DERLEME Depresyon Kliniği Lut TAMAM, a Zeynep NAMLI, a Mahmut Onur KARAYTUĞ a a Psikiyatri AD, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana Yazışma Adresi/Correspondence: Lut TAMAM Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD, Adana, TÜRKİYE Ltamam@gmail.com ÖZET Depresyon, her yaşta görülebilen, kişinin biyopsikososyal yaşam alanlarını olumsuz yönde etkileyen ruhsal bir hastalıktır. Bilişsel yetiler, duygulanım ve davranış alanlarında etkilenme gözlenmektedir. Semptom çeşitliliği nedeniyle farklı klinik alt tipler tanımlanmıştır ve alt tiplerine göre farklı tedavi seçenekleri geliştirilmiştir. Yaygın görülmesi ve oluşturulduğu iş gücü kaybı nedeniyle toplumsal, ekonomik sorunlar oluşturmaktadır. Anahtar Kelimeler: Depresyon; klinik belirtiler; belirti ve bulgular ABSTRACT Depression, a mental disorder that can be seen at any age, adversely affects patients and their biopsychosocial environment. Along with affective symptoms, cognitive deficits and behavioral changes are common features of this disorder. Because of the variety of symptoms, subtypes of depression have been defined and different treatment options have been developed for various subtypes. Its high prevalence and resultant work loss make depression an important cause of social and economic problems in community. Key Words: Depression; clinical features; signs and symptoms :34-8 epresif bozukluk ataklarla seyreden ve en eski tanımlanan sendromlardan biridir. 1 Depresyon elem, keder, hüzün, umutsuzluk, suçluluk gibi olumsuz duyguları içeren duygusal bir yaşantıdır. İnsanlar zaman zaman kendilerini üzüntülü ve mutsuz hissederler. Bu tür duygusal değişikliklerin tamamı depresif bozukluk olarak değerlendirilmemedir. Depresyonda bu duygular yaygın ve süreklidir ve kişinin işlevselliğinde belirgin bozulmaya neden olur. 2 Depresyon sık görülmesi, kronikleşme eğilimi, bu sürece bağlı özkıyım ve sonucunda ölüm riski nedeniyle önemli bir sağlık sorunudur. Bu makalede toplumun yaklaşık %20 sini etkileyen ve hemen her yaş grubunda görülebilen önemli bir sağlık sorunu olan depresyonun tanımı, tanı ölçütleri, klinik özellikleri ve klinik alt tipleri kısaca özetlenmiştir. 3 Copyright 2012 by Türkiye Klinikleri TANIMI VE TANI ÖLÇÜTLERİ Depresif bozukluk ya da major depresyon; anhedoni, depresif duygudurum, psikomotor ve bilişsel baskılanma ve işlevsellikte bozulma ile giden kronik bir hastalıktır. 2 Hastalar sıklıkla enerji kaybı, konsantrasyon güçlüğü, iştahsızlık, uyku sorun- 34
DEPRESYON KLİNİĞİ ları, ilgi kaybı, etkinliklere başlamakta güçlük çekme, öznel ajitasyon hissi, düşüncelerin yavaşlaması, kararsızlık, özkıyım düşünceleri, kilo kaybı, ağlamaklı olma, davranışlarda yavaşlama, irritabilite ve umutsuzluk gibi belirtilerden yakınırlar. 4 Depresyon tanısı koyulabilmesi için depresif duygudurum ya da ilgi azlığı ve anhedoni belirtilerinden birinin bulunması zorunludur. Ayrıca bu belirtilerin birisi veya her ikisine ek olarak tanı ölçütlerinde sıralanan diğer belirtilerden dört veya daha fazlasının bulunması gereklidir ve belirtiler en az 2 hafta sürmelidir. Tablo 1 de DSM-IV e (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, 4. Baskı) göre major depresyon tanı ölçütleri verilmiştir. 5 KLİNİK GÖRÜNÜM Depresyon tablosu klinik uygulamada çok geniş bir belirti yelpazesi sergiler. Bu yelpaze mutsuzluk, isteksizlik gibi duygulanım dalgalanmalarından, gerçeği değerlendirmenin bozulduğu psikotik tablolara kadar uzanabilir. 3 Daha önce tanı ölçütlerinde belirtilen klinik özellikler aşağıda ayrıntılandırılmıştır: DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Lut TAMAM ve ark. Hastaların %90 ından fazlasında depresif duygudurum bulunur. 4 Depresif duygudurum keder, çaresizlik, mutsuzluk, ümitsizlik, hüzün ve değersizlik duyguları ile karakterizedir. Sıklıkla anhedoni ve ilgi kaybı eşlik eder. Anhedoni, yani daha önce zevk alarak yaptıkları işlere ve uğraşılara karşı belirgin bir ilgisizlik ve isteksizlik gözlenir. Duygudurum gün içerisinde dalgalanma ve değişkenlik gösterir. Depresif duygular sabah saatlerinde daha belirgindir, akşama doğru kısmen düzelme gösterir. Anksiyete klinik uygulamada sıklıkla depresif duyguduruma eşlik eder. 6 Sabah saatlerinde uykusuzlukla birlikte yoğun olarak izlenir. Genellikle çarpıntı, ağız kuruması, terleme, göğüs ağrısı şeklinde bedensel belirtiler de görülür. Panik bozukluğa ait belirtiler sıkça gözlenebilir. Özellikle yaşlı hastalarda yoğun anksiyete duyguları ön plandadır. 5 BİLİŞSEL BOZUKLUKLAR Düşünce Bozuklukları Hastaların konuşmaları yavaşlamıştır, cevap verme ve bekleme süresi uzamıştır. Konuşurken çaba harcamaları gerektiği gözlenir. Düşüncede bloklar, tek sözcükle cevap verme bazen hiç yanıt vermeme yani mutizm görülebilir. Ağır durumlarda yardım arayışı içerisinde yalvarıp, yakarma da gözlenebilir. 4 Düşünce içeriğinde ise; kendileri ve çevre hakkında olumsuz düşünceleri vardır. Yaşanılan olaylardan genellikle olumsuz sonuçlar çıkartırlar. Hastaların yaklaşık dörtte üçünde suçluluk ve değersizlik düşünceleri gözlenir. 2 Belirsiz suçluluk duygularından gerçekle bağlantısı olmayan suçluluk hezeyanlarına kadar uzanabilir. Benlik saygıları azalır, işe yaramadıklarını ve yük olduklarını düşünürler. Umutsuzluk, iyileşemeyecekleri düşünceleri ve geleceğe yönelik karamsarlık sıklıkla bulunur. Karar vermede güçlük yaşarlar ve kararlarının doğruluğundan emin olamazlar. Hastaların dörtte birinde hipokondriyak uğraşlar görülür. 7 Vücut görüntüsünü beğenmeme, depresyonun bedensel belirtilerinin TABLO 1: DSM-IV e göre major depresyon tanı ölçütleri. 5 A- İki haftalık bir dönem sırasında, daha önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması ile birlikte aşağıdaki belirtilerden beşinin (ya da daha fazlasının) bulunmuş olması; belirtilerden en az birinin ya depresif duygudurum ya da ilgi kaybı ya da artık zevk alamama (anhedoni) olması gerekir 1- Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum 2- Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı (ya da çoğuna) ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamaması, 3- Kilo alımı ya da kilo kaybı 4- Hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnia (aşırı uyku) olması 5- Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması 6- Hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması 7- Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması 8- Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinin azalması ya da kararsızlık 9- Yineleyen ölüm düşünceleri, yineleyen özkıyım düşünceleri ve özkıyıma yönelik tasarılarının olması B- Karma atak dışlanmalıdır C- Bu belirtiler, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal-mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olmalıdır. D- Madde kullanımı ve genel tıbbi durumun etkileri dışlanmalıdır E- Yas a bağlı durum dışlanmalıdır 35
Lut TAMAM ve ark. yanlış yorumlanması şeklinde kendini gösterir. Hastaların %75 inde özkıyım düşünceleri gözlenir. 8 Suçluluk ve umutsuzluk duyguları özkıyım davranışının altında yatan nedenlerdir. Depresyonda özkıyım riskinin genel popülasyondan 20-30 kat fazla olduğu bildirilmektedir Hastaların %15 i özkıyım sonucu ölmektedir. Yine ölümle sonuçlanan özkıyımların yaklaşık %70 inde depresif bozukluk saptanmıştır. 9 Bu nedenle depresif hastalarda özkıyım riski ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Konsantrasyon Güçlüğü Düşüncelerini belli bir noktada odaklayamama temel belirtiler arasındadır. 3 Daha önceden zevk alarak yaptıkları işlerde dahi dikkatlerinin hemen dağılması ve bu nedenle de üretken bir etkinlikte bulunamama, özellikle sosyokültürel seviyesi yüksek olan hastaların en çok belirttiği yakınmalardan biridir. Hastalar tipik olarak televizyon seyretme, gazete okuma gibi aktivitelerde bile zorlanmaya başlar. Bu etkinliklerle uğraşabilse dahi anlamakta zorlanılır. 5 Bellek Bozukluğu Hastalar genellikle unutkanlıktan yakınırlar. 3 Bu gerçek bir bellek bozukluğu olmamakla birlikte sıkıntı, üzüntü, dikkat azalmasına bağlıdır. Buna örnek olarak hastanın günlük ev işlerini yaparken yaptıklarını unutması, randevularını kaçırması ve iş hayatında üretkenliğinin azalması verilebilir. Depresyondaki unutkanlık, demans belirtileri ile karışabilir. Buna yalancı demans (psödodemans) denir. Gerçek demans ile ayırıcı tanısında depresyonda hastaların unutkanlıklarından ızdırap duyup bundan yakınması varken, gerçek demanslı hastaların ise unutkanlıklarını geçiştirmeye çalışmaları önemli bir ayrıntıdır. 10 Algı Bozukluğu Genellikle algı bozukluğu görülmez. 8 Ancak ağır psikotik özellikli depresyon olgularında işitsel varsanılar ve nadiren görsel varsanılar görülebilir. Bu süreçte aşağılayıcı, suçlayıcı türden işitme varsanılarından yakınan hastalar olabilir. 3 Bazen bu sesler kendini öldürmesini emreden içerik de kazanabilir. Bazı hastalar depersonalizasyon, derealizasyon gibi belirtiler gösterebilir. Hastaların bazılarında yanılsamalar görülebilir. BEDENSEL BELİRTİLER Enerji azalması Bitkinlik ve çabuk yorulma belirtileriyle kendini gösterir. 4 Kadınlarda, erkeklere oranla daha sık izlenir. 2 Hasta gündelik aktivitelerini yürütmek için gerekli olan gücü DEPRESYON KLİNİĞİ bile kendinde bulamaz. Banyo yapmak, diş fırçalamak, saçını taramak gibi eylemler bile kişiye işkence gibi gelir. Çabuk yorulup, kendilerini tükenmiş hissederler. 3 İştah Azalması ve Kilo Kaybı En sık görülen belirtilerden birisidir. Depresif hastalar yeme sorunlarını, iştahta bir azalma ile değil, yiyeceklerin artık lezzetsiz geldiğini ve yemenin keyif vermediğini belirterek tanımlarlar. Depresyonda gastrointestinal sistemin hareketi azalmıştır. Bu nedenle hastalarda kabızlık çok sık görülür. 2 İştahsızlık ve yeme reddi sıvıelektrolit dengesizliği oluşturacak kadar ileri boyutlara ulaşabilir. Bu hastalarda ileri derecede kilo kaybı da olacağından özel bakım şartlarında tedavi edilmeleri gerekmektedir. Depresyonda genel olarak iştah azalmasına rağmen, bazı atipik hastalarda iştah artışı görülebileceği akılda tutulmalıdır. 11 Cinsel İstek Kaybı Cinsel isteksizlik de sık görülen belirtilerdendir. Bu belirtiyi cinsel güçsüzlükle karıştırmak yanlış olur. Başlangıç evrelerinde ortaya çıkıp en son düzelen yakınmalardan biridir. 2 Erkek hastalarda daha çok cinsel ilgide azalma, ereksiyon ve ejakülasyon güçlüğü, empotans gelişebilirken kadın hastalar sosyal baskıdan kaynaklı olarak erkeklerle benzer sıkıntıları yaşamalarına rağmen bu sorunlarını kolaylıkla dile getiremezler. Kadınlarda adet düzensizliği görülebilir. Tedavide kullanılan antidepresan ilaçların da cinsel isteği azaltıcı etkisi olduğu unutulmamalıdır. 2 Uyku Düzensizlikleri Üç şekilde ortaya çıkabilir. 11 Birincisi uykuya dalma güçlüğüdür. Hastalar kaygı, endişe ve suçluluk duygularından dolayı kendilerini sürekli eleştirdiklerinden dolayı uykuya dalmada güçlük çekerler. İkincisi gece yarısı sık sık uyanma ile kendini gösteren uyku bölünmesidir. Hastaların kabuslar ve korkulu düşler ile uyanma gibi nedenlerle uyku kalitesi düşer. Üçüncüsü ise sabahın erken saatlerinde uyanma sorunudur. Erken uyanma depresyon için oldukça tipiktir. 3 Yoğun sıkıntılı ve huzursuz bir şekilde uyanıp müthiş bir karamsarlık duygusu ile birlikte çaresizlik hissi tüm bedenini sarar. Hastaların bir kısmında ise aşırı uyuma görülür. Bu atipik özellikli depresyon belirtisi gösteren hastalar genç ise özellikle bipolar bozukluğun depresyon atağı olabileceği unutulmamalıdır. Döngüsel Değişimler Depresif süreci yaşayan kişilerde belirtiler sabah ve akşam saatlerinde değişiklikler gösterir. 2 Hastaların çoğu 36
DEPRESYON KLİNİĞİ sabah erken uyanıp kendini kötü hisseder. Karamsar duygular taşır ve yeni bir güne başlamakta zorlandıklarını belirtirler. Atipik depresyonda ise kişi öğleden sonra ve akşam saatlerinde kendini kötü hisseder. Bazı hastalarda ise diürnal değişim görülmez. Kişi kendini tüm gün kötü hisseder. DAVRANIŞ BOZUKLUKLARI Psikomotor Yavaşlama Ruhsal süreçlerdeki yavaşlamaya paralel olarak harekette de yavaşlama görülür. Bu belirti hastanın öyküsünden çok muayene sırasında gözlenebilir nitelikte olmalıdır. 4 Genç hastalarda yaşlılara oranla daha sık görülür. Toplumsal geri çekilme ile birlikte izlenir. Kişi eskiden birlikte olmaktan keyif aldığı kişilerden kaçınmaya başlar. Yürüyüşü, konuşması yavaşlamıştır. Mimikleri canlılığını yitirmiştir. Harekete başlamada zorluk çekerler. Banyo yapma, diş fırçalama, saç tarama gibi eylemleri yapacak enerjiden yoksundurlar. 5 Psikomotor yavaşlama görülen depresif hastaların postüründe düşük omuzlu, kamburu çıkmış bir biçimde oturduğu, kısık bir sesle ve vurgusuz konuştuğu görülürken, zaman zaman hiç konuşmadığı, sorulan sorulara cevap vermediği (mutizm) görülür. 2 Psikomotor Hareketlilik Ajitasyon, kişinin yaşadığı bunaltının motor davranışlarla dışa vurumudur. Ağır anksiyöz hastalarda yerinde duramama, ellerini ovuşturma, parmaklarıyla oynama, tedirginlik biçiminde görülür. 11 Bu hastalar genelde kötümserdir ve işbirliğine yatkın değildir. KLİNİK ALT TİPLERİ DSM-IV te psikotik özellikler gösteren major depresyon, kronik major depresyon, katatonik özellikler gösteren, melankolik özellikler gösteren, atipik özellikler gösteren, postpartum başlangıçlı depresyon, mevsimsel yapı gösteren alt tiplerine yer verilmiştir. 11-14 Kısaca alt tiplerinden bahsedecek olursak; Psikotik Özellikli Major Depresyon Lut TAMAM ve ark. Major depresyonun bu alt tipinde kişinin gerçeği değerlendirme yetisi bozulmuştur. Sıklıkla sanrılar tabloya hakim olsa da varsanılar da görülebilir. Depresif duygudurumuna uygun psikotik özellikler; depresif duygudurumuna paralel olarak değersizlik, yetersizlik, suçluluk, hastalık, nihilistik sanrılar görülebilir. Varsanılar olduğunda, içeriği çoğunlukla suçlayıcı ve aşağılayıcı niteliktedir ve genellikle işitsel türdedir. Depresif duygudurumuna uygun olmayan psikotik özellikler; perseküsyon sanrıları, beynine düşünce sokulması, düşüncelerin çevreye yayılması gibi sanrılar, referans sanrıları, bizar sanrılar görülebilir. 11,12 Depresyonun bu tipi elektrokonvulzif tedaviye (EKT) iyi yanıt verir. 13 Kronik Major Depresyon Tüm depresif tablolar içindeki oranı yaklaşık %10 dur. 2,5 Birbirini takip eden 2 yıl boyunca aralıksız devam eden depresyon tablosudur. Katatonik Özellikler Gösteren Major Depresyon Katalepsi ya da stuporun olması ile belirli motor hareketsizlik, amaçsız ve dış uyaranlardan etkilenmeyen aşırı motor etkinlik, amaçsız olarak direnç gösterme, rijid postürü sürdürme yani aşırı negativizm ya da mutizm, postür alma, kalıplaşmış yineleyici davranışlar, belirgin mannerizmler, belirgin grimas ile belirli istemli acayip davranışlar, ekolali ya da ekopraksi gibi belirtilerin görüldüğü depresif bozukluk tipidir. 11 EKT endikasyonları arasında yer alır. 12 Melankolik Özellikler Gösteren Major Depresyon Major depresyonun ağır tablosudur, etiyolojisinde nörobiyolojik bozukluklar yer alır. 14 Kişi özellikle sabah saatlerinde kendini çok kötü hisseder, sabah erken uyanma vardır, vejetatif belirtiler daha sık görülür. Aşırı suçluluk düşünceleri ile birlikte kişinin özkıyıma eğilimi yüksektir. Bir an önce tedaviye başlanmalıdır. Farmakoterapiye ek olarak EKT gibi somatik tedavilere iyi yanıt alınır. Atipik Özellikler Gösteren Major Depresyon Genellikle 15-40 yaşları arasında görülür. 12 Aşırı yemek yeme, aşırı uyuma (ters vejetatif belirtiler), akşamları artan depresif duygulanım, alkol ve benzeri maddelere eğilim görülür. Bu tipte psikomotor yavaşlama daha fazla görülür. Olumlu olduğu düşünülen olaylarla duygu durumunda düzelmeler görülebilir, kişilerarası ilişkilerde reddedilmeye duyarlılık vardır. 11 Postpartum Başlangıçlı Depresyon Doğum sonrası annelerde 4 hafta içinde majör depresif atağın görülmesine denir. 13 Mevsimsel Özellik Gösteren Depresyon Genellikle 20 li yaşlarda başlar. 14 Yılın belli zamanlarında epizodlar başlangıç göstermekte ve belli zaman- 37
Lut TAMAM ve ark. larda tam remisyon olmaktadır. Genel olarak sonbahar ya da kış ayında ortaya çıkmakta, ilkbaharda düzelmektedir. Aşırı uyku, karbonhidrat arama davranışı, aşırı yemek yeme ve yorgunluk gibi belirtiler gösterir. 13 Depresyonun bu alt tipinde ışık terapisi etkili, güvenilir ve tolere edilebilen bir tedavi yöntemidir. 14 DSM sınıflamasında yer almayan fakat geçmişte sıkça kullanılan retarde depresyon, ajite depresyon, anksiyeteli depresyon, maskeli depresyon, reaktif depresyon, involüsyonel (yaş dönümü) depresyon, Kotard sendromu, kısa tekrarlayıcı depresyon gibi kavramların da zaman zaman depresyon türleri olarak çeşitli yerler de adı geçmektedir. SONUÇ DEPRESYON KLİNİĞİ Farklı klinik alt tipleri ile toplumda yaygın görülen ve diğer tıbbi rahatsızlıklara sıklıkla eşlik eden depresyon toplumsal, mesleki, sosyal işlevsellik kaybına yol açması, özkıyım riskinin olması nedeniyle dikkatli sorgulanması, uygun tedavinin planlanması ve hastaların bilgilendirilmesi gereken önemli bir ruhsal hastalıktır. Psikiyatri polikliniğine depresif belirtilerle başvuran hastalarda genetik yatkınlık, stres unsurları gibi risk faktörleri ayrıntılı bir biçimde sorgulanıp, gerekli desteği sağlayarak tedavisi verildikten sonra kişinin sosyal ve mesleki işlevselliğinin uygun düzeye yükseltilmesi hedeflenmelidir. 1. Samancı AY. Depresyonun kliniği. In: Bekaroglu M, ed. Depresyon 3. Anadolu Psikiyatri Günleri. 1. Baskı. Trabzon: Karadeniz Ruh Sağlığı Derneği; 1995. p.35. 2. Işık E. Depresyonda klinik görünüm. In: Işık E, ed. Duygu durumu Bozuklukları Depresyon ve Bipolar Bozukluklar. 1. Baskı. Ankara: Görsel Sanatlar Matbaacılık; 2003. p.33-51. 3. Güleç C. Belirti ve bulgular: teşhis. Depresyon: Çağdaş Tedavi Yaklaşımları. Ankara: Servier; 1991. p.3-5 4. Köroğlu E. Depresif Durumların Kliniği. Depresyon Monografları Serisi 1993;1:19-48. 5. Amerikan Psikiyatri Birliği. DSM-IV-TR Tanı Ölçütleri. In: Köroğlu E, ed. 2. Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2000. p.151-63. KAYNAKLAR 6. Kaufman J, Charney D. Comorbidity of mood and anxiety disorders. Depress Anxiety 2000;12 (Suppl 1):69-76. 7. Oxman TE, Barrett J. Depression and hypochondriasis in family practice patients with somatization disorder. Gen Hospital Psychiatry 1985;7(4):321-9. 8. Yavuz R. Depresyonun kliniği. In: Eker E, ed. Depresyon, Somatizasyon ve Psikiyatrik Aciller. İstanbul: Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri; 1999. p.29-34. 9. Aydemir C, Temiz HV, Göka E. Majör depresyon ve özkıyımda kognitif ve emosyonel faktörler. Turk Psikiyatri Derg 2002;13(1):33-9. 10. Özmen M. Psödodemans kavramı. Yeni Symposium 1996;34(1-2):23-6. 11. Kırlı S. Depresyonun belirtileri, alt tipleri ve gidişinin özellikleri. Depresyon. Bursa: Psikiyatri ve Sanat Yayınevi; 2002. p.33-41. 12. Öztürk MO, Uluşahin A. Duygulanım Bozuklukları. In: Öztürk MO, Uluşahin A, eds. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. 11. Baskı. Ankara; 2008. p.337-428. 13. Köroğlu E. Major Depresyon. In: Köroğlu E, Güleç C, eds. Psikiyatri Temel Kitabı. 2. Baskı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 2007. p.240-65. 14. Schatzberg AF. Duygudurum Bozukluklarının Alt tipleri. In: Stein DJ, Kupfer DJ, Schatzberg AF, eds. Duygudurum Bozuklukları Temel Kitabı. 1. Baskı. İstanbul: Sigma Publishing; 2007. p.527-47. 38