Sinir Sistemi Semiyolojisi Koma ve Komalý Hastanýn Muayenesi 15 Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN Genel Bilgiler Nöroloji pratiðinde bilinçlilik (consciousness) kiþinin uyanýk, kendisi ve çevresinden haberdar olduðu durum anlamýna gelir. Koma ise bunun tam karþýtýdýr. Bu iki ucun arasýnda ise ara kademeler vardýr. Somnolans (letarji): Hasta uykuya eðilimlidir. Sesli uyaranlarla uyanýp sorulanlara doðru cevaplar verir. Fakat kendi haline býrakýlýnca yeniden uyuklamaya baþlar. Stupor: Sesli uyaranlara cevap alýnamaz. Ýliþki kurabilmek için kuvvetli uyaran uygulamak gerekir. Tekrarlanan uyaranlarla hasta gözlerini açar. Bu sýrada sözlü emirleri yerine getiremez veya emri yavaþ ve yetersiz þekilde uygular. Koma: Hasta dýþ uyaranlarla uyandýrýlamaz. Hafif ve orta dereceli komada hasta aðrýlý uyaraný lokalize edip eliyle uzaklaþtýrmak ister. Yahut, yüz buruþturma gibi genel bir cevap verir. Derin komada ise her türlü uyarýya refleks düzeyde bir cevap bile alýnamaz. Sadece vejetatif fonksiyonlar korunmuþtur. Ýnsanda uyanýklýðýn asandan retiküler aktivatör sistem (ARAS) adý verilen anatomik bir yapý tarafýndan saðlandýðý kabul edilmektedir. Bu yapý, daðýnýk hücre gruplarý halinde beyin sapýnda rostral pons ve mezensefalon tegmentumunun paramedyan bölgesinden baþlayýp talamus düzeyinde posterior paramedyan, parafasikuler ile sentromedyan ve intralaminer çekirdeklerin medyal bölgesini içine alarak korteksin her tarafýna projete olan yaygýn baðlantýlardan oluþmaktadýr. Bu yapýlarý etkileyen metabolik (örneðin hipoglisemi) veya yapýsal her türlü deðiþiklik (örneðin beyin kanamasý) komaya yol açabilir. Yani koma bir hastalýk olmayýp çeþitli etyopatolojik süreçler sonucu geliþen klinik bir tablodur. Koma, hekimliðin acil problemlerinden biridir. Böyle bir hasta ile karþýlaþýldýðýnda birçok faktör hýzla hasta ve hekimin aleyhine çalýþmaya baþlar. Nedeni ortaya konulduðunda tedavisi mümkün bazý komalar (örneðin hipoglisemi) kýsa sürede irreverzibl döneme girip aðýr beyin hasarý veya ölümle sonuçlanabilir. Böyle bir hasta beslenme ve solunum gibi iç gereksinmelerini karþýlayacak durumda olmadýðýndan hekimin ilk görevi vital fonksiyonlarý ayakta tutacak önlemleri almaktýr. Bunun yanýsýra elden geldiðince yeterli bir anamnez ve baþlýca nörolojik oryantasyonlu bir muayeneyle komanýn deðerlendirilmesi, muhtemel sistemik veya nörolojik nedenlerin araþtýrýlarak nedene yönelik (kozal) tedaviye baþlanmasý, büyük önem taþýr. Böyle bir hastada baþarýlý bir yaklaþým, komalý hastanýn nasýl muayene edileceðini çok iyi bilmekten geçer. Merkez sinir sistemi iþlevlerinin yukarýdan aþaðýya doðru (diensefalon, mezensefalon, ponto-bulber) bozulduðunu gösteren bulgular her çeþit komada ortaya çýkabilir Komalý bir hastaya nörolojik bir anlayýþ içinde yaklaþýldýðýnda bir yandan patolojik sürecin santral sinir sisteminin hangi düzeylerini etkilediði anlaþýlýrken bir çok kez de komaya yol açan nedenin aydýnlatýlmasý mümkün olabilir. Komalý Hastada Anamnez Anamnez, her nörolojik olguda olduðu gibi, komaya neden olan patolojik sürecin natürü hakkýnda güvenilir bilgiler verir. Hastayý yakýndan tanýyan bir kiþinin eski saðlýk sorunlarý ve alýþkanlýklarý (diyabet, yüksek kan basýncý, kalp ve böbrek hastalýðý, habis hastalýklar, epilepsi, toksik madde alýþkanlýðý vb) konusunda vereceði bilgiler problemin çözülmesini çok kolaylaþtýrabilir. Akut geliþen koma tablolarýnda hasta çoðu kez olaya tesadüfen þahit olan veya kendisini bilinçsiz halde bulan kiþiler tarafýndan hekime getirilir. Bununla birlikte, bu kiþiler bir epilepsi nöbetini güzelce tarif edebilir. Hastanýn bulunduðu yer ve pozisyon, bir kafa travmasý geçirip geçirmediði sorulmalýdýr. 97

Hastanýn cebinde bulunacak bir reçete, ilaç kutusu (örneðin antikonvülziv) veya týbbi bir kayýt önemli bir ipucu olabilir. Hasta çevresinin bir süreden beri baþaðrýsý, ilerleyici hemiparezi ve son günlerde giderek artan uyanýklýk kusuru tanýmladýðý bir hastada intrakranyal bir YKL (yer kaplayýcý lezyon) akla gelmelidir. Böyle bir hasta birkaç ay önce bir kafa travmasý geçirmiþse subdural hematom söz konusu olabilir. Hastanýn bulunduðu andan hekime getirildiði ana kadar geçen zamanda bilinç durumundaki deðiþiklikler de sorulmalýdýr. Alýnan cevap hýzla ilerleyen bir komayý gösterebileceði gibi iyileþen bir uyanýklýk kusurunu da (örneðin epilepsi komasýnda olduðu gibi) telkin edebilir. Komalý Hastanýn Muayenesi Komalý hastanýn nörolojik bir anlayýþ içinde muayenesi iki konuda yararlý bilgi verir: 1- Komaya yol açan olay primer olarak merkez sinir sisteminden mi kaynaklanmaktadýr? 2- Nedeni ne olursa olsun, santral sinir sistemi ne derece etkilenmiþtir? Olay beyin sapýný ilgilendirdiði oranda kötü sonuçlanacaðýndan muayenede elde edilen bulgularla beyin sapý yapýlarýnýn ne oranda etkilendiði anlaþýlmaya çalýþýlýr. Hastanýn uyanýklýk durumu, solunum ritmi, pupillalar, gözlerin istirahatteki pozisyonu ve refleks göz hareketlerinin deðerlendirilmesi bu konuda oldukça güvenilir bilgiler verir. Uyanýklýk Durumu Bu bölümün giriþinde özetlenmiþtir. Solunum Cheyne-Stokes solunumu: Baþlangýçta derinliði artan inspiryum-ekspiryum periyodlarý giderek yüzeyselleþir ve kýsa bir süre için solunum durur (Apne). Apneyi izleyerek solunum ritmi yavaþça geriye döner, giderek derinleþir ve benzer þekilde yavaþlayarak yeni bir apne ortaya çýkar (Þekil 15.1A). Bu solunum tipi çeþitli metabolik komalar ve özellikle komaya yol açan sürecin iki yanlý serebral hemisfer düzeyinde olduðu durumlarda görülür. Santral Nörojenik Hipervantilasyon: Birbirini izleyen derin inspiryum ve ekspiryumdan oluþan ve sýklýðý dakikada 40 ile 70 arasýnda deðiþen bir solunum tipidir (Þekil 15.1B). Komaya yol açan patolojik sürecin mezensefalon-üst pons seviyesini etkilediðini gösterir. Apnöstik Solunum: Her inspiryumu izleyen bir apne periyodu vardýr (Þekil 15.1C). Orta-alt pons seviyesindeki lezyonlarda ortaya çýkar. Ataksik Solunum: Son derece düzensiz bir solunum ritmidir ve aþaðý beyin sapý (bulbus) lezyonu, dolayýsýyla kötü bir pognozu gösterir (Þekil 15.1D). Pupilla Pupillalarýn büyüklüðüne, eþit olup olmadýklarýna ve ýþýk cevabýna bakýlýr (Tablo 15.1). 1. Komalý hastada pupillalar normal büyüklükte, eþit ve ýþýk refleksi normal olabilir. 2. Ýki yanlý ileri derecede dar pupilla (Ýðne baþý pupilla): Morfin zehirlenmesi, talamus ve pons kanamalarýnda görülür. Talamus kanamasýnda ýþýða cevap yoktur, gözler aþaðý ve içe bakar. Pons kanamasýnda ise ýþýk refleksi korunmuþtur. 3. Tek taraflý geniþ ve ýþýða cevabý azalmýþ pupilla: Anlamý: Geniþ pupilla tarafýndaki beyin hemisferinde kitle etkisi yapan lezyon (tümör-hematom). Mekanizma: Kitlenin bulunduðu tarafta temporal lobun unkusu tentorium cerebelli açýklýðýndan aþaðýya doðru fýtýklaþarak n. oculomotorius u bastýrýr. Buna temporal, unkal veya transtentoryal herniasyon denir. Unkal herniasyonda n.oculomotorius basýsýnýn erken belirtisi genellikle lezyon tarafýnda pupilla ýþýk refleksinin alýnmamasýdýr. Basýnýn devamý halinde pupilla yuvarlak görünümünü kaybederek oval þekil alabilir. Þekil 15.1: Komalý hastada solunum tipleri: A. Cheyne stokes solunumu, B. Santral nörojenik hiperventilasyon, C. Apnöstik solunum, D. Ataksik solunum. 98 Sinir Sistemi Semiyolojisi

Tablo 15.1: Farklý neden ve lokalizasyona baðlý komalarda pupilla deðiþiklikleri ve ýþýk refleksi. Iþýk Refleksi Sað Sol Iþýk Rekleksi Lezyon N N NORMAL N N Pons Kanamasý Morfin Zehirlenmesi A/K N Sað hemisferde YKL sonucu unkal herniasyon K K Aðýr mezensefalon hasarý N: Normal, A: Azalmýþ, K: Kayýp Temporal fýtýklaþmanýn ilk belirtisi olan, lezyon tarafýnda pupillanýn geniþlemesi nörolojik komalarda çok acil bir durumun göstergesidir. Çünkü fýtýklaþan nöral yapýlar kýsa bir süre sonra üst beyin sapýný bastýrarak ölüme yol açar. 4. Ýki yanlý geniþlemiþ ve ýþýk cevabý azalmýþ-kayýp pupilla: Anlamý: Orta beyin yapýlarýnýn yaygýn ve aðýr þekilde etkilendiðini gösterir. Pupillalar genellikle 5 milimetreden büyüktür ve ýþýk refleksi kaybolmuþtur. Koma ve komalý hastanýn nörolojik muayenesi konusunu inceleyen Plum ve Posner supratentoryel yer kaplayýcý lezyon nedeniyle orta hat yapýlarýnýn aþaðý doðru fýtýklaþarak üst beyin sapýný iki yanlý bastýrmasý sonucu geliþen santral transtentoyel fýtýklaþma ya baðlý komalarda beyin iþlevlerinin rostral-kaudal yönde yýkýldýðýný ileri sürmüþlerdir. Yazarlar bu olgularda rostro-kaudal yýkýlmanýn deðiþik basamaklarýný yansýtan Þekil 15.2: A: Okülosefalik refleks, B: Okülovestibuler refleks muayenesi. bilinç, solunum, göz hareketleri bozukluklarýný tanýmlamýþlardýr. Bu deðerlendirmede iki yanlý orta büyüklükte geniþlemiþ ve ýþýða cevap vermeyen pupilla ölüme gitmekte olan komalý hastada aðýr beyin sapý yýkýmýný gösteren bir bulgudur. Benzer pupilla deðiþikleri atropin ve ayný yönde etki eden ilaç zehirlenmelerinde de görülebilir. Yanýlgýya yol açmamak için hastanýn gözüne midriyatik damlatýlýp damlatýldýðýný araþtýrmak gerekir. Gözdibini görmek amacýyla atropin v.b ilaçlarýn damlatýlmasý komanýn gidiþini pupillalardan izleme olanaðýný ortadan kaldýrýr. Göz Küreleri Gözlerin istirahat pozisyonu ile spontan ve refleks göz hareketleri incelenir. 1- Gözler kendiliðinden saða-sola hareket edebilir (Spontan salýným hareketleri). Anlamý: Beyin sapýnýn saðlam olduðu. 2- Gözler orta hatta ve hareketsiz olabilir. Bu durumda iki olasýlýk vardýr: a. Beyin sapý saðlamdýr, fakat o sýrada göz hareketi yoktur, b. Beyin sapý iþlevleri bozulduðundan bu hareketler yapýlamamaktadýr. Ýkisi arasýnda ayýrým iki tür refleks göz hareketi aranarak yapýlýr: A. Okülosefalik Refleks (Bebek gözü hareketi: Doll s head eye movement): Gözler açýk tutularak hekim hastanýn baþýný iki eliyle kavrar hýzla saða ve sola çevirir. Beyin sapý saðlamsa her iki göz týpký bir taþ bebekte olduðu gibi baþýn çevrildiði yönün karþý tarafýna sapar. Komanýn beyin sapýný etkilediði durumlarda ise bu sapma görülmez, gözler ilk pozisyonlarýnda kalýr (Þekil 15.2A). Koma ve Komalý Hastanýn Muayenesi 99

B. Okülovestibüler refleks: Gözler açýk tutularak dýþ kulak yoluyla buzlu su þýrýnga edilir. Beyin sapý saðlamsa gözler yavaþça uyarýlan kulaða doðru sapar. Aksi halde gözlerde bir hareket görülmez (Þekil 15.2B). Gözleri orta hatta hareketsiz olan komalý bir hastada eðer okülosefalik ve okülovestibüler refleksler alýnmýyorsa aðýr bir beyin sapý bozukluðu var demektir. 3- Hastada gözler saða veya sola sapmýþ olabilir. Bazen buna baþýn da ayný yöne çevrilmesi eþlik edebilir. Kýsa anatomo-fizyolojik açýklama: Gözlerin yanlara konjüge bakýþý iki düzeyli bir mekanizmayla saðlanýr: A.Frontal konjüge bakýþ alaný gözlerin beraberce karþýya bakmasýný saðlar. Bu nedenle frontal lezyonlarda hasta karþý tarafa bakamayacaðý için göz küreleri hasta hemisfere doðru sapacaktýr. Yani, hastanýn gözleri lezyona bakacaktýr (Vulpian belirtisi). Örneðin bir sað hemisfer lezyonu (intraserebral hematom gibi) sonucu komaya giren hastada gözler saða deviye olacak, sol tarafta ise hemipleji tesbit edilecektir (Þekil 15.3). Böyle bir hastada olay beyin sapýndan yukarda olduðundan daha önce anlatýlan refleks göz hareketleri korunacaktýr. B. Konjüge bakýþ mekanizmasýnýn ponstaki parçasý n.abducens in çekirdeðine komþudur. Buna pontin paramedian retiküler formasyon (PPRF) denilmektedir. Bu merkezin frontal lobla baðlantýsý çaprazdýr. Örneðin, sað frontal konjüge bakýþ alanýndan kalkan sinir telleri ponsun sol yarýsýndaki PPRF ile baðlantýlýdýr. Bu merkez ise gözlerin ipsilateral yöne dönmesini saðlar. Lezyonunda, gözler ayný tarafa bakamadýðýndan karþý yöne sapacaktýr. Örneðin, ponsun sað yarýsýndaki bir lezyonda gözler sola deviye olacak, ponsun saðýndaki bu lezyon sonucu ayrýca sol hemipleji görüleceðinden hasta lezyona deðil, hemiplejisine bakmýþ olacaktýr. Böyle bir hastada pons düzeyindeki refleks arklarý bozulduðundan okülosefalik ve okülovestibüler refleksler alýnamayacaktýr. Özetle, frontal lob hastalýðýnda hasta lezyonunun olduðu tarafa bakar, refleks göz hareketleri bozulmamýþtýr. Pons lezyonlarýnda ise, tam tersine hasta hemiplejisine bakar, refleks göz hareketleri bozulmuþtur. Motor Sistem Muayenesi Motor sistem muayenesi komalý hastayý dikkatle izlemekle baþlar. Daha sonra sese ve aðrýlý uyaranlara tepkileri deðerlendirilir. Þekil 15.3: Vulpian belirtisi (kaynak: http://www.wfubmc.edu/neurology/tneuro.html.) 100 Sinir Sistemi Semiyolojisi

1- Hastanýn spontan olarak kol ve bacaklarýný ayný derecede hareket ettirmesi, göz kýrpma, yutkunma ve esneme gibi hareketler komanýn çok derin olmadýðýný ve belki de motor bir zaafýn bulunmadýðýný telkin eder. 2- Hastanýn bir ekstremitesini diðerine oranla daha az veya daha seyrek oynatmasý veya hiç hareket ettirmemesi bir hemiparezinin varlýðýný düþündürür. Hasta aðrýlý uyaranlarý algýlayacak bilinç düzeyinde ise ve uyaran karþýsýnda spontan olarak az veya seyrek hareket ettirdiði ekstremitelerini iyi çekemiyorsa bu bulgu hemiparezi kanýtý olarak alýnabilir. 3- Hasta aðrýlý uyarana cevap veremeyecek derinlikte bir komada ise ekstremiteler arasýndaki tonus farký araþtýrýlýr. Örneðin, sedyede yatan bir hastada sað kol göðsün üzerinde dururken sol kol yere doðru sarkmýþsa ve bu kol hekim tarafýndan sað kol ile ayný pozisyona getirildiðinde bile göðsün üzerinden kayarak tekrar yere doðru sarkýyorsa bu bulgu sol kolda motor zaaf olduðunu düþündürür. Ayný þeyi alt ekstremitelerde aramak için bacaklar dizden fleksiyona getirilir. Kas zaafý olan bacak, diðerine oranla, daha hýzlý bir þekilde dýþa açýlarak düþer. 4- Komalý bir hastada bir bacaðýn dýþa doðru dönük bulunmasý o bacakta bir parezinin kanýtý olabilir. Dýþa rotasyonun femur boynu kýrýklarýnda da görülebileceðini unutmamalýdýr. 5- Nedeni ne olursa olsun komalý bir hastada aðrýlý bir uyarana hiçbir cevap alýnamýyorsa bir felcin varlýðýna veya yokluðuna karar vermek mümkün deðildir. 6- Motor zaaftan kuþkulanýlan tarafta tendon reflekslerinin canlý olmasý ve/veya Babinski delili paraliziyi doðrulayan bulgulardýr. Akut bir hemiplejinin baþlangýç döneminde tendon reflekslerinin azalmýþ olabileceði unutulmamalýdýr. Bu durumda Babinski delilinin tesbiti piramidal yol hastalýðýný gösteren yeterli bir kanýttýr. 7- Komalý bir hastada, baþka bir lokalizasyon veya lateralizasyon bulgusu olmadan, tek baþýna Babinski delili lokalizasyon deðeri taþýmaz. Çünkü sinir sistemi fonksiyonlarýný yaygýn þekilde bozan metabolik hastalýklarda da görülebilir. 8- Komalý hastada kendiliðinden veya aðrýlý uyaranla ortaya çýkan iki motor fenomen daha vardýr: A.Dekortikasyon rijiditesi veya postürü.üst ekstremiteler fleksiyon, bacaklar ekstansiyon postüründedir (Þekil 15.4A) Þekil 15.4: A: Dekortikasyon rijiditesi, B: Deserebrasyon rijiditesi. B.Deserebrasyon rijiditesi veya postürü.kollar ve bacaklar ekstansiyon postüründedir. Baþ ve gövde geriye doðru kasýlmýþ olabilir (Þekil 15.4B). Her iki postür de akut veya kronik çok deðiþik nedenlere baðlý olarak ortaya çýkabilir. Yani etyoloji konusunda bir fikir vermezler. Deserebrasyon postürü olayýn, nedeni ne olursa olsun, beyin sapýnýn üst bölümünü etkilediðini gösterir. Dekortikasyon postüründe ise fonksiyonu bozulan bölge daha yukarlarda serebral ak madde -capsula interna veya talamus düzeyindedir. Bazen akut yerleþen intrakranyal yer kaplayan lezyonlarda (örneðin beyin kanamasý) deserebrasyon postürü tek taraflý olarak serebral olayýn karþý tarafýndaki kol ve bacakta görülebilir. KOMALI HASTADA DÝÐER MUAYENELER Gözdibi Papilla ödemi komaya yol açan nedenin kafa içi basýncýný artýrdýðýný gösterir. Fakat olayýn natürü hakkýnda bunun ötesinde bir þey söylemez. Akut yerleþen YKL de (örneðin intraserebral hematom) papilla ödeminin geliþmesi saatler veya günler alabilir. Bu bakýmdan, normal bir fundus YKL olasýlýðýný reddettirmez. Akut bir þekilde komaya giren ve muayenede lokalizasyon veya lateralizasyon bulgusu tesbit edilemeyen bir hastada fundusta mum alevi þeklinde taze kanamalarýn (subhiyaloid kanama) görülmesi primer subaraknoid kanamayý düþündürür. Koma ve Komalý Hastanýn Muayenesi 101

Meningeal Ýritasyon Bulgularý Ense sertliði, Kernig ve Brudzinski delileri komanýn subaraknoid kanama veya menenjite baðlý olduðunu telkin eder. Ancak: A. Subaraknoid kanamanýn erken döneminde meningeal iritasyon belirtileri bulunmayabilir. B. Derin koma ileri bir hipotoniyle birlikteyse yine ense sertliði görülmeyebilir, C. Buna karþýlýk, deserebrasyon postürü ense sertliðini taklit edebilir. KOMALI HASTADA SÝSTEMÝK BULGULAR Bu konu, özellikle iç hastalýklarýný ilgilendiren geniþ bir bahistir. Burada sadece pratik açýdan önem taþýyan bazý noktalara deðinilecektir. Örneðin, ateþ bir sinir sistemi infeksiyonuna iþaret edebileceði gibi etyolojisi farklý bir koma sýrasýnda yerleþen pnömoninin bir bulgusu da olabilir. Bu nedenle, bu belirtileri hastadaki diðer bulgularýn genel çerçevesi içinde ele alýp deðerlendirmelidir. Deri Bulgularý Karbonmonoksit zehirlenmesinde kiraz kýrmýzýsý bir renk görülür. Ýkter, dikkati karaciðere çeker. Fazla terleme hipoglisemiyi hatýrlatýr. Deride ödem, peteþi, ekimoz gibi bulgular üzerinde durulmasý gereken hususlardýr. Nefes Kokusu Diyabet komasýnda aseton kokusu (çürük elma kokusu) alýnýr. Karaciðer ve üremi komalarýnýn da kendine özgü kokularý vardýr. Alkol kokusu alkol komasýný düþündürür. Fakat alkoliklerin sýk sýk kafa travmasý geçirebileceklerini akýlda tutmak ve intrakranyal bir hematomu atlamamak gerektir. Ateþ Komalý bir hastadaki yüksek ateþin serebral ateþ olarak deðerlendirilmesi sýkça görülür. Serebral denilen ateþ diensefalik bölgenin hastalýklarýnda, özellikle bu bölgeyi etkileyen aðýr beyin kanamalarýnda görülen, gittikçe yükselen ve genellikle terminal bir bulgu olarak ortaya çýkan bir hiperpireksi tablosudur. Bu tanýya varmadan önce ateþin örneðin bir menenjite baðlý olabileceði unutulmamalý ve iç organlar da iyice incelenmelidir. Kan Basýncý Yüksek kan basýncý bazen komanýn nedenini açýklayacak bir ipucu olabilir. Beyin kanamalarýnda bunun örneklerini görmek mümkündür. Fakat, akut yerleþen KÝBAS ta da kan basýncý yükselebilir. Bu durumda belirgin bir bradikardi ve periyodik solunum da tabloya eklenebilir. Alkol ve morfin komalarýnda hipotansiyon görülür. BAZI ÖZEL TABLOLAR Akinetik Mütizm Akinetik mütizmde (Coma vigile = uyanýk koma) hasta hareketsiz yatar. Uyanýk görünümdedir. Fakat kendisiyle hiçbir þekilde iletiþim kurulamaz. Baþka bir deyiþle, hasta uyanýk görünüþüne karþýn bilinçli deðildir. Ýlk kez III ventrikül tümörü bulunan bir hastada tarif edilmiþ, daha sonralarý iki taraflý gyrus cinguli ve baþka lokalizasyonlarda da benzeri tablolar bildirilmiþtir. Bugün için sýnýrlarý net bir sendrom olduðunu söylenemez. Kilitlenme Sendromu Kilitlenme sendromu (Locked in syndrome, deefferented state): Genellikle basis pontis lezyonlarýnda görülür. Uyanýklýktan sorumlu anatomik yapýlar ve duyu yollarý saðlam olduðundan hasta uyanýktýr, duyusal uyaranlarý da algýlar. Fakat kortiko-spinal ve kortiko bülber yollar kesilmiþ olduðu için ekstremitelerini oynatmaz. Konuþmaz, yutmasý bozuktur. Ancak bazý göz hareketleriyle söylenenleri anladýðýný ifade eder. Yani, gerçek bir komada olmayýp motor yollarýn lezyonuna baðlý yaygýn felç durumunun yarattýðý bir tablodur. Beyin Ölümü (Brain Death) Özellikle organ transplantasyonlarý açýsýndan beyin ölümü nün tesbiti büyük önem taþýmaktadýr. Beyin ölümüne karar vermede kabul edilen kriterler þunlardýr: 1- Serebral iþlevler ortadan kalkmýþ olmalýdýr: Bu durumda hasta derin komadadýr. Spontan hareket yoktur ve aðrýlý, iþitsel ve görsel uyaranla vokal veya motor yanýt alýnmaz. 2- Beyin sapý iþlevleri kaybolmuþtur: Gözler orta hatta ve hareketsizdir, okulosefalik ve okulovesti- 102 Sinir Sistemi Semiyolojisi

buler refleksler alýnmaz. Pupillalar geniþ veya orta hatta ve ýþýða cevapsýzdýr. Bulber kaslar hareketsizdir. Aðrýlý uyaranla deserebrasyon postürü ortaya çýkmaz. 3- Solunum ancak cihaz yardýmýyla saðlanýr, cihazdan ayrýlýnca durur. Bitkisel Yaþam Bitkisel yaþam (persistent vegetative state) herhangi bir nedenle, örneðin aðýr bir kafa travmasý sonucu derin komaya giren bir kiþide görülür. Yeterli bakým saðlandýðýnda 2-4 hafta kadar sonra uyku-uyanýklýk ritminin normale döndüðü görülür. Solunum ve dolaþým sistemi de normaldir. Ancak, hasta çevresinden habersizdir. Böyle bir hasta bakýmý saðlandýðý sürece çevresinden habersiz bir halde yýllarca yaþayabilir. KOMALI HASTA KARÞISINDA TUTUM Komalý bir hastada öykü, muayene bulgularý ve laboratuar incelemeleriyle tanýya varmaya çalýþýrken bir yandan da vital fonksiyonlarý kontrol altýnda tutmak için gerekli önlemleri almak büyük önem taþýr. 1- Her þeyden önce solunum problemi ele alýnmalýdýr. Bu amaçla hastanýn aðzýna, dilin geriye gidip nefes borusunu týkamasýný önleyecek bir hava yolu yerleþtirilmelidir. Bu yapýlamýyorsa, en azýndan, hastanýn baþý bir yana çevrilerek çenesi öne doðru kaldýrýlmalý ve baþ hafif ekstansiyonda tutulmalýdýr. 2- Damar yolunu açýk tutmak ve sývý ihtiyacýný parenteral yoldan karþýlamak amacýyla 5% lik dekstroz ve dengeli elektrolit içeren bir solüsyon takýlýr. Ayrýca hipoglisemi komasý düþünüldüðünde bu yoldan 50-100 cc 50 % lik dekstroz solüsyonu verilir. 3- Bu sýrada komaya yol açabilecek hipoglisemi, hiperglisemi, üremi gibi metabolik nedenleri araþtýrmak veya koma sýrasýnda ikincil olarak geliþmiþ olabilen metabolik deðiþiklikleri tesbit etmek için kan alýnmalýdýr. Ýdrar muayenesi yapýlmalýdýr. Çocukluk çaðýndaki komalarda transaminazlarýn yüksek bulunmasý Reye sendromu nun tek bulgusu olabilir. 4- Komalý hastanýn kusabileceði ve kusmuðunu aspire etmesi sonucu solunum problemlerinin ortaya çýkacaðý düþünülerek nazogastrik sonda yerleþtirilmeli ve sondanýn ucu yatak seviyesinin altýnda kalan temiz bir kabýn içine konulmalýdýr. Böylelikle hastanýn kusarak kaybettiði sývý miktarý da hesaplanabilir. Daha sonralarý bu sonda hastanýn beslenmesi amacýyla kullanýlabilir. 5- Ýdrar retansiyonuna veya hastanýn altýný kirleterek eskarlarýn açýlmasýna karþý mesane sondasý takýlmalýdýr. Böylece çýkan idrar miktarýný ölçmek de mümkün olur. 6- Komalý hastanýn deðerlendirilmesinde kranyal BT (Bilgisayarlý Tomografi) ve MR (Manyetik Rezonans) gibi incelemelerin yeri büyüktür. Birçok acil birimde hýzla ve kolay uygulanabilen kranyal BT, yer kaplayýcý lezyonun varlýðý, subaraknoid kanama, primer intraserebral kanama gibi lezyonlar ile kafa travmasý ve beyin fýtýklaþmalarý konusunda deðerli bilgiler verir. Bu nedenle BT, komalý hastanýn erken deðerlendirilme aþamasýnda uygulanan standard bir inceleme yöntemidir. 7- Gerektiði hallerde beyin-omurilik sývýsý muayene edilmelidir. Menenjit ve diðer iltihabi sinir sistemi hastalýklarýnda ve subaraknoid kanamada taný deðeri büyüktür. Ancak kafa içi basýncý artmýþ ve özellikle intrakranyal YKL þüphesi varsa tehlikeli olabilir. Lomber yoldan BOS alýnmasý beyin fýtýklaþmalarýna neden olarak ölümle sonuçlanabilir. Komalý hastalarda bu yönteme baþvurmadan önce kranyal BT incelemesinin deðerlendirilmesi gerekir. KOMALARIN SINIFLANDIRILMASI Burada nörolojik muayene bulgularý, BOS ve kranyal BT/MR verilerine göre yapýlan bir sýnýflandýrma özetlenerek ana çizgileriyle verilecektir. 1- Nörolojik lokalizasyon veya lateralizasyon bulgusu yok. BOS normal, BT/MR normal. Bu grupta toksik, metabolik, endokrin, sistemik infeksiyon ve kardiyovasküler nedenlere baðlý komalar yer alýr. 2- Nörolojik lateralizasyon bulgusu yok. Meningeal iritasyon bulgularý var. BOS ta hücre artmýþ. BT/MR normal veya patolojik olabilir Bu durumda koma nedeni akut subaraknoid kanama, akut bakteryel menenjit veya viral ensefalittir. 3- Nörolojik lokalizasyon ve lateralizasyon bulgusu var. BOS normal veya patolojik olabilir. Koma ve Komalý Hastanýn Muayenesi 103

BT/MR genellikle patolojiktir. Beyin kanamasý ve infarktý, beyin tümörü, abse, subdural hematom, ensefalit bu gruba girer. Komalý hastanýn deðerlendirilmesinde aðýr kafa travmasý geçiren hastalarda bilinç durumunu hýzlý ve basit þekilde deðerlendirmek üzere geliþtirilen Glasgow Koma Skalasý ndan yararlanýlabilir (Tablo 15.2). Tablo 15.2: Glasgow Koma Skalasý. Gözler (1-4) En Ýyi Verbal Cevap (1-5) En Ýyi Motor Cevap (1-6) Hiç Açýlmýyor 1 Cevapsýz 1 Cevapsýz 1 Aðrýlý uyaranla açýyor 2 Anlaþýlmaz sesler 2 Deserebrasyon rijiditesi 2 Sesli uyaranla açýyor 3 Uygunsuz kelimeler 3 Dekortikasyon rijiditesi 3 Spontan 4 Dezoryante 4 Fleksor toplanma 4 Oryantasyonu normal 5 Aðrýyý lokalize ediyor 5 Normal motor cevap 6 104 Sinir Sistemi Semiyolojisi