. 56. Robinson, C. M., Seah, K. T, Chee, Y. H., Hindle, P., Murray, I. R. (2012). Frozen Shoulder, The Journal of Bone and Joint Surgery, British Volume, 94(1), 1-9. 57. Winters-Stone, K. M., Schwartz, A. L., Hayes, S. C., Fabian, C. J., Campbell, K. L. A. (2012). Prospective model of care for breast cancer rehabilitation: Bone Health and Arthralgias. Cancer, 118(8), 2288-2299. 58. Galantino, M. L., Desai, K., Greene, L., Demichele, A., Stricker, C. T., Mao, J. J. (2011). Impact of yoga on functional outcomes in breast cancer survivors with aromatase inhibitor-associated arthralgias. Integrative Cancer Therapies, 11(4), 313-320. 59. Crew, K. D., Greenlee, H., Capodice, J., Raptis, G., Brafman, L., Fuentes, D. (2007). Prevalence of joint symptoms in postmenopausal women taking aromatase inhibitors for early-stage breast cancer. Journal of Clinical Oncology; 25(25), 3877-3883. 60. Buchbinder, R., Green, S., Youd, J. M., Johnston, R. V., Cumpston, M. (2008). Arthrographic distension for adhesive capsulitis (frozen shoulder). Cochrane Database of Systematic Review, (1):CD007005. 61. Robidoux, A., Rich, E., Bureau, N. J, Mader, S., Laperrière, D., Tremblay, N. (2011). A prospective pilot study investigating the musculoskeletal pain in postmenopausal breast cancer patients receiving aromatase inhibitor therapy. Current Oncology, 18(6), 285-294.

68 62. Gaillard, S., Stearns, V. (2011). Aromatase inhibitor-associated bone and musculoskeletal effects: New evidence defining etiology and strategies for management. Breast Cancer Research, 13(2):205. 63. Mrozek, E., Shapiro, C. L. (2005). Survivorship and complications of treatment in breast cancer. Clinical Advances in Hematology & Oncology, 3(3), 211-222, 238. 64. Caridi, J. M., Pumberger, M., Hughes, A. P. (2011). Cervical radiculopathy: A review. HSS Journal, 7(3), 265-272. 65..Stubblefield, M. D., McNeely, M. L., Alfano, C. M., Mayer, D. K. (2012). A prospective surveillance model for physical rehabilitation of women with breast cancer: Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Cancer, 118(8), 2250-2260. 66. Jaeckle, K. A. (2010). Neurologic manifestations of neoplastic and radiationinduced plexopathies. Seminars in Neurology, 30(3), 254-262. 67. Stubblefield, M. D., Burstein, H. J., Burton, A. W., Custodio, C. M., Deng, G. E., Ho, M. (2009). NCCN Task Force Report: Management of neuropathy in cancer. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 7(5), 1-26. 68. Page, M. J., O Connor, D., Pitt, V., Massy-Westropp, N. (2012). Exercise and mobilisation interventions for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Systematic Review, 6:CD009899. 69. Mondelli, M., Giannini, F., Ballerini, M., Ginanneschi, F., Martorelli. E. (2005). Incidence of ulnar neuropathy at the elbow in the province of Siena (Italy). Journal of the Neurological Science, 234(1), 5-10. 70. Nishihori, T., Choi, J., DiGiovanna, MP, Thomson, J. G., Kohler, P. C., McGurn, J. (2008). Carpal tunnel syndrome associated with the use of aromatase inhibitors in breast cancer. Clinical Breast Cancer; 8(4), 362-365. 71. Henry, N. L., Jacobson, J. A., Banerjee, M., Hayden, J., Smerage, J. B., Van Poznak, C. (2010). A prospective study of aromatase inhibitor-associated musculoskeletal symptoms and abnormalities on serial high-resolution wrist ultrasonography. Cancer, 116(18), 4360-4367. 72. Sestak, I., Sapunar, F., Cuzick, J. (2009). Aromatase inhibitor-induced carpal tunnel syndrome: Results from the ATAC trial. Journal of Clinical Oncology, 27(30), 4961-4965. 73. Macdonald, L., Bruce, J., Scott, N. W., Smith, W. C., Chambers, W. A. (2005). Longterm follow-up of breast cancer survivors with post-mastectomy pain syndrome. British Journal of Cancer, 92(2), 225-230.

69 74. Torres, L. M., Mayoral del Moral, O., Coperias Zazo, J. L., Gerwin, R. D., Goñi A. Z. (2010). Incidence of myofascial pain syndrome in breast cancer surgery: A prospective study. The Clinical Journal of Pain, 26(4), 320-325. 75. Dumont, D. J., Jussila, L., Taipale, J., Lymboussaki, A., Mustonen, T., Pajusola, K. (1988). Cardiovascular failure in mouse embryos deficient in VEGF receptor-3, Science, 282(5390), 946-949. 76. Velanovich, V., Szymanski, W. (1999). Quality Life of Breast Cancer Patients with Lymphedema, American Journal of Surgery, 177(3): 184-188. 77. Tobin, M. B., Lacey, H. J., Meyer, L., Mortimer, P. S. (1993). The psychological morbidity of breast cancer-releated arm swellig. Psychological morbidity of lymphoedema, Cancer;72(11), 3248-3252. 78. Maunsell, E., Brisson, J., and Deschenes, L. (1993). Arm Problems and Psychological Distress After Surgery For Breast Cancer. Canadian journal of surgery. Journal canadien de chirurgie, 36(4), 315-320. 79. Zeissler, R. H., Rose, G. B., Nelson, P. A. (1972). Postmastectomy lymphedema: late results of treatment in 385 patients, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 53(4), 159-166. 80. Rose, K., Taylor, H., Twycross, R. G. (1991). Long term compliance with treatment in obstructive arm lymphedema in cancer, Palliat Medicine, 5(1), 52-55. 81. Browse, N. L., Stewart, G. (1985). Lymphedema: patophysiology and classification, The Journal of Cardiovascular Surgery, 26(2), 91-106. 82. Földi, E., Földi, M., Weissleder H. (1985). Conservative Treatment of Lymphoedema of the Limbs, Angiology-Journal of Vascular Diseases, 36(3): 171-180. 83. Reed, R. K., Laurent, T. C., Taylor, A. E. (1990). Hyaluronian in prednoal lymph for skin: Changes with lymph flow, American Journal of Physiology, 259, 1097-1100. 84. Mortimer, P. S. (1998). The Pathophysiology of Lymphedema, Cancer 1998; 83(12), 2798-2802. 85. Piller, N. B. (1980). Lymphoedema, Macrophages and Benzopyrones, Lymphology, 13(3), 109-119. 86. Piller, N. B. (1990). Macrophage and tissue changes in the developmental phases ofsecondary lymphoedema and during conservative therapy with benzopyrone, Archives of Histology and Cytology, 53(Suppl.), 209-218. 87. Ryan, T., Berker, D. (1995). The interstitium, the connective tissue environment of the lymphatic, and angiogenesis in human skin, Clinics in Dermatology, 13(5), 451-458.

70 88. Guide to physical therapist practice. (1997). Part I: A description of patient/clinic management. Part 2 : Preferred practice patterns. Journal of the American Physical Therapy Association, Physical Therapy, 77(11), 1160-1656. 89. Torres Lacomba, M., Mayoral Del Moral, O., Coperias Zazo, J. L, Yuste Sanchez, M. J., Ferrandez, J. C., Zapico Goñi, A. (2009). Axillary web syndrome after axillary dissection in breast cancer: A prospective study. Breast Cancer Research and Treatment, 117(3), 625-630. 90. Moskovitz, A. H., Anderson, B. O., Yeung, R. S., Byrd, D. R., Lawton, T. J., Moe, R. E. (2001). Axillary web syndrome after axillary dissection. American Journal of Surgery, 181(5), 434-439. 91. Khorana, A. A. (2009). Cancer and thrombosis: Implications of published guidelines for clinical practice. Annals of Oncology, 20(10), 1619-1630. 92. Soosainathan, A., Moore, H. M., Gohel, M. S., Davies, A. H. (2013). Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. Journal of Vascular Surgery, 57(1), 254-261 93. Masmoudi, A., Maaloul, I., Turki, H., Elloumi, Y., Marrekchi, S., Bouassida, S. (2005). Erysipelas after breast cancer treatment (26 cases). Dermatology Online Journal, 11(3), 12. 94. El Saghir, N. S., Otrock, Z. K., Bizri, A. R., Uwaydah, M. M., Oghlakian, G. O. (2005). Erysipelas of the upper extremity following locoregional therapy for breast cancer. Breast;14:347-351. 95. Bloom, W., Don Fawcett, W. (1975). A textbook of histology. 10th edition. Philadelphia: WB Saunders. 96. Franke-Radowiecka, A., Wasowicz, K. (2002). Adrenergic and cholinergic innervation of the mammary gland in the pig. Anatomia, Histologia, Embryologia, 31(1), 3 7. 97. Papay, F. A., Verghese, A., Stanton-Hicks, M., Zins, J. (1997). Complex regional pain syndrome of the breastin a patient after breast reduction. Annals of Plastic Surgery, 39(4), 347 52. 98. Stranding, S. (ed). (2005). Gray s anatomy: the anatomical basis of clinical practice. 39th ed. Edinburgh: Elsevier, Churchill, Livingstone, p. 7. 99. Ricbourg, B. (1992). Applied anatomy of the breast: blood supply and innervation. Annales de Chirurgue Plastique et Esthétique, 37(6), 603 20. 100. Naccarato, A. G., Viacava, P., Bocci, G., Fanelli, G., Aretini, Pl, Lonobile, A. (2003). Definition of the microvascular pattern of the normal human adult mammary gland. Journal of Anatomy, 203(6), 599 603.

71 101. Cody, H. S. 3rd. (2010). Clinical significance and management of extra-axillary sentinel lymph nodes: worthwhile or irrelevant? Surgical Oncology Clinics of North America, 19(3), 507-517. 102. Johnson, M. C. (2010). Anatomy and Physiology of the Breast. In Jatoi, I. And Kaufmann, M., (Editors). Management of Breast Diseases, Springer-Verlag, p. 1-36. 103. Nathanson, S. D., Wachna, D. L., Gilman, D., Karvelis, K., Havstad, S., Ferrara, J. (2001). Pathways of lymphatic drainage from the breast. Annals of Surgical Oncology, 8(10), 837-43. 104. Vendrell-Torné, E., Setoain-Quinquer, J., Domenech-Torné, F. M. (1971). Study of normal mammary lymphatic drainage using radioactive isotopes. Journal of Nuclear Medicine, 13(11), 801-805. 105. Suami, H., Pan, W. R., Man, G. B., Taylor, G. I. (2008). The lymphatic anatomy of the breast and its implications for sentinel lymph node biopsy: a human cadaver study. Annals of Surgical Oncology, 15(3), 863-71. 106. Aydıngöz, Ü., Canbulat, N., Demirhan, M. (2014). Radiological Assessment of the Shoulder Region. The Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation, 60(1), 568-577. 107. Perry, J. (1993). Biomechanics and functional anatomy of the shoulder. In: Chapman M. W. (Editor). Operative Orthopedics. Philadelphia: JB Lipincott Company, p.1641-1649. 108. Arıncı, K., Elhan, A. (2014). Anatomi 1. Cilt: Kemikler, Eklemler, Kaslar (Beşinci Baskı) Ankara: Güneş Kitabevi, s. 1-223. 109. Bogumill, G. P. (1995). Functional anatomy of the shoulder. In: Hunter J. M., Callahan A. D, (Eds.). Rehabilitation of the hand. New York: Mosby; 1995. p. 1633-1644. 110. Smith, L., Weiss, E. L., Lehmkuhl, L. D. (1996). Shoulder complex. Brunnstrom's clinical kinesiology, Philadelphia: FA Davis Company, p. 223-265. 111. Dere, F. (1999). Anatomi atlası ve ders kitabı. Adana: Nobel Tıp Kitabevi; p. 40-46. 112. Akman, M. N, ve Karataş, M. (Editörler). (2003). Temel ve Uygulanan Kinezyoloji. Ankara: Haberal Eğitim Vakfı. 113. Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology. (2001). Lippincott Williams and Wilkins,. 114. Firestein, G. S., Budd, R., Gabriel, S. E., O'Dell, J. R., and McInnes, I. B. (2012). Kelley's Textbook of Rheumatology. Elsevier Health Sciences, 639-665.

72 115. Dalton, S. E. (2003). Shoulder. In: Hochberg M, Silman, A., J, Smolen J. S. (Editors). Rheumatology. Toronto: Mosby; 2003. p. 615-630. 116. Conger, M. (2003). Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Konservatif Tedavisinde Mobilizasyon Egzersizlerinin Etkinliğinin Araştırılması. Yayınlanmamış Uzmanlık Tezi, İstanbul Üniversitesi, İstanbul. p. 91-100. 117. Ashburn, M. A., Lipman, A. G. (1993). Management of pain in the cancer patient. Anesthesia & Analgesia, 76(2), 402-416. 118. Cherny, N. I., Portenoy, R. K. (1993). Cancer pain management. Cancer, 72(11), 3393-3415. 119. Portenoy, R. K., Lesage, P. (2004). Management of cancer pain. Lancet, 353(9165). 1695-1700. 120. McGuire, D. B. (2004). Occurrence of Pain. Natl Cancer I Monographs, 32, 51-56. 121. International Association for the Study of Pain, Mechanisms of Cancer Pain. Available from: URL:http://www.iasp-pain.org (Son Erişim Tarihi: 12.04.2016). 122. Jung, B. F., Ahrendt, G. M., Oaklander, A. L., Dworkin, R. H. (2003). Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain, 104(1-2), 1-13. 123. Mao, J. J., Stricker, C., Bruner, D., Xie, S., Bowman, M. A., Farrar, J. T. (2009). Patterns and risk factors associated with aromatase inhibitor-related arthralgia among breast cancer survivors. Cancer, 115(16), 3631-3639. 124. Portenoy, R. K. (Editör) (1998). Pain syndroms in patients with cancer and HIV/AIDS. In: Contemporary diagnosis and management of pain in oncologic and AIDS patients. Florida: Handbooks in Healthcare Company, p. 44-70. 125. Yang, E. J., Park, W. B., Seo, K. S., Kim, S. W., Heo, C. Y., Lim, J. Y. (2010). Longitudinal change of treatment-related upper limb dysfunction and its impact on late dysfunction in breast cancer survivors: a prospective cohort study. Journal of Surgical Oncology, 101(1), 84-91. 126. Michener, L. A., McClure, P. W., Karduna, A. R. (2003). Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon), 18(5), 369-379. 127. Crosbie, J., Kilbreath, S. L., Dylke, E., Refshauge, K. M., Nicholson, L. L., Beith, J. M. (2010). Effects of mastectomy on shoulder and spinal kinematics during bilateral upper-limb movement. Physical Therapy, 90(5), 679-92.

73 128. Rostkowska, E., Bak, M., Samborski, W. (2006). Body posture in women after mastectomy and its changes as a result of rehabilitation. Advances in Medical Sciences, 51, 287-297. 129. Shamley, D., Srinaganathan, R., Oskrochi, R., Lascurain-Aquirrebeña, I., Sugden, E. (2009). Three-dimensional scapulothoracic motion following treatment for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, 118(2), 315-322. 130. Shamley, D. R., Srinanaganathan, R., Weatherall, R., Oskrochi, R., Watson, M., Ostlere, S. (2007). Changes in shoulder muscle size and activity following treatment for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment, 106(1), 19-27. 131. Michener, L. A., Leggin, B. G. (2001) A review of self-report scales for the assessment of functional limitation and disability of the shoulder. Journal of Hand Therapy, 14(2), 68-76. 132. El, O., Bircan, C., Gülbahar, S., Demiral, Y., Şahin, E., Baydar, M. (2006). The reliability and validity of the Turkish version of the Western Ontario Rotator Cuff Index. Rheumatology International, 26(12), 1101-1108. 133. Rietman, J. S., Dijkstra, P. U., Geertzen, J. H. B., Baas, P., De Vries, J., Dolsma, W. (2004). Treatmentrelated upper limb morbidity 1 year after sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection for stage I or II breast cancer. Annals of Surgical Onclogy, 11(11):1018-1024. 134. Rietman, J. S., Geertzen, J. H. B., Hoekstra, H. J., Baas, P., Dolsma, W. V., De Vries, J. (2006). Long term treatment related upper limb morbidity and quality of life after sentinel lymph node biopsy for stage I or II breast cancer. European Journal of Surgical Oncology, 32(2), 148-152 135. Borstad, J. D., Szucs, K. A. (2012). Three-dimensional scapula kinematics and shoulder function examined before and after surgical treatment for breast cancer. Human Muvement Science, 31(2), 408-418. 136. Kibler, W. B. (1998). The role of the scapular in athletic shoulder function. American Journal of Sports Medicine, 27(2), 801-805. 137. Ben, K. W. (1991). Role of the scapula in overhead throwing motion. Contemporary Orthopaedics Journal, 22, 525-532. 138. Ludewig, P. M., Cook, T. M. (2000). Alterations in shoulder kinematics and associated muscle activity in people with symptoms of shoulder impingement. Physical Therapy, 80(3), 276-291.

74 139. McClure, P. W., Bialker, J., Neff, N., Williams, G., Karduna, A. (2004). Shoulder function and 3-dimensional kinematics in people with shoulder impingement syndrome before and after a 6-week exercise program. Physical Therapy, 84(9), 832-848. 140. Fisher, M. I., Levangie, P. K. (2013). Oncology Section Task Force on Breast Cancer Outcomes: Scapular Assessment. Rehabilitation Oncology, 31(1), 11-18. 141. Kendall, F. P., McCreary, E. K. (1983). Muscles: Testing and Function (3rd edition). Baltimore, MD: Williams & Wilkins Co. 142. Kurz, I. (1990). Textbook of Dr Vodder s manual lymph drainage, Vol 3 Treatment Manual. Heidelberg: Karl S. Haug Publishers. 143. Markowski, J., Wilcox, J. P., Helm, P. A. (1981). Lymphedema incidence after specific postmastectomy therapy. Archives Physical Medicine and Rehabilitation, 62(9), 449-52. 144. Bérard, A., Kurz, X., Zuccarelli, F., Abenhaim, L. (2002). Validity of the Leg-O- Meter, an instrument to measure leg circumference. Venous Insufficiency Epidemiologic and Economic Study. Angiology, 53(1). 21-28. 145. Huskisson, E. C., Jones, J., Scott, P. J. (1976). Application of visual analogue scales to the measurement of functional capacity. Rheumatology, 15(3), 185-187. 146. Hladiuk, M., Huchcroft, S., Temple, W., Schnurr, B. E. (1992). Arm function after axillary dissection for breast cancer: a pilot study to provide parameter estimates. Journal of Surgical Oncology, 50(1), 47-52. 147. Hudak, P. L., Amadio, P. C., Bombardier, C. (1996). Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand). American Journal of Industrial Medicine, 29(6), 602-8. 148. Düger, T., Yakut, E., Öksüz, Ç., Yörükan, S., Milgüta, B. S., Ayhan, Ç. (2006). Kol, Omuz, El Sorunları (Disabilities of the Arm, Shoulder andhand-dash) Anketi Türkçe uyarlamasının güvenirliği ve geçerliği. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 17(3), 99-107. 149. Kibler, W. B., Sciascia, A. (2010). Current concepts: scapular dyskinesis. British Journal of Sports Medicine, 44(5), 300-305. 150. Liu, C. Q., Guo, Y., Shi, J. Y., Sheng, Y. (2009). Late morbidity associated with a tumour-negative sentinel lymph node biopsy in primary breast cancer patients: a systematic review. European Journal of Cancer, 45(9), 1560-1568.

75 151. Levangie, P. K., Drouin, J. (2009). Magnitude of late effects of breast cancer treatments on shoulder function: a systematic review. Breast Cancer Research Treatment, 116(1), 1-15. 152. Lee, T. S., Kilbreath, S. L., Refshauge, K. M., Herbert, R. D., Beith, J. M. (2008). Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer. Breast Cancer Research Treatment, 110(1), 19-37. 153. Ewertz, M., Jensen, A. B. (2011). Late effects of breast cancer treatment and potentials for rehabilitation. Acta Oncologica, 50(2), 187-93. 154. Hidding, J. T., Beurskens, C. H., van der Wees, P. J., van Laarhoven, H. W., Nijhuisvan der Sanden, M. W. (2014). Treatment related impairments in arm and shoulder in patients with breast cancer: a systematic review. PLoS One, 9(5), e96748. 155. Nesvold, I. L., Reinertsen, K. V., Fossa, S. D., Dahl, A. A. (2011). The relation between arm/shoulder problems and quality of life in breast cancer survivors: a crosssectionaland longitudinal study. Journal of Cancer Survivorship, 5(1), 62-72. 156. Caban, M. E., Freeman, J. L., Zhang, D. D., Jansen, C., Ostir, G., Hatch, S. S. (2006). The relationship between depressive symptoms and shoulder mobility among older women: assessment at one year after breast cancer diagnosis. Clinical Rehabilitation, 20(6), 513-22. 157. Özşahin, M., Akgün, K., Aktaş, I., Kurtais, Y. (2008). Adaptation of the Shoulder Disability Questionnaire to the Turkish population, its reliability and validity. International Journal of Rehabilitation Research, 31(3), 241-245. 158. Tsai, R. J., Dennis, L. K., Lynch, C. F., Snetselaar, L. G., Zamba, G. K., & Scott- Conner, C. (2009). The risk of developing arm lymphedema among breast cancer survivors: a metaanalysis of treatment factors. Annals of Surgical Oncology, 16(7), 1959-1972. 159. Özçınar, B., Güler. S. A., Kocaman, N., Özkan, M., Güllüoğlu, B. M., et al. (2012) Breast cancer related lymphedema in patients with different loco-regional treatments. The Breast, 21(3), 361 365. 160. Bakar, Y., Berdici, B., Şahin, N., Pala, O. (2014). Lymphedema after Breast Cancer and its Treatment. Journal of Breast Health, 10: 6-14 161. Geller, B. M., Vacek, P. M., O'Brien, P., Secker-Walker, R. H. (2003). Factors associated with arm swelling after breast cancer surgery. Journal of Womens Health, 12(9), 921-930.

76 162. Norman, S. A., Localio, A. R., Potashnik, S. L., Torpey, H. A. S., Kallan, M. J., Weber, A. L. (2009). Lymphedema in breast can- cer survivors: incidence, degree, time course, treatment, and symptoms. Journal of Clinical Oncology, 27(3), 390-397. 163. Clark. B., Sitzia, J., Harlow, W. (2005). Incidence and risk of arm oedema following treatment for breast cancer: a three-year follow-up study. QJM, 98(5), 343-348. 164. Engel, J., Kerr, J., Schlesinger-Raab, A., Sauer, H., Hölzel, D. (2003). Axilla surgery severely affects quality of life: results of a 5-year prospective study in bre- ast cancer patients. Breast Cancer Research and Treatment, 791), 47-57. 165. Herd Smith, A., Russo, A., Muraca, M. G., Del Turco, M. R., & Cardona, G. (2001). Prog- nostic factors for lymphedema after primary treatment of breast carcino- ma. Cancer, 92(7), 1783-1787. 166. Paskett, E. D., Naughton, M. J., McCoy, T. P., Case, L. D., Abbott, J. M. (2007). The epi- demiology of arm and hand swelling in premenopausal breast cancer survivors. Cancer Epidemiology Biomarkers and Preventation, 16(4), 775-782. 167. Gärtner, R., Jensen, M. B., Kronborg, L., Ewertz, M., Kehlet, H., & Kroman, N. (2010). Self-reported arm-lymphedema and functional impairment after breast cancer treatment - A nationwide study of prevalence and associated factors. The Breast, 19(6), 506-515. 168. National Lymphedema Network Medical Advisory Committee. Lymphe-dema Risk Reduction Practices 2008. Avaliable from: URL: http://www. lymphnet.org/pdfdocs/nlntreatment.pdf (Son Erişim Tarihi 03.03.2016). 169. Schmitz, K. H. (2010). Balancing lymphedema risk: exercise versus deconditioning for breast cancer survivors. Exercise and Sport Sciences Reviews, 38(1), 17-24. 170. Schmitz, K. H., Ahmed, R. L., Troxel, A., Cheville, A., Smith, R., Lewis-Grant, L. (2009). Weight lifting in women with breast cancer-related lymphedema. New England Journal of Medicine, 361(7). 664-673. 171. Gray, R. E., Fitch, M., Greenberg, M., Hampson, A., Doherty, M., Labrecque, M. (1998). The information needs of well, longer-term survivors of breast cancer. Patient Education and Counseling, 33(3), 245-255. 172. Ridner, S. H., Dietrich, M. S., Stewart, B. R., Armer, J. M. (2011). Body mass index and breast cancer treatment-related lymphedema. Supportive Care in Cancer, 19(6), 853-857. 173. Marcks, P. (1997). Lymphedema. Pathogenesis, prevention, and treatment. Cancer Practice, 5(1), 32-38.

77 174. Pezner, R. D., Patterson, M. P., Hill, L. R., Lipsett, J. A., Desai, K. R., Vora, N. (1986). Arm lymphedema in patients treated conservatively for breast cancer: relationship to patient age and axillary node dissection technique. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 12(12), 2079-2083. 175. Adriaenssens, N., De Ridder, M., Lievens, P., Van Parijs, H., Vanhoeij, M., Miedema, G. (2012). Scapula alata in early breast cancer patients enrolled in a randomized clinical trial of post-surgery short-course image-guided radiotherapy.world Journal of Surgical Oncology, 10(1), 1. 176. Teixeira, L. F. N., Lohsiriwat, V., Schorr, M. C., Luini, A., Galimberti, V., Rietjens, M. (2014). Incidence, predictive factors, and prognosis for winged scapula in breast cancer patients after axillary dissection. Supportive Care in Cancer, 22(6), 1611-7. 177. Rizzi, S. K. L., Haddad, C. A. S., Giron, P. S., Pinheiro, T. L., Nazário, A. C. P., Facina, G. (2016). Winged scapula incidence and upper limb morbidity after surgery for breast cancer with axillary dissection. Supportive Care in Cancer. 24(6), 2707-2715.

78 EKLER

Ek-1. Etik Kurul Onay Formu 79

80 Ek-1. (Devam) Etik Kurul Onay Formu

Ek-1. (Devam) Etik Kurul Onay Formu 81

82 Ek 2. Olgu Rapor Formu Ad-soyad : Yaş : Adres-telefon : Boy-kilo : Alkol-sigara kullanımı : Dominant el : Hikaye-şikayet : Özgeçmiş-soygeçmiş : Cerrahi tipi : Kullanılan ilaçlar ve alınan diğer tedaviler (radyoterapi,kemoterapi ): Ağrı değerlendirmesi : İstirahatte: Ağrı yok Dayanılmaz ağrı 0 100 Aktivite sırasında: Ağrı yok Dayanılmaz ağrı 0 100 Gece ağrısı: Ağrı yok Dayanılmaz ağrı 0 100 Ağrının tipi (künt,yanıcı,batıcı,zonklama,sızlama ): Ağrının seyri (süresi, yayılımı..):

83 Ek 2. (Devam) Olgu Rapor Formu Omuz eklem hareket açıklığı(sırtüstü): Sağ: Sol: Fleksiyon: Abdüksiyon: Addüksiyon: İnternal rotasyon: Eksternal rotasyon: Üst ekstremite çevre ölçümü(unlanın stiloid çıkıntısından itibaren 4 cm aralıklarla proksimale kadar): Tarih Çevre ölçümü Mcp eklem Sağ-Sol Fark Sağ-Sol Fark Sağ-Sol Fark -4 cm El bileği 4 cm 8 cm 12 cm 16 cm 20 cm 24 cm 28 cm 32 cm 36 cm 40 cm 44 cm 48 cm

84 Ek 2. (Devam) Olgu Rapor Formu Skapulatorasik eklemin değerlendirilmesi (Kibler): Skapulanın laterale kayma testi :Kollar nötralde skapula alt açısı-torakal vertebra spinöz çıkıntı arası mesafe: Tarih: Sağ: Sol: Kollar 90 derece abdüksiyonda skapula alt açısı-torakal vertebra spinöz çıkıntı arası mesafe: Tarih: Sağ: Sol: Eller belde skapula alt açısı-torakal vertebra spinöz çıkıntı arası mesafe: Tarih: Sağ: Sol: Skapular yardımcı test: Aktif yapılan omuz fleksiyonu esnasında klinisyen tarafından skapulaya uygulanan yukarı rotasyon hareketidir. Hareket arkı artarsa ve ağrılı ark rahatlarsa testi pozitif kabul edilir.

85 Ek 2. (Devam) Olgu Rapor Formu Tarih: Pozitif: Negatif: Skapular Retraksyon Testi: Skapula retraksiyonda stabilize edilir. Semptomlar rahatladığında testi pozitif kabul edilir Tarih: Pozitif: Negatif:

86 Ek 2. (Devam) Olgu Rapor Formu Leg-o-meter SAĞ: SOL: