.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KRON K VENÖZ YETERS ZL K Sempozyum Dizisi No: 56 Nisan 2007; s. 107-114 Derin Ven Trombozunda Giriflimsel Tedaviler Doç. Dr. Mustafa Y lmaz, Dr. Arda Özyüksel Derin ven trombozu (DVT) insidans, incelenen toplumlar ve bu toplumlarda altta yatan nedenlere ba l olarak de iflkenlik göstermektedir. lk olarak Virchow taraf ndan öne sürülen venöz tromboz gelifliminde önemli olan faktörler; a. kan ak m ndaki anormallikler (staz) b. damar endotel hasar c. hiperkoagülasyona e ilim olarak tan mlanm flt r. DVT için birçok risk faktörü tan mlanm fl olmakla birlikte, bu risk faktörlerinin ço u asl nda Virchow triad ndakilerle ba lant l - d r. DVT nin risk faktörleri flu flekilde s ralanabilir: 1. Demografik risk faktörleri : yafl, cinsiyet ve rk DVT gelifliminde önemli rol oynar 2. Geçirilmifl cerrahi giriflim : Peroperatif ve postoperatif immobilizasyon, koagülasyon sisteminin aktivasyonu ve fibrinolitik sistemin geçici olarak bask lanmas nedeniyle cerrahi giriflim geçiren hastalarda DVT riski artar. 3. Travma 4. Malinite : Akci er kanseri ve musinöz gastrointestinal maliniteler baflta olmak üzere birçok malinite de DVT görülebilir. 107
Mustafa Y lmaz - Arda Özyüksel 5. mmobilizasyon 6. Geçirilmifl venöz tromboemboli hikayesi 7. Primer hiperkoagülasyon durumlar : Protein C, protein S eksikli i, faktör V Leiden mutasyonu gibi.. 8. Oral kontraseptif kullan m ve hormonal replasman tedavileri 9. Gebelik 10. Di er (antifosfolipid antikorlar, inflamatuar barsak hastal klar, obesite, vb..) Bu bölümde, derin ven trombozunun tedavi algoritmas nda giriflimsel ve cerrahi tedavilerin yeri, trombektomi ve trombolizis sonuçlar, hasta seçimi ve bunlar n konservatif medikal tedavi ile karfl laflt r lmas ele al nacakt r. Geleneksel olarak DVT sonras tromboze segmentin zamanla rekanalize olaca ancak venöz kapak fonksiyonlar nda bozulmaya ba l yetmezlik olaca ve post trombotik sekellerin geliflece i düflünülmekteydi. Erken giriflimsel tedavinin t kal segmentte geç kapak yetmezli ini önleyebilece i varsay lmaktayd. Bu basite indirgenmifl düflünce, asl nda post trombotik sekellerin patofizyolojisini de ortaya koymaktad r. Trombusun erken dönemde ç kar lmas, kapak fonksiyonlar n korumakla birlikte obstrüksiyonun uzun dönemde distal segment fonksiyonlar n bozmas n da engellemektedir. POST TROMBOT K SEKEL PATOF ZYOLOJ S DVT sonras de ifliklikler dört alt grupta toplanabilir : 1. Obstrüksiyon veya valvular yetmezli i olmayanlar 2. Sadece obstrüksiyon olanlar 3. Sadece valvular yetmezli i olanlar 4. Obstrüksiyonu ve valvular yetmezli i olanlar Bu sonuçlardan hangisi ile karfl lafl laca daha çok tromboze segmentin lokalizasyonu ve tutulan segment say s ile iliflkilidir. Trombusun lokalizasyonu ile rekanalizasyon flans aras nda ba lant mevcut olup alt ekstremitede 108
Derin Ven Trombozunda Giriflimsel Tedaviler proksimale gidildikçe rekanalizasyon flans azal r. Venografik çal flmalarda popliteal veya tibial trombuslarda rekanalizasyon flans %95 den fazla olup yüzeyel femoral vende bu oran en az %50 dir (1, 2). bunun aksine iliofemoral trombuslar n % 20 gibi az bir k sm tam rekanalize olarak t kan kl k olmayan bir lumen oluflturabilmektedir (3). Post trombotik sekellerin fliddeti ambulatuar venöz bas nç ile yak n iliflkili olup bas nç artt kça sekel fliddeti artmakta ve en yüksek bas nç obstrüksiyon ve yetmezli in birlikte bulundu u hastalarda görülmektedir (4, 5). L OFEMORAL VENÖZ TROMBEKTOM ( FVT) Tarihçe 1940 l y llarda DVT li hastalarda pulmoner emboliyi (PE) engellemek amac yla yap lmaya bafllanan lokal trombektomi ve ligasyon ilk kez 1954 y - l nda Mahorner taraf ndan derin ven trombozunda yeni bir yaklafl m olarak tan mlanm flt r (6). Mahorner, ligasyon yerine damar lümeninin devaml l ve intravenöz heparinizasyon üzerinde durmufltur. 1968-1979 y llar aras nda yay nlanan çal flmalarda klinik baflar %75 in üzerinde seyretmifltir (7). lerleyen y llarda iyileflen sonuçlar ve artan tecrübeyle FVT baflar yla uygulanm flt r. Tan ve preoperatif yaklafl m DVT nin klinik tablosu tipik olup bacakta ani flifllik ve renk de iflikli inden venöz gangrene kadar gidebilen tablolar görülebilir. Doppler USG tan da oldukça faydal d r ancak trombusun üst s n r n belirlemek amac yla karfl ekstremitenin venografisi de yararl bilgiler sa layabilir. Inferior vena kavan n(ivc) da etkilendi i vakalarda cerrahi daha komplekstir. Cerrahi öncesi akci er ventilasyon perfüzyon sintigrafisi yap lmal d r. Cerrahi Teknik Cerrahi müdahele tercihen genel anestezi alt nda, intraoperatif PTE yi engellemek için trombus manüplasyonu s ras nda 10cm su bas nçla pozitif end ekspiratuar bas nç (PEEP) uygulanacak flekilde yap l r. Vertikal kas k insizyo- 109
Mustafa Y lmaz - Arda Özyüksel nunu takiben ana femoral ven (AFV) ve safeno-femoral bileflke bulunur. AFV e yap lan vertikal venotominin ard ndan Fogarty kateteri trombusun içinden IVC ya do ru uzat l r. Balon fliflirilerek trombus temizlenene kadar tekrarlayan kateter geçiflleri yap l r. Balon ana ilyak vende fliflirilmifl durumdayken aspirasyon kateteri internal ilyak ven hizas na kadar ilerletilerek damarda kalan trombus parçalar n n temizlenmesi sa lan r. Back flow (geri ak m) güvenilir bir iflaret olmay p vakalar n %25 inde temizlenen vendeki back flow u engelleyecek bir kapakç k eksternal ilyak vende bulunabilir. Ancak ana ilyak ven t kal olmas na karfl n internal ilyak venden gelecek ak m da yan lt c olabilir. Bu sebeple intraoperatif kontrol venografi yap lmas önerilir. Distal femoral venöz trombuslar, ayaktan yukar do ru yap lan el masaj ile ç - kar labilece i gibi geç ve büyük trombusun oldu u vakalarda Fogarty kateteri de kullan labilir. liak ven devaml l n n sa land ancak femoral vende eski p ht oldu u durumlarda yüzeyel femoral ven ba lanabilir. IVC ye uzanan trombus varl nda sa subkostal transperitoneal yaklafl m yap l r. Trombus genellikle renal ven seviyesine kadard r, s vazlanarak ç kar - l r. lofemoral venöz trombus komponentinin de bulundu u vakalarda ayr ca kas k insizyonu da yap larak yukar da tariflenen trombektomi uygulanabilir. Yaflam beklentisi az olan, cerrahi müdaheleyi kald ramayacak genel durumu kötü hastalarda fatal PTE yi engellemek için, tekrarlayan DVT ataklar geçiren ve bu s rada PTE ataklar da geçiren hastalarda vena kava filtresi uygulanabilir. Heparin postoperatif dönemde bafllanarak 5 gün süreyle devam edilir. Oral antikoagülasyon postoperatif ilk günde bafllan r, 6 ay süreyle devam edilir. Cerrahi tedavi sonuçlar Mortalite 1960 l y llarda %10 lara varan mortalite nedeniyle cerrahlar venöz trombektomiyi tercih etmemekteydiler. Günümüzde modern perioperatif bak m sayesinde bu oran çok daha azd r. Pulmoner Emboli Pulmoner emboli riskini azaltmak için preoperatif dönemde yap lan ve- 110
Derin Ven Trombozunda Giriflimsel Tedaviler nografi ile trombusun IVC daki uzan m n n saptanmas ve buna yönelik önlem al nmas yararl d r. Özellikle antikoagülasyonun kontraendike oldu u ya da bu tedaviye cevap al namayan durumlarda, PE geliflimini engellemek için vena kava filtreleri kullan lmaktad r. Retromboz Retrombozu engellemede al nabilecek önlemler flu flekilde s ralanabilir : 1. liak obstrüksiyon semptomlar 7 günü aflan vakalarda operasyon yap lmamas, 2. Eksternal ve ana iliak venlerdeki trombusun Fogarty kateteri ile temizlenerek intraoperatif venografi ya da venoskopi ile kontrol edilmesi, internal iliak ven ak m n n sa lanmas na dikkat edilmesi, 3. Geçici arteriyovenöz fistül kullan lmas, 4. IVC trombusu oldu unda vena kavaya direk cerrahi giriflim uygulanmas, 5. Bask l bandaj/varis çorab kullan larak erken mobilizasyon, 6. Yak n takip edilmek üzere postoperatif antikoagülasyon Di er Komplikasyonlar Operasyon bölgesinde hematom oluflumu, lenfatik drenaj, enfeksiyon gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Uzun Dönem Sonuçlar Literatürde de iflik dönemlerde yay nlanan farkl sonuçlar olmakla birlikte, Plate ve ark. Yapt klar prospektif randomize çal flmada DVT sonras ilk 6 ayda asemptomatik hasta oran n, trombektomi yap lan grupta %42, konservatif tedavi edilen grupta %7 olarak bulmufllar (istatistiksel olarak anlaml ) ve takip eden izlem aral klar nda istatistiksel anlam olmamakla birlikte cerrahi uygulanan hastalardaki asemptomatik kalma oran, konservatif tedavi uygulananlara göre yüksek seyretmifltir (5 y lda cerrahi grupta asemptomatik hasta oran %37, konservatif grupta %18, 10 y lda s ras yla %54 e karfl l k %23)(8). 111
Mustafa Y lmaz - Arda Özyüksel 6 ayda yap lan venografide iliak venin aç k kalma oran cerrahi grupta %76 iken konservatif grupta %35 olarak belirtilmifltir. Kamphausen M ve ark, ilofemoral venöz trombektomi yap lan hastalar n 5 y ll k takibinde alt ekstremite, uyluk ve pelvis venlerinde aç k kala oran n %76.7, kas k venlerinde ise %73.3 olarak bulmufllar, vakalar n tamam nda inferior vena cava aç k olarak kalm flt r (9). Hastalar n %26.7 sinde posttrombotik sendrom bulgular na rastlanmam fl, %63 ünde minimal de ifliklikler izlenmifltir (yüzeyel venlerde geniflleme, vs). Hastalar n %10 unda trofik deri de ifliklikleri mevcut olup aktif ya da iyileflmifl ülsere rastlanmam flt r. Transfemoral venöz trombektomi akut ilofemoral venöz tromboz tedavisinde erken ve geç dönemde venöz fonksiyonlar n korunmas ve venöz yetmezlik bulgular n n azalmas nda iyi sonuçlar vermektedir (9). TROMBOL T K TEDAV Plasminojen aktivatörlerinin DVT tedavisinde sistemik olarak kullan m na bafllanmas n n ard ndan, bu ilaçlar n çok az bir k sm n n trombus içine penetre olmas nedeniyle k sa dönem sonuçlar yüz güldürücü olmam flt r (10). Plazminojen aktivatörlerinin etki mekanizmas temel olarak fibrine ba l plazminojenin (p ht içinde) aktivasyonudur, bu sebeple sistemik uygulamalarda ilac n çok az bir k sm p ht içindeki fibrine ba l plazminojeni aktive edebilir. Sistemik kullan mdaki k s tlamalara karfl n, DVT nin erken döneminde verilen trombolitik tedavinin hastalar n ödem ve flifllik flikayetlerini azaltt ve post trombotik sendrom fliddetini azaltt görülmüfltür (11). Teknik Giriflimde ipsilateral popliteal ven, internal juguler ven, kontralateral femoral ven kullan labilir, ancak venöz kapakç klara ba l k lavuz tel ve kateter ilerletilmesi sorunu olmayaca ndan ipsilateral popliteal ven yaklafl m daha rahatt r. Ulltrason eflli inde, popliteal artere dikkat edilerek ince bir i ne ile popliteal vene girifl sa lan r, ard ndan 5F k l f yerlefltirilir. Venografi yap ld ktan sonra ince bir k lavuz tel lumen içinde ilerletilerek t kal venöz segment geçilir. Tekrarlanan venografi ile kateterin geçifli teyid edilir, ard ndan 5F infüzyon sistemi yerlefltirilir. 150000-200000U/st ürokinaz infüzyonuna bafllan r, efl 112
Derin Ven Trombozunda Giriflimsel Tedaviler zamanl olarak popliteal k l ftan yap lan 5000Ü heparin puflesinin ard ndan 500-1000Ü/st infüzyon verilir. Hastalar tercihen yo un bak m flartlar nda takip edilir. Rekombinant doku plazminojen aktivatörleri (r-tpa) de trombolitik tedavide baflar yla kullan lmaktad r. Kateterin yerlefltirilmesinden sonra 2-8mg bolus dozun ard ndan 2-4mg/st infüzyon ile devam edilir. Trombusun takibi 12 saatte bir tekrarlanan venografiler ile de erlendirilir, kalan p ht n n lokalizasyonuna göre katetere pozisyon verilir. Litik süreç tamamlanana kadar ya da bir önceki venografiye göre trombuste de ifliklik saptanmayana kadar tedaviye devam edilir. Tromboliz sonras iliak vende oluflabilecek fokal darl klara stent konulabilir, bu darl klar tedavi edilmemeleri durumunda erken retrombozun önde gelen sebeplerindendir. Tromboliz sa land ktan ve (varsa) mevcut iliak stenoza müdahele edildikten sonra, hastalar oral antikoagülasyon tedavisi ile takibe al n r. lk atak DVT hastalar nda 6ay-1 y l süre ile oral antikoagülasyona devam edilir. Hiperkoagülasyon durumlar nda ve reküren DVT lerde bu tedavi ömür boyu verilir. Sonuçlar DVT de konvensiyonel antikoagülasyon tedavisi kullan lmakta iken trombolitik tedavinin derin venöz sistemdeki p ht y eriterek venöz kapakç k fonksiyonlar n korumada daha etkin olabilece i, Comerota ve arkadafllar taraf ndan 13 çal flmada incelenen 591 DVT hastas n n verilerinin karfl laflt r lmas yla ortaya at lm flt r (12). 1994 y l nda yay nlanan bir di er yaz da akut ilofemoral venöz trombozda bölgesel agresif tedavi uygulanmas gerekti i, kateterle p ht n n içine uygulanan trombolitik tedavinin ilk seçenek olup bu tedavinin baflar s z oldu u veya hastan n trombolitik tedavi için kontraendikasyonunun bulundu u durumlarda venöz trombektominin yap labilece i bildirilmifltir (13). Mewissen ve arkadafllar, 221 hastada ilofemoral DVT ve 79 hastada femoropopliteal DVT yi ortalama 48 saat süreyle ürokinaz infüzyonu ile tedavi etmifller ve ortalama 6.7 milyon ünite ürokinaz kullanm fllard r (14). Bu infüzyonlar n %31 inde tam tromboliz, %52 sinde %50-99 tromboliz ve %17 sinde %50 den az tromboliz sa lanm fl olup kateterle yap lan tromboliz etkin ve güvenli bir yöntem olarak belirtilmifltir. Alesh ve arkadafllar na göre kateterle ya- 113
Mustafa Y lmaz - Arda Özyüksel p lan trombolitik tedavi tromboze venlerde erken dönemde %90 tam aç kl k sa lerken, sistemik infüzyonda bu oran %28 düzeyinde kalmaktad r (15). KAYNAKLAR 1. Arenedar E. Varicosity and ulceration of the lower limb: A clinical follow up study of 247 patients examined phlebographically. Acta Chir Scand 12:135, 1957 2. Thomas ML, McAllister V: The radiological progression of deep venous thrombosis. Radiology 99:37, 1971. 3. Mavor GE, Galloway JMD: Iliofemoral venous thrombosis: Pathological considerations and surgical management. Br J Surg 56:45, 1969. 4. Nicolaides AN, Hussein MK, Szendro G et al: The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurements. J Vasc Surg 17:414, 1993. 5. Nicolaides AN, Sumner DS (eds): Investigation of patients with deep venous thrombosis and chronic venous insufficiency. Los Angeles, Med-Orion Publishing Co, 1991. 6. Mahorner H: A new method of management for thrombosis of deep veins of the extremities: thrombectomy, restoration of the lumen and heparinization.am Surg. 1954 May;20(5):487-98. 7. Eklof B, Kistner RL. Is there a role for thrombectomy in iliofemoral venous thrombosis? Semin Vasc Surg. 1996 Mar;9(1):34-45. 8. Plate G, Einarsson E, Ohlin P et.al.. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg. 1984 Nov;1(6):867-76 9. Kamphausen M, Barbera L, Mumme A et. Al. Clinical and functional results after transfemoral thrombectomy for iliofemoral deep venous thrombosis: a 5-year-follow-up. Zentralbl Chir. 2005 Oct;130(5):454-61 10. Comerota AJ. Thrombolytic theraphy for acute deep vein thrombosis. In Comerota AJ, ed. Thrombolytic theraphy for peripheral vascular disease. Philadelphia:JB lippincot, 1995 : 175-95. 11. Arnesen H, Hoiseth A, Ly B. Streptokinase of heparin in the treatment of deep vein thrombosis. Follow-up results of a prospective study. Acta Med Scand. 1982;211(1-2):65-8. 12. Comerota AJ, Aldridge SC. Thrombolytic therapy for deep venous thrombosis: a clinical review. Can J Surg. 1993 Aug;36(4):359-64. 13. Comerota AJ, Aldridge SC, Cohen G et al. A strategy of aggressive regional therapy for acute iliofemoral venous thrombosis with contemporary venous thrombectomy or catheter-directed thrombolysis. J Vasc Surg. 1994 Aug;20(2):244-54 14. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH et al. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology. 1999 Apr;211(1):39-49. 15. Alesh I, Kayali F, Stein PD. Catheter-directed thrombolysis (intrathrombus injection) in treatment of deep venous thrombosis: A systematic review. Catheter Cardiovasc Interv. 2007 Mar 21; [Epub ahead of print] 114