1
2
ĠÇĠNDEKĠLER Kongreye Davet. 4-7 Düzenleme Kurulu ve Davetli Konuşmacılar. 8 Sponsor Firmalar 9 Bilimsel Program... 10-15 Konuşma Özetleri.. 16-46 Sözel Bildiriler. 47-68 Poster Bildiriler 69-113 İndeks 114 3
Değerli Meslektaşlarım, Gelişen cerrahi tekniklere paralel olarak omuz ve dirsek cerrahisine ilgi tüm dünyada giderek artmaktadır. Yaşam standartının yükselmesi ve insanların biz hekimlerden daha fazla beklentilerinin olması omuz ve dirsek cerrahisine verilen önemi arttırmaktadır. Artroskopik tekniklerin çok hızlı gelişmesi, diğer alanlarda olduğu gibi, ortopedi ve travmatoloji alanında açık cerrahilerin daha az uygulanmasına neden olmaktadır. Artroskopik yöntemlerle morbiditenin en aza indirilmesi, açık cerrahi ile ulaşılması zor olan omuz eklemi cerrahisi sonuçlarını olumlu yönde etkilemiş ve omuz cerrahisinin ön plana çıkmasını sağlamıştır. Gelişmiş ülkelerdeki omuz ve dirsek cerrahisine ilginin, ülkemizde de giderek arttığını görmek oldukça sevindiricidir. Bu yıl beşincisi düzenlenecek olan kongremizin bilimsel içeriğinin yanı sıra sosyal etkinlikleriyle de güzel anılar bırakmasını umuyoruz. Paylaşacağımız bilimsel çalışmalar ve değerli katkılar kadar birlikteliğimiz de camiamıza güç verecektir. Yurtiçi ve yurtdışından katılacak olan değerli konuşmacıların hepinizin ilgisini çekeceğinden eminiz. Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği (SECEC) Patronaji altında 27-29 Mart 2008 tarihleri arasında HiltonSA Adana da gerçekleştirilecek olan 5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi nde sizleri ağırlamaktan ve sizlerle birlikte olmaktan onur duyacağız. Bilgiyi, sevgiyi ve dostluğu paylaşmak için 27-29 Mart 2008 tarihleri arasında Adana da buluşmak dileğiyle Saygılarımızla, Prof. Dr. Muharrem Babacan Kongre Başkanı 4
Dear Colleagues, With advancing surgical technigues there is an increasing interest in shoulder and elbow surgery throughout the world. Due to the increasing life standards, more is expected from physicians and this inreases the importance of shoulder and elbow surgery. Rapid improvement of artroscopic technigues decreases the application of open surgery in traumatology and orthopedics. Arthroscopic technigues have decreased the morbidity which has positively affected the results of shoulder surgery and has brought the shoulder surgery forefront. It is great to see the increasing interest in shoulder and elbow surgery in Turkey just like in developed countries. Along with scientific content we hope to leave memories to be remembered with social programs of our 5th Turkish Congress of Shoulder and Elbow Surgery. Our unity, as much as sharing scientific studies and contributions, will give strength to our community. All national and international invited speakers surely will indulge your interest. With the contrubition of the Sociaty of Shoulder and Elbow Surgery and with the patronage of the Europen Sociaty for Surgery of the Shoulder and the Elbow ; we will be honored to host you at 5th Turkish Congress and Elbow Surgery to be held on March 27-29, 2008 at HiltonSA Adana To share knowledge and friendship we hope to meet you on 27-29 March 2008 in Adana. Sincerely, Prof. Dr. Muharrem Babacan Congress President 5
Değerli Meslektaşlarım, Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği olarak her iki yılda bir yapılan ulusal kongremizin beşincisini Adana da düzenlemekten mutluluk duyuyoruz. 2008 yılı aynı zamanda derneğimizin 15. Kuruluş yıl dönümüne denk gelmektedir. Artık köklü bir dernek olmanın gururunu sizlerle paylaşıyoruz. Bu kongremiz her zaman olduğu gibi Avrupa Omuz ve Dirsek Cerrahisi Derneği (SECEC) patronajında düzenlenmektedir. Daniel Mole (Fransa), A. Castagna (İtalya), Frank Erol Gohlke (Almanya) ve İngiltere den Lennard Funk un konuk konuşmacı olarak onurlandıracağı kongremizde bilimsel düzeyin yüksek olacağı kanısındayız. Ülkemizden katılacak değerli konuşmacılar ve sizlerin bilimsel tebliğleri ile zenginleşecek kongremizin başarılı olması en büyük arzumuzdur. Kongremizde beraber olmak dileği ile saygılarımı sunarım. Prof. Dr. Mehmet Demirhan OCD Derneği Başkanı 6
Dear Colleagues, As Society of Shoulder and Elbow Surgery, we are delighted to organize our fifth biennial congress in Adana. 2008 is also the 15th foundation year of our society. We are glad to share with you the honor of becoming a strong and prominent society. As always, this congress is being organized with the patronage of Europen Society for Surgery of the Shoulder and Elbow (SECEC). Daniel Mole (France), Alessandro Castagna (Italy), Frank Erol Gohlke (Germany) and Lennard Funk from the United Kingdom will honor our congress as guest speakers which will add great value to the scientific content of the congress. We wish to have a very successful congress with the participation of valued national speakers and your scientific presentations. We hope to see you at our congress Kindest Regards Prof. Dr. Mehmet Demirhan President, TSSES 7
DÜZENLEME KURULU ORGANIZING COMITTE Onursal BaĢkan Yılmaz Akalın BaĢkan Muharrem Babacan Sekreter Sercan Akpınar Düzenleme Kurulu Ata Can Atalar Işık Akgün Şenol Akman Selçuk Bölükbaşı Mehmet Demirhan Mehmet Demirtaş Ahmet Ekin Osman Güven Hayrettin Kesmezacar Honorary President Yılmaz Akalın President Muharrem Babacan Congress Secretary Sercan Akpınar Organizing Committe Ata Can Atalar Işık Akgün Şenol Akman Selçuk Bölükbaşı Mehmet Demirhan Mehmet Demirtaş Ahmet Ekin Osman Güven Hayrettin Kesmezacar DAVETLĠ KONUġMACILAR INVITED SPEAKERS Alessandro Castagna, Istituto Clinico Humanitas, Milano, İTALYA Frank Erol Gohlke, Würzburg Üniversitesi, Würzburg, ALMANYA Daniel Mole, Nancy Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji A.D FRANSA Lennard Funk, Wrightington Hastanesi, Wigan, İNGİLTERE 8 Alessandro Castagna, Istituto Clinico Humanitas, Milano, ITALY Frank Erol Gohlke, Würzburg University, Würzburg, GERMANY Daniel Mole, Nancy University, Orthopedy and Traumatology, FRANCE Lennard Funk, Wrightington Hospital, Wigan, UNITED KINGDOM
5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi ne katkılarından dolayı A-MEDİKAL ABDİ İBRAHİM ALİ RAİF İLAÇ BİLİM İLAÇ BIOMET ÇETİNKAYA MEDİKAL EGE GRUP JOHNSON & JOHNSON GENTEK GYNZME İBRAHİM ETHEM ULAGAY İLERİMED KRONİK YARA ORTOPRO-ORSEM MR MEDİKAL NOVARTİS PLATO MEDİKAL SANOFİ AVENTİS SOLGAR Firmalarına teģekkür ederiz. Not: Sıralama alfabetik düzende yapılmıştır. 9
27 Mart 2008, PerĢembe 5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi 27 29 Mart 2008 BĠLĠMSEL PROGRAM 13:00-18:00 Kayıt Rezervasyon - Danışma Hizmetleri 20:00 Açılış Kokteyli 28 Mart 2008, Cuma 08:00 Açılış Töreni PANEL I : İnstabilite Moderatör : Hüseyin Bayram 08:15 08:35 Omuz Artroskopisinde Pozisyon, Giriş Yolları, Normal Anatomi Ata Can Atalar 08:35 08:55 Omuz İnstabilitelerinde Kapsüler Patoloji (HAGL, RHAGL) Alessandro Castagna 08:55 09:15 Anterior İnstabilitede Artroskopik Tamir ve Prensipler Mehmet Demirhan 09:15 09:35 Anterior İnstabilitede Laterjet Ameliyatı Daniel Mole 09:35 09:50 Tartışma KONFERANS I Moderatör : Işık Akgün 09:50 10:20 Rotator Kılıf Yırtıklarının Artroskopik Tedavisi Alessandro Castagna 10:20 10:35 Tartışma 10:35 10:55 Kahve Arası PANEL II : Rotator Kılıf Moderatörler : Mustafa Herdem Ulunay Kanatlı 10:55 11:15 Rotator Kılıf Yırtıklarında Kas Değişiklikleri: Atrofi ve Yağlı İnfiltrasyon Mehmet Demirtaş 11:15 11:35 Rotator Kılıf Fiksasyonu Etkileyen Faktörler (İplik, Düğüm, Çapalar) Mehmet Uğur Özbaydar 11:35 11:55 Rotator Kılıf Biolojisi ve Skaffoldlar Alessandro Castagna 11:55 12:15 İzole İnfraspinatus Yırtıkları Daniel Mole 12:15 12:30 Tartışma 12:30 13:45 Öğle Yemeği 10
28 Mart 2008, Cuma 5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi 27 29 Mart 2008 13:45 14:45 SERBEST BİLDİRİLER (S1-S10) Moderatörler : Hakan Gürbüz Sinan Bilgin KONFERANS II Moderatör : Mustafa Yel 14:45 15:15 İnstabilite Artropatisinde Tedavi Daniel Mole 15:15 15:30 Tartışma 15:30 15:45 Kahve Arası 15:45 16:00 Plaket Töreni ve Slayt Gösterisi Murat Ali Hersekli PANEL III : Dirsek Artroskopisi Moderatörler : Mehmet Binnet Akif Güleç 16:00 16:20 Dirsek Artroskopisinde Hasta Pozisyonu, Giriş Yolları ve Endikasyonlar Hayrettin Kesmezacar 16:20 16:40 Sert Dirseğin Artroskopik Tedavisi Akın Çil 16:40 17:00 Lateral Epikondilitin Artroskopik Tedavisi Sercan Akpınar 17:00 17:20 Dirsek Artroskopisinde Komplikasyonlar Gürsel Leblebicioğlu 17:20 17:35 Tartışma 29 Mart 2008, Cumartesi PANEL IV : Proksimal Humerus Kırıkları Moderatörler : Sinan Adıyaman Mahmut Kömürcü 08:30 08:50 Proksimal Humerus Kırıklarında Prognaz ve AVN Kriterleri Selçuk Bölükbaşı 08:50 09:10 Proksimal Humerus Kırıklarında Osteosentez Osman Güven 09:10 09:30 Proksimal Humerus Kırıklarında Artroplasti Ahmet Ekin 09:30 09:45 Tartışma 11
29 Mart 2008, Cumartesi 5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi 27 29 Mart 2008 KONFERANS III Moderatör : Volkan Öztuna 09:45 10:15 Rotator Kılıf Yırtıklarının Artroskopik Revizyonu Lennard Funk 10:15-10:30 Tartışma 10:30 10:50 Kahve Arası PANEL V : Rotator Kılıf Yırtıkları Moderatörler : Fuat Duygulu Amet Nedim Yanat 10:50 11:10 Parsiyel Rotator Kılıf Yırtıklarında Tedavi Frank Gohlke 11:10-11:30 Tamir Edilemeyen Posterosuperior Yırtıklarda Latissimus Dorsi Transferi Frank Gohlke 11:30 11:50 Rotator Kılıf Yırtık Artropatisinde Ters Protez Frank Gohlke 11:50 12:05 Tartışma 12:05 13:30 Öğle Yemeği 13:30 14:30 SERBEST BİLDİRİLER (S11 S21) Moderatörler : Murat Bezer Yüksel Özkan KONFERANS IV Moderatör : Mahmut Nedin Doral 14:30 15:00 Kemiksel Bankart Lezyonun Artroskopik Tamiri Lennard Funk 15:00 15:15 Tartışma 15:15 15:45 Kahve Arası PANEL VI : Dirsek Kırıkları Moderatörler : Muhittin Şener Hayati Durmaz 15:45 16:05 Humerus Distal Uç Parçalı Kırıkları Şenol Akman 16:05 16:25 Radius Başı Kırıkları ve İnstabil Dirsek Mustafa Özkan 16:25 16:45 Olekranon ve Koronoid Çıkıntı Kırıkları Muharrem Babacan 16:45 17:00 Tartışma 17:00 17:15 Kapanış En İyi Sözel ve Poster Bildiri Töreni 12
March 27, 2008, Thursday 5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi 27 29 Mart 2008 13:00-18:00 Registration Reservation - Information 20:00 Opening Cocktail March 28, 2008, Friday 08:00 Opening Ceremony PANEL I : Instability Moderator : Hüseyin Bayram 08:15 08:35 Position, Entry Portal and Normal Anatomy in Shoulder Arthroscopy Ata Can Atalar 08:35 08:55 Capsuler Pathology in Shoulder Instabilities (HAGL, RHAGL) Alessandro Castagna 08:55 09:15 Arthroscopic Repair and Principles in Anterior Instability Mehmet Demirhan 09:15 09:35 Laterjet Surgery in Anterior Instability Daniel Mole 09:35 09:50 Discussion CONFERENCE I Moderator : Işık Akgün 09:50 10:20 Arthroscopic Treatment of Rotator Cuff Ruptures Alessandro Castagna 10:20 10:35 Discussion 10:35 10:55 Coffee Break PANEL II : Rotator Cuff Moderators : Mustafa Herdem Ulunay Kanatlı 10:55 11:15 Muscular Changes in Rotator Cuff Ruptures: Atrophy and Fat Infiltration Mehmet Demirtaş 11:15 11:35 Factors Effecting Rotator Cuff Fixation (Stres, Knots, Anchors) Mehmet Uğur Özbaydar 11:35 11:55 Biology of Rotator Cuff and Scaffolds Alessandro Castagna 11:55 12:15 Isolated Infraspinatus Rupture Daniel Mole 12:15 12:30 Discussion 12:30 13:45 Lunch 13
March 28, 2008, Friday 5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi 27 29 Mart 2008 13:45 14:45 ORAL PRESENTATIONS (OP1 - OP10) Moderators : Hakan Gürbüz Sinan Bilgin CONFERENCE II Moderator : Mustafa Yel 14:45 15:15 Treatment in Instability Arthropaty Daniel Mole 15:15 15:30 Discussion 15:30 15:45 Coffee Break 15:45 16:00 Plate Ceremony & Slide Show Murat Ali Hersekli PANEL III : Elbow Arthroscopy Moderators : Mehmet Binnet Akif Güleç 16:00 16:20 Patient Position, Entry Portals and Indications of Elbow Arthroscopy Hayrettin Kesmezacar 16:20 16:40 Arthroscopic Treatment of Stiff Elbow Akın Çil 16:40 17:00 Arthroscopic Treatment of Lateral Epicondylitis Sercan Akpınar 17:00 17:20 Complications in Elbow Arthroscopy Gürsel Leblebicioğlu 17:20 17:35 Discussion March 29, 2008, Saturday PANEL IV : Proximal Humerus Fractures Moderators : Sinan Adıyaman Mahmut Kömürcü 08:30 08:50 Prognasis and AVN Criteria in Proximal Humerus Fractures Selçuk Bölükbaşı 08:50 09:10 Osteosynhesis in Proximal Humerus Fractures Osman Güven 09:10 09:30 Arthroplasty in Proximal Humerus Fractures Ahmet Ekin 09:30 09:45 Discussion 14
March 29, 2008, Saturday 5. Türk Omuz ve Dirsek Cerrahisi Kongresi 27 29 Mart 2008 CONFERENCE III Moderator : Volkan Öztuna 09:45 10:15 Arthroscopic Revision of Rotator Cuff Tears Lennard Funk 10:15-10:30 Discussion 10:30 10:50 Coffee Break PANEL V : Rotator Cuff Ruptures Moderators : Fuat Duygulu Amet Nedim Yanat 10:50 11:10 Treatment in Partial Cuff Ruptures Frank Gohlke 11:10-11:30 Latissimus Dorsi Transfer in Irrepairable Posterosuperior Ruptures Frank Gohlke 11:30 11:50 Reverse Prothesis in Cuff Tear Arthropathy Frank Gohlke 11:50 12:05 Discussion 12:05 13:30 Lunch 13:30 14:30 ORAL PRESENTATIONS (OP11 OP21) Moderators : Murat Bezer Yüksel Özkan CONFERENCE IV Moderator : Mahmut Nedin Doral 14:30 15:00 Arthroscopic Repair of Bony Bankart Lesion Lennard Funk 15:00 15:15 Discussion 15:15 15:45 Coffee Break PANEL VI : Elbow Fractures Moderators : Muhittin Şener Hayati Durmaz 15:45 16:05 Complex Fractures in Distal Humerus Şenol Akman 16:05 16:25 Radial Head Fractures and Unstable Elbow Mustafa Özkan 16:25 16:45 Fractures of Olecranon and Coronoid Process Muharrem Babacan 16:45 17:00 Discussion 17:00 17:15 Closing Best Poster and Oral Presantation Ceremony 15
KONUġMA ÖZETLERĠ 16
PANEL I Ġnstabilite OMUZ ARTROSKOPĠSĠNDE POZĠSYON, GĠRĠġ YOLLARI, NORMAL ANATOMĠ Ata Can Atalar Omuz artroskopisinde, interskalen rejyonel anestezi, genel anestezi veya ikisi birlikte kullanılabilir. Artroskopik girişim, hasta lateral dekübit veya oturur pozisyonda iken yapılır. Kliniğimizde olgularımızı genellikle oturur pozisyonda ameliyat etmeyi tercih ediyoruz. Ancak instabilite vakalarında labral tamir uygulanacağı zaman lateral dekübit ile daha rahat uygulama mümkün olmaktadır. Omuz steril olarak hazırlandıktan sonra, kemiksel çıkıntılar (akromion, klavikula distali, korakoid) ve giriş yerleri işaretlenir. Standart posterior giriş yeri, akromiyonun posterolateral kenarının 2 cm inferior ve 2 cm medialine açılır. Bu giriş kullanılarak ilk önce tanısal artroskopi yapılır. İntra-artiküler alan muayene edilirken, bir spinal iğne aracılığıyla anterosüperior girişin yeri belirlenir. Bu nokta, akromiyonun anterolateral köşesinin hemen önünde ve 1 cm lateralindedir. Biseps tendonunun ve supraspinatusun hemen anteriorunda, supskapularis tendonun süperior kenarında olmalıdır. Anterosüperior giriş yeri 5.5-6 mm lik kanülle oluşturulur. İnstabilite olgularında supskapularisin hemen üstünden anteroinferior portal da açılması gerekmektedir. Glenohumeral eklem, dairesel şekilde gözlemlenir. Ön portaldan içeri sokulan prob yardımıyla palpasyon da yapılır. Başlangıçta biseps uzun başı tendonu referans nokta olarak alınır, tendonun durumu ve superior labruma yapışma yeri incelenir. Önden aşağıya doğru inilerek sırasıyla sinovya, rotator interval, anterior labrum, orta gleno humeral ligaman, inferior glenohumeral ligaman, subskapularisin eklemiçi kısmı incelenir. Hafifçe geriye gelinerek glenoid kıkırdağı incelenir. Kol rotasyonları ile humerus başının kıkırdak yapısı palpe edilir. Eklemin inferioruna geçilir. Son olarak, tekrar yukarıya çıkılarak rotator manşetin eklem içi yapışma yeri incelenir. Bu amaçla kol hafif öne fleksiyona alınır ve rotasyonlar ile inceleme tamamlanır. Şüpheli bölge varsa, dikiş ile işaret konularak subakromiyal alana geçilir. Subakromiyal alanda hafif inferior traksiyon ile alan genişletilir. Lateral portal açılarak, kanamaya yol açmadan gerekiyorsa bursektomi uygulanır. Akromion alt yüzeyi ve korakoakromiyal ligaman incelenir. Gerekli vakalarda akromiyoklavikular eklem alt yüzeyine ulaşılır. Rotator manşet, kol rotasyonları ile çepeçevre incelenir. Fazla vakit kaybetmeden cerrahi işlemlere geçilir. 17
PANEL I Ġnstabilite ANTERĠOR ĠNSTABĠLĠTE ARTROSKOPĠK TAMĠR VE PRENSĠPLER Mehmet Demirhan Travmatik anterior omuz instabilitesinde esas patoloji Bankart lezyonu ve kapsüloligamentöz yapıların laksitesidir. Glenohumeral instabilitenin başarılı bir şekilde tedavisi için fibrokartilaj labrumun yerine tutturulması ve kapsüloligamentöz yapılarda uygun bir gerginliğin oluşturulması gerekir. Teknolojinin ilerlemesine ve cerrahi tekniklerin gelişmesine paralel olarak başarı oranı da artmaktadır. Bununla birlikte, anterior omuz instabilitesinin artroskopik tedavisinde, uygun hasta seçimi, kapsülolabral yapıların kalitesi, ek patolojilerin varlığı ve cerrahın deneyimide önemlidir. Bu sunumda, instabil omzun tedavisinde artroskopi kullanımıyla ilgili tedavi algoritmi ve öneriler ele alınacaktır. Artroskopik tamir tekniği (Uyguladığımız yöntem) Genel anestezi altında muayeneyi takiben oturur pozisyonda tanısal glenohumeral artroskopi ile patolojik lezyonlar belirlenir. Amaç anteroinferior labnumun glenoid kenarına tutturulması ve inferior glenohumeral ligaman (IGHL) kompleksine uygun gerginliğinin tekrar kazandırılmasıdır. Kapsül gevşekliğinin tedavisi kapsülün süperiora ve mediale kaydırılmasıyla sağlanır. Öncelikle labrum, gelnoidin ön kenarından saat 6 hizasına kadar sıyrılarak gevşetilir. Glenoidin anteriorundaki IGHL anterior bandının yapışma yeri traşlayıcılar ile temizlenerek kanayan kemik dokusu elde edilir. Glenoid anteroinferior köşesine ilk ankor yerleştirilir. Labrum hafifçe superior ve mediale kaydırılarak IGHL ın gerginliği sağlanacak şekilde artroskopik düğümle tespit edilir. Yukarıya doğru glenoid kenarına gerekirse bir veya iki ankor daha yerleştirilerek labrum tamiri tamamlanır. Eğer kapsülolabral tamir kapsül gevşekliğini azaltmazsa, kapsül plikasyonu veya termal kapsülorafi yapılır. Kapsül kaydırma işlemi lateralden mediale veya inferiordan süperiora doğru yapılır. Plikasyon, pinch-tuck (büzüştürerek pli oluşturma) yöntemi ile kapsülü kapsüle dikerek veya kaydırmadaki gibi kapsülü labruma plike ederek sağlanabilir. Kapsül önce bir motorlu traşlayıcıyla aşındırılır. Sonra, bir dikiş geçiriciyle glenoidin kenarından 1 cm uzaklıkta kapsülden tam kat olarak geçilir. İstenen kaydırma oranında kapsül dikiş geçiciyle başka bir noktadan geçilir ve artroskopik düğümle bağlanır. Belirgin bir inferior laksite varsa, rotator interval tamir edilmelidir. Termal kapsülorafiyi, elde edilen çelişkili sonuçlar nedeniyle artık çok nadiren kullanmaktayız. Tüm olgularda ilk üç hafta kol askısı ile istirahat ve izometrik deltoid egzersizlerinin ardından pasif ve aktif asistif egzersizleri içeren rehabilitasyon programı uygulanmaktadır. 18
PANEL II Rotator Kılıf ROTATOR KILIF YIRTIKLARINDA KAS DEĞĠġĠKLĠKLERĠ: ATROFĠ VE YAĞLI ĠNFĠLTRASYON Mehmet DemirtaĢ Rotator kılıf yırtıkları doğal seyrinde semptomatik ve asemptomatik olgularla karşılaşırız. Asemptomatik ağrı ve fonksiyon kaybı yoktur. Bu olgular ultrasonografi yardımlı taramalarda karşımıza çıkar. Rotator kılıf yırtıklarının hepsinde zamanla yırtık miktarı artar ve adele fonksiyonu kaybolur, kinematiği değişir. Yırtıkta ilerleme yaşla, aile öyküsü ile orantılıdır. Cerrahi tamir sonrası iyileşmeyi engelleyen faktörleri sıralayacak olursak Tendon kalitesi: Dejeneresyona bağlı tendonda incelme, uçların longitidunal liflere ayrılması tamir sırasında mekanik ve biolojik yeterliliği sağlayamaz ve rerüptür olasılığı yükselir. Kemik kalitesi: Tendonun yapışma yeri (tüberkülum majuste) kemik minarel mansitesi, trabekülasyonu azalır. Çıpa tespiti imkansız olur ya çıpa çıkar (pull-out) yada çıpa yüzeye doğru yer değiştirdiği için tamir edilen tendonun kemikle arasındaki mesafe artar, uç uca temas kaybolur, bu da iyileşmeyi engeller. Tendon tamir yeri: Supraspinatus tendonun yapıştığı bölge (foot-print) 1.5 cm lik bölgeye tam temas sağlayacak teknikle yapılmalıdır. En iyi temas çift sıra çıpa ile olur. Sırasıyla transossöz teknik ve tek sıra çıpa ile olur. Adele kalitesi: En önemli faktör, uzun süreli yırtıklarda tendon boyu kısalır, rekrakte olur. Tendon esnekliği azalır, sertleşir. Tamir için gerekli yere ulaşamaz, ulaşsa bile kasılma kuvveti kaybolur. Geriye kaçan adelede kas lifleri boyun kısalması nedeniyle longitidunal yapısını kaybeder. Lifler arasında oluşan boşluk yağ infiltrasyonuna uğrar ve bu değişiklik geri dönmez. Masif yırtıklarda kısalmış adele boyu allogreft yada biomateryaller ile yapışma yerine uzatılsa yada humerus başı ile acromion arasında bir doku yerleşse bile adele fonksiyon göremeyeceği için bozulan biomekaniği düzeltemez. Nörolojik faktörler: Supraspinatus adelesi geriye kaçması supracapular sinirin spina skapula tarafından sıkıştırılması gerilmesine neden olur. Bu durum seyrek olarak EMG çalışması ile belgelenmekle beraber anatomik çalışmalarla gösterilmiştir. İnfraspinatus yırtığı olmayan ancak dış rotasyon kaybı olan olgularda neden nörolojik sinir traksiyon hasarına bağlıdır. Masif rekrakte rotator kılıf yırtıkları için tedavi planımızı yaparken iyileşmeyi zorlaştıran, engelleyen faktörleri göz önüne alarak sonuç hakkında öngörü yapabiliriz. Yaşı ilerlemiş olgularda cerrahi endikasyonları, riskleri ve iyi sonuç ihtimallerine dengesine hesaba katarak kararlaştırmalıyız. 19
PANEL II Rotator Kılıf ROTATOR KILIF FĠKSASYONU ETKĠLEYEN FAKTÖRLER (ĠPLĠK, DÜĞÜM, ÇAPALAR) Mehmet Uğur Özbaydar Cerrahi tekniklerdeki gelişmeler rotator kılıf yırtıklarının artroskopik yöntemlerle tamirini mümkün kılmıştır. Açık ve artroskopik tamir sonrası görülen yüksek yeniden yırtık oranları halen sorun olmaya devam etmektedir. Günümüzde %90 a varan yeniden yırtık bildiren yayınlar vardır. Bu oran ortalama %25-40 olarak kabul edilmektedir. Rotator kılıf yırtığı tamiri sonrası yeniden yırtık oluşan hastalarda yine de ağrı azabilir ve işlev artabilir. Ancak bu iyileşme ameliyat sonrası sağlam kılıfı olanlardaki kadar fazla değildir. Bu sorunun çözümü için yeni ve ileri rotator manşet tamir yöntemlerinin geliştirilmeye devam etmektedir. Rotator kılıf tendonunun iyileşmesini etkileyen birçok faktör vardır. 1. - Cerrahın kontrol edemediği faktörler - Kas atrofisi ve yağlı dejenerasyon - Yırtığın büyüklüğü - Tendon kalitesinin kötü olması 2. - Cerrahın kontrol edebildiği faktörler - Cerrahi teknik - Post op rehab Cerrahi tekniği etkileyen biyomekanik faktörler * Dikiş tendon arayüzü 1. Dikiş materyali 2. Dikiş metodu * Tendon-kemik arayüzü 1. Dikişli çapa/kemik tünel tespit kuvveti 2. Tendon-kemik temas yüzeyi 3. Tendon-kemik arayüz haraketi 4. Tendon-kemik temas basıncı Erken dönemlerde tamirin kuvvetini değerlendirmek için kadavra modellerinde kopma kuvveti araştırılmıştır. Yetmezlik modeli: Kemik-dikiş arayüzünde Bu çalışmalar rotator kılıf yetmezliğini doğru olarak yansıtmadıkları için eleştiriliyor. Kopma kuvvetini ölçüyor ancak tamirin dayanıklılığı hakkında fikir vermiyor. Günümüzde, sıklık ameliyat sonrası tamiri daha iyi yansıttığı için tercih edilmektedir. Merkezdeki dikiş her zaman en önce ve en çok yetersiz kalıyor. Tension overload (Aşırı zorlanma) Tamirde asimetrik zorlanma azaltılmalı ve tamirin her bölümüne eşit yük binmeli. Burkhart ve ark. kemik tüneller ile tek sıra dikişli çapaları karşılaştırmıştır. 20
Kemik tüneller > Tek sıra Yetmezlik modeli kemik- implant yüzeyinden dikiş tendon bölümüne kaydı (Kemikten dikişin kesilerek kopması..dikişli çapa dikişin tendondan sıyrılması) Tendon Kemik arayüzü Rotator kılıf tamiri biyomekaniği incelenirken amacın biyolojik iyileşme olduğu ve biyolojik iyileşmenin gerçekleşmediği durumlarda en sağlam tamirin bile yetersizlikle sonuçlanacağı akılda tutulmalıdır. Tamirin iyileşme potansiyelini arttırmak için rotator kılıfın tuberkulum majusa temas ettiği yüzey mümkün olduğunca arttırılmalıdır. - Footprint temas yüzeyinin restorasyonu - Uniform footprint temas basıncı - Footprint tendon-kemik arayüzündeki hareketin azaltılması Footprint arayüz hareketi Yumuşak dokunun kemiğe iyileşmesi tendon ve kemik arasında fibrovasküler doku gelişimiyle olur. Tendon-kemik arayüzündeki artmış hareket fibrovasküler aradokunun oluşumunu bozarak iyileşme sürecini bozabilir. Rotator kılıf tamir stabilitesini değerlendirmek amacıyla tendon-kemik arayüz hareketini incelemiş. Kemik tüneller>tek sıra dikişli çapalar Footprint temas düzeyi Dugas ve ark., artiküler kıkırdak kenarından itibaren kemik tendon insersiyosu ortalama 1.7 mm olarak bulmuştur. Apreleva ve ark., rotator manşet tamirinde tendon yapışma yerinin (footprint) restorasyonu konsepti fikrini ortaya attı. Supraspinatus yırtığı tamiri sonrası tamir bölgesi temas yüzeyini saptadılar. Kemik tüneller>tek sıra dikişli çapalar Tuoheti ve ark., çift sıra SA, To den %42 ve tek sıra dikişli çapalardan %60 daha büyük, kemik tüneller, tek sıra dikişli çapalardan %31 daha büyük. Kemikle tendon arasında geniş bir temas yüzeyinin elde edilmesi iyileşme süresine daha fazla lifin katılmasına izin vermek açısından teorik olarak önemli olabilir. Tamir b ölgesine 3-boyutlu geometrisine ve orijinal tendon yapışma bölgesinin yeniden teşhisine çaba gösterilmelidir. Footprint temas basıncı Çeşitli çalışmalarda tendon kemik arayüzünün basıncının kemik tünelde tendon iyileşmesine etki ettiği gösterilmiştir. Park ve ark., rotator kılıf t amir bölgesinde temas basıncı ölçülmesi konseptini bildirdi. Bu çalışma Apreleva ve ark. nın kemik tünel tamirin tek-sıra dikişli çapa tamiri ile karşılaştırıldığında iyileşme için daha büyük bir temas alanı oluşturduğunu teyid etti. Ayrıca tendon footprint bölgesinde daha fazla temas basıncı oluştuğunu da gösterdi. Ankorlarla ilgili durumlar Genel olarak tüm artroskopik rotator kılıf tamirleri için dikişli çapalara ihtiyaç vardır. Çeşitli şekillerde ve materyallerden yapılmış dikişli çapalar bulunur. 21
Bunlar metal, eriyebilir çivi yada vida şekillerindendir. Çoğu çapalar tuberkülüm majustaki kansölez kemiğe tespit edilirler. Çapanın kemikteki pozisyonu biomekanik olarak önemlidir. Bu çalışmada derin, yüzeyel ve önerilen derinlikte yerleştirilen metal vida tipi çapaların sıklık yüklenme testleri yapılmıştır. Derin yerleştirilen çapaların daha çabuk koptuğu ve kopmanın dikişin kemiğe sürtünerek olduğu gözlenmiştir. Bununla birlikte yüzeyel veya standart derinlikte yerleştirilen çapaların daha geç kopmasına rağmen çapanın deliğinde oluşan dikiş abrozyonu sonucu daha çabuk katastorafik yetmezlik gözlemişlerdir.. Çapanın yerleştirilme açısı da tespit kuvvetini etkiler. Çapa tendonun çekme yönü ile kemiğe çapanın yerleştirme açısı 45 derece olmalıdır. Çapanın rotasyonu ve açılanması da çapanın deliğinde dikişin abrazyonuna sebep olarak dikişin kopmasına yol açabilir. Çapalar kemik kalitesine bağımlıdır. Tüberkülüm majustaki en kuvvetli kemik tüberkülümün paroksimal-anterior ve proksimal orta bölümünde yer alır. Özellikle osteoporotik hastalarda çapalar bu bölümlere yerleştirilmelidir. DikiĢle ilgili durumlar Dikiş tendon arası rotator manşet tamirinde en zayıf halka olarak bulunmuştur. Ek olarak, dikişin tipi tamirin biomekanik özelliklerini kopma enerjisini ve yetmezlik şeklini değiştirerek (failure mode) belirgin olarak etkiler. Bu süper dikişlerin kullanılmasıyla kuvvet daha önce kullanılan erimeyen braided dikişlerle karşılaştırıldığında belirgin olarak artmıştır. Dikişin tendondan geçiriliş şekli de tamirin biomekanik kuvvetini etkiler. Modifiye masonallen ve masif-cuff dikişlerin basit ve matress dikişlere nazaran daha kuvvetli olduğu gösterilmiştir. Transossesöz tüneller Geleneksel olarak kemik tüneller açık ve mini açık tamirlerde kullanılmış iyi ve çok iyi sonuçlar bildirilmiştir. Günümüzde artroskopik yöntemle kullanılabilecek kemik tünel tekniği bulunmamaktadır. Kemik tünellerin biomekanik deneyleri belirgin avantaj ve dezavantajlarını açığa çıkarmıştır. Tartışmalı olmasına rağmen bir çok çalışmada tespit kuvveti kemik tünellerde tek sıra dikişli çapalara göre daha azdır. Başlıca yetersizlik modu dikişin kopması şeklinde dikişle-kemik arayüzündedir. Tüberkülüm majusun lateral bölümü ile dikiş arasına küçük plaklar konulduğunda gereken kuvvet artmıştır. Temas yüzeyi mikro çevresi göz önüne alındığında footprint restorasyonu, temas yüzeyi, temas basıncı ve tendokemik arasındaki hareketi azaltmak konusunda kemik tüneller dikişli çapalardan daha üstündür. Diğer bir çalışmada temas yüzeyi çift sıradan daha küçük, temas basıncı ise tek ve çift sıradan daha düşük olduğu bildirilmiştir. Tek sıra ve çift sıra tamir Mazocca ve ark., tek sıra ve çift sıra tamir arasında kopma deplasman ve gap oluşumu açısından fark olmadığını bildirdi. Apreleleva ve ark.nın tek sıra tamirin orijinal footprintin sadece %67 sini restore ettiğini göstermesinden sonra Burkhart ve ark. footprint teması arttırmak için çift sıra tamir konspitini 22
önerdi. Bir çok çalışmada çift sıra ile footprintin daha doğru bir şekilde sağlandığı götserilmiştir. Çift sıra dikişli çapanın diğer bir avantajı medialdeki ankorların en iyi kemik stoğun bulunduğu artiküler kıkırdağın hemen lateraline konulmasıdır. Bu özellikle yaşlı hastalarda avantaj olabilir. Köprü dikiģ tamiri Arayüzlerin hareketini azaltarak ve temas yüzeyi ile temas basıncını artırarak iyileşmeyi artırmak amacıyla yeni rotator manşet tamir teknikleri bildirilmiştir. Buna suture bridge tekniği denilmektedir. Millet ve Park bunun için çeşitli yöntemler tarif etmişlerdir. 23
PANEL III Dirsek Artroskopisi DĠRSEK ARTROSKOPĠSĠNDE HASTA POZĠSYONU VE GĠRĠġ YOLLARI VE ENDĠKASYONLARI Hayrettin Kesmezacar Artroskopik girişimler diğer etkenlerde giderek açık girişimlerin yerini alsa da, dirsek eklemi için gelişme bu kadar hızlı olamamaktadır. Belki de bunun en büyük nedeni eklemin hacim olarak küçük olmasının yanı sıra potansiyel komplikasyonlarının da göreceli olarak fazla olmasıdır. Eklemin özellikle damar ve sinir yapılarına yakınlığı kapalı bir girişim için bir çekince teşkil etmektedir. Dirsek eklemi artroskopisi en sık eklem faresi çıkartılması için uygulanırken, klinik muayene ve yardımcı tanı yöntemleri ile tanı konulamayan ağrılı hastalarda tanısal artroskopi endikasyonu vardır. Diğer endikasyonlar arasında sptik artrit, sinevoktami, eklem debridmanı, biopsi, osteofit rezeksiyonu, sert dirsek, radius başı eksizyonu, lateral epikondilit sayılabilir. Ayrıca bazı eklem içi kırıklarda da artroskopi yardımlı uygulamalar yapılmaktadır. Aksiler anestezi yardımı ile de yapılabilirse de, genelde cerrahların tercihi genel anestezi olmaktadır: Böylece hem kas gevşemesi daha iyi olmakta, hem de ameliyat sonrası erken dönemde sinir muayenesi yapılabilmekte ve olası komplikasyonlar değerlendirilebilmektedir. Sırtüstü, yan veya yüzüstü pozisyonlarının her üçü de kullanılmaktadır. Ancak günümüzde lateral pozisyon daha fazla tercih edilmektedir. Bu pozisyonda hem cerrah, anestezist daha rahattır. Dirsek artroskopisinin bekli de en önemli aşaması giriş yollarının oluşturulmasıdır. Anterior bölüm damar-sinir yapılarının geçtiği bölge olarak giriş yolunda kullanılmaz. Lateral, medial ve posterior bölgeden ekleme girilmektedir. Lateraldeki en güvenilir portal olan midlateral portal hem dirseğin girişim öncesi şişirilmesi, hem de sınırlı bir tanısal artroskopi için kullanılmaktadır. Ancak eklemin anterior ve medial kompartmanları için mutlaka anteromedial ve anterolateral portalların oluşturulması gerekir. Medialdeki giriş için anteromedial veya süperomedial portal cerrahın tercihine bağlıdır. Posterior kompartman içinde posterior veya posterolateral giriş yolları kullanılabilmektedir. Lateralde radial sinir, medialde unlar median sinirler risk altındadırlar. Ayrıca medial ve lateral kütanöz sinirlerde girişim esnasında yararlanabilmektedirler. Nörovasküler yapıların yaralanmaları sadece giriş yollarının oluşturulması sırasında değil, aynı zamanda artroskopide fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri uygulanırken eklemdeki aletlerin bu yapıları germesi ile de oluşabilmektedir. İlk hangi portalın açılacağı da yine cerrahın seçimine bağlıdır. Önce anterolateral portalı açan artroskopistlerin savı eklem henüz şişmiş halde iken radial sinirden uzak bir şekilde bu giriş yolunun güvenli bir şekilde açılmasını sağlamaktadır. Önce medial portaldan giriş yapan cerrahlar ise, lateral giriş yolunun artroskop ile eklem içinde yapılmasının daha emin olacağını düşünmektedirler. Her ne kadar diğer eklem artroskopileri kadar yaygın kullanılmasa da, artroskopik dirsek girişimlerinin ameliyat sonrası morbiditeyi ve rehabilitasyonu oldukça olumlu bir şekilde etkilediği karşı çıkılmaz bir gerçektir. Bunun yanı sıra potansiyel komplikasyonlarının varlığını kimse inkar edemez. Bu nedenle güvenli bir şekilde dirsek artroskopisinin yapılması ancak dirsek anatomisine ve dirsek açık cerrahisine çok iyi hakim olmakla mümkün olacaktır. 24