DERLEME Genç Erişkinlerde Kalça Ağrısına Yaklaşım (Femoroasetabuler Sıkışma ve Kalça Osteoartriti) Ümit Sefa MÜEZZİNOĞLU, a Hakan SARMAN, b Kaya MEMİŞOĞLU a a Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kocaeli b Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bolu Yazışma Adresi/Correspondence: Ümit Sefa MÜEZZİNOĞLU Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kocaeli, TÜRKİYE msefa@isnet.net.tr ÖZET Genç kalça ekleminin ağrı nedenleri temel olarak erişkin ile aynı tanı çeşitliliğini gösterir. Genç erişkin olarak tanımlanan 20 ile 40 yaş aralığında ki bireylerde kalça eklemini ilgilendiren ağrı sebepleri multifaktoriyel ve tanı koyması zor olup, ayırıcı tanısını önem arz etmektedir. Genç yaşta görülen kalça ağrısı sebeplerini araştırırken başka bölge sorunlarını (inflamatuar durumlar, ingunal herni ve lomber bölge ile sakroiliak eklem patolojilerini) ekarte edildikten sonra kalça ağrısına yönelik araştırma yapmak gerekmektedir. Displazik kalça, Perthes hastalığı, femur başı epifiz kayması gibi belirgin morfolojik bozukluklar sonucu oluşan labral patoloji ve kıkırdak dejenerasyonunda ağrı genç yaşta başlayabilir. Tedavinin yeterli olabilmesi için ayırıcı tanının yeterli yapılması ve ağrıya neden olan temel yapısal deformitenin düzeltilmesi planlanmalıdır. Anah tar Ke li me ler: Kalça eklemi; genç erişkin; pelvik ağrı; femoroasetabuler sıkışma; osteoartrit kalça ABS TRACT The etiology of hip pain in young patients have the similar diagnostic variability of elder population. The multifactorial nature of hip pain in young adults, patients between ages of 20-40, may complicate the diagnosis and treatment. Causes of hip pain include inflammation, inguinal hernia, lombar and sacroilac joint disorders, therefore utilizing a systemic approach to examine hip will aid clinician in identifying the painful structures as well as associated impairments limiting movement. Labral pathologies and cartilage degenarations Diseases and morphological dissorders causing labral apthologies and cartialge degenerations e.g. Dysplastic hip, slipped capital femoral head and Perthes disease may present with early onset hip pain. Optimizing the therapeutic approach includes differentional diagnostic studies and planning to restore the morpholgical deformity. Key Words: Hip joint; young adult; pelvic pain; femoracetabular impingement; osteoarthritis hip :25-9 Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri Genç kalçanın ağrı nedenleri arasında femoroasetabuler sıkışma sendromu (FAS) ve buna bağlı labrum lezyonları önemli yer tutar. Ancak izole labrum yırtığı genç kalçasında daha seyrektir. Daha çok yapısal bozukluklar sonucu gelişen lezyonlar izlenir. Bu nedenle, 20 ile 40 yaş arası olarak tanımlanan genç erişkinlerde ağrıya neden olabilecek diğer önemli nedenler de bilinerek ayırıcı tanının yapılabilmesi gerekir. Bu yazıda genç kalçada sıklıkla ağrı nedeni olabilecek durumları literatür eşliğinde vurgulayacağız. 25
GENÇ ERİŞKİN KALÇA AĞRI ETİYOLOJİSİ Kas iskelet sistemi içinde kalça bölgesi ağrılarını üç bölgeye ayıracak olursak; kalça, kasık ve trokanterik bölgedir (Tablo 1). 1-4 Diğer bölge ağrıları dışlandıktan sonra genç erişkinlerde kalça ağrısının yaygın sebeplerinin toplumda insidansının %10-15 civarında olduğu bildirilmektedir. 1 Çocukluk çağında geçirilen subklinik hastalık ve anormal kemik morfolojisi ileri yaşlarda primer idiyopatik kalça osteoartrit (OA) in %90 ını etiyolojisi olduğu bildirilmiştir. 4 Bildirilen bu anormal kalça morfolojisi üzerine Gosvig ve ark.nın yapmış oldukları erkekler ve kadınlar üzerindeki çalışmada normal populasyonda kalçada malformasyon prevelansının sırasıyla %4,3 ve %3,6, ayrıca asetabuler displazinin %15,2 ve %19,4, derin asetabuler soket yapısının %19,6 ve %5,2 olduğunu bildirmişlerdir. 5 Çalışmalar toplumda genç erişkin yaşta şikayeti olmayan veya az olan, yaşın ilerlemesiyle birlikte erken OA gelişimi riski gösteren, kalça yapısal bozukluğu olan bir hasta grubunun olduğunu göstermektedir. 1,5-8 Displazik kalça, Perthes hastalığı, femur başı epifiz kayması (SCFE) gibi belirgin morfolojik bozukluklar sonucu oluşan labral patoloji ve kıkırdak dejenerasyonunda hangisinin öncül olduğu belirlenemeyebilir. DİSPLAZİK KALÇA Hipoplazik kalçada izole labrum yırtığı seyrektir. Labrum yırtığının izole bir durum veya lokal deformiteye ikincil gelişen sekonder mi olduğu tedavinin şeklini ve sonucunu etkilemektedir. Ağrılı yırtık labrumun debridmanı ağrının ve olası dejenerasyonun engellenmesi için seçilecek yollardan biri olabilir. Ancak kalça dejenerasyonunun labral yırtığın sonucu veya morfolojik değişikliğin sonucu mu olduğu tartışmalıdır. Labral yırtıklarda hafif hipoplazilerin rolü ve sonuçta gelişebilecek sıkışma gösterilmiştir. Bu nedenle rutin muayene ve radyolojik araştırmada patolojik anatominin iyi değerlendirilmesi önemlidir. 5,7,9-14 Carlos ve ark. labral yırtıklı kalçaları asemptomatik taraf ve ağrısız kalçalarla karşılaştırmışlar. Labral yırtıklı hastalarda asetabuler yetersizliğin önemli bir faktör olduğunu göstermişler. 9 Femur başının lateral örtülmesinin yetersizliğinin eklem kıkırdağına anormal stres yaratması nedeni ile dejenerasyon ve sekonder labral bozukluklar gösterilmiştir. Labral patolojinin gelişmesinde diğer bir mekanizmada displazi sonucu oluşan anterior labral hipertrofinin oluşturduğu sıkışma sekonder FAS da sorumlu tutulmuştur. 13 Labrum yırtığının oluşmasında Klaue ve ark. tarafından iki tür asetabuler yapı tanımlanmıştır. Tip 1 kalçalarda vertikal uzunluğun fazla olması, femur başına göre daha büyük bir kurvaturun olması, sığ asetabulum nedeni ile labrumun aşırı yüklenmesi oluşur (Resim 1a). Sonuçta labrum hipertrofiye olarak, kalınlaşır ve anormal yükler nedeni ile asetabulum kenarından detaşe olur (Resim 1b). Tip 2 de ise başın örtülmesi yetersiz ancak başın kurvaturu asetabulum ile uyumludur. Kısa asetabuler çatı nedeni ile birim alana binen yükler artar ve asetabuler köşede stres kırıkları ve beraberinde kistler oluşturur. 15 Buna TABLO 1: Genç erişkinde bölgelere göre kalça ağrı etiyolojisi. Kalça Bölgesi Kasık Bölgesi Trokanterik Bölge 1. Femoroasetabuler sıkışma 1. Herni 1. Trokhenterik bursit -İdiyopatik 2. Adduktor kas patolojileri 2. T.major osteoid osteoması -Sekonder: Perthes, SCFE 3. İliopsoas tendiniti 3. G. medius ve minumus yırtıkları 2. Displazik kalça 4. Psoas bursiti 4. G. medius ve minumus bursitleri 3. Labrum yırtığı 5. Psoas apsesi 5. Snapping kalça 4. İnflamatuar artrit 6. Osteitis pubis - Posterior iliotibial bant 5. Femurbaşı Avasküler nekrozu 7. T. minör osteoid osteoması - Anterior gluteus maksimus 6. Kondral lezyon 8. Pubik ramus ve/veya asetebulum travmaları 6. T.majör avülsiyon kırığı 7. Eklem faresi 7. Pelvik kosta 8. Osteokondromatozis 9. Tümörler 10. Ligamentum teres patolojisi 11. Sinovit 12. Cerrahi sonrası yapışıklar 13. Transient osteoporoz 26
gelişen kalça ağrısında artroskopik girişimin planlanması önerilmektedir. 11 Parvizi ve ark. çalışmasında ise hipoplazik hastalarda labral yırtığın izole artroskopik tedavisinin yırtık semptomlarının giderilmesinde yardımcı olabileceğini, ancak dejenerasyonun hızlanmasına neden olabileceğini belirtmiştir. 14 Bugün genelde kabul edilen hipoplazik kalçanın labral yırtığının debridmanının sonuçlarının iyi olmadığı, tamirinin ise rerüptür ile sonuçlanabileceğidir. Periasetabüler osteomi ile normal kalça biyomekaniğinin düzeltilmesine ek olarak yapılacak artroskopik veya açık labral girişimin sonuçları daha başarılı olacağı yönündedir. 3,10,11,14,16,17 PERTHES HASTALIĞI SEKELİ RESİM 1a: Ağrılı genç displazik kalça. RESİM 1b: Genç displazik kalçada labrum lezyonu. karşılık Haene ve ark. yaptığı çalışmada artroskopik olarak labrum yırtığı tespit edilmiş 260 hastanın %48 inde hipoplazi gösterilmiş ancak bu yırtıkların diğer gruba göre yer, tip, bölge olarak fark etmediği bulunmuş. 10 Displazide gelişen labral patolojinin optimal tedavisi için bir konsensus bulunmamaktadır. Kalça artroskopisinin gelişmesi ve labral patolojilerin kalça ağrısındaki öneminin vurgulanmasından sonra hipoplazik kalçalara artroskopik girişimler uygulanmıştır. Zaman içinde sonuçların değerlendirilmesi ile izole labrum girişimlerinin sonuçlarının olumsuzluğu görülmüştür. Semptomatik ve asemptomatik kalçalarda izlenen labral patolojilerin pelvik osteotomi sırasında veya daha sonra semptom gelişince yapılacak artrotomi ile tedavilerinin birbirlerine olan avantajı bilinmemektedir. 3,10,14,16,17 Hartig ve ark. çalışmasında pelvik osteotominin yapılması, daha sonra devam eden veya Perthes hastalığı çocukluk yaşı hastalığı olup, histolojik olarak tam iyileşme ile sonlanır. Ancak yapısal deformite ile iyileştiğinden asetabulum ile başın uyum ve örtülmesini bozulur ve bu hastalar ileri yaşlarda kalça sorunları ile başvururlar. Beklenen deformiteler, yüksek trokanter, kısa femur boynu, femur başının yuvarlaklığının bozulması, asetabuler displazi, retroversiyon, başasetabulum uyumsuzluğudur. Oluşan ikincil sorunların temel nedeni başın yuvarlaklığının ve baş-boyun seviyesinin (ofset) bozulmasıdır. Uyumun bozulması ile gelişen hinged abduction artan subluksasyon, başın lateralinde kollaps ve kıkırdak hasarı, asetabulumda labral hasar, kıkırdak ve subkondral kemik hasarına neden olabilir. PH sekeli olan hastalarda MRG çalışmalarında labral lezyonların %75, kıkırdak lezyonlarının %47 olduğu bulunmuş ve labral lezyonların koksa magna ve yüksek trokanterle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Asetabuler retroversiyonun ise, alfa açısı normal oluşu halinde riski artırdığı bulunmuş. 12,18-21 Cerrahi girişim semptomatik hastalarda, klinik ve radyolojik olarak tam değerlendirme sonrası yapılmalıdır ve mevcut deformitenin giderilmesi yönünde planlanmalıdır. Genç hastalarda yapısal bozukluğu gidermek, uyumu sağlamak için uygulanacak metodlar sıralayacak olursak; a) Proksimal femoral valgus osteotomisi ile sıkışmanın önlenmesi, b) Asetabuler modifikasyon osteotomileri, Shelf, Chiari ve diğer osteotomiler ile asetabuler derinliğin artırılması ve başın örtülmesinin artırılması c) Daha az yapılan cerrahiler olarak femur başının şekillendirilmesi ve osteokondral transferlerdir. 19 PH sekel olarak gelişen koksa plana, femoral çıkıntı FAS nedeni olabileceği gibi örtülmeyi artırmak için yapılan üçlü osteotominin aşırı açılandırılmasında da sıkışmaya neden olabileceği gösterilmiştir ve bu nedenle yapılacak osteotominin doğru seçilmesi vurgulanmıştır. 18 PH se- 27
keline ikincil olarak labrum yırtığı, ligamentum teres hipertrofisi, kıkırdak hasarları, boyunda Cam tipi hipertrofi gelişebilir. Bu lezyonların artroskopik tedavisinde başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Artroskopik cerrahi ile yapılan girişimlerin yakınmaları azaltmakla beraber hastalığın doğal seyrini değiştirmeyecektir. 20 Güvenli dislokasyon ile labral ve kıkırdak hasarlarının tedavisi ile birlikte sıkışmaya neden olan yapısal bozukluğa da müdahalenin yapılabildiği gösterilmiştir. 21 FEMUR BAŞI EPİFİZ KAYMASI SEKELİ Erken adölesan döneminin önemli bir kalça hastalığı SCFE Dir. Büyüme plağının ayrılması sonucu epifiz asetabulum içinde kalırken proksimal metafiz anterosüperior veya posteroinferiora deplase olası ile görülür. Akut dönem geçtikten sonra derecesine göre kalçada kompleks deformite ile sonuçlanır. Kronik slip olarak adlandırılan sekel döneminde baş-boyun yapısının bozulması metafizdeki anterolateral çıkıntının asetabulum kenarına sıkışması ile FAS ye yol açar (Resim 2a). Azalan kalça hareket genişliği, labrum hasarı, eklem kıkırdak hasarı ile semptomatik hale gelir. Gözden kaçan hafif kaymalar, genç ve erişkin dönemin Cam tipi sıkışmaların önemli bir nedenidir. 22 Cerrahi tedavisi deformitenin derecesine göre seçilmelidir. Düşük açılı bir deformitede sıkışma artroskopik osteoplasti ile giderilebilir. Ancak ileri deformitelerde güvenli dislokasyon tercih edilmelidir ve gerekirse femoral osteotomi eklenmelidir (Resim 16, 23 2b). DİĞER NEDENLERLE FEMOROASETABULER SIKIŞMA SENDROMU Genç kalçada yukarıda anlatılan DK, PH ve SCFE gibi yapısal bozukluklar olmadan da FAS izlenebilir. Bu durumda erişkin kalçada ki yaklaşımla femur boyun yapı değişiklikleri, koksa profunda, retrovert asetabulum gibi diğer yapısal değişiklikler aranmalıdır. Cam tipi sıkışma sıklıkla genç erişkin erkeklerde femur başı anormallileri ile görülürken, Pincer tipi sıkışma ise sıklıkla orta yaş kadınlarda asetabulum anormalileri ile görülmektedir. 2,3 Labral lezyon FAS hastaların hemen tamamında görülmektedir. 2,3,8 Labrum anterior, posterior, superior (lateral) bölgelerin her hangi birinden yırtılsa da en sık anteriorda hasarlanma olmaktadır. Genç hastalar minör travma sonrası başlayan sıklıkla kalça ile kasık bölgesine vuran aktivite ve yürüyüşle artma eğilimli olan derin yerleşimli ağrıdan şikayet ederler. Ayrıca hastalar kalçada çekme, kitlenme ve klik RESİM 2a: SCFE sekeli, boyunda hörgüç ve buna bağlı FAS. RESİM 2b: Güvenli dislokasyon ile FAS cerrahisi. semptomlarıda olabilmektedir. 2,8 Radyolojik görüntülemeler normal olsa bile uzun süreli oturma veya araç sürmeleri sonrası ağrı oluşabilmektedir. 2,24 Muayenede pasif olarak 90 o den fazla fleksiyonda kalçanın adduksiyon ve iç rotasyonunda ağrı olması Cam tipi sıkışmayı düşündürmektedir. 1,2 Eklem içi patolojileri göstermede McCarthy kalça ekstansiyon testi oldukça faydalıdır. Hasta sırt üstü yatarken her iki kalçasını tam fleksiyona alıp daha sonra etkilenen kalçayı ekstansiyona getirirken önce dış rotasyon sonrada iç rotasyona alındığında ağrının giderek artması pozitif işaret olarak değerlendirilir. 1,25,26 Ayrıca kalça ekstansiyonda ve dış rotasyonda ağrı ortaya çıkıyorsa posterior FAS ve/veya Pincer tipte FAS olabilir. 8 Klinik muayenede FAS düşünülen hasta da radyoloji tanı koymada oldukça yol göstericidir. Genç erişkinlerdeki radyolojik değerlendirme erişkinden belirgin 28
farklılık göstermemektedir. Ancak doğurgan yaşta olan bu dönemde radyolojik incelemelerin iyi planlanarak gereksiz tekrarlarda özenle kaçınılması gerekmektedir. Özellikle tomografik ve gonad korumasız çekimlerden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. 1,7,8,27-29 GENÇ SPORCUDA KALÇA AĞRISI Genç kalçanın ağrısı ayrıca bu yaş grubundan beklenen aktivite çeşitliliği nedeni ile de önemlidir. Genç ve adölesan sporlarının hareket genişlikleri ve zorlama-tekrar dereceleri yüksek olabilmektedir. Özellikle kalça morfolojisi normal sınırların dışında olan gençlerin bu tip sporları yaparken kalçalarını sakatlama ve kalıcı ve ilerleyici hasar yapma olasılıkları vardır. Bu nedenle genç sporcularda kalça semptomlarının, özellikle kasık ağrısının çok önemsenmesi gerekir. Yeterli muayene ve radyolojik değerlendirme yapılmalı, gerekirse cerrahi tedavi ile yapısal bozukluk düzeltilmelidir. 2,8,17,25,29 FAS bulguları taşıyan retrovert kalçanın kürek, güreş, engelli gibi aşırı fleksiyon gerektiren sporlardan, hipoplazik kalçanın yüklenen ve tekrarlanan sporlardan kaçınması için uyarılar yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Schilders E, Dimitrakopoulou A, Talbot JC, Bismil Q. Hip pain in young adults and the role of hip arthroscopy. Orthopaedics and Trauma 2009;23(2):128-36. 2. Jaberi FM, Parvizi J. Hip pain in young adults: femoroacetabular impingement. J Arthroplasty 2007;22(7):37-42. 3. Leunig M, Beaule PE, Ganz R. The concept of femoroacetabular impingement: current status and future perspectives. Clin Orthop Relat Res 2009;467(3):616-22. 4. Hossain M, Andrew J. Current management of femoro-acetabular impingement. Current Orthopaedics 2008;22(4):300-10. 5. Gosvig KK, Jacobsen S, Sonne-Holm S, Palm H, Troelsen A. Prevalence of malformations of the hip joint and their relationship to sex, groin pain, and risk of osteoarthritis: a populationbased survey. J Bone Joint Surg Am 2010; 92(5):1162-9. 6. Reginster JY. The prevalence and burden of arthritis. Rheumatology 2002;41(1):3-6. 7. Ecker TM, Tannast M, Puls M, Siebenrock KA, Murphy SB. Pathomorphologic alterations predict presence or absence of hip osteoarthrosis. Clin Orthop Relat Res 2007;465:46-52. 8. Samora JB, Ng VY, Ellis TJ. Femoroacetabular impingement: a common cause of hip pain in young adults. Clin J Sport Med 2011;21(1):51-6. 9. Guevara CJ, Pietrobon R, Carothers JT, Olson SA, Vail TP. Comprehensive morphologic evaluation of the hip in patients with symptomatic labral tear. Clin Orthop Relat Res 2006;453:277-85. 10. Haene RA, Bradley M, Villar RN. Hip dysplasia and the torn acetabular labrum: an inexact relationship. J Bone Joint Surg Br 2007; 89(10):1289-92. 11. Hartig-Andreasen C, Soballe K, Troelsen A. The role of the acetabular labrum in hip dysplasia. A literature overview. Acta Orthop 2013;84(1):60-4. 12. Maranho DA, Nogueira-Barbosa MH, Zamarioli A, Volpon JB. MRI abnormalities of the acetabular labrum and articular cartilage are common in healed Legg-Calve-Perthes disease with residual deformities of the hip. J Bone Joint Surg Am 2013;95(3):256-65. 13. McCarthy J, Noble P, Aluisio FV, Schuck M, Wright J, Lee JA. Anatomy, pathologic features, and treatment of acetabular labral tears. Clin Orthop Relat Res 2003(406):38-47. 14. Parvizi J, Bican O, Bender B, Mortazavi SM, Purtill JJ, Erickson J, et al. Arthroscopy for labral tears in patients with developmental dysplasia of the hip: a cautionary note. J Arthroplasty 2009;24(6):110-3. 15. Klaue K, Durnin CW, Ganz R. The acetabular rim syndrome. A clinical presentation of dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg Br 1991; 73(3):423-9. 16. Chen A, Youderian A, Watkins S, Gourineni P. Arthroscopic femoral neck osteoplasty in slipped capital femoral epiphysis. Arthroscopy 2014;30(10):1229-34. 17. Novais EN, Heyworth BE, Stamoulis C, Sullivan K, Millis MB, Kim YJ. Open surgical treatment of femoroacetabular impingement in adolescent athletes: preliminary report on improvement of physical activity level. J Pediatr Orthop 2014;34(3):287-94. 18. Accadbled F, Pailhe R, Launay F, Nectoux E, Bonin N, Gicquel P. Femoroacetabular impingement. Legg-Calve-Perthes disease: From childhood to adulthood. Orthop Traumatol Surg Res 2014;100(6):647-9. 19. Farsetti P, Benedetti-Valentini M, Potenza V, Ippolito E. Valgus extension femoral osteotomy to treat "hinge abduction" in Perthes' disease. J Child Orthop 2012;6(6):463-9. 20. Freeman CR, Jones K, Byrd JW. Hip arthroscopy for Legg-Calve-Perthes disease: minimum 2-year follow-up. Arthroscopy 2013; 29(4):666-74. 21. Kim YJ, Novais EN. Diagnosis and treatment of femoroacetabular impingement in Legg- Calve-Perthes disease. J Pediatr Orthop 2011;31(2):235-40. 22. Aronsson DD, Loder RT, Breur GJ, Weinstein SL. Slipped capital femoral epiphysis: current concepts. J Am Acad Orthop Surg 2006; 14(12):666-79. 23. Azegami S, Kosuge D, Ramachandran M. Surgical treatment of femoroacetabular impingement in patients with slipped capital femoral epiphysis: A review of current surgical techniques. Bone Joint J 2013;95-B(4): 445-51. 24. Ito K, Minka MA, 2nd, Leunig M, Werlen S, Ganz R. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. J Bone Joint Surg Br 2001;83(2):171-6. 25. Khan RM, Abbassian A. Current concepts in the management of hip pain in the young adult. Int J Clin Pract 2010;64(11):1541-5. 26. McCarthy JC, Lee JA. Acetabular dysplasia: a paradigm of arthroscopic examination of chondral injuries. Clin Orthop Relat Res 2002; (405):122-8. 27. Hendry D, England E, Kenter K, Wissman RD. Femoral acetabular impingement. Semin Roentgenol 2013;48(2):158-66. 28. Lever CJOH, J.N. Young adult hip disease: hip morphology and impingement. Current Orthopaedics. 2008;22(6):414-21. 29. Ramachandran M, Azegami S, Hosalkar HS. Current concepts in the treatment of adolescent femoroacetabular impingement. J Child Orthop 2013;7(2):79-90. 29