Tekrarlayan Gebelik Kayýplarýnda Trombofili Mutasyon Sýklýklarý

ARAÞTIRMALAR (Research Reports) Tekrarlayan Gebelik Kayýplarýnda Trombofili Mutasyon Sýklýklarý Thrombophilia Mutation Frequencies in Recurrent Pregnancy Losses Feride Ýffet Þahin Prof., M.D., Ph.D. Department of Medical Genetics feridesahin@hotmail.com Belgin Ataç Assocc. Prof., Ph.D. Department of Medical Genetics and Biology batac@baskent.edu.tr Zerrin Yýlmaz Assocc. Prof., M.D. Department of Medical Genetics Hulusi Bülent Zeyneloðlu Prof., M.D. Department of Obstetrics and Gynecology hnzeyneloglu@e-kolay.net Özet Amaç: Tekrarlayan gebelik kaybý (TGK)öyküsü olan ve olmayan kadýnlarda, Faktör V Leiden (FVL), protrombin G20210A (Prt) ve metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) C677T yi içeren üç trombofili mutasyonunun sýklýðýnýn belirlenmesi ve karþýlaþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr. Gereç ve Yöntemler: Çalýþma kapsamýna iki veya daha fazla kez tekrarlayan gebelik kaybý öyküsü olan 205 kadýn ve kontrol grubu olarak gebelik kaybý öyküsü olmayan 100 kadýn birey alýndý. Trombofili mutasyonlarý PCR-RFLP analizi ile belirlenerek genotipler ile TGK ve kontrol grubu arasýndaki iliþki ki-kare testi, Fisher s exact test ve genotip frekanslarýnýn düþük olduðu gen bölgesi için G testi ile analiz edildi. Bulgular:Ýstatistiksel deðerlendirme sonucunda incelenen üç gen bölgesi için genotipler ile tekrarlayan gebelik kaybý olan hastalar ve kontrol grubu arasýnda anlamlý iliþki saptanmadý (p>0,05). Sonuç: Son yýllarda yayýnlanmýþ çalýþmalara benzer þekilde bizim sonuçlarýmýza göre de hasta ve kontrol grubu ile genotipler arasýnda anlamlý bir iliþki saptanmamýþtýr. Anahtar kelimeler: Faktör V Leiden; Metilentetrahidrofolat redüktaz; Protrombin; Trombofili. This study was presented at Xth National Medical Biology and Genetics Congress, 6-9 September 2007, Antalya- Turkey. Submitted : March 10, 2008 Revised : August 05, 2008 Accepted : December 15, 2008 Abstract Purpose: In the current study we aimed to detect Factor V Leiden (FVL), prothrombin G20210A (Prt) ve methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T mutation frequencies in women with or without recurrent pregnancy losses. Material and Methods: A total of 205 women with two or more pregnancy losses and 100 women without a history of abortuses were included in the study. Thrombophilia mutations were detected by PR-RFLP analyses. Results were analyzed statistically by Chi-square, Fisher s exact test and for the low genotype frequencies by G test. Results: We did not detect a statistically significant relationship between genotypes of the three investigated gene regions and recurrent abortus and control groups (p>0.05). Conclusion: According to the results of the current study, there is not a statistically significant relationship between the patient and control groups and genotypes. Our results support recent reports. Key words: Factor V Leiden; Methylenetetrahydrofolate reductase; Prothrombin; Thrombophilia. Corresponding Author: Feride Ýffet Þahin Department of Medical Genetics Faculty of Medicine Baskent University Ankara, Turkey Telephone: +90-312 2 4400 E- mail: feridesahin@hotmail.com 104 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):104-109

Tekrarlayan Gebelik Kayýplarýnda Trombofili Mutasyon Sýklýklarý Giriþ Tekrarlayan gebelik kaybý (TGK), iki veya daha fazla üst üste gebelik kaybý olarak tanýmlanýr ve üreme çaðýndaki kadýnlarýn yaklaþýk olarak %5 ini etkileyen önemli bir saðlýk problemidir. Patofizyolojisini ortaya çýkarmak için birçok çalýþma yapýlmýþsa da günümüzde hala açýklanamayan mekanizmalar bulunmaktadýr. TGK, anatomik, kromozomal, endokrinolojik ve çeþitli pýhtýlaþma bozukluklarý ya da immünolojik problemler nedeniyle olabilmektedir (1,2). Gebelik, protein S gibi doðal antikoagulanlarýn azalmasý ve koagülasyona neden olan faktörlerin artmasý nedeniyle koagülasyona yatkýnlýk oluþturan bir durumdur. Bununla birlikte pýhtýlaþma bozukluklarý TGK nýn ortalama %55-62 sinden sorumlu tutulmaktadýr (2). Kan proteinleri ya da trombosit bozukluklarýnýn, kanamaya yatkýnlýk veya pýhtýlaþmaya yatkýnlýk oluþturan iki ayrý mekanizma ile TGK ya yol açtýðý bilinmektedir. Trombotik bozukluklar kanama bozukluklarýyla karþýlaþtýrýldýðýnda TGK ya daha fazla yol açmaktadýr (2). Desidual damarlardaki trombozun, fetal beslenmeyi bozarak, intrauterin geliþme geriliði, fetal ölüm ve düþüklere yol açtýðý düþünülmektedir. Trombofili, kalýtsal ya da kazanýlmýþ nedenlerle olabilir. Faktör V Leiden (FVL) G1691A, Protrombin (Prt) G20210A ve Metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) C677T mutasyonlarý, venöz tromboza (VT) yatkýnlýðýn deðerlendirilmesinde önem taþýyan üç yaygýn moleküler belirteçtir (1-4). FVL mutasyonu sonucu aktif faktör V, aktive protein C ile yýkýma direnç gösterir ve venöz tromboz riskini 3-5 kat arttýrýr. Prt G1691A mutasyonu protrombin düzeylerinin artmasýna yol açarak VT riskini 3 kat arttýrmaktadýr. MTHFR geni C677T yanlýþ anlamlý mutasyonu ile enzim termolabil varyantýna dönüþerek katalitik aktivitesi azalýr. Bu mutasyona sahip bireylerde hiperhomosisteinemi geliþir, özellikle folat eksikliðinde belirgindir. Metionin-homosistein yolaðýndaki bozukluklar sadece kalýtsal nedenlere baðlý deðildir. Vitamin B 1, B 12 ve folik asit eksikliðinde de hiperhomosisteinemi ortaya çýkmaktadýr. Böylece mutasyonla birlikte folat eksikliðinin varlýðý homosistein düzeylerinin artmasýna yol açmaktadýr (1,5). Bu birliktelik bizim toplumumuz için de geçerlidir. Hiperhomosisteinemi, hem venöz hem de arteriyel tromboza yatkýnlýða yol açmaktadýr. Fetal ölüm, plasental yetmezlik ve intrauterin büyüme geriliði gibi gebelikle birlikte bulunan hastalýklar için bu üç mutasyon önemli bir risk faktörü olarak tanýmlanmaktadýr (2,3). Bütün bu komplikasyonlarýn ortak noktasý plasental fonksiyonu bozan plasental damarlardaki trombüs oluþumudur. Bu olay anne ya da fetus yönündeki koryonik villus kanlanmasýný bozarak fetus geliþimini bozar ve yukarýda bahsedilen problemlerle birlikte gebelik kaybýna yol açar. Bu çalýþmada TGK öyküsü olan ve olmayan kadýn bireylerde yaygýn üç trombofili mutasyonunun sýklýðýnýn belirlenmesi ve karþýlaþtýrýlmasý amaçlanmýþtýr. Hastalar ve Yöntem Çalýþma ve Kontrol Grubu. Bu çalýþma Baþkent Üniversitesi Klinik Araþtýrmalar Etik Kurulu tarafýndan KA05/28 proje numarasý ile desteklenmiþtir. Çalýþmamýza Ocak 2004 - Mart 2007 tarihleri arasýnda iki veya daha fazla TGK nedeniyle baþvuran, kendinde veya ailesinde tromboemboli veya sistemik hastalýk öyküsü olmayan 205 kadýn birey ve kontrol grubu olarak ailede trombofili ve düþük öyküsü olmayan en az iki çocuðu bulunan saðlýklý 100 kadýn birey dahil edildi. Çalýþmaya katýlan bireylerin tümü bilgilendirilerek yapýlacak iþlemler için onaylarý alýndý. Hasta grubunun yaþlarý 19-42 arasýnda, kontrol grubunun yaþlarý 24-58 arasýnda deðiþmekteydi. Hasta grubuna dahil edilen bireylerde ve eþlerinde TGK na neden olabilecek herhangi bir anatomik, karyotipik, endokrinolojik ve immünolojik anormallik saptanmadý. DNA izolasyonu. EDTA lý tüplere alýnan periferik kan örneklerinden ticari kit kullanýlarak genomik DNA izole edildi (Roche Mannheim/Germany). PCR-RFLP analizi. FVL, Prt G20210A ve MTHFR C677T için daha önceden belirlenmiþ özgün primerler kullanýlarak polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yapýldý. Amplifikasyon ürünleri uygun restriksiyon enzimi ile kesildi ve ürün %12 lik poliakrilamid jelde yürütüldü (Restriksiyon parçacýk uzunluk polimorfizm analizi- RFLP). Gen ürünleri DNA uzunluklarýna bakýlarak analiz edildi ve genotipleme yapýldý. Çalýþmada kullanýlan primer dizileri, restriksiyon enzimleri ve uzunluk polimorfizmine dayalý genotipleri Tablo I de görülmektedir (1). Ýstatistiksel analizler. Çalýþýlan mutasyonlar için, genotipler ile TGK olup olmamasý arasýndaki iliþki kikare testi, Fisher Exact test ve mutant genotip frekansýnýn düþük olduðu gen bölgesi için G testi ile analiz edildi. Bulgular olgu sayýsý (n) ve yüzde (%) oran olarak ifade edildi. p<0,05 düzeyi istatistiksel olarak anlamlý kabul edildi. Veri setinin analizinde SPSS 13, 0 (Statistical Package for the Social Sciences, version 13, 0, SSPS Inc, Chicago, IL, USA) istatistik paket programý kullanýldý. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):104-109 105

Feride Ýffet Þahin, Belgin Ataç, Zerrin Yýlmaz, Hulusi Bülent Zeyneloðlu Tablo I. Çalýþmada kullanýlan primer dizileri, restriksiyon enzim kesimi sonrasý DNA uzunluk polimorfizmine dayalý genotip özellikleri. Gen Mutasyon Primer dizisi Restriksiyon enzimi MTHFR C677T F 5 TGA AGG AGA AGG TGT CTG CGG GA 3 R 5 AGG ACG CGG TGA GAG TG 3 GTG Restriksiyon parçacýk uzunluk polimorfizmi ile saptanan bantlar (bç) WT H M Hinf 1 198 198 75 175 Faktör V G1691A FVL F 5 TGC CCA GTG CTT AAC AAG ACC A3 R 5 TGT TAT CAC ACT GGT GCT AA 3 Mnl I 163 67 37 200 163 67 37 200 67 Protrombin G20210A F 5 TCT AGA AAC AGT TGC CTG GC 3 R 5 ATA GCA CTG GGA GCA TTG AA 3 bç: baz çifti, WT: Yabanýl tip, H: Heterozigot, M: Homozigot mutant Hind III 345 345 322 322 Bulgular Hasta ve kontrol gruplarýna ait mutasyon oranlarý Tablo II de verilmiþtir. MTHFR C677T açýsýndan 205 hastanýn 105 inde CC (yabanýl tip, WT), 81 inde CT (Heterozigot, H), 19 unda TT (homozigot mutant, M) genotipi saptandý. Kontrol grubunda 58 bireyde CC genotipi, 39 bireyde CT genotipi ve 3 bireyde TT genotipi belirlendi. C alleli sýklýðý TGK grubunda %70,97 iken kontrol grubunda %77,5 olarak saptandý. T alleli sýklýðý TGK grubunda %29,02 iken kontrol grubunda %22,5 olarak saptandý. FV geni Leiden mutasyonu açýsýndan 205 hastanýn 182 sinde GG (WT), 22 sinde GA(H), 1 inde AA (M) genotip saptanýrken, kontrol grubunda bu sayýlar sýrasýyla 89, 11 ve 0 olarak saptandý. G alleli sýklýðý TGK grubunda %94,15, kontrol grubunda % 94,5 olarak saptandý. A allelinin sýklýðý ise sýrasýyla %5,85 ve % 5,5 olarak belirlendi. Prt G20210A genotiplemesi sonucunda 205 hastanýn 194 ü GG (WT), 11 i GA (H) genotipinde saptanýrken mutant AA genotipi saptanmadý. Bu grubun kontrol bireylerinde GG genotipi 95, GA genotipi ise 5 bireyde saptanýrken, mutant AA genotipi saptanmadý. Allel sýklýklarýnýn TGK ve kontrol grubuna ait deðerleri sýrasýyla G alleli için % 97,32 ve %97,5 ; A alleli için sýrasýyla %2,69 ve %2,5 olarak belirlendi. TGK grubunda 205 bireyin 6 sýnda birden fazla mutasyon bulunuyordu. Bunlardan 1 i hem MTHFR C677T hem de FVL açýsýndan heterozigot; 3 ü FVL açýsýndan heterozigot, MTHFR C677T için homozigot mutant; 1 i FVL için homozigot mutant, MTHFR C677T için heterozigot; 1 hasta FVL ve Prt G20210A için heterozigot, MTHFR C677T için homozigot mutant olarak saptandý. Kontrol grubunda 7 birey FVL ve MTHFR C677T için heterozigot, 2 birey Prt G20210A ve MTHFR C677T için heterozigot, 1 birey ise üç mutasyon için de heterozigot genotipe sahipti. Kontrol grubunda kombine mutasyon olarak MTHFR C677T mutasyonu için homozigot genotip ile birlikte FVL ve Prt G20210A gen mutasyonlarý gözlenmedi. 106 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):104-109

Tekrarlayan Gebelik Kayýplarýnda Trombofili Mutasyon Sýklýklarý Ýstatistiksel deðerlendirme sonucunda allel sýklýklarý açýsýndan çalýþýlan mutasyonlar ile TGK arasýnda anlamlý bir iliþki saptanmadý. TGK ile kontrol grubu arasýndaki iliþki; MTHFR C677T genotipleri açýsýndan Pearson kikare testi ile (p=0,120), Prt G20210A genotipleri açýsýndan Fisher Exact test ile (p=1,000) ve mutant genotip frekansýnýn düþük olduðu FVL G1691A açýsýndan, G testi ile (p=0,671) analiz edidi. (Tablo II). Tablo II. Ýncelenen gen bölgelerine ait genotip bulgularý. TGK Kontrol Gen Genotip n % n % p MTHFR C677T CC CT TT FVL G1691A Prt G20210A GG GA AA GG GA AA 105 81 19 182 22 1 194 11 0 TGK: Tekrarlayan gebelik kaybý. 51,22 39,51 9,27 88,78 10,73 0,49 94,63 5,37 0,00 58 39 3 89 11 0 95 5 0 58,00 39,00 3,00 89,00 11,00 0,00 95,00 5,00 0,00 0,120 0,671 1,000 Tartýþma Gebelik koagülasyon artýþýna neden olan bir durumdur. Diðer yandan fetusun geliþimi ve doðuma ulaþmasý plasental kanlanmanýn uygun olmasýna baðlýdýr. Bu nedenle trombofili risk faktörleri gebeliðin saðlýklý olarak ilerlemesi ve sonlanmasý açýsýndan önem kazanmaktadýr ve böylece trombofilik faktörlerin varlýðý TGK için risk oluþturmaktadýr. Gebelikte en çok araþtýrýlan trombofili faktörleri FVL, MTHFR C677T ve Prt G20210A mutasyonlarýdýr ancak daha önce yapýlan araþtýrmalarýn bir kýsmý bu mutasyonlar ile TGK arasýnda baðlantý bulurken bir kýsmý bulamamýþtýr. (1, 3, 4, 6, 7). Bizim çalýþmamýzda da TGK ve kontrol grubu ile taranan mutasyonlar arasýnda istatistiksel olarak anlamlý iliþki saptanmadý (p>0,05; Tablo II). FVL mutasyonunun tek baþýna %25-48 gibi deðiþen oranlarda TGK na neden olabileceði ileri sürülmektedir (2,8). Bununla birlikte bu ikisi arasýnda iliþkinin olmadýðýný ileri süren çalýþmalar da bulunmaktadýr (9). Bizim çalýþmamýz da bu bulgularý desteklemektedir. FVL mutasyonlarý özellikle ikinci trimester gebelik kayýplarý veya plasenta yetmezliðinden sorumlu tutulmaktadýr (4, 8). Çalýþmamýzda FVL heterozigot oraný TGK grubunda %10,73 iken kontrol grubunda %11 olarak bulunmuþtur. Bu oranlar daha önce saðlýklý kontrol grubu için bildirilen oranlardan biraz yüksektir. Bunun nedeninin çalýþýlan olgu sayýsýnýn farklýlýðýna olabileceðini düþünüyoruz (10). Önceki çalýþmalarda Prt G20210A mutasyonunun TGK riskini 2-3 kat arttýrdýðý ileri sürülmüþtür (2, 11). Bununla birlikte çalýþmamýzda TGK ve kontrol grubu arasýnda allel sýklýðý açýsýndan istatistiksel olarak anlamlý bir fark bulunamamýþtýr. Bulgularýmýz daha önce bildirilen TGK riski ile Prt G20210A mutasyonu arasýnda iliþki olmadýðýný öne süren çalýþmayý desteklemektedir (11). Saptadýðýmýz oranlar daha önce ülkemizde yapýlan çalýþmalarda saptanan oranlardan yüksek bulunmuþtur (13). Çalýþmamýzdaki olgu sayýsýnýn daha az olmasýnýn oranlarýn yüksek çýkmasýna neden olduðunu düþünüyoruz. Hiperkoagulasyon ve trombofili için risk faktörü olan MTHFR C677T mutasyonlarý ile TGK arasýnda iliþki açýsýndan önceki yayýnlarda çeliþkili sonuçlar bildirilmiþtir (9, 12). Bazý çalýþmalar mutasyonun homozigot genotipte olmasý veya diðer mutasyonlarla birlikteliðinin, TGK riskini arttýrdýðýný ileri sürerken, diðer çalýþmalar bu verilerin TGK için risk oluþturmadýðýný bildirmektedir (2). Daha önce ülkemizde yapýlan çalýþmada saptanan genotip sýklýklarý bizim bulgularýmýzla benzer oranlarda bildirilmiþtir (14). Fetal geliþim için çok önemli olan metilasyon mekanizmalarý ile doðrudan ilgili MTHFR mutasyonu ilk trimester düþüklerinde daha etkin rol oynayabilir. Böylece MTHFR C677T mutasyonu, metilasyon mekanizmasýna katkýsý ve homosistein düzeylerini arttýrarak hem venöz hem de arteriyel trombüslere neden olabilmesi açýsýndan, fetusun geliþimine birçok yönden zarar verebileceði ileri sürülmektedir. Bununla birlikte Kutteh ve arkadaþlarý 50 TGK ve 50 kontrol üzerinde yaptýklarý çalýþmada MTHFR C677T homozigot ya da heterozigot mutasyonunun erken gebelik kaybý ile iliþkisi olmadýðýný belirlemiþlerdir. Tepeli ve arkadaþlarý Eskiþehir bölgesinde, üç veya daha fazla düþük öyküsü olan 101 olguda yaptýklarý çalýþmada MTHFR C677T ve MTHFR A1298C mutasyonlarý ile TGK arasýnda iliþki bulamamýþlardýr. Çalýþmamýzýn sonuçlarý da bu bulgularý desteklemektedir (7, 9). Sotiriadis ve arkadaþlarý 5 trombofili mutasyonunu (FVL, FV A1299H, Prt G20210A, MTHFR C677T, MTHFR A1298C) araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda kombine mutasyonlarýn TGK ile iliþkili olmadýðýný saptamýþlardýr (15). Birden fazla trombofili mutasyonunun birlikteliði Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):104-109 107

Feride Ýffet Þahin, Belgin Ataç, Zerrin Yýlmaz, Hulusi Bülent Zeyneloðlu açýsýndan deðerlendirildiðinde çalýþmamýzda da TGK ve kontrol grubu arasýnda anlamlý bir iliþki saptanmadý. Ancak, MTHFR homozigot mutasyonu, TGK grubunda kombine mutasyonlarýn bir parçasý iken, kontrol grubunda MTHFR homozigotluðu hiç saptanmadý. Homozigot MTHFR C677T mutasyonunun diðer trombofilik mutasyonlarla birlikteliði, trombofili riski açýsýndan tek baþýna olmasýndan daha yüksek riskli bir durumdur (12,16). Kontrol grubunda MTHFR C677T homozigot mutasyonunun saptanmamasý bu anlamda deðerli olabilir. Ancak kombine mutasyona sahip birey sayýsýnýn her iki grupta da az olmasý nedeniyle vaka sayýsýnýn arttýrýlmasý bu açýdan daha doðru deðerlendirme yapýlmasýný saðlayacaktýr. Yapýlan çalýþmalarda TGK ile trombofili mutasyonlarý arasýndaki baðlantý açýsýndan çeliþkili bulgular sunulmuþtur. Bu nedenle TGK olan olgularda antikoagülan tedavilerin etkili olduðu bildirilmiþ olsa da anfraksiyone heparin ve aspirin tedavisinin sonraki gebelik kayýplarýný ancak %54 oranýnda azaltabildiði, düþük molekül aðýrlýklý heparinin ise %35 oranýnda azaltabildiði bildirilmiþtir. Tedavi seçeneklerinde de, yapýlan çalýþmalardakine benzer biçimde deðiþken bildiriler bulunmakta, TGK nda antikoagülan tedavi amprik kalmaktadýr (17, 18). Literatürde çalýþmamýzý destekleyen ve desteklemeyen çeliþkili sonuçlar bildirilmiþtir (16, 18, 19). Bu çeþitlilik temelde seçilen hasta ve kontrol gruplarýnýn farklý olmasý ile açýklanabilir. Ayrýca Goodman ve arkadaþlarýnýn 550 TGK lý kadýnda yaptýklarý çalýþma sonucunda, FVL, Prt G20210A ve MTHFR C677T mutasyonuna bakýlarak trombofiliye baðlý TGK larýnýn sadece %15 inin saptanabildiðini ileri sürmüþlerdir (12). Bu üç mutasyon açýsýndan mutasyonu bulunmayan hastalar aslýnda diðer trombofilik genetik risk faktörleri açýsýndan riskli olabilirler. Sonuç olarak, TGK larýn trombofiliye baðlý genetik alt yapýsý araþtýrýlýrken, pýhtýlaþmadan sorumlu diðer genetik nedenler, genler arasý iliþkiler, anne ve babanýn genetik katkýsý, fetal genotipin etkisi ve etnik farklýlýklar göz önünde bulundurulmalýdýr. 108 Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):104-109

Tekrarlayan Gebelik Kayýplarýnda Trombofili Mutasyon Sýklýklarý Kaynaklar 1.Carp H, Salomon O, Seidman D, Dardik R, Rosenberg N, Inbal Aida. Prevalence of genetic markers for thrombophilia in recurrent pregnancy loss. Hum Reprod. 2002; 17: 1633-1637. 2.Bick RL, Hoppensteadt D. Recurrent miscarriage syndrome and infertility due to blood coagulation protein/platelet defects: A review and update. Clin App Thromb Hemost 2005; 11: 1-13. 3.Foka ZJ, Lambropoulos AF, Saravelos H, et al. Factor V Leiden and prothrombin G20210A mutations, but not methylenetetrahydrofolate reductase C677T, are associated with recurrent miscarriages. Hum Reprod 2000; 15: 458-462. 4.Pauer HU, Voig-Tschitschwitz T, Hinney B, et al. Analyzes of three common thrombophilic gene mutations in German women with recurrent abortions. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 942-947. 5.Den Heijer M, Graafsma S, Lee SY, et al. Homocysteine levels-before and after methionine loading--in 51 Dutch families. Eur J Hum Genet 2005 13: 753-762. 6.Kujovich JL. Thrombophilia and pregnancy complications. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:412-424. 7.Tepeli E, Müslümanoðlu MH, Uludað A, Atlý E, Uzun D, Artan S. Eskiþehir ilinde idiyopatik tekrarlayan gebelik kayýplarý ile Metilentetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) C677T ve A1298C polimorfizmleri arasýndaki iliþki. Osmangazi Týp Dergisi 2007; 29:1-11. 8.Sarig G, Younis JS, Hoffman R, Lanir N, Blumenfeld Z, Brenner B. Thrombophilia is common in women with idiopathic pregnancy loss and is associated with late pregnancy wastage. Fertil Steril 2002; 77:342-347. 9.Kutteh WH, Park VM, Deitcher SR. Hypercoagulable state mutation analysis in white patients with early firsttrimester recurrent pregnancy loss. Fertil Steril 1998; 71: 1048-1053. 11.Greer IA. Thrombophilia: implications for pregnancy outcome. Thromb Res 2003; 109:73-81. 12.Goodman CS, Coulam CB, Jeyendran RS, Vida AA, Roussev R. Which thrombophilic gene mutations are risk factor for recurrent pregnancy loss? Am J Rep Imnunol 2006; 56:0-6. 13.Ayyýldýz O, Kalkanlý S, Batun S, et al. Prothrombin G20210A gene mutation with LightCycler polymerase chain reaction in venous thrombosis and healthy population in the southeast of Turkey. Heart Vessels 2004;19: 164-166. 14.Sazcý A, Ergul E, Kaya G, Kara I. Genotype and allele frequencies of the polymorphic methylenetetrahydrofolate reductase gene in Turkey. Cell Biochem Funct 2005; :51-54. 15.Sotiriadis A, Vartholomatos G, Pavlou M, et al. Combined thrombophilic mutations in women with unexplained recurrent miscarriage. Am J Reprod Immunol 2007; 57:133-141. 16.Preston FE, Rosendaal FR, Walker ID, et al. Increased fetal loss in women with heritable thrombophilia. Lancet 1996; 348: 913-916. 17.Brenner B. Clinical management of thrombophiliarelated placental vascular complications. Blood 2004; 103:4003-4009. 18.Jauniaux E, Farquharson RG, Christiansen OB, Exalto N. Evidence-based guidlines for the investigation and medical treatment of recurrent miscarriage. Human Reprod 2006; 21:2216-2222. 19.Altintas A, Pasa S, Akdeniz N, et al. Factor V Leiden and G20210A prothrombin mutations in patients with recurrent pregnancy loss: data from the southeast of Turkey. Ann Hematol 2007; 86:727-731. 10.Kalkanli S, Ayyildiz O, Tiftik N, et al. Factor V Leiden Mutation in venous Thrombosis in Southeast Turkey. Angiology 2006; 57: 193-196. Erciyes Týp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 2009;31(2):104-109 109