Standart Tedavi Karşısında Gerçekleştirilen Yeni Çalışma, SIR-Spheres Y-90 reçine mikrokürelerin Primer Karaciğer Kanserinde Sağkalım Kalitesini Önemli Düzeyde İyileştirdiğini Göstermektedir 459 hasta üzerinde yürütülen SARAH Çalışması, ileri evre veya ameliyat edilemez Hepatosellüler Karsinomda (HCC) SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler ile uygulanan lokal tedavilerin, günlük sorafenib dozları ile uygulanan standart sistemik terapiye kıyasla genel sağkalımda planlanan üstünlüğü sağlamadığını fakat yan etkileri anlamlı düzeyde azalttığını ve Yaşam Kalitesini iyileştirdiğini göstermektedir. Amsterdam, 24 Nisan 2017 -- International Liver Congress 2017 de sunulan verilere göre, 459 hasta üzerinde yürütülen Fransız SARAH Çalışmasında, genellikle bir veya iki kere karaciğere yönelik SIR-Spheres Y-90 reçine mikrokülerler ile tedavi almış olan ileri evre veya ameliyat edilemez Hepatosellüler Karsinom (HCC) hastaları, sorafenib ile günde iki defa standart sistemik tedavi görmüş olan hastalarla benzer sağkalım sergilemiştir, fakat tedaviyle ilişkili şiddetli advers etkilerin yarıdan az ve anlamlı düzeyde daha düşük olduğu görülmüş ve anlamlı düzeyde daha iyi Yaşam Kalitesi elde edilmiştir. 1 Yılda on binlerce karaciğer kanseri hastasının tedavisini etkileyebilecek olan bu sonuçlar SARAH çalışmasının baş araştırmacısı, Profesör Valérie Vilgrain (MD, PhD, Radyoloji Bölümü, Beaujon Hastanesi, Assistance Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP) ve Université Paris Diderot, Sorbonne Paris Cité, Fransa) tarafından duyurulmuştur. Prof. Vilgrain şunları söylemiştir: Ne sorafenib ne de SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler, değerlendirdiğimiz hastaların Genel Sağkalımında (OS) istatistiksel anlamlı bir farklılık yaratmıştır. SIRT kolundaki hastaların %26,6 sının protokole uygun şekilde SIR-Spheres almamış olmasına karşın, ITT [tedavi amaçlı] popülasyonunda primer sonlanım noktası olan Genel Sağkalım anlamlı farklılık sergilememiştir (medyan 8,0 aya karşılık 9,9 ay; p=0,18). Ek olarak, SARAH protokolüne göre SIR- Spheres veya sorafenib almış olan hastalara bakarsak, medyan OS nin aynı olduğunu görürüz (9,9 aya karşılık 9,9 ay; p=0,92). Prof. Vilgrain, Hastalar açısından neyin önemli olduğu konusuna gelirsek, karaciğere yönelik Selektif Dahili Radyasyon Terapisi (SIRT) ve sorafenib ile uygulanan sistemik kemoterapi üzerinde yürütülen bu ilk büyük başa baş karşılaştırmadan elde edilen bulgular, SIR-Spheres ile uygulanan karaciğere yönelik prosedürlerin anlamlı düzeyde daha iyi tedavi toleransı ve yaşam kalitesi ortaya çıkardığını da açık şekilde göstermektedir. İnanıyorum ki bu husus, gelecekte bu hasta popülasyonu için birinci basamak tedavi seçiminde kritik bir faktör olacaktır. diye belirtti. SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler ve sorafenib ile tedavi uygulanan hastalarda yan etkilerin sıklığı ve şiddetinde gözlenen farklılık çarpıcıdır. SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler ile tedavi uygulanan hastalarin anlamlı düzeyde daha azı tedaviyle ilişkili advers olay yaşamıştır. (SIR-Spheres için %76,5, 1
sorafenib içinse %94,0; p<0,001) ve aynı zamanda bunların daha az şiddetli olduğu da görülmüştür ( derece 3; sırasıyla %40,7 ye kıyasla %63,0; p<0,001). Ek olarak SARAH çalışması boyunca SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler ile tedavi uygulanan hastalarda, tedaviyle ilişkili yan etki bildirilen olayların medyan olarak 5 adet olduğu,, buna karşılık sorafenib alanların bildirdiği bu gibi olayların medyan 10 adet olduğu görülmüştür (p<0,001). Bitkinlik (%42 ye kıyasla %65; p<0,001), abdominal ağrı (%20 ye kıyasla %29; p=0,032), bulantı veya kusma (%12 ye kıyasla %23; p=0,001) ve enfeksiyon (%4 e kıyasla %11; p=0,007) gibi tedaviyle ilişkili genel semptomların da SIR-Spheres Y-90 reçine mikrokürelerini alan hastalarda sorafenib alanlara kıyasla anlamlı düzeyde daha düşük sıklıkta bildirildiği ve daha düşük şiddette olduğu görülmüştür. SIR-Spheres Y-90 reçine mikrokürelerini alan hastaların daha azı tedaviyle ilişkili diyare (SIR-Spheres için %13, sorafenib için %68; p<0,001), el-ayak cilt reaksiyonu (%0,4 e kıyasla %21; p<0,001), anoreksi (%13 e karşılık %32; p<0,001), kilo kaybı (%6 ya karşılık %21; p<0,001) ve alopesi (%0 a karşılık %16; p<0,001) ve yanı sıra enfeksiyon (%4 e karşılık %11; p=0,007), hipertansiyon (%3 e karşılık %13; p<0,001) ve gastrointestinal olmayan kanama (%3 e karşılık %10; p=0,002) yaşamıştır. SIRT ile bağlantılı olma potansiyeli bulunan tedaviyle ilişkili komplikasyonların az sayıda olduğu görülmüştür ve daha önemlisi, hiçbir radyoembolizasyon kaynaklı karaciğer hastalığı (radyasyon hepatiti) yaşanmamıştır. SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler ile gastrointestinal (GI) ülserasyonda (SIR-Spheres için %2, sorafenib için %0,5; p=0,37) anlamlı artış görülmemiştir ve gözlenen vakalar arasında bir radyasyon kaynaklı GI ülser, assit (%12 ye karşılık %11; p=0,57), hiperbilirubinemi (%12 ye karşılık %13; p=0,86) vakası ve yalnızca bir radyasyon kaynaklı pnömonit (%0,4 e karşılık %0; p=0,46) bulunmaktadır. İlk tedavilerinin ardından SARAH katılımcıları tarafından üç aylık aralarla doldurulan Yaşam Kalitesi anketlerinin sonuçları SIR-Spheres Y-90 reçine mikrokürelerin faydasının altını çizmiştir. Prof. Vilgrain bununla ilgili olarak şunları söylemiştir: Avrupa Kanser Araştırmaları ve Tedavileri Kuruluşu [EORTC] QLQ-C30 anketindeki Global Sağlık Durumu sorularına verdikleri yanıtlar temelinde, SIR-Spheres ile tedavi uygulanan hastalar SARAH çalışması boyunca sağlık durumlarını korurken, sorafenib alan hastalar yaşam kalitesinde anlamlı ve sürekli bir düşüş bildirmiştir (grup etkisi: p=0,005; zaman etkisi: p<0,001; gruplar arası farkta zaman içinde ortaya çıkan artış: p=0,045). Prof. Vilgrain sözlerine şöyle devam etmiştir: Ek olarak, SIR-Spheres ile tedavi uygulanan hastaların tümörlerinin sorafenib uygulanan hastalardakine kıyasla daha yüksek bir objektif yanıt sergilediğini (%19,0 a karşılık %11,6; p=0,042) ve kanserin karaciğerde ilerlemesi açısından, ki bu durum bu hastalıkta ölümün temel sebebidir, bu hastaların anlamlı düzeyde daha az risk altında olduğunu tespit ettik. SARAH Çalışması Genel Bilgileri Mevcut tümörlerini tedavi etmek için karaciğer nakli, ameliyat veya ablasyon prosedürleri uygun olmayan HCC li hastalar, giderek güçten düşerek ve artan ağrılarla bir veya iki yıllık yaşam süresini içeren çok umutsuz bir prognozla karşı karşıyadır, diyor Prof. Vilgrain. Birçok vakada, hastanın 2
HCC si o kadar ilerlemiş durumdadır ki, mevcut ana tedavi seçeneği sorafenib dir. Diğer vakalarda, orta evre hastalığa sahip hastaları başlangıçta Transarteriyel Kemoembolizasyon veya TAKE adı verilen, doğrudan karaciğerlerine uygulanan birkaç kemoterapi kürü ile tedavi edebilmekteyiz ancak bu yaklaşım başarısız olabilmektedir. İleri evre HCC li veya TAKE ye yanıt vermeyen hastalar için, son on yıldır sorafenib ile oral sistemik tedavi uygulamaktayız; sorafenib in plaseboya kıyasla sağkalımı uzattığı ancak aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini olumsuz şekilde etkileyebilen birçok yan etkiye neden olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, karaciğere yöneltilmiş yeni bir tedavi formu olan SIR-Küreleri kullanan Selektif Dahili Radyasyon Terapisinin (veya SIRT) daha iyi bir alternatif olup olmadığını araştırmaya karar verdik. SARAH çalışmasını başlatma kararımız, SIR-kürelerin HCC hastalarında en azından eşit etkinlik sergileyeceğini ve iyi tolere edileceğini gösteren daha önceki küçük çaplı çalışmalara ve retrospektif analizlere dayalıydı diye ekliyor. Randomize, kontrollü, açık etiketli SARAH (SorAfenib versus Radioembolization in Advanced Hepatocellular carcinoma) çalışması itriyum-90 [Y-90] reçine mikrokürelerin (SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler, Sirtex Medical Limited, Sydney, Avustralya) kullanıldığı selektif dahili radyasyon terapisinin (SIRT veya radyoembolizasyon) etkinliğini doğrudan sorafenib (Nexavar, Bayer HealthCare Pharmaceuticals, Berlin, Almanya) ile karşılaştırmıştır. SARAH çalışması Aralık 2011 tarihinde başlamış ve Şubat 2015 de hasta alımı tamamlanmıştır. Fransa da 25 klinik merkezde tedavi edilen 459 hasta ile SARAH çalışması, primer karaciğer kanserinin tedavisinde selektif dahili radyasyon terapisi -veya karaciğere yönlendirilmiş herhangi bir tedaviyi- bakım standardı olan sistemik tedavi ile karşılaştıran en büyük randomize çalışmadır. SARAH çalışmasında hastaların neredeyse %70 i portal ven trombozu ile, karaciğer dışına yayılım göstermemiş olan ileri evre HCC ye sahipti (Barselona Kliniği Karaciğer Kanseri Evre C). Diğer hastaların çoğunda iki TAKE kürü başarısız olmuştur. Asya Pasifikten 360 ı aşkın HCC hastasını içeren paralel bir çalışma olan SIRveNIB çalışmasının sonuçları, 4 Haziran 2017 de Chicago da gerçekleştirilecek olan Amerikan Klinik Onkoloji Derneğinin (ASCO) Yıllık Toplantısında sunulacaktır. Hepatosellüler Karsinom (HCC) nedir? HCC hastaları, primer karaciğer kanseri tanısı konmuş olan hastaların %90'ını temsil eder ve dünyada altıncı en yaygın kanser ve kanserle ilişkili ölümlerin ikinci ana nedenidir. HCC, daha çok viral hepatit, alkolün kötüye kullanımı ve yağlı karaciğer hastalığı dahil herhangi bir nedene bağlı sirozu olan hastaları etkiler ve her yıl dünya çapında 670,000 i aşkın ölüme yol açar. 2 HCC riski bulunan kişilerde hastalık insidansı insanlar yaşlandıkça giderek artmaktadır ve yaklaşık 70 yaşlarında en yüksek düzeyde görülmektedir. 3 3
Genel olarak, karaciğer sirozu hastalarının üçte birinde yaşamları boyunca HCC gelişecektir. 4 Dünya çapında, HCC vakalarının yaklaşık %54'ü Hepatit B virüs enfeksiyonuna atfedilebilirken (400 milyon kişiyi etkilemektedir), %31'i Hepatit C virüs enfeksiyonuyla ilişkilidir (170 milyon kişiyi etkiler). 3 Afrika ve Doğu Asya'da, vakaların en yüksek bölümü Hepatit B virüs enfeksiyonuna bağlıyken (%60), gelişmiş Batı ülkelerinde, en önemli risk faktörünün kronik Hepatit C virüsü enfeksiyonu olduğu görülmektedir. 5,6 Bu nedenlere ek olarak, sirozla birlikte alkolik olmayan steatohepatit (NASH) bulunan sekiz hastadan birinin (%12,8) HCC'ye ilerleyeceği düşünülmektedir. 7 Daha çok tip II diyabet, insülin direnci, obezite, hiperlipidemi ve hipertansiyonun tetiklediği düşünülen NASH, Batı ülkelerinde karaciğer hastalıklarının bir numaralı nedeni haline gelmitir. NASH'ye ilerleme, siroz, karaciğer yetmezliği ve HCC risklerini çarpıcı şekilde artırmaktadır. Bunun dünya çapındaki diyabet ve obezite salgını ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. 8 HCC, daha çok kadınların etkilendiği Afrika hariç, kadınlardan çok erkeklerde görülmektedir. 2 SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler nedir? SIR-Spheres Y-90 reçine mikrokürelerle SIRT, ameliyat edilemez durumdaki karaciğer tümörleri için onaylı bir tedavidir. Doğrudan tümörlere yüksek dozda yüksek enerjili beta radyasyonu ileten, minimal düzeyde invaziv bir tedavidir. SIRT, hastalara girişimsel radyologlar tarafından uygulanır; tümörlere kan akışı sağlayan karaciğer arterlerine bir kateter aracılığıyla milyonlarca radyoaktif reçine mikroküreleri (çapı 20 60 mikron arasında değişen) gönderilir. Mikroküreler tümörlerin kan akışını kullanarak, sağlıklı dokuyu etkilemeden geleneksel radyasyon tedavisinin 40 katına kadar radyasyon dozu ile karaciğer tümörlerini seçici şekilde hedeflerler. SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreleri, Arjantin, Avustralya, Brezilya, Avrupa Birliği (CE İşareti), İsviçre, Türkiye ve Asya'daki çeşitli ülkelerde rezeke edilemeyen karaciğer tümörlerinin tedavisi için kullanımda onaylanmıştır. ABD'de, SIR-Spheres Y-90 reçine mikroküreler, FDA'dan Pazar Öncesi Onay (PMA) almıştır ve FUDR (floksuridin) adjuvan intrahepatik arter kemoterapisi (IHAC) ile birlikte primer kolorektal kanserden kaynaklanan rezeke edilemeyen metastatik karaciğer tümörlerinin tedavisinde endikedir. son Daha fazla bilgi için lütfen aşağıdaki kişilerle temas kurunuz: Bianca Lippert, PhD, Sirtex Medikal: blippert@sirtex.com +49 175 9458089 Ken Rabin, PhD, Sirtex Medikal: krabin@sirtex.com +48 50227 9244 Marie-Hélène Coste, MHC, Paris: costemh@gmail.com +33 6208 94903 Referanslar 1. Vilgrain V et al. The International Liver Congress 2017 52 nd annual meeting of the European Association for the Study of the Liver, J Hepatol 2017; 66 (Suppl 1): Abs. GS-012. 4
2. Extrapolated from Ferlay J et al. Globocan 2012. v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr, accessed on 14/April/2017. 3. EASL EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012; 56: 908 43. 4. Sangiovanni A et al. Hepatology 2006; 43: 1303 10. 5. Di Bisceglie AM. Hepatology 2009; 49 (Suppl 5): S56 60. 6. Davis GL et al. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2008; 21: 266 80 7. White DL et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10: 1342 59. 8. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis, 2012. SIR-Spheres, Sirtex SIR-Spheres Pty Ltd şirketinin tescilli markasıdır. 659-EUA-0517 5