CUSHİNG SENDROMLU GEBEYE YAKLAŞIM. Dr HULUSİ ATMACA Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim DalıSAMSUN

CUSHİNG SENDROMLU GEBEYE YAKLAŞIM Dr HULUSİ ATMACA Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim DalıSAMSUN

Gebelerde Cushing Sendromu Klinik Etyoloji Tanı Ayırıcıtanıve görüntüleme Tedavi

Gebe & CS ortak klinik

Renin İnbibitrü+ ARB CRH POMC GnRH PRL Pitüiter hastalık GK Androjen LH

Etyoloji Gebe Gebe % olmayan % Renin İnbibitrü+ ARB Cushing hastalığı 40 70 Adrenal adenom 44 10 Adrenal Ca 11 5 Diğer -Primer pigmente nodüler AH -Ektopik ACTH -ACTH bağımsız hiperplazi 5 15 Lindsay and Nieman, Endocrine Reviews, 2005

Renin İnbibitrü+ ARB

GeHPA aks ve plasenta Hipotalamus (-) CRH(+) Ön hipofiz ( ) Anti GK etkili Kortizon Progesteron 11 -HSD 2 ACTH (+) Serbest ve Total kortizol Adrenal T. Kortizol Serbest Kortizol +CBG (çoğu) Kortizol Kortizol+albumin (az) %5 %95 KORTİZOL (+) pcrh (+) CBG Östrojen pacth

Normal gebelerde plazma ve idrar kortizolü Renin İnbibitrü+ ARB Odagiri E, Endocrinol Jpn, 1988

Gebelikte ACTH ve Kortizol Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Carr BR, Am J Obstet Gynecol 1981

Normal gebelerde CRH sekresyonu (203 gebe) Renin İnbibitrü+ ARB Kamoun M, Am J Med Sci 2013

Normal ve CS lu bireylerde kortizol sekresyonu Primer olayları olan hastalar (%) P<0.001 Biller MK, Boston, 2012

Normal ve CS lu bireylerde kortizol sekresyonu P<0.001 MK Biller, Bosto, 2012n

Normal gebelerde düşük doz DST Renin İnbibitrü+ ARB Gebe (2-3. trm) ve kontrollerde 1 mg DXM (23:00) testi sonrası sabah (8:00) kortizol seviyeleri Odagiri et al., Endocrinol Jpn;1988

Gebelerde düşük doz DST Renin İnbibitrü+ ARB Yanlış pozitif sonuç oranıartmıştır Tarama testi olarak önerilmez Yine de bu testin sensitivitesi bozulmuyor (1.8 g/dl cut-off da %98-100)

Renin İnbibitrü+ ARB Vilar L, Arq Bras Endocrinol Metab 2007

Renin İnbibitrü+ ARB Manetti L, EJE, 2013

Renin İnbibitrü+ ARB Lindsay JR, JCEM, 2005

Renin İnbibitrü+ ARB Dorr HG, J Clin Endocrinol Metab,1989. Lindsay JR, Nieman LK: Endocrine Reviews, 2005

Renin İnbibitrü+ ARB Spesifik cut-off yok Kamoun M, Am J Med Sci 2013

AyırıcıTanı Plazma ACTH Renin İnbibitrü+ ARB Non-invazif dinamik testler -CRH veya DP stimülasyon testi -YDDST BİPSÖ Görüntüleme

Gebelerde CS etyolojisine göre ACTH düzeyleri Renin İnbibitrü+ ARB Lindsay JR, et al. JCEM, 2005

AyırıcıTanı-Yüksek doz DST Test ACTH-bağımlıCS ayırıcıtanısında kullanılır Renin İnbibitrü+ ARB Gebelikte CH ile adrenal CS ayrımında yararlıolabilir 14 hastanın yüksek doz DST ile ilgili sonuçları Adreal CS lu hastalarda kortizol süprese olamazken, 4/7 (%57) CH da süprese olmuş Özellikle kortizol süpresyonu >%80 kriter olarak alındığında testin değeri artar Vilar L, Arq Bras Endocrinol Metab 2007 Lindsay JR, JCEM; 2005

AyırıcıTanı Ovine CRH:FDA-C, kesin endikasyon varsa kullanılır Renin İnbibitrü+ ARB Human CRH:Hayvan çalışmalarında teratojenik değil, gebelerde olumsuz bir etki bildirilmemiştir 5 gebe CH da CRH ya kortizol artışı%44-130 olmuş Başlangıç testinde adrenal hastalık yoksa CRH testi önerilir Ross RJ, EJE; 1995 Pinette MG, Am J Obstet Gynecol; 1994

Cushing Hastalığı YDDST de Renin süpresyon İnbibitrü+ ARB + CRH stimülasyon testinde ACTH ve kortizol artışı+ Hipofiz MR da > 6 mm kitle Aksi halde İPSÖ gerekli olabilir

Görüntüleme CT konrendikedir Renin İnbibitrü+ ARB Adrenal etyolojide USG/MR CH da Hipofiz MR Ektopik CS şüphesinde batın ve göğüs MR

Gadolunium kontrast verilmez (FDA-C) 1. trm.da (organogenez) teratojenik? Kontrendike Renin İnbibitrü+ ARB 12 hft-32 hft: fayda-zarar? MRG 32. haftadan sonra kullanılabilir Gebe olmayanlarda kontraslımr ın sensitivitesi %52 kontrassız MR ın %38 Gebelikte hipofiz 2 katıbüyür:insidentaloma ihtimali artar

Renin İnbibitrü+ ARB HAYIR EVET

Maternal morbidite % Fetal morbidite % HT Renin İnbibitrü+ 68 ARB Prematürite 43 Diyabet /GTB 25 Ölü doğum 6 Preeklamsi 14 Spontan abortus/ IU ölüm 5 Osteoporoz ve kırık 5 IU büyüme geriliği 21 Kalp yetersizliği 3 Hipoadrenalizm 2 Psikiyatrik bozukluk 4 Perinatal ölüm 15 Yara enfeksiyonu 2 Anne ölümü 2 Vilar L, Arq Bras Endocrinol Metab 2007 Lindsay JR, Endocr Rev 2005

Aktif tedavi Renin verilmeyen İnbibitrü+ ARB Tedavi verilen (Gestasyonel yaşı 20 ±1 hafta) 59 (%76) Canlıdoğum 50 (%89) canlıdoğum Prematüre doğum etkilenmiyor? IU büyüme geriliği etkilenmiyor? Lindsay JR, JCEM, 2005

Renin İnbibitrü+ ARB Rami N. EJOGRB;2012

Renin İnbibitrü+ ARB Abdelmannan D, Endocrinol Metab Clin N Am (2011 W.H. Lim, EJOGRB(2013)

Renin İnbibitrü+ ARB W.H. Lim, EJOGRB(2013) *Wallace C, JCEM, 1996

11-deoksikortizol Renin İnbibitrü+ ARB Metirapon (-) 11 -hidroksilaz Kortizol ACTH DOC HT Pre-eklamsi Maternal mortalite Metirapon başlarken eş zamanlıbir antihipertansif (metildopa gibi) başlanmalı W.H. Lim et al. / EJOGRB(2013)

Gebelik haftası Hiperkortizoleminin şiddeti Renin İnbibitrü+ ARB *Adrenal karsinom riski varsa terminasyon+adrenalektomi+kt *Metirapon 500 mg 6 saatte bir, doğum sırasında GK replasmanıverilir ** *Sezeryan tercih edilmez (yara iyileşmesi), sezeryan yapılırsa stres dozu steroide gerek yoktur

Raju A. Gopal, Gynecological Endocrinology, 2012 Renin İnbibitrü+ ARB Sammour RN, EJOGRB; 2012

Metirapon Renin İnbibitrü+ ARB Günde 2 kez başlanan metirapon dozu haftalık UFC ye göre ayarlanmış. HT nedeniyle metildopa ve nifedipin başlanmış. 32. haftada pre-eklamsışüphesiyle yatırılmış, 35. hft da spontan vaginal doğum ile sağlıklıerkek bebek doğurmuş. Doğumdan 6 hfta sonra laparoskopik adrenalektomi yapılana kadar antihipertansif tedaviye devam edilmiş (Bening 4 cm adenom). Lim WH,EJOGRB, 2013

Renin İnbibitrü+ ARB TEŞEKKÜRLER

Gebe CS da düşük doz DST Renin İnbibitrü+ ARB 7 CH : serum kortizol:5.5-54. 3 g/dl ve 10 AA serum kortizol:11-42 g/dl Lindsay JR, et al. JCEM, 2005