SAĞLIK BİLİMLERİ ÜNİVERSİTESİ GÜLHANE SAĞLIK MESLEK YÜKSEKOKULU ANKARA İLERİ YAŞAM DESTEĞİ I KALP HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ İYD I DERS NOTU 02 2016
i İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER... i 1. KALP HIZININ HESAPLANMASI... 1 1.1 Kalp Ritminin Düzeninin Belirlenmesi... 1 1.2 Kalp Hızının Değerlendirilmesi... 1 1.2.1 Kalp ritmi düzenli olan hastada, kalp hızının hesaplanması;... 2 a) R-R dalgaları arasındaki büyük ve küçük kareler vasıtasıyla hızın hesaplanması;... 2 b) Standart sayılarla hız hesaplama;... 2 1.2.2 Kalp ritmi düzensiz olan hastada, kalp hızının hesaplanması... 3 1.3 Ritim Analizi... 3 1.3.1 Ritim analizi... Hata! Yer işareti tanımlanmamış. a) Kalp ritminin değerlendirilmesi;... 4 b) Kalp atım hızının belirlenmesi;... 4 c) P-R aralığının değerlendirilmesi;... 4 d) QRS kompleksinin değerlendirilmesi;... 4 e) S - T segmentinin değerlendirilmesi;... 4 f) T dalgasının değerlendirilmesi;... 4 1.4 Normal sinüs ritmi... 5 1.4.1 Sinüs Ritminin Özellikleri... 5
1 1. KALP HIZININ HESAPLANMASI EKG ile kalp hızının hesaplanması mümkündür. Hızı hesaplamadan önce ritmin düzenli ya da düzensiz olduğunun tespit edilmesi gerekmektedir. 1.1 KALP RİTMİNİN DÜZENİNİN BELİRLENMESİ Atriyal ritmin düzenini belirlemek için iki P dalgası arasındaki aralık işaretlenir. Bu işaretlenmiş aralık, her bir PP aralığı için kontrol edilir. Tüm PP aralıkları birbirine eşit ise atriyal ritm düzenli kabul edilir. Ventriküler düzen için aynı şekilde iki R dalgası arasındaki aralık işaretlenir. Eğer R dalgası yok ise Q ya da S dalgalarının düzenine bakılır Bu işaretlenmiş aralık her bir RR aralığı için kontrol edilir. Tüm RR aralıkları birbirine eşit ise ventriküler ritm düzenli kabul edilir.(resim 1) Bir EKG'de tam bir düzenlilikten bahsedebilmek için ventriküler ve atriyal sistol süreleride birbirine eşit olmalıdır, ölçümler sırasında, 0,06 sn (1,5 küçük kare)'nin altındaki düzensizlikler, düzenli olarak kabul edilir. Resim 1. Kalp ritminin düzeninin belirlenmesi 1.2 KALP HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ Normal kalp atım hızı, sinoatriyal düğümün uyaran çıkarma kapasitesi olan dakika 60-100 arasında olmalıdır. 60'ın altında olan ritim hızı bradikardi, 100'ün üzerinde olan ritim hızı da taşikardi olarak değerlendirilir. Alanda kalp hızının yani nabız sayısının değerlendirilmesi için, çoğu zaman kardiyak monitörizasyon amacıyla kullanılandinamik monitöre bakılır ya da hastanın nabzı sayılır. Ama bazı durumlarda statik monitörizasyon üzerinden yani EKG trasesi üzerinden kalp hızının hesaplanması gerekebilir. EKG trasesi üzerinden hesaplama için çeşitli yöntemler kullanılmaktadır.
2 1.2.1 Kalp ritmi düzenli olan hastada, kalp hızının hesaplanması; a) R-R dalgaları arasındaki büyük ve küçük kareler vasıtasıyla hızın hesaplanması; İki R-R dalgası, yani iki ventriküler depolarizasyon arasındaki büyük kare sayısı bulunur, 300 bulunan rakama bölünerek kalp atım hızı hesaplanır. Hesaplama için iki R dalgasının da büyük çizgiler üzerine gelmesi gerekir. Ya da diğer bir şekilde İki R-R dalgası arasındaki küçük kare sayısı bulunur, 1500 bulunan rakama bölünerek aynı şekilde kalp atım hızı hesaplanabilir. b) Standart sayılarla hız hesaplama; Öncelikle büyük çizgi üzerine gelmiş bir R dalgası bulunur. R dalgasından sonra gelen her büyük kareye sabit rakamlar verilir. R dalgasından sonra gelen her büyük çizgiye, aradaki büyük kare sayısı, 300'e bölünerek bulunan rakamlar verilir (300/1, 300/2, 300/3, 300/4,... - Yani; 300, 150, 100, 75, 60, 50,42 gibi) (Resim 2), Resim 2. Büyük karelerin 300 e bölünerek hızın hesaplanması. Eğer ikinci R dalgası bir büyük çizginin üzerine gelmiş ise, kalp hızı, o çizgiye denk gelen sayıdır (örneğin 75 gibi). Ancak bu oldukça düşük bir ihtimaldir ve başlangıç noktasından sonraki R dalgası genellikle küçük karenin üzerine gelir. Bu aşamada başka bir hesaplama daha yapmamız gerekir. R dalgasının gelmiş olduğu küçük karenin içerisinde bulunduğu aralığın küçük kare değerleri bulunur. Burada dikkat edilmesi gereken her aralıkta küçük karelerin değerinin farklı olduğudur. Örneğin; 150 ve 100 rakamları arasındaki küçük karelerin değeri 10'dur. Bu rakam büyük olan sayıdan küçük olan sayının çıkarılması ve çıkan sayının 5'e (arada 5 küçük kare var) bölünmesi ile bulunur (150-100 = 50, 50/5= 10). Resim 2' ye bakıldığında R dalgasının 75 rakamından bir önceki küçük kareye geldiği gözlenmektedir. Bu durumda öncelikle bu aralıktaki küçük karelerin değeri bulunmalıdır (100-75 = 25, 25/5 = 5). Bu aralıktaki her küçük karenin değeri 5'tir. 75 rakamından önce gelen tüm küçük karelere 5 rakamı eklenerek, R dalgasının geldiği küçük karenin rakamsal değeri bulunur. Resim 2'de, R dalgası 75 rakamından iki önceki küçük kareye gelmiştir. Bu küçük karenin değeri 85'dir (75 + (2*5) = 85)..
3 Eğer başlangıç noktası için büyük çizgi üzerine gelmiş R dalgası yok ise, R dalgasının bulunduğu küçük çizgi başlangıç yeri olarak kabul edilir ve bundan sonraki her 5 küçük karenin bittiği yere rakam verilir. Yani R dalgasının üzerine gelmiş olduğu küçük kare, hayali büyük karenin başlangıç noktası olarak kabul edilir ve bundan sonra gelecek her beşinci küçük karenin sonuna bir çizgi çizilerek ritme uygun büyük kareler oluşturulur. 1.2.2 Kalp ritmi düzensiz olan hastada, kalp hızının hesaplanması Bir başlangıç noktası alınır ve 6 sn'lik alan belirlenir. Her büyük karenin yatay anlamının 0,2 sn olduğunu bildiğimize göre, buna göre 6 sn'lik alan için 30 tane büyük kare alanı belirlemek gerekmektedir (0,2 X 30 = 6 sn). Daha sonra bu 6 sn'lik alandaki R dalgaları sayılır. Çıkan R dalgası sayısı bize 6 sn'deki nabız sayısını verir, bu hesaptan yola çıkarak; 1 dakika (60 sn)'da ki nabız sayısını bulmak için çıkan rakam 10 ile çarpılmalıdır, Resim 3. Kalp ritmi düzensiz olan hastada kalp hızının hesaplanması Örneğin; Resim 3 incelendiğinde, 30 karelik (6 sn) alandaki R dalgası sayısı 10 olarak gözlenmektedir. Yani hastanın 6 sn'de ki nabız sayısı, 10'dur. Bir dakikadaki nabız sayısı, 100 olarak bulunur (10 X 10 = 110). EKG trasesi yeterince uzun değilse, 3 sn (15 tane büyük kare)'lik alanda da hesaplama yapılabilir. 1 dakikada ki nabız sayısını bulmak için 3 sn'lik uygulamada çıkan R dalgası 20 ile çarpılmalıdır. 6 sn'lik alanda yapılan hesaplamanın her zaman daha kesin sonuç verdiği unutulmamalıdır. Bu uygulama düzenli ritimlerde de kullanılabilir. 1.3 RİTİM ANALİZİ Hastane öncesi acil bakımda ritim analizi yapılırken, elde edilen statik ya da dinamik monitörizasyon, hastadaki bulgu ve belirtilerle birlikte değerlendirilmelidir. Dinamik monitörizasyonda, monitörün gözlenmesi kadar, monitörden duyulan seslerde önemlidir. Ritim analizi sırasında hastanın hareketleri, hastada ki tremor(titreme) ya da kasılmalar dikkate alınmalıdır. Elektrot kablolarında kopma ya da kırılma olmadığından emin olunmalı, tüm elektrotlar uygun lokalizasyonda, vücuda tam olarak yapıştırılmalıdır Monitörizasyon sağlanan EKG cihazı ya da defibrilatörün kalibrasyonunun doğru olduğundan emin olunmalıdır. Ritim analizi sırasında en iyi görüntü, DlI derivasyonundan alınır. Bu nedenle dinamik monitörizasyon sırasında, defibrilatörün ya da monitörün lead" seçeneği Dll'nin görülebileceği pozisyona getirilmelidir. Ancak ST segment değişikliklerine ya da T dalgası değişikliklerine bakılacaksa, diğer derivasyonlara da mutlaka bakılmalıdır. Hastane öncesi acil bakımda, zamanla sürekli bir yarış söz konusudur. Bu nedenle
4 ritim analizi için uzun zaman ayrılamaz, belli bir sistematik içerisinde oldukça hızlı bir şeklide ritmin değerlendirilmesi gerekir. Ritim analizinin basamaklar; a) Kalp ritminin değerlendirilmesi; Kalp ritminin düzenli mi yoksa düzensiz mi olduğuna karar verilmelidir. b) Kalp atım hızının belirlenmesi; Bir dakikada ki nabız sayısı belirlenmelidir. c) P dalgasının değerlendirilmesi; P dalgaları mevcut mu? Görülüyor mu? Tüm P dalgaları birbiri ile aynı mı? Birbirinden farklı mı? P dalgalarının genişliği yüksekliği normal sınırlar içerisinde mi? Bifazik mi? Ters mi? Sivri mi? Pürüzsüz yani yuvarlak mı? Her P dalgasını QRS takip ediyor mu? d) P-R aralığının değerlendirilmesi; P-R aralığı uzamış mı? (0,20 sn üzerinde mi?) P-R aralığı kısalmış mı? (0,12 sn altın da mı?) Tüm P-R mesafeleri birbirine eşit mi? e) QRS kompleksinin değerlendirilmesi; QRS genişliği normal mi? (0,10 sn'nin altında mı?) Patolojik Q dalgası mevcut mu? R dalgasında çentiklenme mevcut mu? R dalgası gelişimi normal seyrinde mi? f) S - T segmentinin değerlendirilmesi; S - T elevasyonu var mı? Var ise hangi derivasyonlarda, elevasyon kaç küçük kare, konkav mı? Konveks mı? S - T depresyonu var mı? Var ise hangi derivasyonlarda, depresyon kaç küçük kare, hangi çeşit depresyon mevcut? g) T dalgasının değerlendirilmesi; Negatif mi? Hangi derivasyonlarda negatif? Sivri mi?
5 1.4 NORMAL SİNÜS RİTMİ Kalbin birçok bölümü spontan ve ritmik olarak depolarize olabilme (uyarı çıkarabilme) özelliğine sahiptir. Oluşan depolarizasyorı dalgası tüm kalbe yayılarak onun kasılmasını başlatır. Kalbin dakikadaki kasılma sayısını (nabız sayısı) bu odaklardan en sık uyarı çıkarabilen belirler. Normalde sinüs düğümü en hızlı uyarı çıkarma yeteneğine sahiptir ve dolayısıyla kalbin kasılma sayısı da onun tarafından belirlenir. Biz EKG'de sinüs düğümünden çıkan, atriyumlara ve AV düğüme gelen, buradan his demeti aracılığı ile ventriküllere dağılan depolarizasyon dalgasını takip etmekteyiz. Kalbin bu basit elektriksel çalışması göz önünde bulundurulursa EKG'nin normal mi, patolojik mi olduğu kolayca anlaşılır. 1.4.1 Sinüs Ritminin Özellikleri EKG'de uyarının sinüs düğümünden çıktığını ve atriyumlara yayıldığını göste ren düzenli p dalgaları görülmelidir. Bu p dalgalarının şekilleri ve yönleri o derivasyon için normal olmalıdır. P sayısı dakikada 60-100 arasındadır. Her p dalgasını bir QRS kompleksi takip etmelidir. P dalgaları daima QRS kompleksinin önünde bulunmalıdır. PR aralığı normal ve sabit olmalıdır. QRS'ler dar ve normaldir. Patolojik Q yoktur. Elektirksel aks 0 ile 90 derece arasındadır. R dalgasında çentiklenme olmamalıdır. ST segmenti izoelektrik hatta olmalı, T dalgası avr ve V1 derivasyonları dışında pozitif olmalıdır.