İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 25 TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR Sempozyum Dizisi No:61 Şubat 2008; s. 25-30 ATEŞ VE DÖKÜNTÜLÜ HASTAYA YAKLAŞIM Doç. Dr. Reflat Özaras İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyonları Anabilim Dalı Ateş ve döküntü, hem hasta hem de hekim için zor ve önemli bir durumdur. Döküntü ve ateş, hastanın hayatını tehdit eden bir hastalığın bulguları olabilir. Bazen de başkalarına bulaş potansiyeli olan bir hastalığın göstergesi olup bu hastanın izolasyonu gerekebilir. Enfeksiyon etkeninin veya toksinlerinin ya da immün yanıtın yol açtığı patolojik değişiklikler sonucu deride meydana gelen lezyonlara döküntü (= rash) adı verilir. Ateş ve döküntü, enfeksiyon hastalıkları yanında enfeksiyon dışı birçok hastalıkta da görülebilir. Hastalarda tanı için bazen döküntünün özellikleri yardımcı olsa da çoğu kez, detaylı bir öykü, fizik muayene, diğer klinik ve laboratuvar özelliklerin değerlendirilmesi gerekir. Özellikle ateş-döküntü ilişkisi (örneğin ateşin çıktığı dönemde döküntü oluşması ve ateş düşünce geçmesi-erişkinde Still hastalığı, ya da ateşli dönem geçtikten sonra döküntünün ortaya çıkması-6. hastalık gibi) detaylı olarak sorgulanmalıdır. Her türlü ilacın, kimyasal maddenin ve bazı gıdaların döküntü yapabileceği ve buna ateşin de eşlik edebileceği düşünülerek sorgu detaylandırılmalıdır. Ateş ve döküntülü hastaya yaklaşım a. Anamnez ve öykü Ateş ve döküntüsü olan bir hastada öncelikle çok iyi bir anamnez alınmalıdır. Hastaya ya da anamnez verebilecek yakınlarına (çocuklar için annesine) geçirdiği döküntülü enfeksiyon hastalıkları, aşıları, ateşli bir hasta ile aynı ortamda bulunma, ilaç kullanımı, meslek anamnezi, seyahat anamnezi, güneşe maruz kalma, kuşkulu
26 Doç. Dr. Reşat Özaras cinsel ilişki, bilinen kalp kapak hastalıkları, splenektomi, hayvanlara dokunma ve allerji öyküsü ayrıntılı sorulmalıdır. Döküntü öncesi prodromal dönemdeki belirtiler, ateşin başlaması ile döküntü arasındaki zaman ilişkisi, döküntünün özellikleri ve dağılımı sorgulanmalıdır. b. Döküntünün özellikleri Anamnezden sonra döküntülerin muayenesi yapılmalı, görünüm ve palpasyon özellikleri ile birlikte dağılım şekli tanımlanmalıdır. Bunun için tüm deri yüzeyi, aydınlık bir ortamda gözden geçirilir. Bazı deri lezyonları bulaştırıcı olabildiğinden muayene eldiven ile yapılmalıdır. Ayrıca saçlı deri, tırnaklar, kasıklar, koltuk altları, oral ve genital bölgelerin muayenesi de ihmal edilmemelidir. Deri muayenesinden sonra mutlaka tam bir fizik muayene yapılmalıdır. Şekil, büyüklük ve görünüm özellikleri bakımından çok sayıda deri döküntüsü mevcuttur. Başlıca deri döküntüleri şunlardır: Makül: Düz, deriden kabarıklık yapmayan, genellikle 1 cm den küçük kırmızı lekelerdir. Papül: Deriden kabarık, genellikle 1 cm den küçük pembe kırmızı döküntülerdir. Makülopapüler döküntü: Bazı alanlarda düz, bazı alanlarda deriden kabarık yaygın eritematöz döküntü. Enfeksiyon hastalıklarında makül ve papüllere sıklıkla birlikte rastlanmaktadır. Eritem: Deri damarlarındaki genişlemelerden ileri gelen ve basmakla kaybolan geniş alanlardaki deri kızarıklığıdır. Vezikül: Deriden kabarık, 1 cm den küçük, epidermiste gelişen ve içi saydam bir sıvı ile dolu torbacıklardır. Bül: Deriden kabarık, 1 cm den büyük, epidermiste gelişen ve içi saydam bir sıvı ile dolu torbacıklardır. Püstül: Veziküle benzer şekil ve büyüklükte, içinde saydam sıvı yerine cerahat bulunan lezyonlardır. Nodül: Dermis veya subkütan olarak derin yerleşimli, büyüklüğü 1 cm den fazla, yuvarlak ve hücre infiltrasyonuna bağlı şişliklerdir. Eğer nodül hassas ve üzerindeki deride eritematöz bir görünüm varsa eritema nodosum adı verilir. Büyüklükleri birkaç mm den birkaç cm ye kadar değişebilir. Genellikle çok sayıda ve bacakların ön yüzünde meydana gelir. Purpura: Basmakla kaybolmayan, deriden kabarıklık yapmayan ve eritrositlerin damar dışına çıkışına bağlı olarak meydana gelen döküntülerdir. 3 mm den küçük olanlarına peteşi, daha büyüklerine ise ekimoz adı verilir. Deri döküntüleri ve görüldüğü önemli enfeksiyon hastalıkları Tablo 1 de toplu halde verilmiştir. Döküntüler değişik şekillerde olabilir. Döküntülerin hepsi aynı şekilde olursa monomorf, iki çeşit döküntü varsa dimorf, iki şekilden fazla sayıda döküntü bulunuyorsa buna da polimorf adı verilir. Kızamıkta ve çiçekte döküntü monomorf veya dimorf iken, su çiçeğinde polimorftur.
Ateş ve Döküntülü Hastaya Yaklaşım 27 Tablo 1. Deri döküntüleri ve görüldüğü önemli enfeksiyon hastalıkları. MAKÜL ve PAPÜL ERİTEM VEZİKÜL ve BÜL PÜSTÜL NODÜL PURPURA Kızamık Kızamıkcık Suçiçeği Çiçek IMN Echovirus enf. HIV enf. Eritema Enfeksiyozum Sifiliz Tifo Riketsiyoz Gonore Meningokoksemi Leptospiroz Lyme hastalığı Kandidiyaz Histoplazmoz Kızıl Stafilokoksik toksik şok sendromu Kawasaki sendromu Su çiçeği Çiçek Zona Herpes simplex enf Enterovirus enf. Vibrio fulnificus Streptokok enf. Stafilokok enf. Pseudomonas enf Şarbon Meningokoksemi Gonokoksemi Non-eritematöz Candida sepsisi Nocardia enf Atipik Mikobakteriler Eritema nodosum : *Enfeksiyöz Streptokoklar Tüberküloz Lepra Yersinia enf. C.trachomatis * Enfeksiyon dışı SLE Sarkoidoz Ülseratif kolit Crohn koliti Behçet has. İlaçlar N.meningitidis Riketsiya enf. Stafilokok enf. Coxsackie A9 Echovirus 9 EBV CMV Atipik kızamık Döküntülü enfeksiyon hastalıklarında ateşin başlaması ile döküntünün ortaya çıkması arasındaki süreyi bilmek de tanıya yardımcı olabilir. Döküntüler kızılda hastalığın 2. gününde, kızamıkta 3-4 günde, riketsiyozda ise 3-5 günde başlar. Eritema infeksiyozum, kızamıkcık ve su çiçeğinde belirgin bir prodrom dönemi yoktur ve ateş ile döküntü genellikle birlikte başlar. Her hastalıkta döküntülerin ortaya çıkışları, dağılımları, kayboluşları değişik özellikler gösterir. Genellikle döküntüler önce vücudun yukarı kısımlarında görülmeye başlar. Kaybolmaya da ilk göründükleri yerlerden başlarlar. Döküntülere eşlik eden durumlar ve ilişkili hastalıklar Mukozal lezyonlar (enantemler) Atipik kızamık (çilek dili) Enfeksiyoz mononükleoz (yumuşak damakta peteşiler) Kawasaki hastalığı (çilek dili) Kızamık (Koplik lekeleri) Kızıl (çilek dili) Toksik şok sendromları (TŞS) (çilek dili) Su çiçeği (ağız içi veziküller)
28 Doç. Dr. Reşat Özaras El ve ayak tabanlarının tutulması Akut meningokoksemi, kızamık, el-ayak-ağız hastalığı (Coxsackievirus), riketsiyoz, sekonder sifiliz, stafilokoksik endokardit, ilaçlara bağlı döküntü, eritema multiforme, Kawasaki sendromu El ve ayaklarda soyuntu Toksik şok sendromları, Kawasaki sendromu, kızıl Akciğerde infiltrasyonlar Atipik kızamık, kriptokokkoz, histoplazmoz, Mycoplasma pneumoniae enfsiyonu, su çiçeği, sarkoidoz, psittakoz Ateş ile birlikte purpurik döküntü Riketsiyöz, meningokoksemi, yaygın gonore, bakteriyel endokardit Temas ve değişik riskler ile ilişkili enfeksiyon hastalıkları Tablo 2 de görülmektedir. Tablo 2. Temas, riskli davranışlar ve değişik özellikler ile hastalık ilişkisi. Temas, Riskli davranış, Değişik özellikler Hasta ile temas Mevsim Seyahat Gıda Kene ısırığı Hayvan teması IV ilaç kullanımı Tampon kullanımı Kuşkulu cinsel temas Su teması Enfeksiyon Hastalığı Kızamık, Kızamıkcık, Meningokoksemi, Enterovirus enf., Su çiçeği, CMV Riketsiyöz (ilkbahar, yaz) Lyme hastalığı (ilkbahar, yaz) Enterovirus enf (yaz, sonbahar) Viral hemorjik ateşler, Deng, Tifo, Şistozomiyaz, Filarya Vibrio fulnificus (iyi pişmemiş deniz ürünleri) Riketsiyöz, Lyme hastalığı, Erlikiya Köpek (Capnocytophaga sp.) Kuşlar (Chlamydia sp.) Fare (Fare ısırığı ateşi) Endokardit (S.aureus), HIV enfeksiyonu S.aureus (TŞS) HIV enfeksiyonu, Sifiliz, Gonore Hayvan idrarı ile temas (Leptospira) Tuzlu su teması (Vibrio vulnificus)
Ateş ve Döküntülü Hastaya Yaklaşım 29 c. Ateş ve döküntü birlikteliği ve yaşamı tehdit eden hastalıklar Bu hastalıklar arasında meningokoksemi, gram negatif sepsis, stafilokokkal soyulmuş deri sendromu (SSSS), TŞS ve endokardit bulunmaktadır. Enfeksiyon dışı nedenler arasında ise toksik epidermal nekroliz (TEN) yer alır. Bu hastalıkları düşünüldüğü anda hasta hastaneye yatırılarak hızlı bir şekilde değerlendirilmeli ve tedaviye mümkün olan en kısa zamanda başlanmalıdır. Döküntülü enfeksiyon hastalıklarının biçoğunda sadece klinik olarak tanı koyulabilmekle birlikte, bu tanı bazı hastalıklarda gerekli mikrobiyolojik çalışmalar ile desteklenmelidir. Anabilim dalımızda Mayıs 2001 Nisan 2004 tarihleri arasında yapılan bir tez çalışmasında ateş ve döküntü yakınması ile başvuran ardışık 100 erişkin hastada etyoloji araştırıldı (Tablo 3). Ateş ve döküntü yakınması ile gelen hastaların %50 sinde etyoloji enfeksiyöz, %40 ında ise enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olduğu saptandı. Olguların 10 unda yapılan ayrıntılı çalışmalara rağmen tanı konulamadı. Tablo 3. Ateş ve döküntülü hastalıkların etyolojik dağılımı. ETYOLOJİ SAYI (n) ENFEKSİYÖZ 50 Bakteriyel 20 Riketsiyöz 8 Toksik şok sendromu 4 Erizipel 3 Selülit 1 Lenfanjit 1 Leptospiroz 1 Tifo 1 Pyoderma gangrenosum 1 Viral 30 Kızamık 12 Suçiçeği 11 Kızamıkcık 3 İnfeksiyöz mononükleoz 3 Enteroviral ensefalit 1 ENFEKSİYON DIŞI 40 İlaç reaksiyonları 16 İlaç döküntüsü 12 Toksik epidermal nekroliz 2 Stevens-Johnson sendromu 2 Bağ dokusu hastalıkları 11 Erişkinde Still hastalığı 8 Behçet hastalığı 2 Dermatomiyozit 1 Diğer 14 Küçük damar vasküliti 5 Ürtiker 3 Eritema nodozum 2 Septal lobuler pannikülit 1 Sweet sendromu 1 Graft-versus-host hastalığı 1 TANISIZ 10 TOPLAM 100
30 Doç. Dr. Reşat Özaras KAYNAKLAR 1. Lopez FA, Sanders CV Fever and rash in the immunocompetent patient. UpToDate Online 15.3 2. Murtezaoğlu A. Ateş ve döküntülü erişkin hastalarda etyoloji. Uzmanlık Tezi, 2004. 3. Ramundo MB. Fever and rash. In: Medical Management of Infectious Disease. Ed: Grace C.Marcel Dekker, Inc. New York, 2003, p129-150. 4. Tabak F. Ateş ve döküntülü hastada tanıya yaklaşım. Ed: Tabak F. Enfeksiyon Hastalıkları Kitabı, Nobel Tıp Kitabevleri, 2.baskı, İstanbul, 2003, s119-23. 5. Weber DJ, Cohen MS, Rutala WA. The acutely ill patient with fever and rash. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, p.729-746.