Fe? I Mg??? Fe Mg? Prof.Dr. Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları vedoğum A.D. I
Hipomagnezemi sağlıklı bireylerde %2.5-15 %0.3 ü serumda The European Union recommended dietary allowance (RDA) 375mg/dl/gün (2008 de 300 mg/dl den arttırıldı) US RDA 320 mg/dl-gebelikte +40 mg/dl National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2006 250mg/dl, 2009 300mg/dl İonize ve total serum magnezyum düzeyi 18. haftadan sonra azalıyor. (Arikan 1999) Nükleik asit ve protein sentezi Sinir ve kas hücre elektrik potansiyelinin devamlılığı 600 den fazla enzimatik reaksiyonda yer alır, ilave 200 enzim için aktivatördür. Termoregulasyon Glukoz kullanımı ATP üretimi Kardiak uyarı Vaskuler tonusun ayarlanması Mg Magnezyum desteği fetal büyüme kısıtlılığı ve preeklampsi oranlarını azaltabilir (Condradt 1984)??? Fetal doğum ağırlığını arttırabilir (Doyle 1989)???
10 çalışma- 9090 gebe Memphis,1989-South Africa, 2007 8 çalışmada placebo kullanılmış Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD000937. DOI: 0.1002/14651858.CD000937.pub2
Magnezyum oksit, günlük 1000 mg günlük, postkonsepsiyonel 4. aydan itibaren (1 çalışma) Magnezyum sitrat, günlük 365 mg, 18. gestasyonel haftadan itibaren (1 çalışma) Magnezyum sitrat, 340 mg günlük, 9-27. gestasyonel haftalar arasında (1 çalışma) Magnezyum glukonat, 2-3 g günlük, 28. gestasyonel haftadan doğuma kadar (1 çalışma) Magnezyum glukonat, 4 g günlük, 23. gestasyonel haftadan doğuma kadar (1 çalışma) Magnezyum aspartat, 15 mmol günlük, (3 çalışma; 6 to 21., 16. gestasyonel haftadan doğuma kadar, veya < 12. gestasyonel haftalardan doğuma kadar) Magnezyum aspartat,365 mg günlük, 13-24. gestasyonel haftalardan doğuma kadar (1 çalışma) Magnezyum sitrat, 128 mg elemental magnezyum 10-35. gestasyonel haftalardan doğuma kadar (1 çalışma)
İnfant Perinatal Mortalite SGA Maternal Maternal Mortalite Preeklampsi Makrides 2001, cochrane database in aksine SGA, preterm eylem ve düşük doğum ağırlığı açısından fark yok! Fark yok!!
Sekonder Sonuçlar İnfant Ölü doğum Neonatal ölüm???? X Düşük Doğumdaki gebelik haftası Preterm doğum Doğum ağırlığı Yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı Uzun dönem yd etkileri 1. ve 5. dk apgar skorları Geç deselerasyon Mekonyum-aspirasyonu Makat prezentasyon Ablasyo plasenta Plasental ağırlık Neonatal ensefalopati-mild Konjenital anomali Maternal Maternal uyum-data yetersiz Yan etkiler (GIS ve non-gis) Sistolik ve diastolik kan basıncı??? (sistolik artıyor, diastolik değişmiyor) Gebeliğin indüklediği HT Eklampsi Maternal hospitalizasyon süresi- 3 çalışma Antepartum ve postpartum hemoraji Doğumun uzunluğu
Cochrane 2015 6 RCT 390 gebe Etkinliği gösterilemedi
Mg Gebelikte rutin Mg desteğini önerebilecek yüksek kalitede veri yok!
Dünyada 2 milyon kişide iyot eksikliği var İyot eksikliği kretenizm ve beyin hasarının en sık ve önlenebilir sebebi İyot eksikliği:düşük, ölü doğum, kretenizm, perinatal ölümlerde artış, hipotiroidzm, beyin ve sinir sisteminde gelişme bozukluğu
IUC 150 mcg/l< hafif iyot eksikliği 50 mcg/l< orta iyot eksikliği 20 mcg/l< ağır iyot eksikliği 1998 de sofra tuzlarına 50-70 mg/kg K iodur veya 25-40 mg/kg K iodat İyot: deniz ürünlerinde, yeşil yapraklı sebzeler, et süt yumurta
6-10 gr iyotlu tuz alan gebe 94-154 mcg iyot alır İyotlu tuzun efektif olması için evlerde %90 dan fazla kullanılması gerekir Ülkemizde %64 İyot eksikliği olan bölgelerde gebeler artan ihtiyaçtan dolayı risk altındadır
Gebelere iyotlu tuz ile ihtiyaç karşılanamaması nedeniyle 100-150 mcg iyot takviyesi yapılmalı (2012 Klavuz) 1. trimesterden itibaren verilmeli
I Dünyada 1.8 milyardan fazla insan günlük diyetlerinde yeteri kadar iyot alamıyor 90-290 ug/günlük Tiroid hormonlarının biyosentezi Fetal büyüme ve gelişim Fetal beyin ve sinir sisteminin gelişimi Hafif-orta düzey iyot eksikliğinin etkileri hakkında bilgilerimiz sınırlı! Midgestasyona kadar T3-T4 konsantrasyonları artış göstermekte ve sonrasında gestasyonun sonuna kadar stabil seyretmekte Gebelikte iyot ihtiyacı artıyor (Tiroid hormon üretiminde %50 artış, iyotun renal ekstraksiyonunda %30-50 artış). (Glinoer 2007), (Prado 2014)
International Council for Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD), WorldHealthOrganization (WHO), and United Nations Children s Fund (UNICEF) : 250 μg /günlük gebelik ve laktasyonda (WHO/UNICEF/ICCIDD 2007). The US Institute of Medicine 220 μg -290 μg /günlük gebelik ve laktasyonda The European Food Safety Authority 200 μg/günlük gebelik ve laktasyonda (EFSA 2014) The US Institute of Medicine and the European Commission Scientific Committee on IOM 2001; SCF 2006): max 600-1100 μg/günlük
İot replasmanla: Düşük, ölü doğum, kretenizm, perinatal ölümler, hipotiroidizm azalma, beyin ve sinir gelişiminde olumlu etkiler bildirilmiştir
11 çalışma- 2700 kadın (14 çalışma dahil edildi, 48 çalışma çıkarıldı) Enjeksiyon ya da oral formlar (tablet, kapsül, damla) prekonsepsiyonel, gebelik veya postpartum doz ve sıklıktan bağımsız olarak Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD011761. DOI: 10.1002/14651858.CD011761.pub2
Maternal 1. Hipotiroidizm 2. Pretermdoğum 3. Yan etkiler i)tiroid peroksidoz antikorları (TPO-ab) ii) Hipertiroidizm %68 iii) Sindirim intoleransı X15 kat İnfant İstatistiksel anlamsız 1. Perinatal mortalite??** ( ölü doğum/fetal ölüm ve neonatal ölüm) 2. Düşük doğumağırlığı (<2500 g) 3. Hipotirodizm veya artmış TSH 4. Yan etkiler i) TPO-ab artışı ii) Hipertiroidizm
Maternal 1. Spontan düşük 2. Tiroid büyüklüğü * 3. Tiroglobulin (Tg) (μg/l)* 4. Yetersiz iyot alımı * (gebelik: medyan uriner iyot konsantrasyonu(uic) <150 μg/l, laktasyon: medyan UIC <100 μg/l) 5. Aşırı iyot alımı * (gebelik: medyan UIC 500 μg/l) İnfant ve 23 aya kadar çocuk 1. SGA 2. Konjenital anomaliler (kretenizm dahil) * 3. Büyüme (antropometrik Z skoru) 4. Tiroid boyutu* 5. Yetersiz iyot alımı (medyan UIC <100 μg/l) 6. Mental veya motor gelişim?? 7. İnfant ölümü (hayatın ilk bir yılında ölüm)
I Gebelik öncesi, gebelikte ve postpartum iyot replasmanının yararı ve zararı açısından anlamlı sonuçlara varılabilecek data yetersiz Veriler düşük veya oldukça düşük kalitede (çalışma planı, sınırlamaları ve geniş güven aralığına bağlı olarak) Zaten ciddi iyot eksikliği durumlarında tedavide iyotu plasebo ile karşılaştırmak etik açıdan uygun değildir. Optimal zaman, optimal doz?
Fe WHO, gebelerin %38.2 si anemik tir(hgb 11 g /dl cut-off sayılırsa) ve bu hastaların yarısında Fe eksikliği anemisi izlenmektedir (Who 2015) Hgb nin <10 g / dl değerleri intrauterin gelişme geriliği, düşük doğum ağırlığı, prematür doğum ve nörogelişimsel gecikme ile ilişkili bulunmuştur (Levy 2005) Gebelik sürecinde Fe ihtiyacı toplam 1000 mg 300 mg fetus ve plasenta gelişimi için 500 mg maternal eritrosit üretimi için 200 mg kayıp (GIS ve deri hücreleri, üriner) Gebelikte +15-30 mg/gün Fe ihtiyacı
Demir ihtiyacı 1. trimester 0.8 mg/gün 2. trimester 4-5 mg/gün 3.trimesterde >6 mg/gün Ferritin 60mcg/L demir desteği gerekir WHO gebelere 60 mg/gün demir S.B. 2. trimesterden başlayarak 6 ay doğum sonrasında 3 ay olmak üzere toplam 9 ay 40-60mg elementer demir öneriyor
Fe ++: Daha iyi absorbe edilir, yan etki fazla Fe +++: daha az absorbe edilir, yan etki daha az Anti asit, multivitaminler, süt ürünleri absorbsiyonu azaltır
Gıdalarla 1 mg/gün alınır Gebelerde 5-6mgr/gün ihtiyaç vardır Gebelere 40-60 mg/gün vermek gerekir Fe fazlalığı: Zn,Cu,Cr,Mg absorbsiyonu azaltır,serbest radikallerin oluşumunu artırır, barsak mukozasına hasar verir, plasenta oksidatif strese daha hassas
44 Çalışma, 43.274 Kadın Günlük oral Fe desteği alan, Fe desteği almayan ve plasebo grupları Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD004736. DOI: 10.1002/14651858.CD004736.pub5.
Maternal Maternal anemi termde %70 (Hb <110 g/l 37. gestasyonel haftada) Maternal Fe eksikliği termde ( 37. gestasyonel haftada) %57 Maternal Fe eksikliği anemisi termde Maternal ölüm = Yan etkiler (herhangibir) = Ciddi (Hb < 70/L) anemi, 2.-3. = trimesterde Gebelikte enfeksiyon İnfant Düşük doğum ağırlığı (<2500 g) istatistiksel olarak anlamsız Preterm doğum* (<37 hafta) Doğum ağırlığı (g)* Neonatal ölüm = Konjenital anomaliler =
Maternal Maternal Hb konsantrasyonları (termde g/l, 34. gestasyonel haftada ve postpartm 6. hft da/ g/l) Maternal yüksek Hb konsantrasyonları (Hb>130 g/l) 2.-3. trimesterde Maternal yüksek Hb konsantrasyonları termde (>130 g/l, 37.gestasyonel haftada) Maternal ciddi anemi (Hb < 70 g/l 34. gestasyonel haftada) Postpartum ciddi anemi (Hb < 80 g/l) Transfuzyon ihtiyacı = Puerperal enfeksiyon Diğer: Ante -veya postpartum hemoraji, yan etkiler, maternal iyi hal, ablasyo plasenta, PPROM, preeklampsi İnfant Prematür doğum (<34. gebelik haftası) Düşük doğum ağırlığı (<1500 gr) İlk 6 ay ferritin konsantrasyonları, μg/l Diğer: Düşük Apgar skoru 5. dk; 3. ve 6. aylarda ortalama Hb seviyeleri, yoğun bakım ihtiyacı, uzun dönem sonuçlar
Rutin Fe desteğinin maternal hematolojik parametreler açısından olumlu etkileri olabilir Ancak rutin takviyenin fetal sonuçlar üzerine (Apgar skoru, preterm doğum ve neonatal mortalite) üzerine faydası olduğuna dair yeterince kanıt yoktur Daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır
Gebelikte Fe takviyesi maternal anemi ve Fe eksikliği riskini azaltır. Fakat diğer maternal ve fetal olumlu etkileri net değil Sonuçlar populasyon bağımlı farklılık gösterebilir
Teşekkür ederim