Eur Respir J 2007; 30: 708 714 DOI: 10.1183/09031936.00140506 CopyrightERS Journals Ltd 2007 Pulmoner embolili hastaların erken taburculuğu: İki fazlı gözlemsel çalışma C.W.H. Davies *, J. Wimperis #, E.S. Green, K. Pendry +, J. Killen, I. Mehdi ƒ, C. Tiplady **, P. Kesteven ##, P. Rose ve W. Oldfield ++ ÖZET: Pulmoner emboli (PE) tanısı alan hastalarda etkin anti koagülasyona ulaşılana kadar hastanede kalmaktansa düşük moleküler ağırlıklı heparin kullanılarak hastaneden erken taburculuğun sağlanabilme durumunu değerlendirmek amacıyla bu çalışma yapıldı. Çalışmanın birinci fazında seçilmiş hastaların güvenli taburculuğu için gereken kriterler tanımlandı; ikinci fazında, var olan derin ven trombozu klinik servisleri kullanılarak PE tanılı düşük riskli hastalar ayaktan hasta olarak tinzaparin ile tedavi edildi. Faz 1 de 225 hastanın 127 (%56.4) si ayaktan tedavi için uygun görülmedi. Başka bir medikal sebebten ötürü hastaneye başvuru, oksijen tedavisine ve ek monitorizasyona ihtiyaç, kanama bozuklukları, warfarin tedavisi altında iken gelişen PE, eşlik eden majör ven trombozu, hasta uyumsuzluğu, önemli immobilite ve gebelik gibi durumlar sebebler arasındaydı. Faz 2 de PE li 157 hasta ayaktan antikoagülan tedavi aldı. Düşük moleküler ağırlıklı heparin ile akut tedavi sırasında ölüm, kanama veya tekrarlayan tromboembolik olay olmadı. Hastanede kalış süresi medyanı 1.0 (1 4) gün olarak hesaplandı ve her hasta için medyan 5.0 (1 42) yatak-gün süre azalması sağlanmış oldu., hastane dışı tedaviden oldukça tatmin oldular. 144 (%96.6) hasta daha sonra pulmoner emboli gelişirse ayaktan tedavi almayı tercih edeceklerini belirttiler. Erken taburculuk ve pulmoner embolinin ayaktan yönetimi seçilmiş düşük riskli hastalarda güvenilir ve kabul edilebilir görünmektedir ve var olan derin ven trombozu klinik servisleri kullanılarak bu uygulama yürütülebilir. ANAHTAR KELİMELER: Erken taburculuk, ev süpervizyonu, düşük molekül ağırlıklı heparin, pulmoner emboli, warfarin Pulmoner emboli (PE) 0,23/100.000 insidansı ile hastaneye başvurmanın majör bir sebebidir [1, 2]. PE ve derin ven trombozu (DVT) venöz tromboemboli olarak (VTE) genelde bir arada bulunduğundan, semptomatik DVT ile başvuran hastaların çoğunda asemtomatik pulmoner emboli bulunabilmekte ve bunun tersi de olabilmektedir [3 6]. VTE ye yaklaşımda subkütan düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) ile başlangıç tedavisinden sonra, değişen sürelerde oral antikoagülan tedavi ile devam edilir. Bazı DMAH lar günde bir kez subkütan enjeksiyon olarak verilebildiği ve kaogülasyon monitorizasyonu gerekmediğinden, günümüzde DVT saptanmış çoğu hasta, ayaktan hasta olarak uzman hemşire ekipleri tarafından ayarlanan antikoagülasyon tedavisini almaktadır [7 11]. PE de aynı hastalık sürecinin bir parçası olduğundan, oral antikoagülasyon oturana kadar hastaların büyük çoğunluğunun hastanede yattığı mevcut durumun tersine, ayaktan hasta yönetiminin seçilmiş düşük riskli gruba genişletilmesi mümkün olabilir. Bugüne kadar PE yönetiminde ayaktan ve yatan hastaların karşılaştırıldığı randomize çalışmalar yayınlanmamıştır. Beş küçük prospektif çalışma [12 16] ve bir çok retrospektif çalışma [17 20] ayaktan hasta yönetimi sonuçlarını raporlamış ve seçilmiş bireylerde bu şekilde verilen tedavinin güvenilir olduğu gösterilmiştir. İngiliz Toraks Derneği rehberleri [21] pulmoner emboliden şüphelenilen bazı hastaların ayaktan tedavi edilebileceğini ve DVT için mevcut ayaktan hasta yönetim sisteminin PE olan stabil hastalara da genişletilmesi gerektiğini önermektedir; ancak bu servislerin geliştirilmesi için bu rehberler kriter belirtmemişlerdir. Mevcut iki fazlı çalışma PE tanısı kanıtlanmış hastalardan oluşan bir prospektif kohortta, PE ayaktan yönetiminde istenmeyen olaylar için düşük risk taşıyan hasta grubunu tanımladı, erken taburculuğun kabul edilebilirliğini ve DMAH kullanılarak erken taburculuk yönetimi için dışlama kriterlerinin geçerliliğini değerlendirdi. YÖNTEMLER Faz 1 Faz 1 İngiltere deki beş merkezde (Royal Berkshire Hospital, Reading; Great Western Hospital, Swindon; Royal Albert Edward Infirmary, Wigan; Norfolk and Norwich University Hospital, Norwich; and Edinburgh Royal Infirmary (Lothian University Hospitals NHS Trust), Edinburgh) Ağustos 2001 tarihinde başlayan ve 12 ay üzerinde uygulanan prospektif çok merkezli kohort ça- İLGİLİ KURUMLAR *Royal Berkshire Hospital, Royal Berkshire Hospital NHS Foundation Trust, Reading, # Norfolk and Norwich University Hospital, Norfolk and Norwich University Hospital NHS Trust, Norwich, Great Western Hospital, Swindon and Marlborough NHS Trust, Swindon, +Royal Albert Edward Infirmary, Wigan and Leigh NHS Trust, Wigan, Queen Elizabeth Hospital, Gateshead Health NHS Foundation Trust, Gateshead, ƒ Milton Keynes Hospital, Milton Keynes General NHS Trust, Milton Keynes, ** North Tyneside General Hospital, Northumbria Healthcare NHS Trust, North Shields, ## Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Trust, Newcastle upon Tyne, Walsgrave Hospital, University Hospitals Coventry and Warwickshire NHS Trust, Coventry, and ++ St Mary s Hospital, St Mary s NHS, Trust, London, UK. İLETİŞİM ADRESİ C.W.H. Davies Royal Berkshire Hospital NHS Trust London Road, Reading RG1 5AN UK Fax: 44 1183228525 E-mail: chris.davies@royalberkshire.nhs.uk Geliş Tarihi: 30 Ekim 2006 Kabul Tarihi: 04 Haziran 2007 DESTEKLEYEN KURULUŞLAR Statements of interest for C.W.H. Davies, J. Wimperis, E.S. Green, K. Pendry and P. Rose, and for the study itself can be found at www.erj.ersjournals.com/misc/ statements.shtml European Respiratory Journal Print ISSN 0903-1936 Online ISSN 1399-3003 313
PULMONER EMBOLİNİN AYAKTAN TEDAVİSİ C.W.H. DAVIES VE ARK. lışmaydı. Çalışma protokolü merkezlerin araştırma ve etik komiteleri tarafından onaylandı. 18 yaşının üstünde muhtemel PE semptom ve/veya bulguları ile başvuran hastalar dahil edildi. Başvuruda her bireyden anonim demografik ve klinik veriler toplandı. PE tanısı, bu tanı ile uyumlu olabilecek semptomları ve DVT bulgusu olan hastalarda, ventilasyon/perfüzyon (V /Q ) veya perfüzyon (Q ) sintigrafileri, bilgisayarlı tomografik pulmoner anjiografi (BTPA) ve alt ekstremite görüntülemesini (venografi veya ultrasonografi) içeren araştırmalarla konuldu. PE kanıtlandığında tüm merkezlerde lokal antikoagülasyon protokollerine göre hastalara warfarin tedavisi başlandı ve hastalar oral antikoagülasyon istenilen düzeyde sağlanana (hedeflenen uluslararası normalize edilmiş oran (INR) 2 ile 3 arasında seyrettiğinde) ve DMAH kesilene kadar hastanede kaldılar. PE tanısı alan her hasta için, hastadan sorumlu klinisyene erken taburculuk protokolüne dahil edilme için teorik uygunluk soruldu. Bu aşamada önerilmiş dışlama listesi yoktu ve uzmanlar kendileri gerekçe gösterdiler. Klinisyen ayaktan yönetim için uygun görmediği her hasta için dışlama endikasyonunu (veya endikasyonlarını) kaydetti. Bu bilgi sadece PE kanıtlanan hastalardan tanı anında toplandı. ın hiçbiri ayaktan hasta olarak izlenmedi veya erken taburcu edilmedi. İzlem ve sonuçlar ın sonuçları akut DMAH tedavisi sonunda ve antikoagülan tedavinin başlangıcından 3 ay sonra değerlendirildi. İzlenen parametreler aşağıda listelendi: 1) erken kanama komplikasyonları (yatan hastalarda akut dönemde DMAH ile antikoagülasyon sırasında); 2) geç kanama komplikasyonları (örnek: oral antikoagülan tedavisindeyken); 3) tromboembolik komplikasyonlar (objektif değerlendirme ile); ve 4) 3 aylık mortalite (ölüm nedeni ölüm sertifkasından alındı ve mümkün olan yerlerde başhekim tarafından aydınlatıldı). Kanama minör veya majör olarak sınıflandırıldı. lar: 1) hemoglobin konsantrasyonunda > 2 g.dl -1 düşmeye neden olan belirgin kanama 2) iki veya daha fazla ünite kan transfüzyonu gereken durumlar; 3) retroperitoneal veya intrakranial kanama; veya 4) protez uygulanmış majör eklem içine kanama [22] olarak tanımlandı. Faz 2 Faz 2 erken taburculuk ve ayaktan tedavinin güvenilirliği ve kabul edilebilirliğini değerlendirmek için faz 1 den alınan dışlama kriterlerini geçerliliğini değerlendirmek için yapılan prospektif çok merkezli kohort çalışmaydı. Ekim 2003 ve Şubat 2006 tarihleri arasında İngiltere deki 10 merkezden alındı. Merkezler hemşire yönetimli ayaktan DVT servisleri olması esasına dayanarak katılıma davet edildi. Çalışma protokolü merkezlerin araştırma ve etik komiteleri tarafından onaylandı. Amaçlar Birincil amaç PE si olan hastalarda tedavinin akut fazı sonunda tinzaparinin erken taburculuk protokolünde kullanıldığı bu kohort çalışmada majör kanama komplikasyonları, thromboembolik komplikasyonlar ve mortalite insidansını belirlemekti. İkincil amaçlar: 1) PE si olan hastalarda PE tanısı sonrasında 3 aylık izlem boyunca tinzaparinin erken taburculuk protokolünde kullanıldığı bu kohort çalışmada majör kanama komplikasyonları, thromboembolik komplikasyonlar ve mortalite insidansının belirlenmesi; 2) erken ayaktan tedavi alabilen uygun hastaların taburculuğu ile kazanılabilecek yatak-gün sayısının tahmini; ve 3) erken taburculuk vehastane dışında alınan tedavi ile hasta memnuniyetinin değerlendirilmesiydi Dahil edilme kriterleri başvurudan sonra mümkün olduğunca erken dönemde lokal çalışma ekibi tarafından tanımlandı ve PE tanısı doğrulandıktan sonra erken taburculuk için objektif değerlendirmeler yapıldı. Erken taburculuk için ilk değerlendirmenin 72. saati içinde PE tanısı konfirme edilmeliydi. PE: 1) PE nin klinik özellikleri ile yüksek olasılıklı V /Q veya Q sintigrafileri kombinasyonu; 2) PE nin klinik özellikleri ile pozitif BTPA sonuçlarının kombinasyonu; veya 3) PE nin klinik özellikleri ile herhangi bir görüntüleme yöntemi ile kanıtlanan DVT kombinasyonu olarak tanımlandı. Tüm hastalar 18 yaşının üstünde olması gerekiyordu ve tüm hastalardan bilgilendirilmiş onay formu alındı. Ayaktan tedavi için dışlama kriterleri Erken taburculuk için dışlama kriterleri aşağıda listelendi. 1) Başka bir medikal sebebten ötürü hastaneye başvuru (örnek: önemli solunumsal ve/veya kardiyovasküler hastalık ve/veya aktif malignite için tedavi alma). 2) EKG monitorizasyonu gibi ek monitorizasyona ihtiyaç duyulması veya hipoksemi için oksijen tedavisi verilmesi ve analjezikler dahil harhangi bir intravenöz ilaç verilmesi. 3) Daha önce PE hikayesi veya antikoagülasyon tedavisi altında iken gelişen PE. 4) Eşlik eden majör ven trombozunun (yüksek segment femoral ve yukarısı) radyolojik görüntüleme ile kanıtlanması. 5) Kanama bozuklukları veya aktif kanama. 6) Gebelik. 7) Kompleks yaşlı hastalar, önemli immobilitesi olanlar, bölgesel ulaşılamazlık veya daha önce uyumsuzluk hikayesi, intravenöz ilaç bağımlılığı. 8) Hasta tercihi. Çalışmaya alınan hastalar ya günlük DMAH enjeksiyonları ve INR monitorizasyonu için hastaneye başvurdular, veya bu hizmetler birinci basamakta lokal ambulatuar DVT servisleri tarafından verildi. Tüm hastalara çalışma ve antikoagülan tedavi hakkında bilgiler içeren broşürler verildi ve VTE ve/veya kanamanın semptom ve bulgularını bildirmeleri için eğitim verildi. 24-saat ulaşılabilen acil telefon numarası sağlandı. DMAH ı 7 gün alan hastalarda olası heparine bağlı trombositopeninin değerlendirilmesi için tam kan sayımı yapıldı. günlük enjeksiyonlarına gelmediklerinde veya hastalara ulaşılamadığında, pratisyen hekimleri telefonla arandı. Izlem DMAH tedavisi tamamlandığında (tedavinin akut dönemi) tüm hastalar bakımlarını koordine eden uzman hemşireler tarafından tekrar değerlendirildi. dan bir memnuniyet skorlamasını doldurmaları istendi. Bu skorlama, mevcut pulmoner emboli tedavi yönetiminden ne denli memnun oldukları soruldu; sıfırın memnuniyetsizliği, 10 un tam memnuniyeti gösterdiği bir vizüel anolog skorlaması kullanıldı. a aynı zamanda bir sonraki PE tedavisini ayaktan hasta olarak mı, yoksa hastaneye yatarak mı almayı tercih edecekleri soruldu. 314
C.W.H. DAVIES VE ARK. PULMONER EMBOLİNİN AYAKTAN TEDAVİSİ Daha uzun dönemde tüm hastalar için oral antikoagülasyon tedavisi alırken tedavinin geç dönem fazında herhangi komplikasyon olup olmadığını tayin etmek için hastalar çalışmaya alındıkları günden itibaren 3 ay boyunca izlendiler. Sonuç ölçümleri faz 1 çalışma için tanımlananlardı. Üç aylık izlem süresine katılmayan hastalar doğrudan telefonla arandılar ve gerekli görüldüğü zaman hastaların pratisyen hekimleri ile değerlendirme ölçümleri için görüşüldü. Tedavi protokolleri (faz 1 ve 2) Başvuruda hastalara başlangıçta subkütan tinzaparin 175 IU. kg -1 (Innohep1; LEO Pharma, Princes Risborough, UK) günde bir defa verildi. PE konfirme edildiğinde warfarin tedavisi başlandı ve terapötik INR düzeyine (hedef aralık 2 3) ulaşıldığında tinzaparin kesildi. İstatistiksel yöntemler Çalışmanın her iki fazında, akut ve geç tedavi dönemlerinde her sonuç (tromboembolik olay, minör kanama, majör kanama ve mortalite, ve faz 2 sırasında hastaneye yeniden başvuru) için hastaların sayı ve yüzdeleri kullanılarak komplikasyonların sayıları tanımlandı. Hastanede kalış süresi ve DMAH tedavi süresi medyan olarak belirtildi (%95 güven aralığı (CI)). Faz 2 için taburculuk sonrası tinzaparin tedavi süresi kazanılan yatak-gün sayısının ölçümü olarak kullanıldı. Hasta memnuniyet skoru ve hasta tercihi her skor veya kategori için sayı ve yüzde olarak belirtildi. BULGULAR Faz 1 Çalışmanın faz 1 inde PE den şüphelenilen 643 hasta mevcuttu. Bunların 225 i (%35,0; 109 (%48,4) erkek) PE tanısı alarak tedavi edildi. Pulmoner emboli tanısı 225 hastanın 161 ine (%71,6) V /Q sintigrafisi ile, 11 ine (%4,9) Q sintigrafisi ile, 45 ine (%20,0) BTPA görüntülemesiyle ve sekizine (%3,6) alt ekstremite ultrasonografisiyle konuldu. Tanıya kadar geçen medyan (aralık) zaman 2,0 (0 15; 95% CI 1 2) gündü. Bu hastalar 7,0 medyan gün (1 26) tinzaparin tedavisi aldı ve hastanede 7,0 medyan gün (0 77) kaldı. Üç aylık izlem verileri 225 PE li hastanın 202 sinde (%89,8) tam olarak sağlandı. Erken taburculuk için uygunluk 225 hastanın, 98 i (% 43,6) tanı anında ayaktan hasta yönetimi için uygun kabul edildi; bu grup üç aylık izlem verileri tamamlanmış olan 202 hastanın 85 ini (%42,1) içermekteydi. Erken taburculuk için uygun kabul edilen faz 1 deki hastaların medyan (aralık) yaşı 59 (19 91) idi. Kalan 127 hasta uygun kabul edilmedi, tedavi için hastanede kaldıkları dışlama sebepleri beş kategoride verildi (tablo 1). Sonuçlar Akut tedavi dönemi sırasında ölüm, thromboembolik olay veya majör kanama görülmedi (tablo 2). (küçük kütanöz hematom) 225 hastanın birinde (%0,4) izlendi. Üç aylık izlem döneminde oral antikoagulasyon tedavisi alırken (tablo 2) 202 hastanın dokuzunda (%4,5) ölüm, 10 unda (%5,0) kanama (altı majör ve dört minör kanama) ve altısında (%3,0) tromboembolik olaylar izlendi. Ölüm sebepleri arasında karsinom (n=5; bir hastada ek olarak iskemik kalp hastalığı, PE ve DVT vardı), hemorajik inme (n=2), pnömoni (n=1) ve PE (n=1) bulunmaktaydı. Geç dönem thromboembolik komplikasyonlar olarak PE (n=2), DVT (n=2), PE ve DVT beraber (n=1) ve ölümcül olmayan inme(n=1) görüldü. Faz 2 PE nin kanıtlandığı, medyan (aralık) yaşı 58 (18 85) yıl olan hastalar (n=157; 86 (%54,8) erkek), faz 2 çalışmasına alındı. Üç aylık izlem 156 hastada tamamlandı. PE tanısı 157 hastanın 85 ine (%54,1) V /Q sintigrafisi ile, ikisine (%1,3) Q sintigrafisi ile, 65 ine (%41,4) BTPA görüntülemesiyle ve beşine (%3,2) alt ekstremite ultrasonografisiyle konuldu. Tanıya kadar geçen medyan (aralık) zaman 1,0 (0 3; %95 CI 0 1) gündü. Hastanede kalış süresi 1,0 (0 3) gün şu şekilde dağıldı: 0 24 saat: 91 (%58,0); 24 48 saat: 33 (%21,0); ve 48 72 saat: 33 (%21.0). tinzaparin tedavisini toplam 7 (3 46) gün ve ayaktan hasta olarak 5 (1 42) gün aldı. Tüm hastalar için toplam ayaktan tedavi süresi (kurtarılan yatak-gün) 990 gündü. Sonuçlar Akut tedavi dönemi sırasında ölüm, thromboembolik olay veya majör kanama görülmedi (tablo 3). Üç hastanın akut tedavi döneminde PE ile ilişkili olmayan komplikasyonlar nedeniyle tekrar başvuru gereksinimi oldu: biri anksiyete atağı; biri pnömoni; ve biri asemptomatik INR yüksekliği ile başvurdu. Geç tedavi döneminde (3-aylık izlem süresinde), üç (%1,9) ölüm (biri akut dönemden 25 gün sonra nötropeni sonucu olarak abdominal kanama/sepsis nedeniyle, biri akut dönemden 35 gün sonra bronkopnömoniyle beraber özofagus kanseri nedeniyle; ve biri akut dönemden 43 gün sonra kanser/kardiak yetmezlik nedeniyle exitus oldu); akut dönemden 80 gün sonra bir hastada minör rektal kanama; ve hiç thromboembolik olaylar görülmedi. Hasta memnuniyeti Hasta memnuniyet skoru 157 hastanın 124 ü (%79,0) tarafından tamamlandı (tablo 4). Bunların 81 i (%65,3) 10 skorunu vererek ayaktan hasta yönetiminden memnun olduklarını belirttiler. Tercih bildiren toplam 149 (%94,9) hastadan 144 ü (%96,6) bir sonraki PE tedavisini ayaktan hasta olarak almak isteyeceklerini belirtti. TARTIŞMA Mevcut iki fazlı çalışma PE yönetiminde erken taburculuk için dışlama kriterlerini çıkardı ve prospektif olarak seçilmiş PE li hastaların tinzaparin kullanılarak ayaktan antikoagülan tedavi alabileceklerini ve hastanede kalış süresinin ~5 gün.hasta -1 azaltarak güvenle izlenebileceklerini gösterdi. Erken taburculuk sonrası ayaktan tedavi hastalar tarafından yüksek oranda kabul edildi ve günde bir defa tinzaparin kullanımı önemli laboratuvar monitorizasyonu gerektirmedi. Geleneksel olarak hastaların hastanede tutulduğu DMAH ile akut tedavi döneminde önemli hiçbir komplikasyon görülmedi. Faz 1 in sonuçları, PE si kanıtlanmış hastaların yaklaşık yarısının erken taburculuk ve ayaktan antikoagülan tedavi için uygun olabileceğini düşündürmektedir. Mevcut çalışmanın güçlü yönlerinden biri, var olan düşük maliyetli, süreçleri tanımlanmış, hemşire yönetimindeki ayaktan DVT tedavisi servislerine ambulatuar PE servislerini eklemenin oldukça mantıklı olduğunu göstermesidir. Genel ve bölgesel eğitim hastaneleri de dahil olmak üzere çeşitli merkezlerin katılımı ile bu yaklaşımın sadece özel merkezlerde değil genel olarak uygulanabilirliği vurgulanmaktadır. 315
PULMONER EMBOLİNİN AYAKTAN TEDAVİSİ C.W.H. DAVIES VE ARK. TABLO 1 Faz 1: Erken taburculuk için uygun olmama nedenleri # Sebeb Ek monitorizasyon için hastaneye yatırılması gerekenler, hipoksemi veya diğer bir medikal nedenden dolayı oksijen tedavisi alması gerekenler (örnek:ciddi solunumsal ve/veya kardiovasküler hastalık ve/veya aktif malignite tedavisi) Hasta sayısı n(% neden) 70 (43,2) Kompleks yaşlı hastalar, önemli immobilitesi olanlar, bölgesel ulaşılamazlık, daha önce uyumsuzluk hikayesi ve intravenöz ilaç kullananlar 47 (29,0) Daha önce PE hikayesi veya antikoagülasyon tedavisi altında iken gelişen PE 12 (7,4) Eşlik eden majör DVT (yüksek segment femoral ve yukarısı) 8 (4,9) Diğer (örnek: kanama bozuklukları veya aktif kanama ve gebelik) 25 (15,4) PE: pulmonary emboli; DVT: derin ven thrombozu. #: n=127. Bu çalışmayı yürütürken yazarlar tıp alanındaki meslektaşlarının ayaktan PE yönetiminin güvenliliği konusundaki endişelerinden haberdardılar. Bu kaygı 1990 ların sonlarında ayaktan DVT servislerinin ilk kurulduğu yıllardakine benzerdir ve aslında uygun olan tüm PE li hastaların bu çalışmaya katılabilmesini etkilemiş olabilir. İlk ayaktan DVT çalışmaları ihtiyatla karşılanmıştı; ancak ilerleyen dönemdeki çalışmalarda hastaların %91 ine hastanede yatırılmadan tedavi verilme imkanı sağlayan bu yaklaşımın güvenilirliği ve kabul edilebilirliği konfirme edildi [10, 11,14, 23]. DVT si olan hastaların önemli bir oranında aynı zamanda PE de (V /Q sintigrafisi ile yüksek olasılıklı olarak tanımlanan) [3 6] olabileceği göz önüne alındığında, DVT için ayaktan tedavi alan bir çok hastanın aynı zamanda PE için de ayaktan tedavi aldığı düşünülebilir. PE ye bağlı mortalite ve morbidite masif PE özellikleri olanlarda en yüksektir ve kanser, kronik kardiovasküler ve solunumsal hastalık gibi komorbiditelerin olması, ekokardiografide sağ ventriküler yetmezlik gösterilmesi [24], ve kardiak troponin düzeylerinin artması [25], beyin natriüretik peptid (BNP) ve/veya N-terminal-pro-BNP [26, 27] artışı mortalite için diğer risk faktörleridir. Ancak yeterli antikoagülan tedaviyi alan diğer PE li hastalarda mortalite düşüktür (< %2) ve ilk yedi gün içerisinde mortalite riski %1 dir [7, 28]. Çalışma başladığında bu testler çalışma merkezlerinde rutin olarak bulunmadığından, ekokardiyografi ve biyokimyasal testler mevcut çalışmanın bir parçası olarak rutinde yapılmadı. Bu durum çalışmanın temel kısıtlamasıdır ve gelecekte, ayaktan PE tedavisi için riskleri sınıflamayı amaçlayan çalışmalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Önceki daha küçük çalışmalarda PE nin ayaktan güvenle izlenebileceği alt gruplar belirlenmişti. WELLS ve arkadaşları [14] PE si olan 34 hastayı tedavi ettikleri çalışmalarında evbakım hizmetlerini ve hastalara verilen dalteparin (DMAH) tedavisini değerlendirdiler ve tedavinin çok az komplikasyonla güvenilir olarak verilebileceğini gösterdiler. KOVACS ve arkadaşları [12] ayaktan tedavi edilen 108 hastaya ilişkin yayınladıkları deneyimlerinde aşağıda belirtilen dışlama kriterlerini kullandılar. TABLO 2 Faz 1: Sonuç verileri # PE den şüphelenilen hastalar Toplam Erken taburculuk için uygun olanlar Erken taburculuk için uygun olmayanlar Akut DMAH tedavisi sonunda n 225 98 127 Tromboembolik olay 0 (0; 0.0 1.6) 0 (0; 0.0 3.7) 0 (0; 0.0 2.9) 1 (0.4; 0.0 2.5) 0 (0; 0.0 1.6) 0 (0; 0.0 3.7) 0 (0; 0.0 3.7) 1 (0.8; 0.0 4.3) 0 (0; 0.0 2.9) Ölüm 0 (0; 0.0 1.6) 0 (0; 0.0 3.7) 0 (0; 0.0 2.9) PE tedavisi başlangıcından 3 ay sonra n 202 85 117 Tromboembolik olay 6 (3.0; 1.1 6.4) 2 (2.4; 0.3 8.2) 4 (3.4; 0.9 8.5) 4 (2.0; 0.5 5.0) 6 (3.0; 1.1 6.4) 3 (3.5; 0.7 10.0) 3 (3.5; 0.7 10.0) 1 (0.9; 0.0 4.7) 3 (2.6; 0.5 7.3) Ölüm 9 (4.5; 2.1 8.3) 3 (3.5; 0.7 10.0) 6 (5.1; 1.9 10.8) Veriler başka türlü belirtilmediği sürece n olarak (%; 95% confidence interval) verilmiştir. PE: pulmonary emboli; DMAH: düşük moleküler ağırlıklı heparin. #: n=225, 3-aylık izlem verileri 202 hasta için mevcuttu. 316
C.W.H. DAVIES VE ARK. PULMONER EMBOLİNİN AYAKTAN TEDAVİSİ TABLO 3 Faz 2: Ayaktan hasta olarak tedavi edilen pulmoner emboli (PE) gösterilen hastalarda sonuç verileri Akut DMAH tedavisi sonunda n 157 Tromboembolik olay 0 (0; 0.0 2.3) 0 (0; 0.0 2.3) 0 (0; 0.0 2.3) Ölüm 0 (0; 0.0 2.3) Hastaneye tekrar başvuru İlişkili İlişkisiz 0 (0) 3 (1.9) PE tedavisi başlangıcından 3ay sonra n 156 Tromboembolik olay 0 (0; 0.0 2.3) 1 (0.6; 0.0 3.5) 0 (0; 0.0 2.3) Ölüm 3 (1.9; 0.4 5.5) Veriler başka türlü belirtilmediği sürece n (%; 95% confidence interval) veya n (%) olarak verilmiştir. PE: pulmoner emboli; DMAH: düşük moleküler ağırlıklı heparin. TABLO 4 Faz 2: Hasta memnuniyet skorları ve akut tedavi süreci* sonrasında hasta tercihleri # Hasta memnuniyet skoru n 124 Skor 0 4 5 7 8 9 10 Ortalama±SD Ortalama(%95 CI) Hasta tercihi n 149 Yönetim Yatan hasta Ayaktan hasta 0 (0) 9 (7.3) 19 (15.3) 15 (12.1) 81 (65.3) 9.28±1.2 9.28 (9.07 9.49) 5 (3.4) 144 (96.6) Veriler başka türlü belirtilmediği sürece n (%) olarak verilmiştir. CI: güvenlik aralığı. # : 33 hasta hasta memnuniyet skorunu tamamlamadı ve sekizi tedavi tercihinde bulunmadı.*: düşük moleküler ağırlıklı heparin. 1) başka bir nedenden ötürü hastaneye yatışın gerekli olduğu medikal durum; 2) aktif kanama veya yüksek kanama riski; 3) hemodinamik instabilite; 4) parenteral narkotik gerektiren ağrı; 5) arteryel oksijen saturasyonunu >90% tutmak için oksijen tedavisi ihtiyacı; 6) 18 yaşının altında olma; ve 7) hasta uyumsuzluğu. Mevcut çalışmanın faz 1 inden çıkarılan ayaktan güvenli hasta takibi için dışlama kriterleri benzerdi ve faz 2 de kullanıldı. Başka bir medikal durum nedeniyle hastaneye yatırılma, ek monitorizasyon veya tedavi ihtiyacı ve hasta uyumsuzluğu tahmini gibi kriterlerin bazıları KOVACS ve arkadaşlarının [12], yaptıkları çalışmaya benzer şekilde, görece subjektiftir. Mevcut çalışmada oksijen satürasyonunu sağlamak için gereken oksijenin spesifik düzeyi tanımlanmadı ve bunun yerine dispne ve/veya hipoksemi nedeniyle oksijen tedavisi alacak olan hastaların tamamı çalışma dışı bırakıldı. KOVACS ve arkadaşlarının [12] çalışmasında bu çalışmaya göre çok daha yüksek oranda komplikasyonlar gözlenmiştir; bu durum, benzer dışlama kriterleri kullanılmasına karşın hasta seçimindeki farklılıklara bağlı olabilir. Bu farklılıklar da, söz konusu kriterlerin uygulanmasında araştırmacılar arasındaki değişkenlikten kaynaklanabilir. Bu potansiyel önyargılar her iki çalışmada da resmi olarak değerlendirilmedi. Tekrarlayan VTE de mortalite için risk faktörüdür ve bir olgu serisinde bu hastalarda mortalite %26 olarak saptanmıştır [29]. Bu nedenle, tekrarlayan PE si olan hastalar, ayaktan tedavinin sadece güvenli hastalarda uygulanması için, mevcut çalışmanın dışında tutulmuştur. Gelecekteki tedavi protokollerinde belki de bu hastaların dışlanması gerekmeyebilir. Kanada da yapılan çalışmalarda [12, 14], destek, araştırma hemşiresinin günlük telefon bağlantısı kurması, 24 saat ulaşılabilen telefon yardımı ve hastaların 1. hafta, 1. ay ve 3. ayda kliniğe kontrole çağırılması ile sağlandı. PE için ayaktan antikoagülan tedavi uygulamak isteyen merkezlerin de, var olan hemşire yönetimli DVT servislerini ve nöbetçi tıbbi personel kullanarak benzer düzeyde bir destek sağlaması gerekir. Faz 1 de PE den şüphelenilen, sonrasında PE konfirme edilen tüm hastalar yakalanırken, faz 2 de tüm merkezlerde hastaların tamamına ulaşılamaması bu çalışmanın zayıf bir noktasıdır. Mümkün olduğunca PE olabilecek tüm potansiyel hastalar, bu hastaların bakımını üstlenen ekiplerdeki tıbbi personel tarafından bildirildi ya da radyoloji personeli ile irtibata geçilerek belirlendi. Hasta sirkülasyonunu hızlandırmak ve kurtarılan gün sayısını optimize etmek için faz 2 deki çalışmaya alınma kriterlerinden biri başvurunun 72. saati içerisinde tanı ve taburculuğun yapılması gerekliliğiydi; dolayısıyla faz 2 de hastanede kalış süresi bu kriterden etkilendi. Çalışma için hastaların toplanması kendini bu işe adamış olan ekiple (örnek: araştırma ekibi ve uzman klinik hemşireler) ve eğer tüm hastalar erken taburculuk için gözden geçirilirse daha kolay olacaktır. BEER ve arkadaşları tarafından [13] yapılan benzer bir çalışmada da bu güçlüğün altı çizilmektedir. Bu çalışmada PE tanısı alan 255 hastanın 150 si (%60) tam tanımlanmamış kriterler nedeniyle çalışma dışı bırakılırken, diğer 57 si (%22) hafta sonu başvurması nedeniyle dahil edilmemiş; sadece %16,8 i ayaktan hasta olarak yönetilmiştir. Çalışmanın her iki fazında da erken taburculuk için seçilmeden önce hastaların PE tanısı kanıtlandı. Faz 1, bu yaklaşımın PE li % 47 hastanın erken taburculuğunu sağlayabileceğini göstermiştir; ancak eğer tanı daha hızlı konulursa bazı hastalar, ilk başvuruda klinik olarak stabil olmayabilecekleri için, erken taburculuk oranı aslında daha az olabilir. PE li hastaların yönetilmesindeki sonraki basamak, istenmeyen sonuçlar açısından düşük riskli olduğu tahmin edilen hastaların hastaneye yatırılmasından kaçınılmasıdır. Küçük serilerden sadece birinde [30] bu alan adreslenmiştirbu konuya değinmiştir. Bu çalışmada [30], Kanada da acil servise başvuran ve PE den şüphelenilen 50 seçilmiş hastaya tek doz dalteparin verildikten sonra ayaktan ileri araştırmaların yapılması planlanarak gece taburcu edilmişlerdir. 317
PULMONER EMBOLİNİN AYAKTAN TEDAVİSİ C.W.H. DAVIES VE ARK. Evde geçirilen gece süresince bu hastalarda tedavi veya komplikasyonlarla ilişkili istenmeyen bir olay olmamıştır. PE nedeniyle tedavi edilen hastalarda istenmeyen sonuç riskinin tahmininde istenmeyen sonuç skorları yardımcı olabilir. Geneva skoru sadece 3 ay sonraki sonuçların değerlendirildiği kanser hikayesi, kalp yetmezliği veya VTE, hipotansiyon ve hipoksemi gibi klinik parametreleri kullanır [31]. Yakın zamanda yayınlanan 11 puanlı bir skor, PE si olan hastalar için 30-günlük mortaliteyi düşük riskten çok yüksek ölüm riskine kadar beş grupta sınıflandırarak doğru bir şekilde öngörmektedir [32]. Bu skor, klinik parametrelerle birlikte yaş, erkek cinsiyet ve kardiopulmoner hastalık ve kanser gibi risk faktörlerini kullanmaktadır. En yüksek skorlara (yüksek 30 günlük mortalite oranlarına) sahip hastalar olasılıkla mevcut faz 2 deki dışlama kriterleri ile de çalışma dışında kalırlardı, çünkü bu hastalar ek tedavi ve monitorizasyona daha fazla ihtiyaç gösterecek ve akut dönemde stabil olmayacaklardır. Ancak 30- gün ve 3-aylık mortalite tahmin skorlarının akut dönemde ayaktan DMAH ile tedavinin güvenilirliğini belirlemede klinik olarak kullanılması uygun görünmemektedir. Sonuçta, bu çalışma ve KOVACS ve arkadaşlarının [12] yaptıkları çalışmadan çıkarılan bu istenmeyen sonuç skorları ve diğer kriterlerin tedavi karar algoritmaları kullanılan büyük prospektif randomize kontrollü çalışmalarda değerlendirilmesi gereklidir. Özet olarak bu gözlemsel prospektif kohort çalışmada, pulmoner embolili seçilmiş hastaların, tanı kanıtlandıktan sonra hastaneden erken taburcu edilerek tedavilerinin yürütülebileceği gösterildi. Bu hastalara ayaktan antikoagülan tedavi verilmesi güvenilirdi, hastalar tarafından kabul edildi. Bu tedavi yaklaşımı derin venöz tromboz servisleri olan merkezlerde yürütülebilir. TEŞEKKÜR Yazarlar hastaların çalışmaya alınmasında ve verilerin toplanmasında emeği geçen D. Heneghan, K. Smith (Royal Berkshire Hospital, Reading); L. Binks (Norfolk and Norwich University Hospital, Norwich); S. Rhodes, S. Bond (Great Western Hospital, Swindon); S. Gee (Royal Albert Edward Infirmary, Wigan); C. Ashbrook-Raby, J. Ross (North Tyneside General Hospital, North Shields); J. Lordan, B. Robinson (Freeman Hospital, Newcastle upon Tyne); E. Cheyne, R. James (Walsgrave Hospital, Coventry); D. Bell (Edinburgh Royal Infirmary, Edinburgh); ve K. Humphrey, E. Fearnhead ve K. Peperell e (ph Associates, Marlow) teşekkürlerini sunarlar. KAYNAKLAR 1 Keely MA. Overview of the diagnosis of pulmonary embolism. In: Hull RD, Raskob GE, Pineo GF, eds. Venous Thromboembolism: An Evidence-Based Atlas. Armonk, Futura Publishing Co., Inc., 1996; pp. 155 167. 2 Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med 1991; 151: 933 938. 3 Wells PS, Ginsburg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 997 1005. 4 Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL, et al. The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1043 1066. 5 Huisman MV, Büller HR, ten Cate JW, et al. Unexpected high prevalence of silent pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis. Chest 1989; 95: 498 502. 6 Meignan M, Rosso J, Gauthier H, et al. Systematic lung scans reveal a high frequency of silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous thrombosis. Arch Intern Med 2000; 160: 159 164. 7 Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. The THESEE Study Group. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l Embolie Pulmonaire. N Engl J Med 1997; 337: 663 669. 8 Levine M, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of lowmolecular- weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 1996; 334: 677 681. 9 Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. The Tasman Study Group. N Engl J Med 1996; 334: 682 687. 10 Rose P, Bell D, Green ES, et al. The outcome of ambulatory DVT management using a multidisciplinary approach. Clin Lab Haematol 2001; 23: 301 306. 11 Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1999; 130: 800 809. 12 Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B, Gray L, Touchie D, Wells PS. Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin. Thromb Haemost 2000; 83: 209 211. 13 Beer JH, Burger M, Gretener S, Bernard-Bagattini S, Bounameaux H. Outpatient treatment of pulmonary embolism is feasible and safe in a substantial proportion of patients. J Thromb Haemost 2003; 1: 186 187. 14 Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J, et al. Expanding eligibility for outpatient treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism with low-molecularweight heparin: a comparison of patient self-injection with homecare injection. Arch Intern Med 1998; 158: 1809 1812. 15 Siragusa S, Arcara C, Malato A, et al. Home therapy for deep vein thrombosis and pulmonary embolism in cancer patients. Ann Oncol 2005; 16: Suppl. 4, 136 139. 16 Olsson C-G, Bitze n U, Olsson B, et al. Outpatient tinzaparin therapy in pulmonary embolism quantified with ventilation/ perfusion scintigraphy. Med Sci Monit 2006; 12: 19 23. 17 Ong BS, Karr MA, Chan DK, Frankel A, Shen Q. Management of pulmonary embolism in the home. Med J Aust 2005; 183: 239 242. 18 Dager WE, King JH, Branch JM, et al. Tinzaparin in outpatients with pulmonary embolism or deep vein thrombosis. Ann Pharmacother 2005; 39: 1182 1187. 318
C.W.H. DAVIES VE ARK. PULMONER EMBOLİNİN AYAKTAN TEDAVİSİ 19 Lim AY, Parr DG, Stableforth DE, Fellows M, Fontaine R, Fegan CD. Early discharge and home supervision of patients with pulmonary embolism treated with lowmolecular weight heparin. Eur J Intern Med 2003; 14: 89 93. 20 Labas P, Ohradka B, Cambal M. Could deep vein thrombosis be safely treated at home. Bratisl Lek Listy 2001; 102: 458 461. 21 British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group, British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003; 58: 470 483. 22 Levine MN, Hirsh J, Landefeld S, Raskob G. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest 1992; 102: Suppl. 4, 352S 363S. 23 Tillman DJ, Charland SL, Witt DM. Effectiveness and economic impact associated with a program for outpatient management of acute deep vein thrombosis in a group model health maintenance organization. Arch Intern Med 2000; 160: 2926 2932. 24 Goldhaber SZ. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002; 136: 691 700. 25 Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002; 106: 1263 1268. 26 Douketis JD. Prognosis in pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med 2001; 7: 354 359. 27 Greco F, Porto I. Clinical usefulness of cardiac biomarkers in hemodynamically stable pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006; 4: 550 551. 28 Low-molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. The Columbus Investigators. N Engl J Med 1997; 337: 657 662. 29 Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA 1998; 279: 458 462. 30 Bauld DL, Kovacs MJ. Dalteparin in emergency patients to prevent admission prior to investigation for venous thromboembolism. Am J Emerg Med 1999; 17: 11 15. 31 Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H, Junod AF. Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000; 84: 548 552. 32 Aujesky D, Obrosky DS, Stone RA, et al. Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1041 1046. 319