SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE BELGELENDİRME SİSTEMLERİ VE AKREDİTASYON

TÜRKİYE CUMHURİYETİ SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ SOSYAL BİLİMLER ENSTİTÜSÜ KAMU YÖNETİMİ ANABİLİM DALI SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE BELGELENDİRME SİSTEMLERİ VE AKREDİTASYON YÜKSEK LİSANS TEZİ Songül DEMİREL ETÖZ Tez Danışmanı: Yrd. Doç. Dr. İsmail GÖKDAYI Isparta 2008

1

i ÖZET SAĞLIK HİZMETLERİNDE KALİTE BELGELENDİRME SİSTEMLERİ VE AKREDİTASYON Songül DEMİREL ETÖZ Süleyman Demirel Üniversitesi, Kamu Yönetimi Bölümü Yüksek Lisans Tezi, 105 sayfa, Ocak 2008 Danışman: Yrd. Doç. Dr. İsmail GÖKDAYI Bu tezin amacı, sağlık hizmetlerinde kalite belgelendirme sistemlerinin ortaya çıkış gerekçelerini ve ölçütlerini irdeleyerek, kalite belgelendirme sistemlerinin kuruma katkıları ve uygulamada karşılaşılan sorunları ortaya koymaktır. Çalışmada, tezde adı geçen kavramlar hakkında literatür taraması yapılmış, ardından en çok kullanılan kalite belgelendirme sistemi olan ISO nun ölçütleri ve uygulamada karşılaşılan sorunlar üzerinde durularak, EFQM ve DEMİNG ödülü kriterlerinden söz edilmiştir. Hasta hakları ve hastane enfeksiyonlarının önlenmesini içeren kalite belgelendirme sistemi olan akreditasyonun Türkiye deki durumu ve uygulamadaki işlerliğine bakılmıştır. Yeni kamu yönetimi anlayışıyla beraber vatandaş yerine müşteri kavramının kullanılması, kamuda etkinlik ve performansın artırılması, sıklıkla kaliteden söz edilmesi, merkezi yönetimin küçültülmesi ve bir kısım yetkilerinin başka birimlere devredilmesi, performans yönetiminin üzerinde yoğunlaşılmasına neden olmuştur. Neticede kaynaklarını iyi kullanan devlet israf etmemiş, verimli, etkili, etkin ve kaliteli hizmet vermiş olacaktır. Bunun için çeşitli kalite belgelendirme sistemleri oluşturulmuş ve uygulanmıştır. Sağlık sektöründe önceleri özendirici olarak başlayan kalite belgelendirme sistemleri son yıllarda da zorunlu olarak uygulanmaya başlanan, hastanenin mali kaynağını ve sağlık personelinin aldığı ek ödemeyi etkileyen, kalite kriterleri sağlık bakanlığının önem verdiği ve bizzat denetlediği hastane performansını belirleyen ölçütlerdir. Değişen kamu yönetimi anlayışının devamı olan performans yönetimi aynı zamanda sağlık sektöründe kaliteli olmanın da koşulu olmuştur. Kalite belgelendirme sistemlerinin işlerliği irdelenen çalışmada sonuç olarak kurumların kalite belgelendirme sistemlerini eksikleriyle uygulamaya çalıştıkları görülmektedir. Diğer tarafta bulunan hastalar ve hasta yakınları için ise, önemli olan başvuracakları kurumun kalite belgesi olması değildir. Bunun nedeni ise çoğu yerde gidecek başka bir sağlık kuruluşunun yani rekabet edecek kuruluşun bulunmaması, çeşitli alışkanlıklar, kurumda çalışan hekimin yaklaşımının kurumda uygulanan kalite sisteminden daha çok ön plana çıkması veya ödeme zorluğunun özel sağlık kuruluşlarına gitmeyi engellemesi olabilmektedir. Anahtar Kelimeler: Performans, kalite belgelendirme, sağlık, akreditasyon

ii ABSTRACT QUALITY CERTIFICATION SYSTEMS AND ACCREDITATION IN HEALTH SERVICES Songul DEMIREL ETOZ Süleyman Demirel University, Department of Public Administration, Master Thesis, 105 Pages, January 2008 Supervisor: Assist Prof Dr. Ismail GOKDAYI The aim of this thesis is to study the reasons for the emergence of the quality certification systems in health services as well as their criteria and to explicate the contributions of the quality certification systems to the organization as well as the challenges which are encountered in practice. A literature research was carried out concerning the concepts referred in the thesis, and after focusing on the criteria of ISO, which is the most widely used quality certification system and the problems encountered in practice, EFQM and DEMING award criteria are mentioned. The position of the accreditation in Turkey, which is the quality certification system involving the patient rights and the prevention of the hospital infections, as well as its functioning in practice were studied. With the new public administration concept, the use of the term customer instead of citizen, the improvement of the efficiency and performance in public sector, the frequent reference to the quality, the narrowing of the central administration, and the transfer of several powers to the other units have led to the concentration on the performance management. Accordingly, the government which uses its resources properly wouldn t waste anything but offer more effective, efficient services of higher quality. Therefore, a variety of quality certification systems have been devised and practiced. Quality certification systems, which previously originated in health sector in an incentive manner, are the criteria which have been practiced compulsorily in recent years and which affect the additional payments for the staff, and which determine the hospital performance, the quality criteria of which the Ministry of Health attaches much importance and supervises itself. Performance management, which is the continuation of the changing public administration concept, has also proved to be the requirement of being of quality in the health sector. To conclude, in the study where the functioning of the quality certification systems is discussed, the organizations are observed to be practicing the quality certification systems despite their deficiencies. On the other hand, the quality certificate that the hospital holds is not important for the patients and their relatives. The reasons for this can be given as follows; absence of any other health unit in most places, which means the non-existence of an organization to compete with, various habits, importance pf the approach of the physicians who work in the hospitals rather than the quality system practiced in those organizations or the inability to be examined in private health institutions due to financial problems. Key Words: Performance, quality certification, health, accreditation

iii İÇİNDEKİLER ÖZET... i ABSTRACT ii KISALTMALAR DİZİNİ... vii GİRİŞ... 1 BİRİNCİ BÖLÜM YENİ KAMU YÖNETİMİ ANLAYIŞI VE ÖZELLEŞTİRİLEN SAĞLIK... 3 1.1. Neoliberal Politikalar Ve Yeni Devlet Anlayışı... 3 1.2. Sağlığın Özelleştirilmesi Ve Kalite İlişkisi... 6 İKİNCİ BÖLÜM KALİTE BELGELENDİRME VE TEMEL KAVRAMLAR... 13 2.1. Kalite Belgelendirmenin Gerekçeleri... 13 2.2. Kalite Belgelendirme İle İlgili Bazı Kavramlar... 17 2.2.1. Hizmet... 17 2.2.2. Müşteri... 18 2.2.3. Kalite... 19 2.2.4. Toplam Kalite... 20 2.2.5. Akreditasyon... 21 2.2.6. Belge... 21 2.2.7. Kalite Belgelendirme... 21 2.2.8. Denetleme... 22 2.2.9. Standart... 22 2.2.10. İşaretleme... 22 2.2.11. Teknik Düzenleme ve Uygunluk... 22

iv ÜÇÜNCÜ BÖLÜM KALİTE BELGELENDİRME SİSTEMLERİ VE KALİTE ÖDÜLLERİ... 23 3.1. ISO EN 9000, ISO 9001;2000 Standartları... 23 3.1.1. Müşteri Odaklılık... 27 3.1.2. Liderlik... 29 3.1.3. Çalışanların Katılımı... 32 3.1.4. Proses Yaklaşımı... 34 3.1.5. Yönetimde Sistem Yaklaşımı... 35 3.1.6. Sürekli İyileştirme... 35 3.1.7. Karar Vermede Gerçekçi Yaklaşım... 37 3.1.8. Karşılıklı Yarara Dayalı Tedarikçi İlişkileri... 38 3.2. Diğer Uluslara Ait Kalite Ödülleri... 38 3.2.1. EFQM Mükemmellik Modeli... 39 3.2.1.1. EFQM Mükemmellik Modeli Tarihsel Gelişimi... 39 3.2.1.2. EFQM Mükemmellik Modeli Nedir?... 40 3.2.1.3. EFQM Mükemmellik Modeline Genel Bir Bakış... 41 3.2.1.4. EFQM Mükemmellik Modeli Kriterleri... 42 3.2.1.4.1. Liderlik... 42 3.2.1.4.2. Politika ve Strateji... 43 3.2.1.4.3. Çalışanlar... 43 3.2.1.4.4. İşbirlikleri ve Kaynaklar... 44 3.2.1.4.5. Süreçler... 44 3.2.1.4.6. Müşterilerle İlgili Sonuçlar... 45 3.2.1.4.7. Çalışanlarla İlgili Sonuçlar... 45

v 3.2.1.4.8. Toplumla İlgili Sonuçlar... 46 3.2.1.4.9. Temel performans Sonuçları... 46 3.2.2. DEMING Kalite Ödülü... 46 3.2.3. M.B.N.Q.A Ödülü... 50 DÖRDÜNCÜ BÖLÜM AKREDİTASYON... 51 4.1. Akreditasyonun Sürecinin Dünyada Gelişimi Ve Durumu... 53 4.2. Türkiye de Akreditasyon... 54 4.2.1. Akreditasyonun Türkiye de Uygulanacak Olan Ölçütleri... 56 4.2.1.1. Bakıma Ulaşım Ve Bakımın Sürekliliği... 57 4.2.1.2. Bilgi Yönetimi... 58 4.2.1.3. Çalışanların Nitelikleri Ve Eğitimleri... 59 4.2.1.4. Enfeksiyonların Kontrolü Ve Önlenmesi... 59 4.2.1.5. Hasta ve Yakınlarının Eğitimi... 62 4.2.1.6. Hasta ve Yakınlarının Hakları... 62 4.2.1.7. Hastaların Bakımı... 64 4.2.1.8. Hastaların Değerlendirilmesi... 65 4.2.1.9. Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği... 66 4.2.1.10. Tesis Yönetimi Ve Güvenlik... 66 4.2.1.11. Yönetişim, Yöneticilik, Yönlendirme... 67 4.2.2. Joint Commission International Uluslararası Akreditasyon Programı... 67 4.2.3. Akreditasyonun Yararları Nelerdir?... 68 BEŞİNCİ BÖLÜM SONUÇ VE ÖNERİLER... 71 KAYNAKÇA... 76

vi EKLER... 88 Ek-1 KALİTE YÖNETİM SİSTEM BELGELİ KURUMLAR LİSTESİ... 88 Ek-2 JCI'DAN AKREDİTE OLMUŞ ÖZEL SAĞLIK KURUMLARI... 94 Ek-3 SAĞLIK BAKANLIĞI ve JOINT COMMISION INTERNATIONAL ARASINDA MEMORANDUM... 94 Ek-4 SAĞLIK BAKANLIĞINA BAĞLI SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARINDA KALİTEYİ GELİŞTİRME VE PERFORMANS DEĞERLENDİRME YÖNERGESİ... 96 ÖZGEÇMİŞ... 105

vii KISALTMALAR DİZİNİ ABD Amerika Birleşik Devletleri ASQC DTÖ EÖK EOQ EFTA ISO JCHAO JCI JIS KALDER MBNQA SKİ TKY TSE TÜSİAD Amerikan Kalite Kontrol Derneği Dünya Ticaret Örgütü Enfeksiyon Önleme Komitesi Avrupa Kalite Kontrol Örgütü Avrupa Serbest Ticaret Birliği Uluslar arası Standardizasyon Örgütü Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Joint Commission International Uluslar arası Birleşik Komisyon Japon Sanayi Standartları Komitesi Kalite Derneği Malcolm Baldrige Ödülü Sürekli Kalite İyileştirme Toplam Kalite Yönetimi Türk Standartları Enstitüsü Türk Sanayi ve İşadamları Derneği

1 GİRİŞ Bu çalışmanın konusu, sağlık hizmetlerinde kalite belgelendirme sistemleri ve kalite ödüllerinin ölçütlerinin neler olduğu ve uygulamada işlerliğinin sorgulanmasıdır. Sağlık hizmeti sunanların kaliteli bir kuruluş olabilmek için rehber olarak kullandığı kalite belgelendirme sistemini uygulaması halinde, uygulayan kurumdaki olması gereken değişikliklerin çerçevesi ve uygulamada karşılaşılan sorunlar üzerinde durulacaktır. Araştırmanın sorusu; sağlık hizmetlerinde kalite belgelendirme sistemlerinin çıkış noktası neresidir ve uygulandığında kuruluşa faydası var mıdır? Bu tezin amacı; sağlık hizmetlerinde kalite belgelendirmenin çerçevesini çizerek uygulamada yaşanan eksiklikleri ortaya koymaya çalışmaktır. Modellerin birbirinden farkları ve en çok kullanılan EN ISO 9001:2000 in sağlık hizmetlerinde uygulanabilirliği tartışılmıştır. Tezin kapsamı; ülkemizde özel veya kamusal alanda bulunan tüm sağlık kuruluşlarının, hizmet kalitelerini güçlendirmeye çalışan kalite belgelendirme sistemleri, bunların nitelikleri, akreditasyon sisteminin neler getireceği ve Dünya da en yaygın olarak kullanılan JCI sisteminin irdelenmesidir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinde akreditasyonla ilgili yeteri kadar verinin bulunamaması, bunların uygulama yönetmeliklerinin yeni oluşturulmaya başlanması, sağlık kuruluşlarının konu üzerinde yeteri kadar bilgi sahibi olmamaları ve bu konuda uygulama birliğinin olmaması çalışmanın kısıtları arasındadır. Birinci bölümde, 1980 sonrası yükselen neoliberalizmle kamu sektörü-özel sektör yaklaşımlarının nasıl değiştiğinden ve sağlık sektörünün özelleştirme sürecinden nasıl etkilendiğinden bahsedilmektedir. İkinci bölümde özellikle son on yılda kamu ve özel sağlık kuruluşlarının almak için birbiriyle yarıştığı kalite belgelerinin dünyada doğuşu, gereksinim nedenleri sunulacaktır. Metnin içerisinde sık olarak kullanacağımız kalite, müşteri, kalite belgelendirme, hizmet, toplam kalite gibi temel kavramlar açıklanacaktır.

2 Üçüncü bölümde Türkiye de sağlıkla beraber diğer bütün işletmelerde kullanılan ISO, EFQM ile DEMİNG ve MBNQA ödüllerinin tarihsel gelişimi, çıkış noktaları ve ölçütlerinin neler olduğu anlatılacaktır. Dördüncü bölümde akreditasyon kavramının sağlık hizmetlerinde doğuşu, tarihsel gelişimi, ihtiyaç nedeni, dünya ve Türkiye deki akreditasyon sistemleri, akredite olabilmek için yeterlilik şartları ortaya konulacaktır. Daha sonra ISO standartları ve akreditasyon arasındaki farklar irdelenecektir. Araştırmada Dünya da kullanılan akreditasyon sistemlerinden yalnızca, Türkiye yle aralarında memorandum imzalanan Joint Commission International (JCI) üzerinde durulacaktır (SAĞLIK BAKANLIĞI MEMORANDUM METNİ).

3 BİRİNCİ BÖLÜM YENİ KAMU YÖNETİMİ ANLAYIŞI VE ÖZELLEŞTİRİLEN SAĞLIK 1.1. Neoliberal Politikalar Ve Yeni Devlet Anlayışı 1929 Dünya Ekonomik Bunalımı yla birlikte devletin ekonomideki yeri tekrar şekillenmeye başlamıştır. Dünya çapında etkili olan ekonomik kriz ve bunalım devletin kamusal alandaki hükümranlığını daha da arttırmasının yanı sıra, devleti piyasalara müdahale eden, ekonomik politikaları yönlendiren, sosyal açıdan yardıma muhtaç kesimleri finanse eden bir Refah Devleti ne dönüştürmüştür. Devletin sosyal, siyasal ve ekonomik sorumluluklarının gitgide artması hem toplumsal anlamda bir bağımlılık kültürü yaratmış, hem de devlet tarafından sunulan hizmetlerde verimlilik ve etkinlik unsurlarının göz ardı edilmesine neden olmuştur (Demirel, 2007:1). 1973 Petrol Krizi yle birlikte ekonomide yaşanan enflasyon ve durgunluk (stagflasyon) durumunun tüm dünya ekonomilerini olumsuz etkilemesi bu kez Keynezyen politikalara ve Refah devletine ağır eleştirilerde bulunulmuştur. 1970 li yılların sonlarından itibaren birçok batılı ülke, yaşadıkları ekonomik ve sosyal problemlerle birlikte vergilerin artırılması, yeni borçlanmalara gidilmesi, yeniden yapılanma çalışmaları yürütülmesi, mevcut ekonomik kaynakların kullanımının yeni amaçlar doğrultusunda etkinleştirilmesi gibi seçeneklerden birini tercih etmek zorunda kalmıştır. Bunlarla paralel olarak dünya ölçeğinde kamu sektörüne yöneltilen eleştirilerde de bir artış olduğu gözlemlenmiştir. Ekonomik büyümenin yavaşlamasıyla sosyal refah devleti anlayışı da erozyona uğramaya başlamıştır (Balcı, 2007:1). 1980 yılına kadar Türkiye de uygulanan iktisat politikaları gelişen ülkelerin çoğunda uygulanan korumacı politikaların tipik bir örneğiydi. 1950 lerden itibaren, milli üretimin yeterli olduğu düşünülen sektörlerde mal ithalatı yasaklanarak ithal ikameci bir kalkınma politikası izlenmiştir. Kısmen ithal ikameci sektörleri desteklemek amacıyla, ama daha da önemlisi döviz kıtlığı nedeniyle, ithalat üzerine konulan miktar kısıtlamamaları ve döviz denetimi gibi araçlarla, uzunca bir süre ithal ikameci politikalar uygulanmıştır. Tarım ürünlerini işlemek ve pazarlamak, maden

4 işletmeciliği ve ihracatı yapmak ve sanayi mallarının bir kısmının üretimini yapmak amacıyla KİT ler kurulmuş ve genişletilmiştir. Negatif faiz oranları, ucuz kredi desteği ve ithalat lisansları aracılığıyla, kamu erki kaynak tahsisatı sürecine doğrudan müdahalede bulunmuştur. Ancak, 1970 li yıllarda Türkiye ekonomisi ödemeler dengesi açıkları ve yüksek oranlı enflasyon sarmalının içine girmiştir (Emek, 2002:73). Kamu yönetimlerinin, siyasal ve ekonomik alanda dünya ölçeğinde meydana gelen ve klasik yönetim anlayışını derinden sarsan bu değişim rüzgarlarına karşı ilgisiz kalmaları, hala eski katı ve bürokratik yapılarını koruma ve sürdürme gayreti içinde olmaları son derece anlamsız gözükmektedir. Artık, dünya ölçeğinde, devletin bireylerden soyutlanmış olarak ve onların üstünde yer alan kutsal ve mutlak bir güç olmadığı, kamu örgütlenmesinin egemen merkezi otoritenin iktidarı sürdürme aracı değil, esas olarak vatandaşların toplumsal ihtiyaçlarını karşılama ve onları mutlu etme amacına yönelik olması gerektiği gün geçtikçe daha anlaşılır hale gelmiştir. Öte yandan insanlar, kendilerine sunulan kamu hizmetinin bir lütuf olmayıp, devletin varlık nedeninin gereği olduğunu, hizmetlerin planlanması, kararlaştırılması ve uygulanması ile ilgili süreçlere demokratik mekanizmalar aracılığıyla katılmalarının bir vatandaşlık hakkı ve ödevi olduğunun bilincine varmaya başlamışlardır (Saran, 2007:7). Kamu hizmetleri artık vatandaşların gözünde; yavaş, kalitesiz, pahalı, az çeşitli ve ulaşılması zor olarak değerlendirilmekteydi. Bunu düzeltmek için 1980 lere kadar çoğunlukla aşağıdaki çözümler denendi (Akyos, 1999:23-24): Bütçe kısıtlamaları Kadroların dondurulması İşten çıkartmalar Programların/yatırımların iptali Kontrollerin artırılması Ancak sonuçta verimlilik artışı olmadığı gibi kalite düzeyi de yükseltilemedi. Bundan sonra neoliberal politikalar gittikçe güçlenmeye başladı. Yeni anlayış devletin müdahale alanının sınırlandırılarak daha etkin olacağı anlayışını geliştirmeye başladı.

5 Pek çok ülke kamu yönetimi alanında 1980 li yıllardan sonra reform yapma gereğini duymuş ve piyasa temelli bir kamu yönetimi inşa etmek amacıyla başarılı reformlar uygulanmaya başlanmıştır. 24 Ocak 1980 yılında uygulamaya konulan istikrar programı çerçevesinde öncelikle dış ticaret ve finansal piyasaların serbestleştirilmesine yönelik düzenlemeler uygulanmaya konulmuştur. 1989 yılında sermaye hareketlerinin serbest bırakılmasının ardından uluslar arası piyasalar ile bütünleşme üst seviyelere çıkmıştır (Emek, 2002:73). 1980 li yıllardan başlayarak, özelleştirme eğilimleriyle birlikte devletin küçültülmesi, minimal devlet, işlevsel devlet, yalın devlet, işletmeci devlet gibi kavram ve yaklaşımlar ortaya çıkmıştır. Söz konusu yaklaşımlarla, kamu kesimi kural koyma ve mali kaynak tahsisi yapma gibi iki önemli işlevle sınırlandırılarak, yapısal ve işlevsel olarak daraltılma eğilimleriyle karşı karşıya bırakılmıştır (Eren ve Durna, 2007:107-108). 1990 lı yıllara gelindiğinde devlette ve kamusal alanda büyümenin durdurulduğu ancak devletin faaliyet alanında tam olarak bir küçülme yaşanmadığı görülmüştür. Bu nedenle 1990 lı yılların temel arayışı devletin faaliyet alanına ilişkin sınırları çizip, bu kısıtlı alanda devlet mekanizmasının nasıl daha etkin ve verimli kılınabileceğidir (Demirel, 2007:1). Küreselleşme ile ülkeler arasındaki ekonomik, siyasi ve sosyo-kültürel entegrasyonun artması, ulus devletin güç ve etkinliğini azaltmıştır. Ulus devlet, sınırları içindeki fikirlerin akışını ve ekonomik politikaları kontrol edememekte ve böylece iç politika araçları etkisini yitirmektedir. Bu süreçle birlikte yönetimde hakim olan değerler ve ilkelerde giderek bir standartlaşma yaşanmaya başlamış, bu benzeşme kurumların yapılarına da yansımıştır. Böylece küreselleşmenin, kamu yönetimleri üzerinde etkide bulunduğu değişim alanlarının belirlenmesi, yönetimlerin gelişim-değişim çizgisinin ortaya çıkarılmasını sağlamıştır. Özellikle bu çizginin belirlenmesinde; küresel çaptaki sorunlar sonucu oluşan küresel eğilimlerin, uluslar arası, bölgesel ve ulus-üstü örgütlerin kendi değer ve ilkelerini başka ülkelere aktarma çabalarının, bilişim teknolojilerinin yönetimler üzerindeki etkilerinin, belirleyici olduğu görülmüştür (Aktel, 2003:68). Kamu yönetimleri bu değişim süreci içinde, yukarıdan aşağıya yani merkezden taşraya doğru yetkileri dağıtmak ve böylece katı bir merkeziyetçi yönetimden uzaklaşmak; buna karşılık kurum ve kuruluş yönetimlerini daha zorlayıcı performans kriterleriyle, sayıca daha az fakat daha etkili kontrollerle ve daha net, sıkı hesap verme

6 yükümlülüğüyle bağlamak; kıt olan kamu kaynakları için bütçe ödeneklerinden pay alma konusunda, kamu kurum ve kuruluşları arasında rekabet ortamları oluşturmak; mal ve hizmet üretiminde vatandaşların istek ve taleplerine karşı çok daha duyarlı politikalar izlemek, insan kaynakları yönetiminde iyileştirmeler sağlamak; bilişim teknolojilerinden yararlanarak, hizmetleri daha hızlı, ucuz ve kaliteli üretebilmeyi amaçlamaktadır (TESEV, 11.03.2002, alıntılayan Aktel, 2003:67). Demokrasi düşüncesi ve bu düşüncedeki yeni açılımlar sonucunda, günümüzde artık özellikle batıda, kalite, müşteri memnuniyeti, ekip çalışması, sürekli geliştirme, yetki devri ve çalışanların katılımı gibi özel sektör yöneticileri arasında oldukça popüler kavramlar, devlet yönetiminde de uygulama zemini bulabilmiştir. Bu gelişen ihtiyaçların bir sonucu olmuştur (Öztürk ve Coşkun, 1999:37). Hizmetin kaliteli olabilmesi için; kamu yönetiminde uzmanlık, iş bölümü ve eşgüdüm için yönetimin yeniden örgütlenmesi ve değişen koşullara sürekli uyarlanması gerekir. Kamu yönetimi sunan kişilerin eğitimli, bilgili, yetenekli ve sorumluluk bilincinde olması kamu hizmetlerinin kalitesinde önemli rol oynamaktadır (Yatkın, 2003:102). Yeni Kamu Yönetimi Anlayışının getirdiklerinden performansın ölçülmesi de, kamu organizasyonlarına girdi/çıktı oranına dikkat etmeleri gerektiğini ve başarılı veya başarısız olduklarını sınama imkanı vermesinden dolayı, kayda değer elementlerden birisidir. Bu haliyle bu element, doğrudan doğruya verimlilik artırımı için etkili değil ama, kamu görevlilerinin çalışmalarının sonuçlarını görmeleri ve eğer performanslarında herhangi bir düşüklük varsa buna çare bulmaları bakımından, dolaylı etkisi de olsa, verimsizlikleri ortaya çıkarması açısından önemlidir (Kutlu, 2003:107). 1.2. Sağlığın Özelleştirilmesi Ve Kalite İlişkisi Liberalizmde, tüm insani değerlere ve haklara ulaşmanın yolunun serbest piyasadan geçtiğine inanılmaktadır. Devletin ekonomideki görev ve işlevlerinin daraltılmasının pazar ekonomisinin başarısı için büyük önem taşıdığı iddia edilerek, devletin rekabet edici gücünün saf dışı bırakılması, ancak denetleme ve düzenleme rolünün pazar dinamiklerini sağlayacak biçimde sürdürülmesi gündeme getirilmektedir. Bu amaçla reform adı verilen bir takım köklü değişikliklerle ve özelleştirme, gönüllüleştirme ve yerelleştirme yoluyla kamunun işlerlik alanı daraltılmaya çalışılmaktadır (Aksu ve Gürsoy, 2007:63).

7 Kamu sosyal güvenlik harcamaları içinde sağlık alanı yıllarca, gerek bütçe içinde gerekse GSMH içinde en düşük paya sahip olmuştur. Türkiye de neoliberal politikalar 1980 lerde Özal hükümeti ile başlamıştır. Özal, 1983-1987 hükümet programını açıklarken sağlık sektöründe iyileştirmeler yapacağını duyurmaktadır: Sosyal Sigortalar Kurumu ile üniversite hastaneleri arasında işbirliği sağlanacak, birbirlerini takviye eden bir anlayışla çalışmalarını sürdürülecek; Devlet ve Sigorta hastanelerinin yükünü hafifletmek ve daha iyi hizmet verebilmelerini temin etmek için, bu kuruluşlar dışında çalışan doktor ve sağlık personelinden belirli esaslar dahilinden faydalanılacaktır. Devletin yapacağı hizmet ve faaliyetlere ek olarak, özel sağlık kuruluşlarının kurulması teşvik edilecektir (Dağlı ve Aktürk, 1988:60 alıntılayan Sallan Gül, 2004:295). Yeni liberallerden olan Reagan döneminde Amerika da da yoğun olarak özel sektörün sunumunda olan sağlık hizmetlerinde piyasanın tam hakim kılınması olmuştur. Göreli olarak sağlık harcamalarındaki artış hızındaki düşüşe rağmen, toplam kamu harcamaları artmaya devam etmiş ve 1984 ten 1987 ye kadar yıllık ortalama artış oranı yüzde 8.7 olmuştur. Ancak bu artış, özel sağlık harcamaları alanında çok daha yüksek olmuştur. 1984-87 döneminde yıllık ortalama artış yüzde 18 e yükselmiştir. Bunun yanında, özel sektördeki hastane bakım ve tedavi masraflarının çok yüksek olması sebebiyle, Amerika da kişi başına düşen sağlık harcamaları çok hızlı artmış ve dünyada kişi başına en yüksek sağlık harcaması yapan ülke durumuna gelmiştir. Reagan döneminde özel sağlık hizmetleri de teşvik edilmiş sağlık programının sağlanmasında özel sağlık harcamaları artmıştır (Sallan Gül, 2004:253). Türkiye de 1980 yılında bütçeden sağlığa ayrılan pay yüzde 4.2 iken, 1983 yılında oran 2.9 a düşmüş ve Özal döneminde, 1983-1988 yılları arasında sağlık harcamalarına ayrılan pay bütçenin yüzde 2-3 arasında değişmiştir. Oysa devlet bütçesinden ayrılan paya karşın, bu yıllar arasında sosyal güvenlik şemsiyesi içinde yer alan sigortalı ve bağımlılarının sağlık hizmetlerinden yararlanan sayısı artmış ve 16 milyon 800 binden, 27 milyon 688 bine ulaşmıştır (TÜSİAD, 1991:10, DİE, 1989:151;1989 Mali Yılı Bütçe Gerekçesi, alıntılayan Sallan Gül, 2004:294). Sağlık hizmetlerinin özel sektör tarafından verilmeye başlanmasının hızlandığı son yıllarda hükümet programlarında açıkça bundan bahsedilmiştir. Recep Tayyip

8 ERDOĞAN 59.uncu hükümet programını açıklarken sağlık hizmetlerinin yeni kamu yönetimi anlayışına göre şekilleneceğinin mesajlarını vermiştir: Devlet, herkesin temel sağlık hizmetlerini, gerekirse özel sektörle işbirliği yaparak yerine getirecektir. Etkin ve kaliteli bir sağlık sistemi, nitelikli bir toplum için vazgeçilmezdir. Hükümetimiz, sağlık hizmetlerinin yerine getirilmesini sosyal devlet anlayışının vazgeçilmez unsurları arasında görmektedir. Sağlık hizmetleri bütünsel bir anlayışla ele alınacak, yeni bir yapılanma ve işbirliğine gidilecektir (AKP, 2003:5). 60. Hükümet programında da benzer sağlık politikalarına yer verilmiştir. Kalitenin rekabeti getireceğinden ve rekabetin yasal mevzuatla düzenleneceğinden bahsedilmiştir. Böylece devlet kamu hizmeti olan sağlık hizmetlerini yerine getiren değil, sağlık hizmetleri piyasasını düzenleyici olarak sektörde yavaş yavaş yerini alacaktır: Sosyal güvenlik şemsiyesi tüm halkı kapsayacak şekilde düzenlenecektir. Devlet herkesin temel sağlık hizmetlerini, gerekirse özel sektörle işbirliği yaparak yerine getirmek zorundadır. Etkin ve kaliteli bir sağlık sistemi, nitelikli bir toplum için vazgeçilmezdir Sağlık hizmetlerinde rekabetin kuralları belirlenecek ve bunlarla ilgili yasal düzenlemeler yapılacaktır. Kalite rekabeti teşvik edilecek, sağlık sektöründe ISO kalite standardı çalışmalarına tüm yurt genelinde başlanacaktır (AKP, 2007:1). Özel sağlık kuruluşlarının sayısı 1980 den sonra uygulanan neoliberal uygulamalarla gün geçtikçe artmıştır. 1995-2000 döneminde Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki yatak sayısı %13 artarken, özel yatak sayısındaki artış tam %93 oranında gerçekleşmiştir. 1988 yılında 155 olan özel hastane sayısı 2000 de 261 e özel hastane yatak sayısı da 5500 den 12200 e çıkmıştır (Belek, 2007:3). Sağlık sektöründe özel hastanelere, kliniklere, laboratuarlara, özel sağlık sigortalarına verilen teşvik ve muafiyetlerle özelleştirme başlamıştır. Sağlık reformlarında görülen başka özelleştirme biçimleri de vardır. Temelde ulusal ve uluslar arası özelleştirme(küresel özelleştirme) olarak iki grupta ele alınabilir. Ulusal özelleştirme bağlamında en sık kullanılanları özetlersek. Sağlık kuruluşlarında çeşitli hizmetlerin yapılan hizmet sözleşmeleriyle özel sektörden transfer edilmesi bunlardan biridir. Hastanelerde temizlik, mutfak, sterilizasyon, sekreterya gibi

9 hizmetlerin son yıllarda hızla özel sektöre devredilmesi örnek verilebilir. İngiltere de de benzer şekilde kamu hizmetleri özelleştirilmişti. THATCHER hükümetleri sırasında özelleştirme programları çeşitli aşamalarla gerçekleştirilmiştir. Temizlik, bakım, onarım, taşımacılık ve diğer bazı hizmetlerin sunumu özel sektöre ihale yoluyla verilmeye başlanmıştır (Sallan Gül, 2004:216). Diğer bir özelleştirme adımı ise hastanelerin giderek mali yönden yalnız bırakılması ve çalışan personelin ücretlerindeki önemli bir katkı oranının buradan sağlanılmaya başlanılmasıdır. Üniversite hastanelerinde olduğu gibi Sağlık Bakanlığı na bağlı sağlık kurumlarında da hizmet sağlayıcıların döner sermaye gelirlerinden yararlanabilmelerine imkan sağlanmaya başlanması rekabete ayrı bir boyut getirmiştir. Böylesi bir ortamda, rekabetçi üstünlük yaratabilmek ve sürdürebilmek için, sağlık hizmetleri sağlayıcıları, konuya hizmet sağlayıcı bakış açısından yaklaşan ve sağlık hizmetlerinin etkin bir şekilde sunulmasına önem veren geleneksel sağlık hizmetleri sunumu yaklaşımını hastaların tatminini dikkate alan müşteri (hasta) odaklılık ilkesiyle bütünleşik hale getirmeye zorlanmaktadırlar (Ettinger, 1998:111, alıntılayan Dursun ve Çerçi, 2004:1). Sağlık Bakanlığı 4/1/1961 tarihli ve 209 sayılı Sağlık Bakanlığına Bağlı Sağlık Kurumları İle Esenlendirme (Rehabilitasyon) Tesislerine Verilecek Döner Sermaye Hakkında Kanunla döner sermaye uygulaması başlatılmıştı. Hastanece personele dağıtılan döner sermaye ek ödemelerinin nasıl dağıtılacağı, 12 Mayıs 2007 de çıkarılan Sağlık Bakanlığı na bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarında görevli personele döner sermaye gelirlerinden ek ödeme yapılmasına dair yönetmelikte çalışanın niteliklerine ve hizmete katkısına göre dağıtılmaya başlanacağı anlatılmıştır: Madde 1- (1) Bu yönetmeliğin amacı, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarında, Bakanlıkça belirlenen hizmet sunum şartları ve kriterleri dikkate alınmak suretiyle, personelin unvanı, görevi çalışma şartları ve süresi, hizmete katkısı, performansı, serbest çalışıp çalışmaması ile yapılan muayene, ameliyat, anestezi, girişimsel işlemler ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi unsurlar esas alınarak, döner sermayeden yapılacak ek ödemenin oran, usul ve esaslarını belirlemek, sağlık hizmetlerini iyileştirmek, kaliteli ve verimli hizmet sunumunu teşvik etmektir.

10 Bu yönetmeliğe dayanarak 2007 yılında çıkarılan Kaliteyi Geliştirme ve Performans Değerlendirme Yönergesi nde vatandaşın artık bir müşteri gibi sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi için sürece davet edildiği görülmektedir. Müşteri istek ve beklentileri bu yönerge ile yasal zeminde de kamu kurumları için önem taşır hale getirilmiştir: sağlık hizmetlerinin iyileştirilmesi, kaliteli, verimli hizmet sunumunun sağlanması ve sağlık kurum ve kuruluşlarının bu hedeflere ulaşmaları için ölçülebilir, karşılaştırılabilir hizmet sunum kriterlerinin belirlenmesi ve halkın görüşlerinin bu sürece yansıtılması ve buna katkısı olan personelin teşvik edilmesidir Bu yönerge ile artık hastanelerin müşterilerinin görüşleri doğrultusunda ve onların memnun kalacağı şekilde davranmaları, davranmadıkları takdirde döner sermaye gelirlerinden kurumca daha az faydalanmaları söz konusu olmuştur. Hastane, hasta memnuniyetini (poliklinik ve yatan hasta) sağlamak bunun için Sağlık Bakanlığı tarafından soruları belirlenen ölçüleri hizmetlerinden yararlananlara uygulayacak, uygulamanın denetimini il sağlık müdürlüğü kalite şubesi yapacaktır. Kaliteli olmak için yarışan hastaneler, öngörülen kalite çıtasını sağladıklarında bir yandan gelirlerini artıracaklar bir yandan da diğer hastanelerle rekabet edebileceklerdir. Böylece yeni liberal politikada çok bahsedilen rekabet olgusuna ulaşmanın yolu sağlık kurumları için kaliteden ve müşteri memnuniyetinden geçmektedir. Devlet ise kamuya bağlı sağlık kurumlarında bunu denetleyen ve düzenleyen konumdadır. Özel sağlık kuruluşlarında bu sistem uygulanmamaktadır. Performans yönergesinin sağlık çalışanlarına da çeşitli yansımaları olmuştur. Sağlık personeli izinli veya raporlu olduğunda o ay için kazanılan döner sermayeden katkısı olduğu gün veya işlem oranında faydalanacaktır. Personelin gelirinin büyük bir bölümüne hekimler için bazen iki üç katına dahi çıkabilen bu ödemeler personelin daha az izin kullanıp daha fazla çalışmasını teşvik etmektedir. Getirilen düzenlemelerden biri de riskli ve iş yükü fazla olan birimlerde çalışanların daha fazla ücret alarak ödüllendirilmeleridir. Önceleri acil, diyaliz, yoğun bakım gibi riski ve iş yükü fazla olan servislerde çalışmak isteyeni bulmakta zorluk çeken kurum yöneticileri şimdilerde zorlanmamaktadırlar. Bu birimlerde çalışabilmek ayrıcalıklı olmaya başlamıştır.

11 Doktorların yaptığı ameliyatın büyüklüğü ve riskine göre aldığı puan, poliklinikte muayene ettiği hasta sayısına göre aldığı puan, tanı süresince istenilen tetkiklerden aldığı puan döner sermaye ek ödemesinin miktarını belirlemektedir. Bunun dışında idarecilerin fazla çalıştığına kanaat getirdiği personelin daha fazla ek ödeme alarak ödüllendirilmesi, performansı düşük değerlendirilen personelin ise daha az ücret alarak cezalandırılması mümkün kılınmaktadır. Böyle olunca kurumlarda artık döner sermaye gelirlerinin tahsiline önem vermeye başlamışlar, hizmeti alanlarla sağlık çalışanları karşı karşıya gelmiştir. Sağlık Bakanlığı bütçesi içinde fon ve döner sermaye gelirlerinin payı 1988 de %24.3 ken, 1998 de %32.5 e yükselmiştir. 2000 lerde bu oranın %38 leri bulduğu belirtilmektedir. Üniversitelerde ise döner sermaye gelirleri, toplam üniversite bütçesinin (1992-98 yılları arasında) %37 sinden %68 ine çıkmıştır. 2001 yılı için ifade edilen oran ise, %76 dır (Kocaeli Tabip Odası, 2003:15). Ulusal özelleştirmede en sık başvurulan diğer iki yöntem daha vardır. Birincisi, dahili piyasa (hizmet üretiminin özelleştirilmesi) yani hizmet sunumunun (genelde özel), hizmetin finansmanıyla (genelde kamu) birbirinden ayrıldığı durumdur. İkincisi, kullanıcı katkıları (hizmet finansmanının özelleştirilmesi) ilaç, poliklinik, klinikteki giderlerin bir kısmının kullanan tarafından karşılanması demektir (Yıldırım, 2007:3). Uluslararası özelleştirmede yani küresel özelleştirme kapsamında hizmet arzı biçimleri dört ana başlık altında ele alınmaktadır. Bunlar: sınır ötesi ticaret, yurtdışında tüketim, ticari varlık ve gerçek kişilerin hareketliliğidir. Dünya Ticaret Örgütü nün (DTÖ) önderliğinde Hizmet Sözleşmeleri Genel Anlaşması (GATS) çerçevesinde ülkelerin kamu hizmetlerinin dış yatırımlara ve piyasalara açılması öngörülmektedir. Bu çerçevede ülkelerin kamu hizmetlerinin karşılıklı serbestleştirilmesi için bir dizi yapısal reformların gerçekleştirilmesi ve yapısal dönüşümlerin temel referans kaynağının da uluslar arası ticaret hukukunun olması gerektiği belirtilmektedir. Bu girişim küreselleşme çerçevesinde uluslar arası ticaret hukukunun olması gerektiği belirtilmektedir. Bu girişim küreselleşme çerçevesinde uluslar arası bir aktör olan DTÖ nün yukarıdan aşağıya bir yaklaşımla sağlık da dahil olmak üzere tüm sistemleri uluslar arası düzeyde özelleştirme girişimidir (Yıldırım, 2005:3). 1986 ile 1994 yılları arasında gerçekleşen Uruguay Raundu bitiminde imzalanan ilk çok taraflı anlaşmadır. GATS Anlaşmasının ikinci aşama görüşmeleri sonucunda hiçbir hizmet ve bağlantılı sektörün anlaşma dışında bırakılmaması kararı alınmıştır (Aksu ve Gürsoy, 2007:64).