PATOLOJİ LABORATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ

Transkript

1 Yürürlük i: PATOLOJİ LABORATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 1/6 Revizyon Açıklaması - Revize edildi - Yeni eklendi Madde No , 3.3.5, 3.5, , 3.13, , , , , 3.17 KAPSAM: Tıbbi birimler Hazırlayan Hüseyin KIZILIRMAK Sağlık Teknisyeni Gülay YABA Kalite Yönetim Birimi Kontrol Derya ÖZÇALIŞKAN Kalite Koordinatörü Prof. Dr. Metin KARAKÖK Patoloji AD Başkanı Yrd. Doç. Dr. Ersin BORAZAN Kalite Yönetim Temsilcisi Doç. Dr. Murat Taner GÜLŞEN Başhekim Prof. Dr. Y. Zeki ÇELEN Tıp Fakültesi Dekanı

2 Yürürlük i: PATOLOJİ LABORATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 2/6 1. AMAÇ: Patolojik materyalin alınması, saklanması, patoloji laboratuvarına güvenli şekilde teslim edilmesi, materyalin laboratuvarda incelenmesi, raporlanması ve örneklerin arşivlenmesi için izlenecek yolun belirlenmesidir. 2. SORUMLULAR: Md. No. SÜREÇ ADIMLARI / SORUMLULAR KDR LS PT AS.DR ÖÜ 3.1. İstem formunun doldurulması x 3.2. Numunenin Patoloji Laboratuvarına gönderilmesi x 3.3. Numunenin Patoloji Laboratuvarına kabulü x x 3.4. Makroskopik inceleme X x x 3.5. Sitolojik materyalin hazırlanması X 3.6. Kasetleme x 3.7. Doku takibi ve bloklama x 3.8. Kesit alma x 3.9. Boyama x Hazırlanan vakanın asistan doktora teslim edilmesi x Vaka inceleme x x x Kalite kontrol uygulamaları x x Panik değer uygulaması x x Raporlama x x x Raporun teslimi x Arşivleme x x KDR: Klinik Doktoru LS: Patoloji Laboratuarı Sekreteri PT: Patoloji Teknisyeni As. Dr: Patoloji Asistan Doktoru ÖÜ: Patoloji Öğretim Üyesi 3. PROSEDÜR AKIŞI: 3.1. Patoloji Laboratuvarı İstem Formunun Doldurulması: İlgili doktor HBYS de Patoloji-Sitoloji İstem Formu nu doldurur Numunenin Patoloji Laboratuvarına Gönderilmesi: Numune Alma ve Transfer Talimatı na göre yapılır Frozen numunelerinin transferi ve kabulü; Patoloji Laboratuvarı Test Rehberi ne göre yapılır. (Bkz: Madde D.2 Patoloji Bölümünde Çalışılan Testlere Ait Örneklerin Alınması Ve Transferi) 3.3. Numunenin Patoloji Laboratuvarına Kabulü: saatleri içerisinde numuneler laboratuvara kabul edilir Laboratuvar sekreteri; HBYS sorgulama ekranından Patoloji-Sitoloji İstem Formu nu kontrol eder, eksik bilgilerin olması durumunda tamamlanması için bölüm personelini ilgili doktora yönlendirir. (Bkz: Patoloji Laboratuvarı Test Rehberi Madde C Patoloji Bölümü Örnek Kabul Ve Ret Kriterleri) Dış merkezlerden gelen numuneler;

3 Yürürlük i: PATOLOJİ LABORATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 3/ Anlaşmalı olan kurumlardan geliyorsa laboratuvar sekreteri tarafından EK D1 formu doldurularak numune kabul edilir Onkolojik vaka ise ücret talep edilmeden ilgili poliklinikten HBYS de istem yapılarak laboratuvara kabul edilir Anlaşmalı kurumlardan gelmiyorsa ve onkolojik vaka değil ise ücreti yatırıldıktan sonra laboratuvar sekreteri tarafından kabul edilir Laboratuvar sekreteri numunenin girişini HBYS de onayladıktan sonra barkotlarını çıkarır ve Patoloji Laboratuvarı Kayıt Defteri ne kaydeder. Çıkarılan barkotlar Patoloji Laboratuvarı Kayıt Defteri ne, numune kabının, istem formunun ve Sonuç Alma Belgesi nin üzerine yapıştırılır Hasta/hasta yakınına sonucun hazır olduğu bilgisinin SMS ile iletileceği herhangi bir durumda bilgi almak için dahili telefon numarası söylenir ve Sonuç Alma Belgesi verilir Hastanın telefon numarası istem formunun üzerine yazılır, numune istem formu ile birlikte patoloji teknisyenine verilir Patoloji teknisyeni numunenin ve formun üzerindeki barkotları karşılaştırarak uygunluğunu kontrol eder. Teslim aldığı numuneyi Numune Teslim Formu na kaydeder Tüm numuneler, makroskobik takibin başlayacağı zamana kadar bekletileceğinden, Patoloji teknisyeni tarafından numunenin bulunduğu kaptaki fiksasyon solüsyonu kontrol edilir. Solüsyon eksik ise tamamlanır ve Uygun Olmayan Numune Listesi ne kaydedilir Frozen numunelerinin kabulü ve çalışılması; Patoloji Laboratuvarı Test Rehberi ve Frozen Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı na göre yapılır Makroskopik Değerlendirme: Patoloji laboratuvarına gelen her numune öğretim üyesi ve asistanı tarafından makroskopik özellikleri tarafından tanımlanır, gerekli görülen sayıda parça alınır. Patoloji teknisyeni istem formunun arkasına dokunun tanımı ve ne sayıda parça alındığını kaydeder Sitolojik Materyalin Hazırlanması: Patoloji teknisyeni tarafından Sitolojik Numune Teslim Formu ile alınan materyalin miktarı, rengi, kıvamı ile ilgili tanımlama yapılır ve istem formunun arkasına kaydedilir. Numune santrifüj tüpüne konularak 4000 devirde 4 dakika santrifüj edilir. Santrifüj sonrası lamın üzerine dibindeki tortudan alınarak preparat hazırlanır Kasetleme: Makroskopik incelemeden sonra asistan doktor alınan parçaları numuneye ait patoloji laboratuvarı protokol numarasının yazılı olduğu hazır kasetlere koyarak Kasetleme işlemini yapar ve Numune Takip Listesi ne kaydeder Doku Takibi ve Bloklama: Gün içinde hazırlanan kasetler patoloji teknisyeni tarafından ototeknikon (Doku takip) cihazına yerleştirilir. Her gün da saat süren otomatik takip sonunda doku örnekleri doku gömme cihazında parafin blok yapılmaya hazır hale gelir. (Bkz: Doku Takip Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı) (Bkz: Doku Gömme Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı) 3.8. Kesit Alma: Patoloji teknisyeni her dokuya ait parafin kasetten 4 mikron kalınlıkta hazırlanan kesitleri su banyosundan geçirdikten sonra numuneye ait protokol numarasının yazılı olduğu lamlar üzerine alır, etüvde parafini eritir. (Bkz: Mikrotom Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı) (Bkz: Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı)

4 Yürürlük i: PATOLOJİ LABORATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 4/ Boyama: Patoloji teknisyeni protokol numaraları yazılı lamları LEICA CV 5030 cihazındaki boyama sepetine koyarak Hematoksilen-Eozin boyama işlemini yapar. Boyanan lamlar aynı cihazda balsam damlatılıp, lamel ile kapatılarak incelemeye hazır hale getirilir. (Bkz: Otomatik Boyama Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı) (Bkz: Otomatik Lamel Kapatma Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı) Vaka incelemelerinde daha detaylı inceleme yapmak için öğretim üyesinin kararı doğrultusunda aşağıdaki özel teknikler uygulanır. Histokimyasal Boyama Teknik Tanım Amaç İmmunhistokimyasa l Boyama İmmunfloresan Boyama Maddeleri, temel özelliklerini esas alarak doku veya hücre içinde mikroskopik olarak görünür hale getiren ucuz ve güvenilir kimyasal yöntem. Anahtar-kilit örneği gibi hücredeki antijenleri veya proteinleri, işaretlenmiş bir antikorla bağlayarak saptama işlemi. Özellikle deri ve böbrekten alınan biyopsilerin dondurularak yapılan kesitlerine floresanla işaretli bazı antikorlar uygulanması işlemi. Akciğer, bronş veya deride görülebilen çeşitli enfeksiyon hastalıklarına neden olan bakteri ve mantar gibi mikroorganizmalar; karaciğer, kas veya beyin gibi organlarda metabolik hastalıklara neden olan hücre ürünlerinin anormal birikimleri; böbrek, damar, deri veya bağırsakta birikerek farklı hastalık tabloları oluşturan amiloid, kolajen gibi proteinöz maddeler gösterilir. Tümörün köken aldığı hücre tipinin belirlenmesi için kullanılabildiği gibi, kötü huylu tümörleri iyi huylu tümörlerden ayırmada veya kanserin tedavisinde seçilecek alternatiflerin belirlenmesinde tercih edilir. Bağışıklık sistemini ilgilendiren bazı hastalıklarda dokularda ortaya çıkan birikimleri gösterir Patoloji teknisyeni, hazırlanan vakayı asistan doktora teslim eder, Numune Takip Listesi ne teslim işlemini kaydeder Mikroskobik ve Sitolojik Değerlendirme: Asistan doktor teslim aldığı vakayı kontrol eder, inceleme için hazırlar. Vaka ilgili öğretim üyesi ve asistan doktor tarafından incelenir ve tartışılır. Daha iyi değerlendirme yapabilmek için gerektiğinde; doktor laboratuvar sekreterinden bazı bilgiler talep eder. Sekreter, HBYS den hastanın biyopsi öncesi tanısını, görüntüleme tetkik raporlarını (USG, MR, PET, Sintigrafi vb.) ve laboratuvar sonuçlarını (T3,T4,T5) çıkararak asistana bilgi verir Kalite Kontrol Uygulamaları: Histokimyasal, immünohistokimyasal, immünflorasan gibi özel teknikler ile çalışılan testlerde, her çalışmanın pozitif ve negatif kalite kontrol çalışması yapılır ve teknisyen tarafından Kalite Kontrol Kayıt Formu na kaydedilir Düzenli aralıklarla, patolojik örneğin incelendiği süreçlere yönelik çeşitli örneklemler yapılarak kesit kalitesi, doku tespiti, doku takibi, kesit kalınlığı, bıçak izi, boyama

5 Yürürlük i: PATOLOJİ LABORATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 5/6 kalitesi gibi hususlar uzman tarafından değerlendirilerek Kalite Kontrol Kayıt Formu na kaydedilir İmmünohistokimyasal boyamada tek bir negatif kontrol lamı da aynı seansta boyanarak kontrol çalışılır Kalite kontrol yöntemi ve çalışma periyodu, uluslar arası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenir Tanı yanlışlığına neden olabilecek örnek karışmalarını engellemek için tüm cihazların temizlik ve bakımları düzenli aralıklarla yapılır ve teknisyen tarafından Isı Takip ve Bakım Çizelgesi ne kaydedilir Çalışan güvenliği açısından zararlı gazların (ksilen, formaldehit, hidroklorik asit, amonyak) ortama yayılmasını engellemek için cihazlarının filtreleri teknisyen tarafından düzenli olarak değiştirilir ve Isı Takip ve Bakım Çizelgesi ne kaydedilir Kimyasal maddelere karşı alınması gereken önlemler Patoloji Laboratuvarı Güvenlik Rehberi ne göre alınır Tüm cihazların arıza kayıtları patoloji teknisyeni tarafından Arıza Kayıt Formu na kaydedilir ve cihaz envanter dosyasına eklenir Panik Tanı Durumunda Uygulama: Gelen numunenin panik tanı kriterlerine uygun çıkması durumunda teknisyen tarafından zaman kaybetmeden hemen klinik doktoruyla görüşülüp bilgi verilir Patoloji Laboratuvarı Panik Tanı Bildirim Kayıt Formu na kaydedilir. (Bkz: Patoloji Laboratuvarı Test Rehberi, Madde G. Patoloji Bölümü Panik Tanıları) Raporlama: Vakanın değerlendirilmesinden sonra asistan doktor sonuçlandırılan vakanın raporunu yazar, sekretere iletir Sekreter raporu HBYS de yazar. Asistan doktor uygunluğunu kontrol eder, düzenler, HBYS de onaylar Sekreter raporun 2 nüsha çıktısını ve istem formunu ilgili öğretim üyesi doktorun onayına sunar Öğretim üyesi doktor raporun uygunluğu kontrol eder, ıslak imza ile onaylar Öğretim üyesinin onayından sonra rapor laboratuvar sekreteri tarafından HBYS de yayınlanır. (Bkz: Patoloji Laboratuvarı Test Rehberi, Madde I. Patoloji Bölümü Ayrıntılı Test Tablosu) Raporun Teslimi: lanan ıslak imzalı rapor istenildiği takdirde laboratuvar sekreteri tarafından hasta/yakınına Sonuç Alma Belgesi karşılığında, kimlik kontrolü yapılarak verilir. Raporun 3. şahısların eline geçmemesi konusunda azami çaba gösterilmelidir Arşivleme: Raporlar ve istem formları, laboratuvar sekreteri tarafından arşivlenir Mikroskopisi yapılan bloklar ve lamlar, derecede tahrip olmayacak / bozulmayacak şekilde teknisyen tarafından patoloji protokol numarasına göre arşivde saklanır Preparat teslimi: Hasta/hasta yakınının talep ettiği durumlarda doktor/arşiv sorumlusu tarafından Numune Teslim Tutanağı doldurularak preparat teslim edilir.

6 Yürürlük i: PATOLOJİ LABORATUVARI İŞLEYİŞ PROSEDÜRÜ Revizyon i: Sayfa: 6/6 Bloklar En az 10 yıl saklanır. Lamlar En az 20 yıl saklanır. Raporlar Süresiz olarak saklanır. Elektronik kayıtlar yedekleme ile birlikte süresiz saklanır. Hastaya ait kalan dokular ve sıvılar raporlama tarihinden itibaren en az 1 ay süre ile saklanır. Frozen kesitler olguya ait kalıcı kesitler ile birlikte saklanır Temizlik ve Dezenfeksiyon: Ünitenin temizliği personel tarafından Hastane Genel Temizlik Planı na göre temizlik yapılarak Temizlik Takip Formu na kaydedilir Ünite atıkları Atık Yönetim Talimatı na uygun olarak üniteden uzaklaştırılır. 4. İLGİLİ DOKÜMANLAR: 4.1. HLP-RH01 Patoloji Laboratuvarı Test Rehberi 4.2. HLP-RH02 Patoloji Laboratuvarı Güvenlik Rehberi 4.3. HTM-YD01 Hastane Genel Temizlik Planı 4.4. HLP-F01-P01 Patoloji- Sitoloji İstem Formu (HBYS) 4.5. HLP-F02-P01 Sitolojik Numune Teslim Formu 4.6. HLP-F03-P01 Patoloji Laboratuvarı Kayıt Defteri 4.7. HLP-F04-P01 Sonuç Alma Belgesi 4.8. HLP-F05-P01 Numune Teslim Formu 4.9. HLP-F06-P01 Uygun Olmayan Numune Listesi HLP-F07-P01 Numune Takip Listesi HLP-F08-P01 Boyama Kalite Kontrol Kayıt Formu HLP-F09-P01 Isı Takip ve Bakım Çizelgesi HLP-F10-P01 Arıza Kayıt Formu HLP-F11-P01 Numune Teslim Tutanağı HLP-F12-P01 Temizlik Takip Formu HLP-F13-P01 Panik Tanı Bildirim Kayıt Formu HLP-T01-P01 Doku Gömme Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı HLP-T02-P01 Doku Takip Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı HLP-T03-P01 Mikrotom Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı HLP-T04-P01 Etüv Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı HLP-T05-P01 Otomatik Boyama Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı HLP-T06-P01 Otomatik Lamel Kapatma Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı HLP-T07-P01 Frozen Cihazı Kullanma ve Bakım Talimatı HYH-T05-P02 Numune Alma ve Transfer Talimatı HENF-T06-P01 Atık Yönetim Talimatı