ANAFİLAKSİ Dr Suna Asilsoy
Akış şeması Tanım Patogenez Sıklık Nedenleri Klinik bulgular Tanı Tedavi
Tanım Yaşamı tehdit eden ani başlangıçlı sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Genellikle IgE kaynaklıdır Non IgE kaynaklı reaksiyonlarda da görülür (Pseudo allerjik reaksiyon, Anaflaktoid reaksiyon) Tip II-III immunolojik meknizmalarla da görülebilir.
Allerjik anaflakside mekanizma Doku mast hücreleri ve periferal kan bazofillerinde histamin gb potent mediatörlerin IgE kaynaklı salınımı ile oluşan ağır, akut sistemik allerjik reaksiyon
Akut salınan mediatörler Mast hücre ve bazofillerin degranülasyonu ile; Granüllerde depolanan maddeler; histamin, triptaz,kimaz, karboksipeptidaz ve sitokinler Lipid kaynaklı mediatörler; PGD2, LTB+, LTC4, LTE4 ve PAF Kemp SF and Lockey RF. J Allergy Clin Immunol 2002; 110:341-8
BIPHASIC/LATE-PHASE REACTION Histamine Cellular infiltrates: 3 to 6 hours (LPR) IL-4, IL-6 Eosinophil CysLTs, GM-CSF, TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBP Allergen PGs Proteases Mast cell CysLTs EPR 15 min (Early-Phase Reaction) 3 to 6 hours (CysLTs, PAF, IL-5) Basophil Monocyte Lymphocyte Histamine, CysLTs, TNF-, IL-4, IL-5, IL-6 CysLTs, TNF-, PAF, IL-1 IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF Return of Symptoms
Anafilaktoid reaksiyonlar Mast hücreleri ve bazofillerden direk mediatör salınımı İlaçlar İdiopatik Egzersiz Fiziksel faktörler (soğuk, sıcak) Araşidonik asit metabolizmasında bozukluk Aspirin Nonsteroid ilaçlar
İmmun agregatlar Gama globulin Dekstran ve albumin? Sitotoksik Hücresel elementlere karşı transfüzyon reaksiyonları Diğerleri komplemanaktivasyonu/ kontakt sistem aktivasyonu Radiokontrast madde Protamine karşı reaksiyonların bir kısmı Diyaliz membranları
SIKLIK Anafilaksi insidansı bilinmemektedir. NEDEN? Ciddi anafilaksi sıklığı ~ 1-3/10,000 Allergy. 2005 Apr;60(4):443-51.
NEDENLERİ IgE Aracılı Reaksiyon Gıdalar ***(En sık) İlaçlar **(En sık 2. neden) Böcek sokmaları Egzersiz Lateks Allerjen aşıları Hormonlar Hayvansal proteinler Enzimler Polisakkaritler
GIDALAR Anafilaksinin en sık nedenidirler. Yer fıstığı, agaç fındıkları, balık, deniz ürünleri, bazı meyveler (Kivi, muz, portakal, vs) ve tohumlardır. Duyarlı olan kişilerde çok az miktarda gıda alımı hatta buharının, tozunun inhalasyonu bile anafilaksiye neden olabilmektedir. Allergy 1998;53:125-30.
Gıda katkı maddeleri Papain, sülfitler, karminler gibi gıda katkı ve boya maddeleri ile Ig E aracılıklı olmayan anafilaktoid reaksiyonlar oluşabilmektedir.
ilaçlar Bazı serilerde en sık neden olarak bildirilmişlerdir. Özellikle antibiyotikler en sık anafilaksi nedenidir.
Antibiyotikler Beta-laktam grubu antibiyotikler en sık anafilaksiyen neden olan grup J Chromatogr B Biomed Sci Appl. 2001 May 25;756(1-2):11-7.
744 ilaç nedeni ile gelişen anafilaksi vakasının katıldığı çalışmada, antibiyotikler arasında en sık nedenler penisilinler, sefalosporinler, glikopeptitler ve kinolonlar bulunmuş. Drug Saf. 2005;28(6):547-56.
NSAİİ İlaçlar arasında antibiyotiklerden sonra 2. sıklıkta anafilaksi nedeni Asetilsalisilik asit, diklofenak, ibuprofen ve naproksen en yüksek riske sahip ilaçlar
Genel anestezide kullanılan ilaçlar Genel anestezide kullanılan ilaçlara bağlı anafilaksi sıklığı, değişik serilerde 5000 ile 15000 operasyonda 1 arasında Clin Exp Allergy. 1998; 4:65-70. Eur J Anaesthesiol. 1994;11:263-84.
Genel anestezide kullanılan ilaçlar İndüksiyon anestezisinde kullanılan ajanlar ve kas gevşeticiler anafilaksiye neden olabilir. Bu ajanlar hem anafilaktik ve hem anafilaktoid reaksiyona neden olabilirler.
Anafilaksiye neden olduğu bilinenen genel anestezikler İndüksiyon ajanları Propanidid Alfathesin Thiopentone Methohexitone Propofol Midazolam Kas gevşeticiler D-tubocurarine Alcoronium Suxamethonium gallamine Succinylcholine Pancuronium Vecuronium Atracurium
Heterolog Antiserumlar Yılan örümcek antiserumları Botilinum, gangren, difteri Organ transplant rejeksiyonlarında heterolog serumlar
Kan ürünleri Kan ürünleri, kriyopresipitat ve faktör 8 konsantreleri verilmesi anafilaksiye neden olabilir. Plazma genişleticiler, jelatin içeren sıvılar, plazma proteinleri, dekstran da anafilaksi gelişimine yol açabilir.
Kemoterapi ilaçları L- asparaginaz Cisplatin Cytarabin Cyclophosphamide Methotrexate (?) Ig E aracılı sistemik reaksiyona neden olabilir. Semin Oncol 1992; 19;454-477
Kemoterapi ilaçları Etoposide Teniposide Paclitaxel Sistemik reaksiyon Ig E aracılıklı değildir. Bu nedenle uygulanmaları öncesi riskli kişilerde premedikasyon önerilir. Semin Oncol 1992; 19;454-477 Ann Pharmacother. 1992 Oct;26(10):1227-30.
Radyokontast madde Hayatı tehdit eden ciddi reaksiyonlar iyonik radyokontrast madde kullanılan işlemlerin yaklaşık %0.16 sında, iyonik olmayan RCM kullanılan işlemlerin %0.03 ünde gelişir. Çeşitli serilerde RCM kullanımına bağlı fatal anafilaksi 1:10,000-1:50,000 arasında sıklıklarda rapor edilmiştir. Curr Allergy Asthma Rep. 2005 Jan;5(1):28-31. Radiology. 1990;175(3):621-8.
Radyokontast madde Uygulanan kontrast madde miktarı ile ilişkili değildir, 1 ml uygulama ile bile ortaya çıkabilir. Gerçek bir hipersensitivite reaksiyonu değildir, reaksiyon Ig E aracılı ortaya çıkmamaktadır.
Riskli hastanın önceden belirlenmesinin yolu yoktur ancak daha önce RCM allerjisi olduğu bilinen kişilerin reaksiyon riskinin daha fazla olduğu bilinmektedir. Radyokontrast madde verilip ani jeneralize reaksiyon (idiyosenkrazik reaksiyon) gelişen hastalarda benzer bir tetkik yapılacaksa; düşük osmolaliteli bir kontrast madde ile tetkik tekrarlanır ve premedikasyon uygulanır.
BÖCEK SOKMALARI Böcek sokmalarına bağlı allerjik reaksiyon %3.3 Yılda ~40 ölüm (ABD verileri) En sık anafilaksiye neden olan hymenoptera türü Ülkemizde yapılan birkaç çalışmada arı sokmasına bağlı anafilaksi sıklığı %2 civarında bulunmuştur. Kalyoncu AF. Allergy 1997;52:876-7. Kalyoncu AF.Int Rev Allergol Clin Immunol 1998;4:136-8. Kalyoncu AF, et al Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78:408-12.
Böcek sokmaları duyarlı kişilerde IgE aracılıklı reaksiyona neden olabilir. Deri testi, in vitro testler (ELİSA, RAST) hipersensitivite hikayesini doğrulamak için uygulanır. Venom spesifik immunoterapi daha sonraki sistemik reaksiyonları önlemek için etkilidir.
LATEKS Lateks anafilaksisi, HİV nedeni ile lateks eldiven kullanımına dikkat edilmesi ile çok daha sık görülmeye başlanmıştır. 1988-1992 yılları arasında FDA e 1000 den fazla lateks anafilaksisi olgusu rapor edilmiştir (15 fatal) J Allergy Clin Immunol 1998;5465-97
Lateks allerjisi için en riskli grup; Sağlık grubu çalışanları, Kauçuk endüstrisinde çalışanlar (yüksek düzeyde lateks içeren partikülleri inhale etmeleri nedeniyle) Spina bifidalı ve ürogenital anomalisi olan (lateks içeren ürünlerin sık operasyon nedeniyle fazla kullanılmasından dolayı) çocuklardır.
İMMUNOTERAPİ İmmunoterapi, anafilaksi gelişimine yol açabilir. Bu nedenle uzman kişiler tarafından, doğru zaman ve endikasyonlarda uygulanmalıdır.
İmmunoterapi uygulandıktan sonra hastalar sistemik reaksiyon gelişme riski açısından en az 30 dk tam teşekküllü sağlık merkezinde gözlem altında kalmalıdırlar.
Allerjen IT yapılıp anafilaksi açısından risk taşıyan hasta grubu * Yakınmalarında mevsimsel alevlenmeler olan (özellikle astımlı) hastalar * Belirli allerjenlere çok fazla duyarlılığı olan hastalar * Beta-bloker kullanan hastalar * Astımı olan hastalar (özellikle astımları kontrol altında değil ise) * Raş immunoterapi uygulanan hastalar * Yüksek dozlarda potent standardize aşı uygulanan hastalar Ann Allergy Asthma Immunol. 2001;87:47-55.
EGZERSİZ Ağır egzersiz sonrası anafilaksi gelişebilir. Ürtiker, anjiödem, bulantı, kusma, karın ağrısı, diare, larinks ödemi, bronkospazm sıklıkla eşlik eder. Reaksiyon egzersiz sırasında veya hemen sonrasında gelişir. Bazen yemekten kısa süre sonra yapılan egzersiz sırasında veya sonrasında gelişebilir.ancak çoğu zaman gıda alımı ile ilişkisi yoktur. Curr Allergy Asthma Rep. 2003 Jan;3(1):15-21.
Deniz ürünleri, buğday, fındık, üzüm, portakal, yumurta, tavuk eti, lahana, kereviz, suçlanan gıdalar arasında Bu gıdalar egzersiz yapılmaksızın alındıklarında tolere edilirler, bu gıdalar alınmadan yapılan egzersiz de anafilaksiye neden olmaz. Pediatr Pulmonol. 2001;Suppl 23:48-51.
Hastaların üçte ikisinde ailede atopi, yarısında kendisinde atopik hastalık öyküsü mevcut Familyal egzersize bağlı anafilaksi olguları ve ölümle sonuçlanan ağır reaksiyonlar bildirilmiştir.
Reaksiyon sırasında plazma histamin, serum laktat ve kreatinin, fosfokinaz düzeyleri yükselmektedir. Kesin oluşum mekanizması bilinmemektedir. Bu hastalarda yoğun egzersizin endojen opioid peptidlerin salınımına ve buna baglı mast hücre aktivasyonuna neden olduğu ileri sürülmektedir.
Mast hücresi ve bazofillerin nonspesifik degranülasyonu Opioidler Kas gevşeticiler İdiyopatik Fiziksel faktörler Egzersiz Isı (sıcak, soğuk)
ANAFİLAKSİDE KLİNİK
Anafilaksinin bulgu ve semptomları oldukça değişkendir. Bulgular hafif deri döküntüsünden ölümcül reaksiyona kadar geniş bir yelpazede değişkenlik gösterebilir. Semptomlar çocuk ve erişkinlerde benzerlik gösterir.
Antijen enjeksiyon yolu ile uygulanmış ise bulgular genellikle 5-30 dk da ortaya çıkar. Antijen oral olarak alınmış ise, semptomların ortaya çıkması 2 saat alabilir, hatta antijen ile karşılaşmadan saatler sonra ortaya çıkmış anafilaksi vakaları bildirmiştir.
Semptomların ortaya çıkış zamanı ile, anafilaksinin şiddeti arasında önemli bir ilişki mevcuttur. Semptomlar ne kadar erken başlar ise, anafilaksinin o kadar ağır seyredeceği öngörülebilir.
Atak tamamen düzeldikten saatler sonra yeni bir epizod başlayabilir ve bu duruma bifazik anafilaksi denir.genellikle 1-8 saat arasında görülür. Anaflaktik reaksiyonların %20 sinde fazlası bifaziktir. Bu hastaların tedavisi için daha fazla adrenalin uygulaması gerekebilir. Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26
Bazen de uygun tedaviye rağmen arada semptomsuz saatlerin bulunduğu, ancak günler boyu devam eden uzamış anafilaksi gözlenebilir. %1 oranında görülebilen, uzamış anafilakside ölüm oranı yüksektir (%2) Bifazik anafilaksi genellikle adrenalin tedavisinin geciktiği vakalarda oluşmakta, steroid tedavisi bu durumu engellemede etkili olmamaktadır.
tedavi tedavi Semptomların ciddiyeti Bifazik Anafilaksi İlk semptomlar İkinci faz Antijen ile karşılaşma Saat
Anafilaksi de görülme sıklığına göre belirti ve bulgular 1. Deri 2. Solunum Sistemi 3. Gastrointestinal sistem 4. Kardiyovasküler sistem 5. Nörolojik sistem 6. Diğer Bulgular
Anafilaksi Bilinç kaybı Ürtiker Dilde şişlik Larinks ödemi
Cilt bulguları En sık görülen bulgular Anafilaktik reaksiyon gelişen olguların %90 ından fazlasında cilt bulguları + Ancak cilt bulgularının olmaması anafilaksi tanısını ekarte ettirmez Cilt bulguları genellikle geçicidir ve 24-48 saat içinde kaybolur
Cilt bulguları 1-19 yaş arasında 55 anafilaksi olgusu Ürtiker %69 Eritem %11 Yüzde ödem %85 Dudaklarda şişlik %34 Dilde şişlik %22 Ekstremitelerde ödem %2 Kaşıntı %63 Diğer döküntüler %2 Pediatrics. 1997 Jan;99(1):E7
Solunum sistemi bulguları Cilt bulgularında sonra ikinci sıklıkta görülürler Bulgular laringeal ödemden dolayı oluşan hafif hava yolu obstrüksiyonundan asfiksiye kadar ilerleyebilir Havayolunun tam obstrüksiyonu anafilaksi nedeni ile gerçekleşen ölümlerin en sık nedenidir.
Laringeal ödemin erken dönemlerinde seste kalınlaşma, disfoni,boğazda tıkanma hissi Larinks, epiglot ve etrafındaki dokuların ödemi stridora neden olur. Alt hava yolu obstruksiyonu ve bronkospazm ile birlikte solunum seslerinde azalma ya da wheezing ortaya çıkabilir.
Solunum sistemi bulguları 106 pediatrik anafilaksi olgusunda; Dermatalojik bulgulardan sonra solunum sistemi bulguları Üst solunum yolu obstrüksiyon bulguları(%78) Stridor, öksürük, disfoni Alt solunum yolu obstrüksiyon bulguları (%58) Hışıltı, hırıltı, göğüste sıkışıklık hissi Pediatrics. 2000;106:762-6.
Astımlı hastalarda anafilaksiden ölüm daha fazladır. Anafilaksi sonucu solunum komplikasyonlarından ölen hastaların 2/3 ünden fazlası astımlıdır
Gastrointestinal bulgular Sıklık %25-30 civarında bildirilmekte En sık GİS bulguları; Disfaji Abdominal kramp Bulantı Kusma İshal
Nörolojik bulgular Nörolojik bulguların anafilaksinin başlangıç bulgusu olma oranı %5, ancak anafilaksi gelişen hastaların %30 civarında nörolojik bulgular gözlenebilir Çoğu zaman serebral hipoperfüzyon veya mediyatör salınımının toksik etkileri nörolojik bulgular ortaya çıkmaktadır
Nörolojik bulgular Sık görülen nörolojik bulgular; Baş dönmesi İrritabilite Letarji Tremor Senkop Konvülzyon Konfüzyon Bilinç kaybı
Baş ağrısı Özellikle egzersizle ortaya çıkan anafilakside gözlenir (%30) Diğer anafilaksilerde nadir rastlanan bir bulgudur (%5)
Kardiyovasküler sistem bulguları Anafilaksi vakalarının yaklaşık %30 unda kardiyovasküler sistem bulguları + Sık gözlenen bulgular; Zayıf nabız Taşikardi Aritmi Vasküler kollaps Hipotansiyon Pediatrics. 2000;106:762-6.
Anafilakside kardiyak bulgular değişken olabilir. Karakteristik olarak taşikardi vardır ve böylece vazodepresör reaksiyondan ayırt edilebilir. Ancak nadiren iskemi nedeniyle sol ventriküldeki Bezold-Jerish kardiyo inhibitör refleksin aktive olmasıyla bradikardi de gözlenebilir.
Miyokard depresyonu sonucunda kardiyak outputun azalması günlerce devam edebilir. Koroner arter vazospazmı miyokard infarktüsüne neden olabilir.
Hipotansif belirtiler, primer kardiyak pompa yetersizliğinden veya daha sık olarak hemokonsantrasyon ve intravasküler volüm azalması ile birlikte olan aşırı volüm kaybından dolayı ortaya çıkar.
Anafilaktik hastaların % 70 inin solunum komplikasyonları, %24 ünün kardiyovasküler komplikasyonlar nedeni ile öldüğü tesbit edilmiştir. Kardiyovasküler ve solunum komplikasyonlarının birlikte görülmesi ölüm oranını artırır.
Diğer bulgular Burun, gözler ve damakta kaşıntı Terleme Dışkı ve idrar inkontinansı Uterusta kramplar
Anafilaksi nadiren adrenal kanamaya neden olabilir ve hipotansiyon dışındaki tüm semptomları düzelmiş hastalarda bu durumun göz ardı edilmemesi gerekir.
Ölüm Anafilaksiye bağlı ölüm nadirdir ve çoğu önlenebilir. Anafilakside ölüm riskini arttıran faktörler 1. Astım. 2. Enjeksiyonla verilen antijenlerde. 3. Reaksiyon gelişim hızı 4. epinefrin uygulamasında gecikme
Anestezi sırasında gelişen anafilaksi Anestezi sırasında gelişen anafilaksi diğer anafilaksi türlerinden bazı farklılıklar gösterir; Dermatolojik bulgular (%75) Kardiyovasküler kollaps çok daha fazla Wheezing, bronkospazm daha ağır seyirli Ölüm daha sık
Ayırıcı Tanı Vazovagal reaksiyonlar Diğer şok tabloları Flushing sendromları Karsinoid Red man sendromu (vankomisin) Postmenapozal Alkol (ilaç alımı ile birlikte veya ilaç olmaksızın) Medüller tiroid kanseri Otonomik epilepsi VIP salgılayan GİS tümörleri Restoran sendromları Monosodyum glutamat Sülfitler Organik olmayan bozukluklar Panik ataklar Vokal kord disfonksiyonu Diğer C1 esteraz eksikliği sendromları Feokromasitoma Nörolojik
Anafilaksi tanısı için yapılabilecek laboratuar testleri Serum triptaz: Plazma histamin: 24 saatlik idrarda histamin metaboliti Plazma serbest metanefrin ve idrarda vanilmandelik asit Serum serotonin ve idrarda 5-hidroksiindolasetik asit: Serum vazointestinal hormonal polipeptid paneli (pankreastatin, pankreatik hormon, VIP)
Anaflaksi tanısında laboratuar testleri Plasma histamine Serum tryptase 24-hr Urinary histamine metabolite 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330
Problemler Histamine and tryptase düzeyleri birbir ile korele olmayabilir. Histamine düzeyi semptomlarla daha iyi koreledir. Ancak plazma histamin düzeyi semptomların başlangıcından sonra sadece 1 saat yüksek kalır. Lin RY et al. J Allergy Clin Immunol 2000;106:65-71
Tanı 1) Akut başlangıçlı olması koşulu ile deri/mukozaların tutulumu ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı Havayolunun etkilenmesi Kan basıncında azalma veya bununla ilişkili semptomların varlığı GIS bulguları J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91
2) Hastada allerjen olduğu bilinen bir madde ile temastan dakikalar veya saatler sonra aşağıdakilerden iki veya fazlasının gerçekleşmesi: Cilt / mukoza tutulumu Havayolunun etkilenmesi Kan basıncında azalma veya bununla ilişkili semptomların varlığı Gastrointestinal semptomlar J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91
3) Hastada allerjen olduğu bilinen bir madde ile temastan dakikalar veya saatler sonra hipotansiyon olması: İnfant ve çocuklar için: Düşük sistolik kan basıncı (yaşa göre) veya sistolik kan basıncında %30 dan fazla düşme olması Erişkinler için: Sistolik kan basıncının < 100 mmhg olması veya bazal değere göre %30 dan fazla düşüklük saptanması J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91
TEDAVİ İÇİN BULUNMASI ZORUNLU MALZEMELER Steteskop, tansiyon aleti Turnike, enjektör,intraket Enjektabl epinefrin (1:1000) Airway ve endotrakeal tüpler Antihistaminik, kortikosteroid enjektabl vasopressor (eg dopamine, noradrenaline) glucagon automatic defibrillator
Tedavi 1- Hız Önemlidir!!! Hava yolu, solunum, mental durumu değerlendir Epinefrin (1:1000) 0.3-0.5ml IM, gerekirse 5-15 dakika aralıklarla tekrarla
2- İkincil önlemler Ayakları yukarı kaldıracak şekilde yatır Hava yolunu sağla (airway, entübasyon) Oksijen ver Volümü doldur
3-Diğer önlemler A-Reaksiyon bölgesine yarı doz (1:1000 0.1-0.2ml) epinefrin Difenfidramin 50 mg IV veya oral Maksimum doz 200mg B-Ranitidine 12,5-50mg (1mg/kg) 20ml %5 dekstroz içinde dilüe et, 20 dk da infüzyon
Bronkospazm için nebulize salbutamol 2,5-5mg 3ml SF içinde Dirençli hipotansiyon için dopamine, 400 mg 500 ml SF içinde IV 2-20 μg/kg/min glucagon, 1-5 mg (20-30 μg/kg max1mg methylprednisolone, 1-2 mg/kg per 24 hr
Hızlıca tetikleyici duruma, bilinen anafilaksi ve allerji öyküsüne, kullanılan ilaçlara, astım ve var olan diğer hastalıklara dair sorgulamanı yap. Bifazik anaflaksi riski için 4 saat gözle.
Yine semptomatik ise ileri tedavi için hastaneye yatır. Vital bulgular stabil değil ise, üst solunum yolunda anjioödem veya dirençli bronkospazm var ise yoğun bakıma al. Bifazik yanıt olmaksızın semptomlar düzelirse 72 saatlik antihistaminik, prednison tedavileri ile hastayı taburcu et. Bronkospazm da eşlik etti ise albuterolü (MDI) tedaviye ekle. Pediatric Allergy 2004
ÖNLEMLER Hastaya anafilaksi riski taşıdığına dair kolye, bileklik taşımasını önermek Epinefrin otoenjektörü ve oral difenhidramin (Benadryl) taşımasını önermek Beta blokür, ACE inhibitörü, Anjiotensin-II reseptör blokürü, MAO inhibitörleri ve Trisiklik antidepressan kullanımından kaçındırmak Çapraz reaksiyon riski olan ajanlardan kaçınmasını önermek
Neden olan ilaç tekrar kullanılmak zorundaysa: mümkünse desensitizasyon yapmak, önceden steroid ve antihistaminlerle premedikasyon yapmak, kullanım yolunu/şeklini değiştirmek (IV yerine SC, liyofilize yerine su bazlı, vs)