Yürürlük i:23.07.2013 DİYALİZ ÜNİTESİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 1/7 Revizyon Açıklaması Madde No - Yeni eklendi - 4.4 KAPSAM: Diyaliz ünitesi Hazırlayanlar Pınar KIYAK Diyaliz Ünitesi Sor. Hemş Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Kontrol Eden Derya ÖZÇALIŞKAN Kalite Koordinatörü Gülsemin ACIOĞLU Hastane Müdürü Doç. Dr. Özlem USALAN Nefroloji Bilim Dalı Başkanı Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim Prof. Dr. Y. Zeki ÇELEN Tıp Fak. Dekanı
Yürürlük i:23.07.2013 DİYALİZ ÜNİTESİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 2/7 1. AMAÇ: Şahinbey Araştırma ve Uygulama Hastanesi hemodiyaliz ünitesine hastanın kabulü, diyaliz öncesi ve sonrası işlemlerinin belirlenmesi, periton diyaliz ve böbrek nakil polikliniğinde uygulanan işlemlerin tanımlanmasıdır. 2. TANIMLAR: URR: Üre azalma oranı PTH: Parathormon 3. SORUMLULAR: Md. No. SÜREÇ ADIMLARI / SORUMLULAR UDR ASDR NDR KDR ADR SH DH DTN DP Hİ SŞ 4.1. Diyaliz ünitesine hasta kabulü x X x x 4.2. Diyaliz öncesi işlemler x x x x 4.3. Diyaliz işlemi x 4.4. Diyaliz sonrası işlemler x x 4.5. Enfeksiyonun önlenmesi x x x x x 4.6. Cihazların teknik bakımları x x x x 4.7. Diyaliz ünitesindeki diğer işlemler x x UDR: Uzman doktor ASDR: Acil servis doktoru NDR: Nefroloji doktoru KDR: Klinik doktoru ADR: Anestezi doktoru SH: Sorumlu hemşire DH: Diyaliz Hemşiresi DTN: Diyaliz teknisyeni Hİ: Hasta işlemleri personeli DP: Diyaliz personeli SŞ: Servis şoförü 4. PROSEDÜR AKIŞI: 4.1. Diyaliz Ünitesine Hasta Kabulü: 4.1.1. Ayaktan Gelen Diyaliz Hastaları: Ünitede takip edilen hastalardır. Bu hastalar evlerinden hastaneye ait servisle alınıp tedavi sonrası tekrar evlerine bırakılırlar. 4.1.2. Acilden Gelen Diyaliz Hastaları: Acilden müracaat eden hastaların genel durumuna göre acil servis doktoru gerekli tetkikleri yaparak nefroloji doktoru ile irtibata geçer. Nefroloji doktoru hastanın tetkiklerini değerlendirerek diyalize girmesine karar verirse icapçı diyaliz ekibini koordine eder. 4.1.3. Kliniklerden Gelen Diyaliz Hastaları: Hastanın doktorunun nefroloji doktorundan istediği konsültasyon sonucunda gerekli testler yapılarak hastanın diyalize girip girmeyeceğine karar verilir. Yoğun bakımlarda yatan hastalara diyaliz işlemi yoğun bakımda gerçekleştirilir. 4.1.4. Ünitede Takip Edilmeyen Hastaların Kabulü: Hastalar epikrizi ile diyaliz ünitesi hasta işlemlerine başvurur. Hasta işlemleri personeli hastanın sağlık güvencesini kontrol ettikten sonra sorumlu hemşire ile görüşerek hastayı üniteye kabul eder. 4.2. Diyaliz Öncesi İşlemler: 4.2.1. Kayıt: Hemşire tarafından Diyaliz Ünitesi Hasta Kabul Defteri ne kayıt yapılır. 4.2.2. Hasta Dosyasının Hazırlanması: Diyaliz ünitesine gelen tüm hastalara sorumlu hemşire tarafından dosya oluşturulur. Bu dosyada aşağıdaki formlar tutulur. - Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Takip Formu - Hemodiyaliz Ünitesi Tedavi Takip Formu
Yürürlük i:23.07.2013 DİYALİZ ÜNİTESİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 3/7 - Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Bilgi Formu - Hemodiyaliz Ünitesi Laboratuvar Takip Formu - Ulusal Kadavra Sırası Bilgilendirme Formu - Diyaliz Hastası Uzman Hekim Değerlendirme Formu - Hemodiyaliz Ünitesi Doktor Gözlem Formu - Hemodiyaliz Ünitesi Aşı Takip Formu 4.2.3. Hastanın Eğitimi: Sorumlu hemşire hasta/yakınlarını hemodiyaliz, hastanın klinik durumu, uyması gereken kurallar ve beslenmesi hakkında bilgilendirir ve Diyaliz Ünitesi Hasta Eğitim Kitapçığı nı verir. 4.2.4. Kateter Takılması: İlk kez hemodiyalize alınacak hastaya klinik doktoru/anestezi doktoru tarafından işlem hakkında bilgi verilir, Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Santral Venöz Kateterizasyon İçin) imzalatılır. Geçici venöz katater takıldıktan sonra hasta hemodiyaliz ünitesine personel eşliğinde transfer edilir. (Bkz: Hasta Taşıma ve Transfer Talimatı) 4.2.5. Hemşire tarafından işlem öncesinde hastanın kilosu, kan şekeri ve tansiyonu ölçülür, ölçüm değerleri Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Takip Formu na kaydedilir. 4.2.6. Gerekli durumlarda hemşire tarafından hastanın monitörizasyonu sağlanır. 4.2.7. Her diyaliz öncesi hemşire tarafından; fistül / kateterin çalışıp çalışmadığı, giriş yerlerinin enfeksiyon yönünden kontrolü yapılır ve Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Takip Formu na kaydedilir. 4.2.8. Her ayın ilk haftasında ve 3-6 ayda bir hastalardan hemşire tarafından numune alınıp diyaliz öncesi aşağıdaki tetkikler yaptırılır. (Bkz: Numune Alma ve Transfer Talimatı) Laboratuvar sonuçları hemşire tarafından Hemodiyaliz Ünitesi Laboratuvar Takip Formu na kaydedilir. Sıklık Aylık Tetkik Hemogram ve Biyokimya tetkikleri 3 ayda bir PTH, Ferritin, Hepatit markerları 6 ayda bir EKG, Akciğer grafisi, diyabet hastalarında HbA1c 4.2.9. Hastaların aylık URR değerleri hesaplanır. Değerlerin düşük olması halinde yapılan neden-sonuç analizleri ile iyileşmeye yönelik çalışmalar yapılır ve Hemodiyaliz Ünitesi Doktor Gözlem Formu na sorumlu hemşire tarafından kaydedilir. 4.3. Diyaliz İşlemi: Hemşire diyaliz cihazını Hemodiyaliz Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı na göre açar ve Hastanın Hemodiyalize Bağlanması ve Takibi Talimatı na göre dört saat boyunca diyaliz işlemini gerçekleştirir. Diyaliz işlemi sırasında hastaların saat başı vital bulguları hemşire tarafından alınır ve Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Takip Formu na kaydedilir.
Yürürlük i:23.07.2013 DİYALİZ ÜNİTESİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 4/7 4.4. Olası Komplikasyonların İzlenmesi: Diyaliz sırasında veya sonrasında gelişebilecek komplikasyonlar açısından hasta gözlemlenmelidir. Olası komplikasyonlar aşağıdaki tabloda verilmiştir. Komplikasyon Açıklama Tedavi HİPOTANSİYON KAS KRAPLARI BULANTI - KUSMA BAŞ AĞRISI GÖĞÜS VE SIRT AĞRISI ATEŞ VE TİTREME Hemodiyaliz işlemi sırasında en sık karşılaşılan komplikasyondur. Kas krampları, baş dönmesi ve bulantı gibi diğer komplikasyonlarla birlikte görülebilir. - Ultrafiltrasyonu kontrollü makinelerin kullanılması - Günde 1 Kg üzerinde kilo alımını engelleme ve tuz diyeti - Kuru ağırlığın altına düşmeden ut yapmak - Diyaliz solisyonunun sodyum düzeyinin, plazma sodyum düzeyinden az olmaması - Antihipertansif ilaçların diyalizden önce verilmemesi - Yüksek akım hızı veya yüksek etkin diyalizer kullanıldığında bikarbonat diyalizinin yapılması - Seçilmiş hastalarda düşük ısılı diyaliz solüsyonu kullanılmalı - Hemotokritin %25-30 üzerinde olması - Hastaların diyalizden önce oral gıda veya glukoz alımının engellenmesi - Yavaş ve uzun süreli diyaliz - Diyabetik hastalarda etkin kan şekeri kontrolü - Bacakları sıkıştırıcı bandaj uygulanması Nedeni tam olarak bilinmemektedir. Hipotansiyon, hastanın kuru ağırlığının altında olması ve düşük sodyum içeren diyalizat solüsyonunun kullanılması - Kas kramplarının tedavisinde hipertonik solüsyonlar (50 ml %50 lik glukoz veya 100 ml lik mannitol) oldukça etkilidir. Birçok nedeni vardır. En sık nedeni hipotansiyondur. - Antiemetik ilaçlar kullanılmalı ve pompa hızı %30 a kadar azaltılmalıdır. Aselat ile ilişkili olabilir. Diyaliz dengesizlik sendromunun erken belirtisi olabilir. - Baş ağrısını engellemek için diyaliz başında KAH düşük tutmak gerekir. Nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Diyaliz solüsyonunda mevcut olan pinojen maddesi ateş ve titremeye neden olabilir. - Ateş diyaliz sırasında yükselir ve sonrasında hemen düşer. Bu durumda kan kültürü alınmalıdır. KAŞINTI - Cilt kuruluğu, hiperfosfatemi veya üremiye bağlı olabilir. DİYALİZ DİSEQUİLİBRIUM SENDROMU KANAMA KONVÜLSİYON HAVA EMBOLİSİ Hemodiyaliz veya periton diyalizi esnasında veya sonrasında ortaya çıkan; Baş ağrısı, kusma, kas krampları, ajitasyon, konvülsiyonla karakterize nörolojik bir rahatsızlıktır. - Tedavi daha çok önlemeye yöneliktir. - Damardaki mevcut hastalık, üremik hastalıklardaki kanama eğilimi veya antikoogülasyon, gastrointestinal sistem, kafa içi veya perikardiyal kanama gibi hayatı tehdit eden kanamalara yol açar. - Çocuklar, yüksek BUN düzeyi olanlar ve ciddi hipertansiyonu olanlar diyaliz esnasında konvülsiyon daha sıktır. Diyaliz esnasında daha önceden alınan antiepiletik ilacın kaybı da konvülsiyon nedeni olabilir. - Hemodiyaliz makinesindeki hava kabarcığı dedektörü ve klempi sayesinde günümüzde oldukça seyrek görülür. Ancak çabuk fark edilip, önlem alınmaz ise hayati tehdit edebilen ciddi bir komplikasyondur.
Yürürlük i:23.07.2013 DİYALİZ ÜNİTESİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 5/7 HEMOLİZ DİYALİZAT ISISINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER DİYALİZER YIRTILMASI VE PIHTILAŞMASI 4.5. Diyaliz Sonrası İşlemler: - Akut hemoliz diyaliz sırasında hayatı tehtid edebilir. Sırt ağrısı, nefes darlığı ve göğüste ağırlık hissidir. Setteki kan şarap rengi alır, hemotokritte hızlı bir düşme izlenir. - Dedavide kan pompası derhal durdurulmalı, kan seti kapatılmalı ve kanı hastaya geri verilmemelidir. Hiperpotasemi ve anemi tedavi edilir. - Termostattaki bozukluğa bağlı olarak diyalizat ısısı azalabilir veya artabilir. - Düşük ısı vazokontrüksiyon, titreme ve katekalamin salımına yol açar. - Yüksek ısı vazodilatasyon, titreme, sıcaklık hissi ve hemolize neden olur.(55 C üzerine çıkarsa ölüm olabilir) - Hatalı diyalizer üretimi veya artmış venöz basınç diyalizerin yırtılmasına yol açabilir. Diyalizer yırtılmasının aşırı kan kaybı ve sepsis gibi riskleri vardır. - Yetersiz heparin, yüksek venöz basınç, yavaşlamış kan akımı ve diyaliz sistemindeki hava diyalizerde pıhtılaşmaya yol açabilir. 4.5.1. Hastanın raporunda haftada kaç seans girmesi gerektiği uzman doktor tarafından belirlenir. Bu doğrultuda seans programı hasta, uzman doktor ve sorumlu hemşire tarafından düzenlenir. 4.5.2. Sorumlu hemşire her ay hastalara yapılan işlemleri, almış olduğu tedavileri, haftalık seans bilgilerini (haftada kaç kez, ne kadar süre yapıldığı), yapılan tetkik sonuçlarının tümünü Sağlık Bakanlığının oluşturmuş olduğu DYOP a (Diyaliz Bilgi Sistemi) kaydeder. 4.5.3. Hastalar Sağlık Bakanlığı 10.10.2012 tarih ve 28437 sayılı Resmi Gazetede Yayımlanan Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik in 13/c maddesi gereğince ayda en az bir defa uzman hekim tarafından değerlendirilir. Değerlendirme uzman doktor tarafından Diyaliz Hastası Uzman Hekim Değerlendirme Formu na kaydedilir, hasta dosyasında muhafaza edilir. 4.5.4. Hastalar ayda en az bir kez nefroloji uzmanı tarafından muayene edilir ve Hemodiyaliz Ünitesi Doktor Gözlem Formu na kaydedilir. 4.5.5. Hastaların yapılan tetkik sonuçları uzman doktor tarafından değerlendirildikten sonra tedavileri tekrar düzenlenir. 4.5.6. Tedavideki değişiklikler, gireceği seanslar ve bir ay boyunca alacağı ilaçlar/dozları Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Bilgi Formu na iki nüsha olarak sorumlu hemşire tarafından kaydedilir. 4.5.7. Sorumlu hemşire Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Bilgi Formu nun bir nüshasını gerekli bilgilendirmeden sonra hastaya verir. 4.5.8. Eksik veya yeni başlanan ilaçlar reçete edilerek sorumlu hemşire tarafından hastaya verilir. 4.6. Enfeksiyonun Önlenmesi: 4.6.1. Diyaliz ünitesinde HBS pozitif hastalar için ayrı bir salon ve cihaz (makine 11) kullanılır. HCV pozitif hastalar için normal salonda bulunan 1 ve 2 numaralı diyaliz makineleri kullanılır. 4.6.2. Diyaliz sırasında kullanılan malzemeler (Diyalizör ve setler) hastaya özeldir.
Yürürlük i:23.07.2013 DİYALİZ ÜNİTESİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 6/7 4.6.3. Tüm hastaların yılda dört kez HBsAG pozitif ve HCV pozitif tarama testleri yapılır ve hemşire tarafından Hemodiyaliz ünitesi Laboratuvar Takip Formu na kaydedilir. 4.6.4. Hepatit B aşısı yapılan diyaliz hastalarının aşı takipleri hemşire tarafından yapılır ve Hemodiyaliz Ünitesi Aşı Takip Formu na kaydedilir. 4.6.5. Ünitenin temizliği personel tarafından Hastane Genel Temizlik Planı na göre yapılır ve Hemodiyaliz Ünitesi Temizlik Takip Formu na kaydedilir. 4.6.6. Ünite atıkları Atık Yönetim Talimatı na göre üniteden uzaklaştırılır. 4.7. Cihazların Teknik Bakımları: 4.7.1. Her seans sonrası hemşire/teknisyen tarafından hemodiyaliz makinesi dezenfekte edilir ve Dezenfeksiyon İşlemi Kayıt Formu na kaydedilir. 4.7.2. Su Arıtma Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı na göre teknisyen/personel tarafından üretilen saf suyun günlük su iletkenliği, sertliği, klor miktarı, asitlik-alkalilik özelliği kontrol edilir. 4.7.3. İl sağlık müdürlüğünden gelen ekip tarafından alınan arıtma sonrası su örnekleri üç ayda bir bakteriyolojik açıdan, altı ayda bir endotoksin ve kimyasal açıdan değerlendirilir. Halk sağlığı laboratuvarından alınan sonuçlar sorumlu hemşire tarafından birimde arşivlenir. Önemli: Mikrobiyal kontaminasyon, saf su için 100 CFU/ml altında, ultra saf diyaliz sıvısı için 0,1 CFU/ml altında, Bakteriyel endotoksinler, saf su için 0.25 IU/ml altında, ultra saf diyaliz sıvısı için 0,003 IU/ml altında olmalıdır. 4.7.4. Cihazların kalibrasyonları Kalibrasyon Prosedürü ne göre yapılır ve sorumlu hemşire tarafından bölümde arşivlenir. 4.7.5. Cihazların temizlik ve bakımları teknisyen/personel tarafından yapılır ve Diyaliz Ünitesi Temizlik Takip Formu na kaydedilir. 4.8. Diyaliz Ünitesindeki Diğer İşlemler: 4.8.1. Periton Diyaliz Polikliniği: 4.8.1.1. Dış merkezde ve hastanemizde periton kateteri takılan tüm hastalar uzman doktor tarafından takip edilir. 4.8.1.2. Polikliniğe gelen hastalara Periton Diyalizi Hasta İzlem Formu doldurulur. Hastanın kullandığı tüm ilaçlar kontrol edilir ve sorumlu hemşire tarafından Periton Diyalizi Hasta İzlem Formu na kaydedilir. 4.8.1.3. Hastaların şikâyetlerine göre uzman doktor tarafından HBYS de kan ve radyoloji tetkikleri istenir. 4.8.1.4. Uzman doktor hastanın sonuçlarını değerlendirerek tedavisini planlar. Sonuçlar sorumlu hemşire tarafından Periton Diyalizi Laboratuvar Verileri Formu na kaydedilir. 4.8.1.5. Hastanın ilaçları, periton sıvıları doktor tarafından reçete edilir ve bir sonraki randevusu verilir. 4.8.2. Böbrek Nakil Polikliniği:
İlk 3 ay GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ - KALİTE YÖNETİM SİSTEMİ Doküman No: HDİY-P01 Yürürlük i:23.07.2013 DİYALİZ ÜNİTESİ İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 7/7 4.8.2.1. Dış merkezde ve hastanemizde böbrek nakli olan tüm hastalar uzman doktor tarafından takip edilir. 10 günde bir 2. üç ay 15 günde bir 2. altı ay Ayda bir 1 yıldan sonra Hastanın genel durumuna göre takip süresi belirlenir. 4.8.2.2. Nakil sonrası ilk defa polikliniğe gelen hasta için Renal Transplantasyon Post-op Takip Formu, sonraki her kontrole gelişinde Renal Transplantasyon Takip Formu sorumlu hemşire tarafından doldurulur. 4.8.2.3. Kontrol sırasında hastanın kullandığı tüm ilaçlar uzman doktor tarafından kontrol edilir. 4.8.2.4. Hastanın şikâyetleri doğrultusunda gerekli tetkikler uzman doktor tarafından belirlenir, sorumlu hemşire tarafından HBYS de istenir. 4.8.2.5. Tetkik sonuçlarına göre tedavisi uzman doktor tarafından düzenlenir. 5. İLGİLİ DOKÜMANLAR 5.1. HDİY-YD01 Diyaliz Ünitesi Hasta Eğitim Kitapçığı 5.2. HTM-YD01 Hastane Genel Temizlik Planı 5.3. HDİY-F01-P01 Diyaliz Ünitesi Hasta Kabul Defteri 5.4. HDİY-F02-P01 Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Takip Formu 5.5. HDİY-F03-P01 Hemodiyaliz Ünitesi Laboratuvar Takip Formu 5.6. HDİY-F04-P01 Diyaliz Hastası Uzman Hekim Değerlendirme Formu 5.7. HDİY-F05-P01 Dezenfeksiyon İşlemi Kayıt Formu 5.8. HDİY-F06-P01 Hemodiyaliz Ünitesi Tedavi Takip Formu 5.9. HDİY-F07-P01 Hemodiyaliz Ünitesi Hasta Bilgi Formu 5.10. HDİY-F08-P01 Hemodiyaliz Ünitesi Doktor Gözlem Formu 5.11. HDİY-F09-P01 Hemodiyaliz Ünitesi Aşı Takip Formu 5.12. HDİY-F10-P01 Ulusal Kadavra Sırası Bilgilendirme Formu 5.13. HYH-F37-P02 Periton Diyalizi Hasta İzlem Formu 5.14. HYH-F38-P02 Periton Diyalizi Laboratuvar Verileri Formu 5.15. HYH-F01-T13-P02 Renal Transplantasyon Takip Formu 5.16. HYH-F02-T13-P02 Renal Transplantasyon Post-op Takip Formu 5.17. HTM-F08-P01 Hemodiyaliz Ünitesi Temizlik Takip Formu 5.18. HYH-F63-T12-P02 Bilgilendirilmiş Hasta Onam Formu (Santral Venöz Kateterizasyon İçin) 5.19. HDİY-T01-P01 Hastanın Hemodiyalize Bağlaması ve Takibi Talimatı 5.20. HDİY-T02-P01 Hemodiyaliz Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı 5.21. HDİY-T03-P01 Su Arıtma Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı 5.22. HYH-T05-P02 Numune Alma ve Transfer Talimatı 5.23. HYH-T10-P02 Hasta Taşıma ve Transfer Talimatı 5.24. HENF-T06-P01 Atık Yönetim Talimatı 5.25. HTS-P01 Kalibrasyon Prosedürü 5.26. Sağlık Bakanlığı 10.10.2012 tarih ve 28437 sayılı Resmi Gazetede Yayımlanan Diyaliz Merkezleri Hakkında Yönetmelik