BİLİNÇ BOZUKLUKLARI. Dr. Ayşe Kocaman

Transkript

1 BİLİNÇ BOZUKLUKLARI Dr. Ayşe Kocaman

2 Bilinç nedir? Consciouness conscio cum scio Bireyin kendisi ve çevresiyle paylaşılan bilgi

3 Bilinç üzerine filozofik görüşler Akıl ve ruh düşüncesi MÖ Plato ve Aristotle Cogito ergo sum bilince içgörü Descartes 1600 Dış dünya ve birey tarafından algılanması Kant 1700

4 Bilincin fiziksel açıklanabilirlik olasılığı!! 19. yy ortalarında gelişen deneysel psikoloji ve psikofizik çalışmaları; Bilinç; dikkat, amaca yönelik hareket ve kendi benliğinin farkında olmak gibi işlevleri içeren devamlı beyin aktivitesidir. William James

5 Bilincin güncel düşüncesi Bilinç; nöronlar ve moleküler düzeyde nöronal devrelerden oluşmaktadır. Henüz tam olarak açıklanamasa da, bilinci oluşturan tüm kavramlar (akıl, ruh, duygulanım) madde temeline dayanmaktadır. İnsan bilinci tümüyle sintaktik olan bilgisayara benzetilemez, semantik yönü halen gizemini korumaktadır. J. Searle

6 Bilincin bileşenleri Uyanıklık ve uyarılabilirlik Algısal farkındalık Amaca yönelik tutum

7 Uyanıklık ve uyarılabilirlik Rostral pons ve mezensefalondaki santral gri cevherden çıkan eksitatör aktivitenin (ARAS); Talamusun IL ve CM nükleusları Bazal ön beyin, Hipotalamus, Serebral korteksle bağlantı bütünlüğüne bağlıdır.

8

9 UYANIKLIK VE KAPI-KONTROL SİSTEMLERİ Prefrontal/premotor asosiyasyon korteksi Paryetal ve temporal asosiyasyon korteksi Mesial/ orbito frontal korteks Bazal ganglion (kortiko-striatopallidaltalamokortikal bağlantı Primer duysal korteks Nukleus retikülaris İntralaminar talamus İlgili nonspesifik nükleuslar Duysal talamus Motor talamus Yaygın subkortikal projeksiyonlar Mezensefalik RF Beyin sapı ve subkortikal uyanıklık sistemleri Kortiko-striatopallidaltalamokortikal lup

10 Özetle; Normal uyku-uyanıklık döngüsü Kendinin ve çevrenin farkındalık Dış uyaranlara ve iç gereksinimlere amaca yönelik yanıtlılık Bilinçlilik

11 BİLİNÇ BOZUKLUKLARI Akut beyin hasarı Koma Kilitlenme sendromu Bitkisel yaşam Kronik koma Beyin ölümü Akinetik/ Hiperkinetik mutizm Minimal bilinçli durum Daimi bitkisel yaşam Konfüzyonel durum Ölüm Bilinç açık, bağımsız yaşam

12 uyanıklık farkındalık uyanıklık farkındalık uyanıklık farkındalık uyanıklık farkındalık uyanıklık farkındalık BİLİNÇ BOZUKLUKLARINDA UYANIKLIK FARKINDALIK Normal bilinç Koma Uyku Anestezi Bitkisel Yaşam Minimal Bilinçli Durum Locked-in Sendromu

13 Serebral Metabolizma (%)

14 Bilinç bozukluklarında genel özellikler-i Koma Bitkisel Akinetik Hiperkinetik yaşam mutizm mutizm Uyanıklık Dikkat Farkındalık - - -/? -/? Maksatlı tutum /?

15 Bilinç bozukluklarında genel özellikler-ii Serebral metabolizma EEG Prognoz Koma % 50 ve daha fazla Polimorfik teta veya delta Nedene bağlı değişken Süregen bitkisel yaşam % 50 ve daha fazla Polimorfik teta veya delta, nadiren alfa Kalıcı seyir ya da ağır sekelli düzelme Akinetik mutizm? Bazen yavaşlama Düzelme ender

16 Koma skorları Glasgow koma skoru Four score Hepatik koma skalası

17 GLASGOW KOMA SKALASI Eye Movement Verbal Spontan açık 3- Verbal uyaranla 2- Ağrılı uyaranla 1- Açmıyor 6-Emre uyar 5-Ağrıyı lokalize eder 4-Fleksör Yanıt 3-Dekortikasyon 2-Deserebrasyon 1-Yanıt yok 5-Oriente 4-Dezoriente 3-Uygunsuz cevap 2-Homurtu 1-Yanıt yok

18 Four Score GÖZ YANITI 4=Gözler açık ya da açılır, emir ile izleme ya da göz kırpma 3=Gözler açık ancak izlem yok 2=Gözler kapalı, yüksek sesle uyarıyla açılır 1=Gözler kapalı, ağrılı uyaran ile açılır 0=Gözler ağrılı uyaran ile açılmaz

19 Four Score MOTOR YANIT 4=Basit motor emirleri yerine getirir 3=Ağrıyı lokalize eder 2=Ağrı ile fleksiyon yanıtı 1=Ağrı ile ekstansiyon yanıtı 0=Ağrılı uyarana yanıtı yok ya da jeneralize myokloniler

20 Four Score BEYİN SAPI REFLEKSLERİ 4=Pupilla ve kornea refleksi var 3=Bir pupilla geniş ve fikse 2=Pupilla ya da kornea refleksi yok 1=Pupilla ve kornea refleksi yok 0=Pupilla, kornea ve öksürük refleksi yok

21 Four Score SOLUNUM 4=Entübe değil, düzenli solunum paterni 3=Entübe veya değil, Cheyne- Stokes solunumu 2=Entübe veya değil, düzensiz solunum 1=Ventilatör hızından yüksek hızda solunum 0=Ventilatör hızında solunum ya da apne

22 Hepatik koma skalası Evre 1: Davranış, düşünce değişikliği, EEG normal Evre 2: Konfüzyon, uykuya eğilim. Asteriksis, refleks artışı, plantar yanıt pozitif olabilir, EEG anormal Evre 3: Belirgin konfüzyon, hareketlerde bozulma, ağrılı uyarana yanıt var Evre 4: Koma, reflekslerde azalma

23 Koma nedenleri Anatomik nedenler Metabolik, toksik, sistemik nedenler

24 Anatomik nedenler Supratentöryel; Bilateral hemisferik lezyon Unilateral hemisferik lezyon Herniasyon Diaşizis Subtentöryel; Pontomezensefalik ARAS etkilenmesi

25 Koma nedenlerinin genel özellikleri-i Supratentöryel kitle etkili lezyonlar; Başlangıçta fokal serebral disfonksiyon Motor bulgularda asimetri Bulgularda rostrokaudal ilerleme Subtentöryel lezyon; Öyküde beyin sapı disfonksiyon bulgusu veya ani koma Beyin sapına ait lokalize edici bulgular Solunum şeklinde değişiklik

26 Koma nedenlerinin genel özellikleri-ii Metabolik koma; Motor bulgulardan önce konfüzyon, stupor Motor bulgular genellikle simetrik Pupil reaksiyonlarında korunma Asteriksis, myoklonus, tremor, nöbet Hipo/hiperventilasyon, asit-baz denge bzk. Psikiyatrik yanıtsızlık;

27 Lokalizan değeri olan klinik bulgular İskelet kası motor yanıtları Pupillerin çapı ve reaktivitesi Göz hareketleri ve okülovestibüler yanıtlar Solunum şekli

28 Motor yanıtlar Hemisferik Lezyon Üst Mezensefalon Hasarı Üst Pontin Hasar

29 Pupiller metabolik ansefalopati: küçük, reaktif diensefalik: küçük, reaktif pretektal: büyük, fikse,hippus III KS(unkal): dilate, fikse, mezansefalik: orta büyüklük, fikse pons: pinpoint

30 Pupiller Midriyatik, ışığa yanıtsız pupil Atropin, skopolamin, glutetimid, barbiturat Hipoksi Hipotermi İleri miyotik pupil Opiate intoksikasyonu

31 Göz hareketleri Hemisferik; Horizontal konjuge bakış bozuklukları Gezici göz hareketleri Üst beyin sapı; Vertikal konjüge bakış parezileri Konverjans retraksiyon nistagmus 3.KS nükleer, fasiküler tutuluşu İNO, disosiye vertikal nistagmus Superior oblique myokimi

32 Pons; Göz hareketleri Horizontal konjüge bakış bozuklukları İNO, BİNO Oküler bobbing Skew deviyasyon (lokalizan değeri yok) 6.KS tutuluşu Meduller; Pozisyonel/horizontal/rotatuvar/upbeat nistagmus Torsiyonel/seesaw nistagmus Sakkadik dismetri Okuler lateropulsiyon

33

34

35 Vestibülo-oküler refleksler

36 Vestibülo-oküler refleksler

37 Vestibülo-oküler refleksler

38 Komada solunum

39 Bulgularda rostro-kaudal ilerleme

40 Bitkisel yaşam İlk klinik tanımlama; Diffüz beyin hasarı sonucunda ortaya çıkan, kognitif işlevlerin kaybı ve uykuuyanıklık döngüsünün varlığı ile karekterize kronik süreç.. Jennet ve Plum, 1972

41 Tanı Kriterleri Bireyin kendisinden ve çevresinden haberdar olduğuna ya da iletişime girdiğini gösteren bir bulgu olmaması Görsel, işitsel, taktil ya da ağrılı uyaranlara amaçlı, sürekli, istemli davranışsal yanıtın varlığını gösteren bir bulgu olmaması Lisan işlevlerinin tümüyle kaybı Uyku-uyanıklık döngüsünün varlığı İdrar, gaita inkontinansı Kranial ve spinal reflekslerin kısmen veya tamamen korunmuş olması.

42 Bitkisel yaşam süreci Geçici transient gün Süregen persistant ay Kalıcı permenant

43 Bitkisel yaşam nedenleri Akut travmatik veya nontravmatik beyin hasarı Dejeneratif veya metabolik hastalıklar Ağır konjenital malformasyonlar

44 Patoloji Serebral korteks, derin beyaz cevher, talamus, bazal ganglionlar ve üst beyin sapında; Diffüz laminar nekroz Diffüz aksonal yıkım Hipotalamus ve orta-alt beyin sapı yapılarında göreceli korunma

45 Patoloji

46 Tanısal testler EEG Uyartılmış potansiyeller Nörogörüntüleme PET, SPECT Serebral kan akım çalışmaları

47 Laurey S et al, Lancet Neurol 2004; 3:537-46

48 Prognoz 4 farklı seri; 251 hasta Akut beyin hasarı sonrası bitkisel yaşama giren olguların; % 82 si 3. yıl sonunda, % 95 i 5. yıl sonunda exitus Ortalama beklenen yaşam süresi 4-5 yıl 15 yıl üzeri yaşam şansı 1/

49 Prognoz Sayı Eksitus Bitkisel Bilinçli 1 ay Travmatik 540 % 28 % 18 % 54 Non-trav. 214 % 47 % 39 % 14 3 ay Travmatik 268 % 31 % 30 % 39 Non-trav. 108 % 36 % 58 % 6 6 ay Travmatik 151 % 28 % 53 % 19 Non-trav. 80 % 18 % 81 % 1

50 Kardiyak arrest sonrası komada prognoz Koma Beyin sapı refleksleri yok Beyin ölümü testleri 1. gün: status myoklonikus 1-3. gün: SEP elde edilemiyor 1-3.gün: Serum NSE>33µg/l Kötü prognoz 3. gün: Pupil ve kornea refleksi yok Wijdicks EFM, Neurology 2006;67:

51 Tedavi Yüksek teknolojili yaşam destek tedavileri; (mekanik ventilasyon, diyaliz, CPR) Medikal tedaviler (Antibiyotikler, pozitif inotroplar) Oksijenasyon, hidrasyon, nütrisyon Hijyenik hemşire bakımı (pasif egzersiz, aspirasyon, sonda değişimi)

52 Etik-yasal sorunlar karar basamakları Bitkisel yaşam tanısını koymak, Bu durumun geri dönüşümsüz olduğuna karar vermek, Aileyi bilgilendirmek, Tedavinin sürdürülmesi konusunda hekimin tutumu, ailenin görüşü, yasal hakları, sorumlulukları

53 Etik-yasal sorunlar karar basamakları Doğal ölüm hakkına saygı Pasif ötenazi? Önceden organ bağışı yapmış ve doğal ölüm hakkını talep etmiş bireylerde tedavinin (nutrisyon ve hidrasyon) sonlandırılması sorunları Aktif ötenazi?