PANİK BOZUKLUĞU HASTALARI ve BİRİNCİ DERECE AKRABALARINDA AFEKTİF MİZACIN ARAŞTIRILMASI

T.C Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Klinik Şefi: Uz. Dr. Mecit Çalışkan PANİK BOZUKLUĞU HASTALARI ve BİRİNCİ DERECE AKRABALARINDA AFEKTİF MİZACIN ARAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. Gamze ERGİL İSTANBUL 2006

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve asistanı olmaktan onur ve mutluluk duyduğum klinik şefim Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN a, Kliniklerinde rotasyon yaptığım ve eğitimime katkısı olan tüm klinik şeflerine, Eğitimimde ve tezimin oluşturulmasında bana bilgi ve deneyimlerini aktaran, her konuda desteğini esirgemeyen tez danışmanım Uzm. Dr. Figen ATALAY a, Tezimin hazırlanmasında katkılarından dolayı Uzm. Dr. Hakan ATALAY a Eğitimim süresince mesleki bilgi ve tecrübesinden yararlanma fırsatı bulduğum şef yardımcısı Uzm. Dr. Mehmet ÜÇIŞIK ve servisimizin tüm uzmanlarına, Eğitimim süresince edindiğim bilgilerin olgunlaşmasında ve tezimin hazırlanması sırasında her zaman desteğini gördüğüm Doç. Dr. Mustafa BİLİCİ ye Asistanlığım süresince göstermiş olduğu destek ve sabrından dolayı sevgili dostum Dr. Murat ALTIN a Birlikte çalışmaktan her zaman onur ve mutluluk duyduğum kliniğimizdeki değerli asistan doktor arkadaşlarımı ve kliniğimizin psikolog, hemşire ve personeline, Bana vakit ayırarak çalışmama katılan bütün hastalarıma, Beni her zaman destekleyip yanımda olan aileme TEŞEKKÜR EDİYORUM

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ..1 GENEL BİLGİLER...3 1) PANİK BOZUKLUK Tarihçe 3 DSM Sınıflandırmalarında Panik Bozukluğu 5 Epidemiyoloji.5 Etyoloji 7 Panik Bozukluğun Elektrofizyolojisi...12 Klinik Özellikler.15 Tanı Ölçütleri 17 Komorbidite..21 2) AFEKTİF MİZAÇ ve BİPOLAR SPEKTRUM KAVRAMI.26 3) PANİK BOZUKLUĞUN AFEKTİF BOZUKLUKLAR ve MİZAÇ İLE İLİŞKİSİ.32 YÖNTEM VE GEREÇLER..35 BULGULAR.. 39 TARTIŞMA.57 SONUÇ ve ÖNERİLER 62 ÖZET.. 64 KAYNAKLAR 66 ÖLÇEKLER

GİRİŞ ve AMAÇ Mizaç; kalıtımla geçen ve yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özelliklerdir (Sayın ve Aslan 2005). Bu kavram; yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışları anlatmaktadır (Goodwin ve Jamison 1990). Mizaç özelliklerinin çocukta, bebeklikten başlayarak ergenlik dönemi boyunca tanımlanabileceği öne sürülmüştür. Rothbart, mizacı; kişinin biyolojik olarak doğuştan getirdiği, zamanla kalıtım, olgunlaşma ve deneyim gibi etkenlerden etkilenerek şekillenebilen bir yapı olarak tanımlamıştır (Rothbart ve ark. 2000). Eski çağlardan beri doğuştan gelen bazı mizaç özelliklerinin belirli psikiyatrik bozukluklara yol açtığı düşünülmektedir. Ruhsal bozukluklar, özellikle duygudurum bozuklukları ile kişilik, karakter ve mizaç arasındaki ilişki de uzun yıllardır ilgi çekmiştir. Kraepelin, dört temel duygulanım görünümünden söz etmiş ve afektif mizaç ile afektif patoloji arasında bir süreklilik önermiştir. Akiskal ve arkadaşları da Kraepelin in kavramını yeniden hayata geçirerek mizacı (temperament), duygudurum bozukluklarının temeli olarak sunmuş ve duygulanım yelpazesini eşikaltı duygulanım izlerinden ağır duygulanım bozukluğuna kadar çizmiştir (Akdeniz ve ark 2004). Akiskal 5 temel afektif mizacı tanımlamıştır: depresif, hipertimik, siklotimik, irritabl (sinirli) ve anksiyöz (endişeli) mizaç (Akiskal ve Mallya 1987). Duygulanım mizaç tiplerinin duygudurum bozukluğunun varlığını ve doğasını etkilediği ya da hastalığın tipinin mizacı etkilediği söylenebilir. Mizaç ile psikopatolojinin (özellikle duygulanım mizaçlar ile duygudurum alt grupları arasındaki ilişki) ilişkisi olduğu genel modelini yani psikiyatride uzun yıllardır kabul edilen depresyona ve maniye ait özgül mizaç özellikleri olduğunu iddia eden varsayım yapılan birçok çalışmayla da desteklenmiştir. Mani birincil olarak hipertimik mizaç, depresyon da depresif mizaç ile bağlantılı bulunmuştur (Akdeniz ve ark.2004). Dekatlar boyunca afektif bozukluklar ve anksiyete bozuklukları birbirinden farklı, ilişkisiz bozukluk grupları olarak kabul edilmiş olsa da (Nemeroff 2002), 1

anksiyete bozuklukları ile afektif bozuklukların komorbiditesi klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla gösterilmiş bir olgudur. Özellikle panik bozukluk, sosyal fobi ve obsesif kompulsif bozukluk ile duygudurum bozukluklarının sık görülen komorbiditesi yine klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla rapor edilmiştir. (Perugi ve ark. 1999). Yetişkinlerde panik ataklar ve panik bozukluk ile major depresif bozukluk arasındaki bağlantı iyi dokumente edilmiş bir durumdur (Birmaher ve ark. 2002). Panik bozuklukla ilişkili olarak major depresyon görülme oranlarının yüksek olduğu açıkça ortaya konmuştur ve özellikle birden fazla anksiyete bozukluğu mevcutsa, bu kural olarak kabul edilmelidir (Simon ve Fischmann 2005). Anksiyete bozukluklarının, özellikle de panik bozukluğun, bipolar bozukluk ile komorbiditesi de son zamanlarda aktif araştırma alanlarından biri olmuştur. 140 agorafobili panik bozukluğu hastasıyla yapılan bir klinik çalışmada, hastalarda %13,5 oranında manik veya hipomanik epizod öyküsü saptanmıştır. (Savino ve ark. 1993). ECA çalışmasına göre panik bozukluğun bipolar bozuklukla komorbiditesi (%20,8), unipolar depresyonla olan komorbiditesinden (%10) çok daha yüksek oranlardadır. (Chen ve Dilsaver, 1995). Panik bozukluğu olan erişkinlerin % 13-23 ünde komorbid bipolar bozukluk da mevcuttur. Panik atak veya panik bozuklukla komorbid bipolar bozukluk durumlarında semptomatolojinin daha ağır olduğu ve tedavinin daha zor olduğu literatürde belirtilmiştir. (Birmaher ve ark. 2002) Afektif mizaç ile duygudurum bozuklukları arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların yanısıra anksiyete bozuklukları ile afektif bozukluklar arasındaki ilişkiyi araştıran da çok sayıda çalışma mevcuttur. Ancak mizaç ile anksiyete bozuklukları arasındaki bağlantıyı araştıran çalışmalar çok sınırlı sayıdadır. Bu çalışmanın da amacı; anksiyete bozuklukları, özellikle de panik bozukluk ile duygudurum bozukluklarının komorbiditesinin sık olduğu gözönüne alındığında, özellikle bu hastalarda ve bu hastaların birinci derece akrabalarında psikopatoloji ile bağlantılı mizaç özelliklerinin araştırılmasıdır. 2

GENEL BİLGİLER Klinik açıdan anksiyete, yaygın anksiyete ve panik nöbetleri olarak ikiye ayrılabilir. Yaygın anksiyete, genel bir ruhsal gerginlik ve rahatsızlık hissiyle birlikte yavaş ve sinsi olarak başlarken, panik nöbetleri ani ve patlamalar tarzında bir başlangıç göstermektedir. Panik nöbetleri, başta panik bozukluğu olmak üzere bir çok psikiyatrik hastalıkta ortaya çıkabilmektedir. (Tükel,1997) Bu bölümde panik bozukluğu ile ilgili genel bilgiler verilmeye çalışılmıştır. PANİK BOZUKLUK Tarihçe: Panik kelimesi Yunan Mitolojisinde yalnız yaşayan, üzgün olduğu zaman bir mağaraya kapanan, rahatsız edildiğinde çığlık atarak korkutan bir tanrının ismi olan Pan dan gelmektedir (Ceylan ve Yazan 2000). Pan, vücudunun üst kısmı insan, alt kısmı keçi biçiminde olan sürüler tanrısıdır ve gerek korkunç görünümü gerekse ürkütücü çığlığı ile sürülerin, orman ve su perilerinin korku içinde kaçışmalarına yol açar (Güleç ve Köroğlu 1997). Bu bozukluğun belirtileri bir yüzyıldan daha fazla bir zamandan beri biliniyor olmalarına karşın, ancak son yirmi yıl içinde ayrı bir ruhsal hastalık olarak tanımlanmıştır. Bu bozukluk 1871 de, Da Costa tarafından askerlerde sık rastlanılan ve yoğun bir göğüs ağrısı, şiddetli çarpıntı, yapısal bozukluğun olmadığı bazı kardiyak belirtilerle giden işlevsel bir sendrom olarak irritabl kalp adıyla tanımlanmıştır (Tükel 2000). Da Costa nın çalışmasını yayımladığı tarih olan 1871 de, Westpal, açık alanlarda şiddetli korku yaşayan ve bu nedenle evlerine gitmek üzere tanımadıkları kimselerden yardım isteyen üç erkek hastasını bildirdiği Die Agoraphobie isimli çalışmasında agorafobi sendromunu tanımlamıştır (Tükel 2002). 3

1880 yılında Georg Miller Beard, efor sendromuna benzer semptomlarıyla giden klinik tablolar için nevrasteni terimini kullanmaya başlamış ve bu terim o yıllarda oldukça kabul görmüştür (Ceylan ve Yazan 2000). 1893 de Heckner, nevrasteni hastalarının çoğunda halka açık yerlerde ortaya çıkan anksiyete ataklarını bildirmiş ve bu atakların spontan özelliğini not etmiş, ayrıca bazı olgularda bir-iki belirtili sınırlı-panik atakların varlığına dikkat çekmiştir. Freud, anksiyete nevrozu adı altında nevrasteniden farklı bir sendrom tanımlamış ve anksiyeteye birinci derecede bir belirti olarak bu sendrom içinde yer vermiştir (Tükel 2002). 1895 yılındaki bir makalesinde irritabilite, baş dönmesi, paresteziler, kalp spazmları, terleme ve solunum güçlüğü gibi belirtilerle tanımladığı bu sendrom ile anksiyete nevrozu terimini psikiyatri literatürüne katmıştır (Güleç ve Köroğlu 1997). Anksiyete nevrozunun kronik bir biçim alabileceğine ya da ani şiddetli anksiyete atakları olarak kendini gösterebileceğine dikkati çekmiştir. Yani, günümüzün yaygın anksiyete bozukluğu ile panik bozukluğunu tek bir hastalığın gösterimleri olarak kavramlaştırmıştır (Tükel 2000). I. Dünya Savaşı sırasında Da Costa Sendromunun kalbin bozulmuş aksiyonu adı altında tekrar ortaya çıktığı görülmektedir. Böylece, bir kez daha anksiyetenin kardiyak görünümleri ilgi odağı haline gelmiş, 1918 de Lewis, bu durum için efor sendromu adını önermiştir. Oppenheim ise, kardiyak belirtiler ve bitkinlik durumunun sıkça birarada olduğu bu tabloda, daha iyi tanımladığı gerekçesiyle nörosirkülatuar asteni terimini kullanmayı seçmiştir. (Tükel 2002) 1920 yılında Culpin efor sendromunun anksiyete ve fobilerle ilgisini farketmiş, tedavisinin altta yatan psikiyatrik probleme yönelik olması gerektiğini belitmiştir. (Ceylan ve Yazan 2000) Panik bozukluğunu anksiyete nevrozundan ayırarak, ilk kez farklı bir tanı olarak tanımlayan kişi ise Klein olmuştur. Klein, daha sonradan farmakolojik diseksiyon adını verdiği bir yaklaşımla, imipramine yanıt veren panik ataklarını, yanıt vermede başarısız kalan yaygın ankiyeteden ayırmış ve bu ayrımdan yola çıkarak panik bozukluğunu farklı bir anksiyete bozukluğu kategorisi olarak tanımlamıştır. Daha sonra geliştirdiği yeni anksiyete bozukluğu kavramında ise, beklenti 4

anksiyetesinin panik ataklarının ardılı olduğunu, panik atakları ve beklenti anksiyetesini takiben agorafobinin geliştiğini ortaya koymuş; panik atakları ve agorafobiyi tek bir tanı kategorisi içinde ele almıştır. (Tükel 2002) DSM Sınıflandırmalarında Panik Bozukluğu Panik anksiyeteye ilişkin ayrıntılı tanımlar yüzyıl kadar önce yayınlanmış olmasına karşın panik bozukluğu 1980 yılında DSM-III yayınlanıncaya kadar sınıflandırma sistemlerinde ayrı bir bozukluk kategorisi olarak yer almamıştır. DSM- II de yer alan anksiyete nevrozu, DSM-III de panik bozukluğu ve yaygın anksiyete bozukluğu olmak üzere iki kategoride ele alınmıştır. DSM-III te (1980), panik bozukluğu tanısı için üç haftada en az üç panik atağının varlığı gerekirken; DSM-III- R de (1987) bu koşul, dört haftada en az dört panik atağı ya da bir veya birkaç panik atağını izleyen en az bir ay süren beklenti anksiyetesinin gerekliliği şeklinde değiştirilmiş; böylece beklenti anksiyetesi DSM-III-R de bir tanı ölçütü olarak yerini almıştır. DSM-IV de, bir tek nöbet geçirilse bile olası bir atak beklentisi ölçütü yeterli bulunmuştur (Güleç ve Köroğlu 1997 den yararlanılmıştır). Epidemiyoloji: Panik bozukluk, genel popülasyonda sık görülen bir psikiyatrik bozukluktur. (Ceylan ve Yazan 2000) Önceleri panik-anksiyete bozuklukları yelpazesinde yaygın anksiyete bozukluğunun kronik bir anksiyete bozukluğu olduğu, panik bozukluğun ise bunun bir tipi olduğu düşünülüyordu. Daha sonraları sodyum laktat infüzyonuyla panik ataklarının ortaya çıkartılabilmesi, panik bozukluğu olan hastalarda ailesel bir yatkınlığın görülmesi, yine bu hastalarda agorafobinin gelişebiliyor olması, trisiklik antidepresanlarla tedaviye yanıt alınabiliyor olması gibi bulgular, panik bozukluğunun başlı başına ayrı bir hastalık olduğunu düşündürmüştür. (Kocabaşoğlu,2002) Panik bozukluğu kapsamının agorafobiyi de içine alacak şekilde genişletilmesi ve önceden fobik bir bozukluk olarak değerlendirilen birçok durumun yeni ölçütlere 5

göre panik bozukluğu tanısı alması epidemiyolojik çalışmaların sonuçlarını da etkilemiştir (Tükel,1997). Panik bozukluğunun (agorafobi ile birlikte veya agorafobi olmaksızın) yaşam boyu prevalansı %1,5-3,5 arasında, bir yıllık prevalans hızı %1-2 arasındadır. Panik ataklarının yaşam boyu prevalansı ise % 4 civarındadır (Kocabaşoğlu,2002). 8000 kişinin alındığı ve DSM-III-R tanı ölçütlerinin gözönüne alındığı National Comorbidity Survey çalışmasında yaşam boyu panik bozukluk prevalansı %3,5 olarak bildirilmiştir (Kessler ve ark. 1994). Panik bozukluğu için DSM-III tanı ölçütlerinin gözönüne alındığı ve 40000 kişinin dahil edildiği bir çalışmada yaşam boyu panik bozukluk prevalansı %0,4-2,9 olarak belirlenmiştir (Weismann ve ark. 1997). Panik bozukluğu ölçütlerini karşılamayan panik atakları, sınırlı belirtileri olan panik atakları ve panik atağı öyküsü olmaksızın agorafobi de ele alındığında ise bu oranlar daha yükselmekte ve yaşamboyu prevalans yaklaşık %3-5 olmaktadır. Genel toplumda yaşayanların %10 u yaşamlarında en az bir panik atağı deneyimlemektedir (Tükel 2000). Panik bozukluğu birinci basamak sağlık hizmetlerinin verildiği kurumlara başvuran hastalar arasında da sık görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan ve ICD 10 a göre tanı konulan uluslararası bir çalışmada, panik bozukluğunun birinci basamak sağlık kurumlarında görülen hastalar arasındaki yaşam boyu prevalansı %3,4 bulunmuştur. Panik bozukluğu hastaları, diğer uzmanlık alanlarına ait kliniklere de sıkça başvurabilmektedir. Vestibuler bozukluk nedeniyle başvuran hastaların %15 inin, kardiyoloji polikliniğine başvuran hastaların %16 sının, hiperventilasyon belirtileri nedeniyle hastaneye başvuranların %35 inin panik bozukluğu hastası olduğu bildirilmiştir (Tükel 2002) Bozukluk genellikle ergenlik ile 30 yaş arasında başlamaktadır. Ortalama başlangıç yaşı 25 tir ve tedavi için başvuranların çoğu 25-45 yaşlarındadır. Yaşlandıkça panik bozukluğu sıklığı azalmakta ve 65 yaş üzerinde ise nadiren görülmektedir. Başlangıç yaşının, özellikle kadınlarda, erken başlangıçlı (15-34 yaş) ve geç başlangıçlı (45-54 yaş) olarak bimodal yaş dağılımı gösterdiği saptanmıştır (Tükel 2000). 6

Agorafobinin eşlik edip etmemesine göre de panik bozukluğunun başlangıç yaşının değişiklik gösterdiği; agorafobi ile birlikte panik bozukluğunun daha sık olarak yirmili yaşların başında, agorafobisiz panik bozukluğunun ise daha fazla sıklıkla yirmili yaşların sonlarında başladığı bildirilmiştir (Faravelli ve Paionni 1999). Panik atakları, agorafobi ve panik bozukluğu kadınlarda, erkeklere oranla 2-3 kat daha fazla görülmektedir (Baykız ve ark. 2005). Özellikle agorafobisi olan panik bozukluğu hastalarında, kadın erkek oranı kadınların lehine artmaktadır. Evli olmayanlarda (dul, bekar, ayrı yaşayanlar) panik bozukluğu riski evlilere göre iki kat artmaktadır. Panik bozukluğu şehirde yaşayanlarda, kırsal kesimde yaşayanlara göre 1,5-2 kat daha fazla görülmektedir. (Tükel 2002). Etyoloji: Biyolojik etkenler Anksiyete durumları nörofizyolojik ve biyokimyasal çalışmaların giderek odak noktası haline gelmektedir. Anksiyetenin varolan biyolojik sistemlerin aşırı uyarılmasından mı, yoksa başlı başına patolojik mekanizmalar ile mi olduğu bilinmemektedir. (Turan ve Eşel 2002) Genetik Aile çalışmaları panik bozukluğun belli ailelerde yoğunlaştığını göstermekte, bu da genetik etyolojiyi düşündürmektedir (Arısoy 2004). Aile ve ikiz çalışmalarından, panik nöbetleriyle giden şiddetli anksiyete bozukluklarında, hafif olanlara göre daha büyük bir oranda bir genetik yüklenme olduğu yönünde bulgular elde edilmiştir (Tükel 1997) Panik bozukluğunun birinci derece akrabalar arasında, normal popülasyona göre 4-7 kat daha fazla görüldüğü bildirilmiştir (Tükel 1997). Monozigot ikizlerde konkordans oranı %31 olup dizigot ikizlerde konkordans saptanamamıştır. 7

Araştırmalar, panik bozukluğunda genetik sorumluluğun %30 olduğunu, geri kalan riskten de spesifik çevresel faktörlerin sorumlu olduğunu göstermiştir (Arısoy 2004). Genetik linkage çalışmalarında da özellikle kromozom 16 nın panik bozukluk geninden sorumlu olduğu ifade edilmiştir (Ceylan ve Yazan 2000) Panik bozukluğu için biyolojik bir marker olarak kabul edilen karbondioksit aşırı duyarlılığının, panik hastalarının birinci derece yakınlarında, sağlıklı kontrollerden daha yüksek oranda saptanması, bu duyarlılığın da kalıtılabilir nitelikte olduğunu göstermektedir (Tükel 2000). Sodyum laktat provokasyonu Panik bozukluğu olan hastalarda bazı kimyasal maddelerin panik atağını uyardıkları saptanmıştır. Bu maddeler içinde en çok çalışılmış olan sodyum laktat ve karbondioksitin özel bir önemi vardır. 1951 yılında Cohen ve White, panik bozukluk hastalarında fiziksel egzersiz sırasında kanda biriken laktatın kontrollere göre daha yüksek düzeylere ulaştığını ve hastaların karbondioksite aşırı duyarlı olduklarını göstermişlerdir (Topçuoğlu ve ark. 2005). Egzersizden sonra laktatın artmasını da, bu kişilerde hücresel metabolizmanın yetersiz olması nedeniyle egzersizin gerektirdiği hızlı metabolik aktiviteye organizmanın uyum gösterememesi ve sonuçta parçalanması gereken laktatın yeterince parçalanamadan kalmasına bağlamışlardır. Pitts ve McClure (1967), sodyum laktat infüzyonuyla ilişkili ilk kontrollü çalışmayı yapmışlardır. Laktat verilmesinden sonra 14 hastanın 13 ünde panik atağın belirtileri gözlenirken, kontrol grubundaki 10 kişinin sadece 2 sinde bu belirtiler gözlenmiştir. Tüm hastalar deneysel ortamda yaşadıkları anksiyetenin, gerçek hayatta yaşadıkları atağa çok benzediğini belirtmişlerdir (Graeff ve ark. 2005). Laktat infüzyonu sonucu panik bozukluğu olan hastaların %50-70 inde, kontrol deneklerinin ise %10 undan daha azında panik atağı oluşurken sosyal fobik ve obsesif-kompulsif bozukluk tanılı hastalarda ise panik atak gelişmemektedir. 8

Buradan yola çıkılarak laktat infüzyonu sonucunda panik atak oluşmasının panik bozukluk tanısı için biyolojik bir belirteç olabildiği söylenebilir (Güleç ve Köroğlu 1997). Merkezi sinir sistemine geçen sodyum laktatın karbondioksite metabolize olduğu ve merkezi sinir sisteminde oluşan hiperkapninin aşırı duyarlı kemoreseptörleri uyararak panik atağına yol açtığı öne sürülmüştür. Hiperventilasyon, hipokapni oluşturarak beyin kan damarlarını daraltmakta ve kan akımında azalmaya yol açmakta böylece nöron içerisinde oluşan anaerobik glikolizle laktat düzeyi artmaktadır. Bu şekilde, hastaların kanda yükselen karbondioksit düzeylerini düşürmek için başvurdukları hiperventilasyon biyokimyasal düzeyde kısır döngü oluşumuna neden olmaktadır (Topçuoğlu ve ark. 2005). CO2 ve Hiperventilasyon Yüksek konsantrasyonlarda karbondioksit inhalasyonunun anksiyeteyi arttırdığı ve panik bozukluğu hastalarında panik atakları indüklediği gösterilmiştir. (Valenca 2002). %35 karbondioksit solumakla, doğal olarak oluşan panik atağa benzer bir atak gelişmektedir. OKB de ve major depresyonda ise karbondioksit provokasyonu ile panik atağı oluşturulamamıştır (Topçuoğlu ve ark.2005). Perna ve arkadaşları panik bozukluğu olan hastaların birinci dereceden akrabalarına da %35 CO2 provokasyon testi uygulamışlar ve hastalık öyküsü olmayan 23 kişilik grupta 22 kişinin provokasyon testinden sonra panik atak geçirdiklerini saptamışlardır. Provokasyon testinin, hastaların akrabalarındaki kalıtımsal panik yatkınlığını ortaya koyduğu sonucuna varılmıştır (Perna ve ark.1995). Eldeki verilere göre laktat infüzyonu ya da CO2 inhalasyonu periferik ve santral parsiyel CO2 basıncını artırmakta (hiperkarbi) ve bu da solunumu uyararak hiperventilasyona neden olmaktadır. Beyinde CO2 düzeyi artışı doğrudan ventral meduller kemoreseptörleri uyardığı gibi locus seruleus için de güçlü bir uyarıcı olmaktadır. Arteryel parsiyel CO2 (paco2) artışları, yaklaşmakta olan asfiksinin 9

habercisi olarak paco2 ye duyarlı beyin sapı nöronlarını aktive ederek belirgin bir noradrenerjik uyarılmaya ya da arousal a yol açmaktadır. Böylece panik atağı başlamaktadır. Hiperventilasyon ise paco2 basıncını azaltmaya yarayan bir düzenektir. Hiperventilasyon kompensatuar amaçla ortaya çıktıysa da, serebral vazokonstruksiyona ve respiratuar alkaloza neden olarak baş dönmesi, sersemlik hissi ve derealizasyon gibi ek panik atağı belirtilerini oluşturmaktadır (Tükel 2000). CO2 aşırı duyarlılığı normallerde ve diğer anksiyete bozuklukları başta olmak üzere hiçbir psikiyatrik bozuklukta saptanmadığından, bunun panik bozukluğuna özgül olduğu anlaşılmıştır. Panik bozukluk için CO2 duyarlılığı bir biyolojik marker olarak kabul edilmektedir (Tükel 2000). Merkezi Noradrenerjik Sistem Araştırmalar, noradrenerjik nöronların köken aldığı beyin sapındaki locus seruleus un korku ve alarm tepkilerinden sorumlu olduğunu göstermektedir. Bu konudaki çalışmalar, panik nöbetleriyle locus ceruleus daki noradrenelin içeren nöronların aşırı uyarılması ya da inhibitör mekanizmaların yetersiz olması arasındaki ilişkinin araştırılması üzerinde odaklanmıştır. Önde gelen inhibitör mekanizmalardan olan presinaptik alfa-2 otoreseptörlerinin panik nöbetleri olan hastalarda yetersiz işlev gördüğü ileri sürülmektedir (Tükel 1997) Alfa-2 adrenerjik otoreseptörlerin antagonisti olan yohimbin noradrenerjik sistem üzerinden etki eden bir provokasyon ajanıdır. Lokus ceruleus un ateşlenmesini ve santral noradrenerjik işlevi artırır (Topçuoğlu ve ark.2005). Yohimbinin panik bozukluğu hastalarında kontrol deneklerine göre daha fazla panik atağı oluşmasına neden olduğu bildirilmiştir (Charney ve ark. 1992). Yohimbin ile panik atağı geçirenlerde kontrollere göre noradrenalinin ana metaboliti 3-metoksi-4-hidroksi fenilglikol ün (MHPG) plazma düzeylerinin daha fazla arttığı saptanmıştır. Yohimbinle oluşan panik ataklarının sayısı ile plazma MHPG düzeyleri pozitif ilişki gösterir. Bu bulgular panik bozukluğu olan hastaların en azından bir kısmında merkezi sinir sisteminde noradrenalinin devrinde artış olduğuna işaret etmektedir (Topçuoğlu ve ark.2005). 10

Alfa-2 adrenerjik otoreseptörleri uyaran klonidin panik bozukluk hastalarında anksiyeteyi, MHPG düzeyini ve noradrenalinin devrini azaltır. Klonidin plazma MHPG düzeylerini panik bozukluğu hastalarında kontrollere göre daha fazla düşürür. Bu bulgular panik bozukluğunda presinaptik alfa-2 reseptörlerinin duyarlılık artışı olduğu sonucuna götürmüştür (Kent ve ark. 2000). Merkezi Serotonerjik Sistem Korku ve savunma yanıtlarının düzenlenişinde serotoninin rolü olduğu bilinmektedir. Panik nöbetlerinin tedavisinde, serotonerjik geri alım inhibisyonu yapan antidepresan ilaçların etkili bulunması, merkezi serotonerjik sistemin işlevindeki bozukluğun, nöbetlerin ortaya çıkışıyla ilişkili olabileceğini gündeme getirmiştir. (Tükel 1997). 5HT-1 ve 5HT-2 reseptörlerinde agonist etkili olan m-klorofenilpiperazin (m- CPP) ve 5-HT salınımını artıran fenfluramin, panik bozukluğu hastalarında anksiyete artışı ve panik atakları ortaya çıkarırlar (Topçuoğlu ve ark. 2005). Bu konu üzerine olan araştırmalarda, serotonin sentezindeki bozukluk nedeniyle sinaptik aralıktaki serotonin miktarında azalma ve buna bağlı olarak da postsinaptik reseptör duyarlılığında artış olduğu ileri sürülmüştür. Araştırmacılar, panik bozukluğunun psikopatolojisinde, aşırı duyarlı serotonin reseptörlerinin muhtemel rolüne dikkati çekmektedir (Tükel 1997). GABA erjik sistem Hastaların yaşadığı beklenti anksiyetesinden limbik sistemin özellikle cingulat ve parahipokampal korteksin sorumlu olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu beyin bölgesi kökenli beklenti anksiyetesinin oluşumunda GABA-benzodiazepin reseptör kompleksinin de rolü olabileceği öne sürülmektedir. Benzodiazepinler, GABA erjik işlevi artırmak suretiyle anksiyeteyi azaltırlar. GABA agonistlerinin sistemik uygulaması sonucu muhtemelen Raphe 11

nucleuslarındaki nöronların aktivitelerinin inhibe olması ile serotonin sentezi ve serotonerjik işlev azalır. Sonuç olarak, benzodiazepinler merkezi sinir sisteminde serotonerjik işlevi dolaylı olarak azaltmak suretiyle anksiyolitik etkilerini göstermektedir (Güleç ve Köroğlu 1997). Panik bozukluğun elektrofizyolojisi Reiman ve ark. (1984, 1986) pozitron emisyon tomografisi kullanarak yaptıkları çalışmalarda panik atağa yatkın hastalarda bir limbik lob yapısı olan parahipokampal giruslarda kan akımında asimetri olduğunu göstermişlerdir. Bu anormalliklerin parahipokampal bölgeyi inerve eden terminal nöronal alanların muhtemel aktivitesini yansıttığı ve bunlardan hipokampus ve locus ceruleus un anksiyetenin nörobiyolojisinde rol oynadığı bildirilmiştir (Turan ve Eşel 2002). 1984 de yapılan çalışmada, sağ taraf posterior parahipokampal bölgesinde, sola göre daha fazla kan akışı olduğu gösterilmiştir (Ceylan ve Yazan 2000). Gorman ve ark. nın (2000) ileri sürdükleri panik bozukluk nöroanatomik hipotezine göre de, panik ataklar serotonerjik ve noradrenerjik transmisyonda rol alan beyin sapı yapılarından; beklenti anksiyetesi ise limbik bölge yapılarının kindling olayından kaynaklanmaktadır. Panik bozuklukta EEG, beyin sapı uyarılma potansiyeli (BSUP), ve olaya bağlı geç uyarılma potansiyeli (OBGUP) çalışmaları yapılmıştır. Şimdiye kadar yapılan elektrofizyolojik çalışmalar da, panik bozukluğun oluşumunda beyin sapı ve limbik bölge yapılarının katkılarının bulunduğunu desteklemektedir (Turan ve Eşel 2002) Panik bozukluğu olan hastalarda EEG anormallikleri bulunabilmektedir. Stein ve Uhde (1989), panik hastalarında % 14 oranında epileptik olmayan EEG anormallikleri saptamışlardır. Temporal lobla ilgili bu EEG bozuklukları anatomik olarak parahipokampal asimetriyi gösteren PET çalışmaları ile uyumludur. Levy ve ark. (1996) panik bozukluğu olan hastalarda yaptıkları beyin sapı işitsel uyarılma potansiyeli çalışmasında N3-5 aralığında uzama ve N3 latansında 12

kısalma tespit etmişlerdir. N3-5 aralığındaki uzama locus ceruleusun bulunduğu ponstan orta beyine uyarılma potansiyeli geçişinin bozulduğunu göstermektedir. N3 latansındaki kısalma ise locus ceruleusun bulunduğu yer olan ponstaki elektriksel aktiviteyi yansıtır. Yapılan bir çalışmada yaygın anksiyete bozukluğu olan hastalar ve normal bireylere kıyasla panik bozukluğu olan hastaların P3 latansında istatistiksel açıdan önemli uzama tespit edilmiştir. Bu sonuç, P3 ün kaynağının limbik yapılar olduğunu ileri süren çalışmalar dikkate alındığında hipokampus ve amigdala gibi limbik yapıların panik bozukluğun gelişiminde rol oynadığı şeklindeki hipotezi desteklemektedir. Ayrıca, panik hastalarında P3 latansındaki uzama bilgi işlem sürecindeki bozulmayı gösterebilir (Turan ve Eşel 2002). Psikolojik Etkenler Psikanalitik görüş: Panik bozukluğunun psikodinamik modeli, bu hastalarda alışkın olunmayan durumlar karşısında aşırı koruyucu ve kontrol edici ebeveyn davranışlarıyla beslenen ve çözülmemiş bağımlılık-bağımsızlık çatışmalarına yol açan, doğuştan gelen bir korku yanıtının gözlendiği varsayımına dayanmaktadır (Tükel 2000). Psikanalitik kuramlar panik nöbetlerin anksiyete uyarıcı dürtülere karşı başarısız bir savunmadan kaynaklandığını ileri sürer. Agorafobi açıklanmasında çocuklukta ebeveyn kaybı ve ayrılma anksiyetesi öyküsü önemli bulunmaktadır. Toplum içinde yalnız kalmak terkedilme ile ilgili çocukluk anksiyetesini tekrar canlandırır. Kullanılan savunma düzenekleri bastırma, yer değiştirme, kaçınma ve sembolizasyondur. Çocukluk çağında yaşanan örseleyici bir ayrılma çocuğun gelişmekte olan sinir sistemini etkileyebilir ve erişkinlikte anksiyeteye eğilimli hale getirebilir. Belirli çevresel stresörlerle hazırlayıcı nörofizyolojik zeminin etkileşimi sonucunda panik nöbet oluşabilir (Kaplan ve Sadock, Klinik psikiyatri, 9. baskı) 13

Paniğin başlangıcı sıklıkla çevresel ve psikolojik etkenlerle bağlantılıdır. Retrospektif çalışmalarda, panik bozukluğu olan hastaların %80 inde tanıdan önceki bir yıl içinde yaşam stresörleri rapor edilmiştir ve hastaların büyük kısmı bu olayların panik bozukluğun başlaması ile ilişkili olduğuna inanmaktadır (Simon ve Fischmann 2005). Sağlıklı kontrollere göre, panik bozukluğu geliştiren hastalarda şiddetli yaşam olayları daha sıktır. Faravelli, panik başlangıcından önceki iki aylık bir süreçte hastaların büyük bir oranında ölüm, ciddi bir hastalık gibi major bir yaşam olayı bulmuştur. Ayrıca, semptom şiddeti; interpersonel çatışmalar, sağlıkla ilişkili problemler ya da işyerinde sorunlar gibi negatif yaşam olayları ile koreledir. Kronik stresörlerin varlığı da panik bozukluğu kötüleştirir, yakın zamanda gerçekleşen bir kayıp ya da ayrılık da panik bozuklukta depresyon komorbiditesi oluşması riskini artırır (Simon ve Fischmann 2005). Bilişsel-Davranışçı yaklaşım: Bilişsel kurama göre panik bozukluğu fiziksel ya da mental kökenli içsel duyumların yanlış olarak, katastrofik biçimde yorumlanmasına bağlıdır. Katastrofik yanlış yorumlama, çarpıntıları olması muhtemel bir kalp krizinin, soluk alma güçlüğünü soluksuz kalıp ölmenin bir habercisi olarak görmek gibi, bedensel duyumların gerçekte olduğundan daha tehlikeli olarak algılanması şeklinde ifade edilmektedir. Bir panik atağı yaşayan kişi atak sırasında oluşan belirtileri bedensel ya da ruhsal açıdan tehlikeli, zararlı ve hatta ölümcül olabileceği inancına kapılır. Hastalar anksiyete belirtilerinden korkmaya başlarlar. Bir anlamda panik hastaları korkudan korkmakta ve dikkatlerini bu belirtilere yoğunlaştırmaktadır. Sürekli olarak bedenlerinde olası bir panik atağını düşündürecek belirtiler ararlar. Bu katastrofik inançlar yeniden anksiyeteye ve dolayısıyla daha fazla bedensel belirti ve duyuma neden olurlar. Bu durum bir kısır döngüye dönüşür. Sonuçta, koşullanmış uyaranlara (örn. palpitasyon), koşullanmış yanıtlar (panik atağı) ortaya çıkar (Tükel 2000). 14

Klinik Özellikler Panik bozukluğu, tıbbi ortamlarda en sık karşılaşılan anksiyete bozukluğudur. Bu bozukluğun en temel özelliği tekrarlayan, ne zaman başlayacağı önceden kestirilemeyen panik nöbetlerinin görülmesidir. Panik nöbetleri tipik olarak, yoğun bir korku, endişe ve kötü birşeyler olacağı beklentisi ile ani olarak başlar ve kısa sürede en yüksek düzeyine ulaşır. Panik nöbeti sırasında soluk alma güçlüğü, boğulma hissi, baş dönmesi, baygınlık hissi, çarpıntı, titreme, bulantı, karında rahatsızlık hissi, uyuşma-karıncalanma hissi, sıcak basması, ürperme, göğüs ağrısı gibi bedensel belirtiler ortaya çıkar. Bedensel belirtilerin yanısıra tabloya sıklıkla ölüm korkusu, delirme ya da kontrolü kaybetme korkusu gibi bilişsel belirtiler eklenir. Ayrıca, çarpıntı, göğüs ağrısı gibi yakınmaları nedeniyle hastalar sıklıkla kalp krizi geçirdiklerini, ölebileceklerini düşünürler (Tükel 1997) Panik atakları çok çeşitli psikiyatrik bozukluklarda (özgül fobi, travma sonrası stres bozukluğu, sosyal fobi, depresyon) ve tıbbi durumlarda (madde entoksikasyonu) ortaya çıkabilir. Bu yüzden, panik ataklarının görülmesi panik bozukluk tanısı koymaya yetmez. (Kocabaşoğlu 2002) Panik nöbetleri genellikle on-onbeş dakika içinde yatışmakla birlikte, birkaç saate kadar da uzayabilmektedir. Panik nöbetinin yatışmasının ardından, sıklıkla yeni bir nöbet geçirme korkusu ( beklenti anksiyetesi ) gelişmektedir. (Tükel 1997) Panik atakları olan hastalar çoğu zaman iç hastalıkları kliniklerine baş vurduklarından panik bozukluğunun semptomlarına ya oldukça ciddi bir tıbbi durumun ön tanısı konulur ya da bunlar "histerik bir semptom" olarak görülür. (Kocabaşoğlu 2002) Son yıllarda yapılan çalışmalarda bozukluğun çeşitlilik gösteren bir klinik görünümü olduğu vurgulanmakta, hastalığın klinik görünümünde başlangıç yaşı, cinsiyetler arası belirtileri, gidişi ve şiddeti gibi değişkenlerde farklılıklar olduğu bildirilmektedir. 15

Bozukluğun en temel öğesi olan panik ataklarının tanımlanmasında bile çeşitlilik vardır. DSM-IV te panik bozukluğu tanısı için beklenmeyen bir panik atağının olması koşulu gereklidir. Panik atağı tipleri beklenmeyen, durumsal ve durumsal yatkınlık gösteren panik atağı olarak tanımlanmıştır. Hastalığın kronikleşmesiyle birlikte beklenmedik panik ataklarının yerini durumsal panik atakları alabilmektedir. DSM-IV te tanımlananın yanısıra klinik olmayan panik (non-clinical panic), korkusuz panik (non-fearful panic), uykuda görülen panik atağı gibi tanımlamalar da mevcuttur. Uykuda görülen panik atakları ile korkusuz panik ataklarının panik bozukluğunun değişik bir türü olup olmadığı tartışılmaktadır. Klinik düzeyde olmayan panik ataklarının prevalansının da oldukça yüksek olduğu bildirilmiştir (Onur ve ark. 2004) Başlangıç yaşına göre panik hastalarında farklı gidiş şekli ve klinik belirtiler saptanabilmektedir. Bozukluğun başlangıç yaşının 15-25 ve 45-54 yaşları arasında iki kez tepe yapma eğilimi gösterdiği, ancak ergenlik ve çocukluk döneminde de olabileceği bildirilmiştir (Onur ve ark. 2004). Başlangıç yaşı erken olan panik bozukluğu olguları, geç başlangıçlı olanlara göre panik atağı sırasında daha fazla oranda depersonalizasyon belirtisi göstermektedir. Yine fobik bozukluklar ve madde kullanım bozuklukları erken başlangıçlı olgularda daha sık görülmektedir (Segui ve ark. 1999). Başlangıç yaşı ileri olan olgularda ise hastalığın şiddeti ve aile yüklülüğü daha düşük olup, başta distimik bozukluk olmak üzere duygudurum bozuklukları daha fazla görülme eğilimindedir (Segui ve ark. 2000). Panik bozukluğu belirtileri cinsiyetler arasında da farklılık sergileyebilmektedir. Bir çalışmada kadınlarda solunum sistemine ait belirtilerin daha çok saptandığı bildirilmiştir. Bozukluğun cinsiyete özgü yeti yitimleri yarattığı, özellikle kadınlarda evliliğin daha fazla etkilendiği belirtilmiştir (Onur ve ark. 2004). Hastalığın klinik görünümünü değerlendiren bazı çalışmalarda panik bozukluğu ölçütlerinin henüz tam karşılanmadığı, ama bazı belirtilerin bulunduğu bir öncü dönemden söz edilmektedir. Bu dönemde değişik fobiler, depersonalizasyon, uyku bozuklukları, hipokondriyazis gibi ruhsal belirtilerin yanısıra, nefes alma sorunları, atipik göğüs ağrıları, migren, görme bulanıklığı gibi bazı bedensel belirtiler de görülebilmektedir. Panik bozukluğu olgularının yarısından çoğunda yaygın anksiyete tablosunun önde gelen belirti olarak, tanı öncesinde 8-10 yıldır mevcut olduğu, buna 16

karşılık sporadik panik ataklarının iki yıl gibi görece kısa bir süredir bulunduğu bildirilmiştir. Agorafobili panik bozukluğu hastalarında panik atağı öncesinde öncü olarak nitelendirilebilecek belirtilerin görülme oranı % 28 olarak bildirilmiştir. (Onur ve ark. 2004). DSM-IV PANİK ATAĞI İÇİN TANI ÖLÇÜTLERİ Aşağıdaki semptomlardan dördünün ya da daha fazlasının birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku ya da rahatsızlık duyma döneminin olması: 1 ) çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama ya da kalp hızında artma olması 2 ) terleme 3 ) titreme ya da sarsılma 4 ) nefes darlığı ya da boğuluyor gibi olma duyumları 5 ) soluğun kesilmesi 6 ) göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissi 7 ) bulantı ya da karın ağrısı 8 ) baş dönmesi, sersemlik hissi, düşecekmiş ya da bayılacakmış gibi olma 9) derealizasyon (gerçekdışılık duyguları) ya da depersonalizasyon ( benliğinden ayrılmış olma ) 10 ) kontrolünü kaybedeceği ya da çıldıracağı korkusu 11 ) ölüm korkusu 12 ) paresteziler ( uyuşma ya da karıncalanma duyumları ) 13 ) üşüme, ürperme ya da ateş basmaları Bütün diğer tanı ölçütlerini karşılayan ancak somatik ya da kognitif 4 semptomdan daha azı bulunan ataklar semptomları sınırlı olan ataklar olarak adlandırılır. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) 17

Atağın başlangıcı ve tetikleyen etkenlerin varlığı ya da yokluğuna dayanarak 3 farklı panik atağından söz edilebilir: 1) Beklenmedik panik ataklar : Panik atağının başlangıcına durumsal bir tetikleyici eşlik etmez (birden, kendiliğinden ortaya çıkar), 2) Duruma bağlı panik ataklar : Panik atağı hemen her zaman duruma bağlı bir tetikleyici ile karşılaşır karşılaşmaz ya da böyle bir tetikleyici beklentisiyle ortaya çıkar. (örneğin bir yılan veya köpek görme gibi) 3) Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları : Daha çok durumsal tetikleyiciyle karşılaşma sonucu ortaya çıkarsa da her zaman duruma bağlı tetikleyici buna eşlik etmez ve panik ataklarının karşılaşmadan hemen sonra ortaya çıkması gerekmez (örneğin, ataklar daha çok araba sürerken ortaya çıkmaktadır ancak kişinin araba sürdüğü ve bir panik atağının olmadığı zamanlar da vardır, panik atağının yarım saat araba kullandıktan sonra ortaya çıktığı zamanlar da vardır) Beklenmedik panik atakları için tedavi arayışında olan kişiler genellikle korkularını çok yoğun olarak tanımlayacaklardır; öleceklermiş gibi, kontrollerini kaybetmiş gibi, kalp krizi ya da inme geçiriyorlarmış gibi ya da çıldırıyorlarmış gibi olduklarını düşündüklerini söyleyeceklerdir. Bu kişiler genellikle, atak her nerede ortaya çıkıyorsa oradan kaçıp kurtulmak için büyük bir istek duyduklarını söylerler. Panik bozukluğu (agorafobi ile birlikte ya da agorafobi olmadan) tanısı konabilmesi için beklenmedik panik ataklarının ortaya çıkması gerekir. Duruma bağlı panik atakları çoğunlukla sosyal ve özgül fobilere özgüdür. Durumsal yatkınlık gösterilen panik atakları özellikle panik bozukluğunda sık görülür ancak bazen özgül fobi ya da sosyal fobide de ortaya çıkar. Panik bozukluğu, tanım olarak, en azından bazı panik ataklarının beklenmedik olmasını gerektiriyorsa da panik bozukluğu olan bazı kişiler sıklıkla, özellikle bu bozukluğun gidişi sırasında daha sonraları, duruma bağlı ataklarının olduğunu bildirirler. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) 18

DSM-IV Panik Bozukluğu için Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerden hem (1), hem de (2) vardır : 1)Yineleyen beklenmedik panik atakları 2)Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle (ya da daha uzun bir süre) aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) izler; a) başka atakların da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı b) atağın yol açabilecekleri ya da sonuçlarıyla (örn. Kontrolünü kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma ) ile ilgili olarak üzüntü duyma c) ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme B. Agorafobinin olması ya da olmaması C. Panik atakları bir maddenin (örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) ya da genel tıbbi bir durumun (örn. Hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Panik atakları Sosyal Fobi (örn. Korkulan toplumsal durumlarla karşılaşma üzerine ortaya çıkan), Özgül Fobi (örn. Özgül bir fobik durumla karşılaşma), Obsesif Kompulsif Bozukluk (örn. Bulaşma üzerine obsesyonu olan birinin kir ve psilikle karşılaşması), Posttravmatik Stres Bozukluğu (örn.ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlara tepki olarak) ya da Ayrılma Anksiyetesi Bozukluğu (örn.evden ya da yakın akrabalardan uzak kalmaya tepki olarak) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. NOT: Tanı agorafobi yoksa agorafobisiz panik bozukluğu, varsa agorafobili panik bozukluğu adını alacaktır. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) Hastaların bir kısmı, panik nöbeti geçirmesi halinde kaçmasının ya da yardım almasının zor olabileceği durumlardan uzak durmaya başlar. Kişinin, yeni bir nöbet geçirme korkusuyla, tek başına ev dışında olmaktan, kalabalıkta bulunmaktan, 19

otobüsle, trenle, arabayla yolculuk etmekten kaçındığı bu durum agorafobi olarak adlandırılır (Tükel 1997). Agorafobi için Tanı Ölçütleri A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek ya da durumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağının ya da panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği ya da kaçmanın zor olabileceği (ya da sıkıntı doğurabileceği) yerlerde ya da durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorafobik korkular arasında özel birtakım belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma ya da sırada bekleme, köprü üzerinde olma ve otobüs, tren ya da otomobille geziye çıkma sayılabilir. Not: Kaçınma, bir ya da sadece birkaç özgül durumla sınırlı ise özgül fobi tanısını, toplumsal durumlarla sınırlı ise sosyal fobi tanısını düşününüz. B. Bu durumlardan kaçınılır (örn. geziler kısıtlanır) ya da panik atağı ya da panik benzeri semptomlar olacak anksiyetesiyle ya da yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır ya da eşlik eden birinin varlığına gereksinilir. C. Bu anksiyete ya da fobik kaçınma, sosyal fobi (utanacak olma korkusuyla giden toplumsal durumlarla sınırlı kaçınma), özgül fobi (asansör gibi tek bir durumla sınırlı kaçınma), obsesif kompulsif bozukluk (bulaşma ile ilgili obsesyonu olan birinin kir ve pislikten kaçınması), posttravmatik stres bozukluğu (ağır bir stres etkenine eşlik eden uyaranlardan kaçınma) ya da ayrılma anksiyetesi bozukluğu (evden ya da akrabalardan ayrılmaktan kaçınma) gibi başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. NOT: Agorafobi kodlanabilir bir bozukluk değildir. (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı) 20

Komorbidite Agorafobi ve Panik Bozukluğu : Panik bozukluğu ve agorafobinin DSM-III te biraraya getirilmesi tartışmalara yol açmıştır. Bu tablolar hastaların çoğunda birlikte bulunmaktadır. Amerikan bakış açısına göre agorafobi, tekrarlayan, beklenmedik panik ataklara sekonderdir. Tek ayrı bir bozukluk değildir, ama panik bozukluğunun daha ciddi bir varyantıdır. Avrupalı bakış açısına göre panik atakları birçok hastalığın değişken bir özelliğidir, agorafobinin gerekli bir özelliği değildir. Agorafobi birçok korkulardan oluşan bir sendromdur, panik atakları ve ondan korkuyu kapsaması gerekmez. (Kocabaşoğlu 2002) Agorafobi en fazla hastalığın ilk yılı içerisinde gelişmektedir. Panik bozukluğunda agorafobi prevalansı, ECA (Epidemiological Catchment Area) çalışmasında %33,3, NSC (National Comorbidity Survey) çalışmasında %38 (Kessler 1994) olarak bildirilmiştir. Panik olmadan saf agorafobi oldukça nadir olarak görülmektedir. Bir aile çalışmasında agorafobik hastaların birinci dereceden yakın akrabalarında hem panik bozukluk hem de agorafobi için risk artışı saptanırken, panik bozukluların birinci derece yakınlarında sadece panik bozukluk için risk artışı saptanmıştır. (Kocabaşoğlu 2002) Panik bozuklukta remisyon olasılığı daha yüksektir. Panik atakları tıbbi uygulamaya agorafobiden daha çabuk cevap verirler ve panik atakları agorafobiden daha düşük doz ilaç tedavisine cevap verirler. (Mavissakalian ve Perel 1995, Keller ve ark 1994) Depresyonla birlikteliği : Panik bozukluğu, depresyonla oldukça sık birlikte olan bir anksiyete bozukluğudur. Çeşitli araştırmalarda panik bozukluğu olgularında major depresyon görülme oranının %32-53 arasında olduğu bildirilmiştir. Panik bozukluğunun aynı zamanda veya birbirini takiben olmak üzere distimi ve tekrarlayan kısa süreli depresyonla birlikte bulunduğu da bildirilmiştir. (Kocabaşoğlu 2002) 21

DSM-IV kriterlerinde geçmemesine rağmen, bu iki bozukluk arasındaki zaman ilişkisi önemlidir. Eğer panik atakları major depresyonun bir epizoduna sınırlı ise, o zaman birincil bozukluk major depresyondur; eğer panik atakları devamlı olup sadece birisinde depresyon epizoduyla birlikte oluyorsa, o zaman panik bozukluk birincil bozukluktur. Bu ayrım tedavi ve prognoz açısından gereklidir. (Kocabaşoğlu 2002) Retrospektif çalışmalarda, panik bozukluğu olan hastaların %80 inde tanıdan önceki bir yıl içinde yaşam stresörleri rapor edilmiştir ve hastaların büyük kısmı bu olayların panik bozukluğun başlaması ile ilişkisi olduğuna inanmaktadır. Faravelli, panik başlangıcından önceki iki aylık bir süreçte hastaların büyük bir oranında ölüm, ciddi bir hastalık gibi major bir yaşam olayı bulmuştur (Faravelli 1985). Ayrıca, semptom şiddeti; interpersonel çatışmalar, sağlıkla ilişkili problemler ya da iş yerindeki sorunlar gibi negatif yaşam olayları ile koreledir. Kronik stresörlerin varlığı da panik bozukluğu kötüleştirir, yakın zamanda gerçekleşen bir kayıp ya da ayrılık da panik bozuklukta depresyon komorbiditesi oluşması riskini artırır. (Lteif ve Mavissakalian 1995, 1996) Komorbid depresyon oranı ECA çalışmasında agorafobili panik bozukluğunda %32,8, agorafobisiz panik bozukluğunda %4,7; NSC çalışmasında ise, agorafobili panik bozukluğunda %54,5, agorafobisiz panik bozukluğunda %16 dır. (Weismann 1997) Panik Bozukluğu ve Yaygın Anksiyete Bozukluğu : Barlow ve ark.(1986) eş zamanlı olarak yaygın anksiyete bozukluğu konma oranının panik bozukluğunda %71 olduğunu söylerler. Bazı yazarlar panik bozukluğu ve major depresyon gibi iyi tanımlanmış bozukluklarla komorbiditesine bakarak, yaygın anksiyete bozukluğunun aslında başka ruhsal bozuklukların öncü, tamamlanmamış ya da tortu şekilleri olabileceğini iddia ederler. Sanderson ve Barlow, ek olarak, panik bozukluğu tanısı koyulmasa bile, yaygın anksiyete bozukluğu hastalarının %73 ünün en az bir panik atağı yaşadıklarını saptamışlardır (Sanderson ve Barlow 1990). 22

Geçmişte panik atakları olan ve bu atakları kendiliğinden ortadan kalkan bazı hastalarda yaygın anksiyete bozukluğu belirtileri sürebilir, yıllarca YAB den yakınan hastalarda daha sonra panik bozukluk gelişebilir. Panik bozukluğu hastalarında ataklar arasındaki anksiyete, yaygın anksiyeteden farklı olarak, beklenti anksiyetesidir. Sonuç olarak, yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluğu zaman içinde birbirinden bağımsız olarak ortaya çıkabilir. (Kocabaşoğlu, 2002) Panik Bozukluğu ve Sosyal Fobi : Bazı sosyal fobi hastaları sadece tipik sosyal fobik durumlarda anksiyete yaşamakla kalmazlar, beklenmeyen panik atakları da yaşarlar. 1986 da Breier ve grubu PB/Agorafobi hastalarında, eşlik eden psikiyatrik bozuklukları sıklık sırasına göre YAB (%80), MD (%70), OKB (%17), basit fobi (%8) ve SF (%5) olarak belirlemişlerdir. Crino ve Andrews (1996) ise PB/Agorafobi hastalarına yaşam boyu olarak en yüksek oranda SF (%58) eşlik ettiğini, bunu MD (%49), OKB (%22), YAB (%33) ve distiminin (%14) izlediğini bildirmişlerdir. (Kocabaşoğlu 2002) İntihar Riski : ECA çalışmasında intihar girişiminde bulunan hasta oranlarının komplikasyonsuz panik bozukluğu ve komplikasyonsuz depresyon vakalarında sırasıyla %7 ve %7,9 olarak bulunması, kontrollerde ise yalnızca %1 dolayında olması, her iki psikiyatrik hastalığa da intihar davranışı riskinde artışın eşlik ettiğini göstermektedir. Ancak ECA çalışmasının sonuçları eleştirilen bazı noktaları nedeniyle yakınlarda tekrar analiz edilmiş ve sonuçlar panik bozukluğunun, alkol bağımlılığıyla veya suistimaliyle birlikte olmadığı sürece, intihar riskini artırmadığını göstermiştir. Kişilik Bozuklukları : Genelde panik bozukluğunda gözlenen kişilik bozuklukları çekingen, bağımlı, obsesif kompulsif kişilik bozukluklarıdır. Ayrıca borderline ve paranoid kişilik bozuklukları da gözlenebilir. Panik bozukluğu ile komorbid kişilik bozukluğu varsa, tedaviden sonra tekrar tekrar kötüleşmeler görülebilir. (Kocabaşoğlu 2002) 23

Panik Bozukluğu ve Medikal Komorbidite : Medikal hastalık ile panik bozukluk semptomlarının üstüste binmesinin örneklerinden biri astım ve KOAH da görülen nefes darlığıdır. KOAH ı olan hastaların 1/3 inden fazlasında bir anksiyete bozukluğu vardır, bunların 1/4 i de panik bozukluk kriterlerini karşılar. (Smoller ve Otto 1998, Porzelius ve ark. 1992) Birçok çalışma panik bozukluk ile astım birlikteliğini de rapor etmektedir. 51 astımlı hastayla yapılan bir çalışmada, %20 panik bozukluk prevalansı, %26 beklenmeyen panik atak prevalansı saptanmıştır ve bu oranlar genel popülasyon oranlarından daha yüksektir (Perna ve ark. 1997). Ayrıca, panik bozukluklu hastalarda solunum sistemi hastalığının yaşam boyu prevalansı %47 gibi yüksek oranlarda rapor edilmektedir. Tiroid hastalıkları ve panik bozukluğu birlikteliğini araştıran daha önceki çalışmalarda panik bozuklukta %6,5 gibi yüksek oranlarda tiroid disfonksiyonu saptanmıştır. Mevcut bilgiler, tüm panik bozukluklu hastaların tiroid açısından sorgulanması gerektiğini ve daha önce yapılmamışsa yaygın anksiyete bozukluğu ve panik bozukluklu hastalarda serum tiroid düzeylerine bakılması gerektiğini göstermektedir. (Simon ve Fischmann 2005) Panik bozuklukla medikal komorbiditenin olduğu diğer bir alan kardiyak semptomlardır. Bir çalışmada acil servise atipik göğüs ağrısı ile başvuran hastaların %43 ünde panik atak veya panik bozukluk saptanmıştır. Kanada da yapılan bir çalışmaya göre; ne yazık ki, acil servise göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran panik bozukluk hastalarının %98 i tanı almamaktadır (Lynch ve Galbraith 2003). Bir çalışmada da, koroner bakım ünitesindeki hastaların 1/3 inin panik bozukluğu olduğu saptanmıştır. Bir meta analize göre panik bozukluklu hastalarda da koroner arter hastalığı için yüksek risk faktörleri mevcuttur ve eğer endike ise klinik değerlendirmenin ve görüntülemenin yapılması gerekir. (Katerndahl 2004) Longitudinal çalışmalar göstermiştir ki; özellikle fobik anksiyetesi olan erkeklerin koroner arter hastalıkları açısından 3 kat, ani ölüm açısından 4-6 kat artmış riski bulunmaktadır. Özellikle azalmış kalp hızı değişkenliği aritmiler ve ani kardiyak ölüm için risk faktörüdür. Bu konuda yapılan çalışmalarda panik bozukluklu 24

hastalarda kalp hızı ve ritm değişkenliklerinde anormallikler saptanmıştır. Panik bozukluğun SSRI lar ile tedavisinin de bu değerlerde belirgin düzelmeler sağladığı gösterilmiştir. (Simon ve Fishmann 2005) Panik Bozukluğu ve Alkol Bağımlılığı : Alkol bağımlılığı olan hastalarda panik bozukluğunun sıklığı artmıştır. Panik bozukluğu olan hastalarda ve birinci dereceden akrabalarında alkol bağımlılığı oranı yüksektir. Örneğin, panik bozukluklu hastalarda alkol kötüye kullanımı %14-16, alkol bağımlılarında panik bozukluk oranı %2-17 olarak saptanmıştır. Agorafobili panik bozuklukta ise alkol bağımlılığı oranı %1-21 dir. (Kocabaşoğlu 2002) 25

AFEKTİF MİZAÇ ve BİPOLAR SPEKTRUM KAVRAMI Mizacın karşılığı olan temperament, halk arasında kullanılan biçimi ile huy, karışım anlamına gelen temperare sözcüğünden türetilmiştir (Kesebir ve ark. 2005). Mizaç, karakter ve kişilik birbirinden farklı kavramlardır. Mizaç; kalıtımla geçen ve yaşam boyunca çok az oranda değişen yapısal özelliklerdir (Sayın ve Aslan 2005). Bu kavram; yapısal, genetik ve biyolojik temele dayanan tavır ve davranışları anlatmaktadır (Goodwin ve Jamison 1990). Karakter ise, çevrenin ve yetiştirilmenin etkisi altında gelişmiş, öğrenilmiş tutumlardır, dolayısıyla zamanla değiştirilebilecek özellikleri içerir. Kişilik ise, genetik olarak gelen mizaçla, sonradan elde edilmiş karakterin birleşiminden oluşur (Sayın ve Aslan 2005). Mizaç özelliklerinin çocukta, bebeklikten başlayarak ergenlik dönemi boyunca tanımlanabileceği öne sürülmüştür. Yenidoğanın uyku düzeni, uyanıklık durumundaki aktivite düzeyi, ağlamaları ve başkalarıyla birlikte olmaktan hoşlanıp hoşlanmaması, kolay veya güç yatıştırılması onu diğer yenidoğanlardan ayıran önemli mizaç farklılıklarıdır. Birinci ayın sonundaki aktivite düzeyinin, genetik temeli olan ve tüm yaşam boyunca kalıcı olan bir mizaç özelliği olduğu anlaşılmaktadır (Güleç ve Köroğlu 1997). Rothbart, mizacı; kişinin biyolojik olarak doğuştan getirdiği, zamanla kalıtım, olgunlaşma ve deneyim gibi etkenlerden etkilenerek şekillenebilen bir yapı olarak tanımlamıştır (Rothbart ve ark. 2000). Eski çağlardan beri doğuştan gelen bazı mizaç özelliklerinin belirli psikiyatrik bozukluklara yol açtığı düşünülmektedir. Eski Yunan da Hipokrat ın dört sıvı (kara safra, kan, sarı safra, lenf) kuramıyla kişilik ve mizaç tipleri açıklanmaya çalışılmıştır (Sayın ve Aslan 2005). Ruhsal bozukluklar, özellikle duygudurum bozuklukları ile kişilik, karakter ve mizaç arasındaki ilişki de uzun yıllardır ilgi çekmiştir. Mizaç konusunun psikiyatriye ilk girişi, özellikle bipolar bozuklukla ilişkili olarak, Kraepelin zamanındadır. Kraepelin e göre bipolar bozukluk yalnızca mani ve major depresyondan oluşan Bipolar I bozukluğunu değil aynı zamanda farklı duygudurum kalıplarını, özellikle de mizaç 26