DERLEME REVIEW Akciðer Hastalýðý Tedavisi Prof. Dr. Emine Koçyiðit Ýstanbul Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý, Genel Dahiliye Bilim Dalý ÖZET Akciðer Hastalýklarý (KOAH) tüm dünyada sýklýðý gittikçe artan ve ülke ekonomisine en fazla zarar veren hastalýklarýn baþýnda gelenlerden birisidir. Bu özelliðinden dolayý Amerika Birleþik Devletlerinde Ulusal Kalp, Akciðer, Kan Enstitüsü (National Hearth, Lung, Blood Institute, NHLBI) ve Dünya Saðlýk Örgütü (WHO) otoriteleri birleþerek bu hastalýða dikkatleri çekmek ve mortalite ve morbiditezsini azaltmak amacýyla Küresel Kronik Akciðer Hastalýklarý Giriþimi (Global Initiative for Chronic Lung Disease, GOLD) isimli organizasyonu kurmuþlardýr. 2001 yýlýndan itibaren bu organizasyon yayýnladýðý yazýlarla KOAH hakkýndaki yeni bilgileri tüm dünyaya iletmektedir. Bu yazýnýn amacý hem GOLD, hem de yeni yayýnlarýn ýþýðý altýnda KOAH tedavisinde uygulanmasý önerilen son durumu gözden geçirmektir. Anahtar Kelimeler: Amfizem, kronik bronþit, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý. Nobel Med 2007; 3(1): 4-11 ABSTRACT TREATMENT OF CHRONIC OBSTRUCTÝVE PULMONARY DISEASE are to increase awareness of COPD and decrease morbidity and mortality from this disease. Since 2001, this organization has continued to publish worldwide reports every year about COPD. NOBEL MEDICUS Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is one of the most common disease in the world which increases in number every year and also makes harmful effects on economy. For this reason National Hearth Lung Blood Institute (NHLBI) and World Health Organisation (WHO) established a collaboration named "The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Its goals 4 The aim of this paper is to review the recent attitudes of COPD treatment under the light of both GOLD and recent publications. Key Words: Emphysema, chronic bronchitis, chronic obstructive pulmonary disease. Nobel Med 2007; 3(1): 4-11

Kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (KOAH), tam olarak reversibl olmayan, ilerleyici karakterde hava akýmý sýnýrlanmasý olup, akciðerlerin zararlý gaz ve partiküllere karþý anormal inflamatuvar cevabý ile karakterize bir hastalýktýr. 1 Tarifinden de anlaþýlacaðý üzere, inhale edilen zararlý maddeler ve inflamatuvar olaylar etyolojide önemli bir rol oynar. Dünya Saðlýk Örgütünün (WHO) verilerine göre KOAH, tüm ölüm nedenleri arasýnda 2000 yýlýnda altýncý, 2002 yýlýnda ise dördüncü sýrada yer almýþtýr ve 2020 yýlýnda üçüncü sýrada yer alacaðý tahmin edilmektedir. 2 Ayrýca KOAH, iþ gücü kaybý yönünden ülke ekonomisine en çok zarar veren hastalýklarýn baþýnda gelmektedir. ABD'de 2004 yýlýnda KOAH için 37,2 milyar USD'nin harcandýðý bildirilmektedir. 3 Çok sýk görülen ve ülke ekonomisine en çok zarar veren hastalýklarýn baþýnda gelen bu hastalýða dikkatleri çekmek, global taný ve tedavi rejimleri bulmak, daha önceden ihmal edilen alanlarda araþtýrmalarý provoke etmek amacýyla Amerika Birleþik Devletleri Ulusal Kalp, Akciðer, Kan Enstitüsü (National Hearth, Lung, Blood Institute, NHLBI) ve WHO'dan otoriteler birleþerek Küresel Kronik Akciðer Hastalýklarý Giriþimi (Global Iniative for Chronic Lung Disease, GOLD) adý altýnda bir organizasyon meydana getirmiþlerdir. 1 Sigara KOAH etyolojisinde majör risk faktörü olduðu için GOLD önderleri halkýn sigara içme eðilimine hükümetin, halk saðlýðý ile ilgili tüm kuruluþlarýn ve halkýn bizzat kendisinin dikkatini çekmek için programlar hazýrlamýþlardýr. KOAH'da kýsmi de olsa reversibilite bulunmasý ve bazý astýmlý hastalarda KOAH'dan ayýrt edilemeyen Tablo 1: KOAH ile astýmýn ayýrýcý tanýsý Özellik KOAH Astým Baþlama yaþý Genellikle 6. dekad Herhangi bir yaþ Sigaranýn rolü Önemli etken Semptomlarý artýrabilir Allerji hikayesi Mutad deðil Çok sýk, deri testi (+), eozinofili görülebilir Aile hikayesi Mutad deðil Çok sýk Semptomlar Spirometri Kronik ve ilerleyici Bronkoobstrüksiyon nadiren reversibl Epizodik, sýklýkla tetik çeken faktörle ortaya çýkar. Bronkoobstrüksiyon reversibl AC volümleri TLC, RV, FRC artabilir. Genellikle normal, RV de artma olabilir. DK Azalmýþ Normal Sýklýkla normal, fakat Sýklýkla normal, bazan AC filmi hiperinflasyon, berrak görünümde artma, hiperinflasyon (bilhassa ataklarda) görülebilir. bronþ gölgesinde artma olabilir. AC: Akciðer, FRC: Fonksiyonel rezidüel kapasite, RV: Rezidüel volüm, TLC: Total akciðer kapasitesi, DK: Difüzyon kapasitesi 5 irreversibl hava yolu obstrüksiyonunun geliþmesi KOAH'ý meydana getiren hastalýklarla (kronik bronþit ve amfizem) astýmýn klinikte birbirleriyle karýþabilecek tablolar sergilediklerini göstermiþtir. 4,5 KOAH'ýn astýmdan ayýrýcý tanýsý Tablo 1'de özetlenmiþtir. 6 Etkili bir KOAH tedavi programý 4 bölümden oluþmaktadýr. 1 1- Hastalýðýn deðerlendirilmesi ve izlenmesi, 2- Risk faktörlerinin azaltýlmasý, 3- Stabil KOAH tedavisi, 4- Alevlenmelerin tedavisi. Etkili bir KOAH tedavisi ile hedeflenenler Tablo 2'de gösterilmiþtir. Tablo 2: KOAH tedavisinin hedefleri 1-Hastalýðýn ilerlemesini önlemek 2-Semptomlarý gidermek 3-Egzersiz toleransýný artýrmak 4-Saðlýk durumunu iyileþtirmek 5-Komplikasyonlarý önlemek ve tedavi etmek 6-Mortaliteyi azaltmak HASTALIÐIN DEÐERLENDÝRÝLMESÝ VE ÝZLENMESÝ KOAH tanýsý semptomlar olsun ya da olmasýn, risk faktörlerine maruz kalma öyküsünün ve tam olarak geri dönüþümlü olmayan hava akýmý sýnýrlamasýnýn varlýðýna dayanýr. Risk faktörlerine maruz kalma öyküsü ile birlikte kronik öksürüðü olan ve balgam çýkaran hastalar, dispne olmasa bile, hava akýmý sýnýrlanmasý bakýmýndan araþtýrýlmalýdýr (Tablo 3). Tablo 3: KOAH tanýsýnda temel noktalar Aþaðýdaki bulgulardan herhangi biri varsa KOAH düþünerek spirometri uygulanmalýdýr. Bu bulgular kendi baþlarýna taný koydurucu deðildir. Fakat birden fazla bulgunun bir arada bulunmasý KOAH ihtimalini artýrýr. KOAH tanýsýnda spirometrik tetkike ihtiyaç vardýr. Kronik öksürük Her gün veya intermittan olabilir. Çoðunlukla gün boyunca mevcuttur Nadiren sadece geceleri olur. Kronik balgam Kronik olarak balgam çýkaran her hasta çýkarma KOAH olabilir. Nefes darlýðý Ýlerleyici Daima mevcut Hastalar þikayetlerini "nefes almak için efor sarf edilmesi veya hava açlýðý" olarak tarif eder. Egzersizle artar. Solunum infeksiyonlarýnda kötüleþir. Risk faktörlerinin Sigara içmek, mesleki toz ve kimyasallarla bulunmasý karþýlaþmak, Evde yemek ve bilhassa ýsýnma kokularý Akciðer Hastalýðý Tedavisi

KOAH taný ve deðerlendirilmesinde spirometrik tetkik altýn standarttýr. Çünkü bu tetkik, hava akýmý sýnýrlanmasýnýn ölçümünde en tekrarlanabilir, standardize ve objektif yöntemdir. FEVý/FVC (zorlu vital kapasite birinci saniyesi/zorlu vital kapasite) <%70 ve bronkodilatatör sonrasý FEVý< beklenenin %80'i ise tam olarak geri dönüþümlü olmayan hava akýmý sýnýrlanmasýnýn varlýðýný gösterir. FEVý %40'ýn altýnda olanlarda, solunum yetersizliði ve sað kalp yetersizliðini düþündüren bulgularý olan tüm hastalarda arteriyel kan gazlarý ölçülmelidir. Hastalýðý deðerlendirirken aðýrlýk derecesini tayin etmek esastýr (Tablo 4). Tablo 4: Hastalýðýn aðýrlýk derecesinin tayini Derecesi Özellikleri 0: Risk altýnda -Spirometri normal -Kronik semptomlar var (öksürük, balgam) I: Hafif KOAH -FEVý/FVC <%70 -FEVý > beklenenin %80 -Kronik semptomlar var veya yok II: Orta KOAH -FEVý/FVC <%70 -%50 FEVý < %80 -Kronik semptomlar var veya yok III: Aðýr KOAH -FEVý/FVC < %70 -%30 FEVý < %50 -Kronik semptomlar var veya yok IV: Çok aðýr KOAH -FEVý/FVC < %70 -FEVý < %30 veya FEVý < %50+ kronik solunum yetersizliði mevcut RÝSK FAKTÖRLERÝNÝN AZALTILMASI > > Sigara dumanýna, mesleki toz ve kimyasal maddelere, bina içinde ve dýþýnda bulunan hava tozlarýna maruziyetin azaltýlmasý KOAH'ýn baþlamasý ve ilerlemesine mani olmada önemlidir. 1,6-8 Sigaranýn býrakýlmasý KOAH geliþmesi riskini azaltmada en etkili ve en ekonomik giriþimdir ve hastalýðýn ilerlemesini durdurur. Mesleki nedenlerle meydana gelen solunum rahatsýzlýklarýnýn ilerlemesi inhale edilen partiküllerin ve gazlarýn azaltýlmasýna yönelik çeþitli stratejilerle önlenebilir. STABÝL KOAH TEDAVÝSÝ Stabil KOAH tedavisinde temel yaklaþým hastalýðýn derecesine baðlý olarak tedavinin basamak þeklinde yükseltilmesidir. 1 KOAH ý olanlarýn saðlýk eðitimi hastalýklarý ile baþa çýkmasýnda ve saðlýklarýnýn düzelmesinde önemli bir faktördür. 9,10 KOAH için kullanýlan ilaçlarýn hiçbiri hastalýðýn temel özelliði olan akciðer fonksiyonlarýndaki azalmayý uzun vadede deðiþtirmez. Bundan dolayý KOAH'da kullanýlan ilaçlarýn semptomlarý ve/veya komplikasyonlarý azaltmak için verildiði bilinmelidir. KOAH'ýn semptomatik tedavisinde bronkodilatatörler esastýr. Semptomlarý önlemek veya azaltmak için, ihtiyaç duyulduðunda veya muntazam olarak verilirler (Tablo 5). 1,10 Temel bronkodilatatör tedavi 2 agonistler, antikolinerjikler, teofilin ve bunlardan bir veya daha fazlasýnýn kombinasyonu ile yapýlýr. 1,11-17 Uzun etkili bronkodilatatörlerle muntazam yapýlan tedavi kýsa etkili olanlarla yapýlan tedaviden daha etkili ve uygundur, fakat daha pahalýdýr. 1 Semptomlu KOAH olgularýnda FEVý< %50 (III. Evre aðýr KOAH ve IV. Evre çok aðýr KOAH) ve tekrarlayan alevlenmelerde bronkodilatatör tedaviye inhale glukokortikoidlerin muntazam olarak ilavesi uygundur. Sistemik glukokortikoidlerle kronik tedaviden kar/zarar oraný riskinden dolayý kaçýnýlmalýdýr. 1,10 Uzun süreli oksijen tedavisinin (>15 saat/gün) kronik solunum yetmezliði olan hastalarda sürviyi artýrdýðý gösterilmiþtir Bu ayný zamanda hemodinami, hematolojik özellikler, egzersiz kapasitesi, akciðer mekanikleri ve mental duruma da faydalýdýr. 1,3,5,6,10 Uzun süreli Tablo 5: KOAH tedavisi II:Orta Eski sýnýflama 0: Risk altýnda I: Hafif III: Aðýr IIA IIB Yeni sýnýflama 0: Risk altýnda I: Hafif II: Orta III: Aðýr IV: Çok aðýr NOBEL MEDICUS -Kronik semptomlar - -FEVý/FVC < 70 -Risk faktörlerine -FEVý > %80 maruziyet -Semptom var veya -Normal spirometri yok Risk faktörlerinden kaçýnma; influenza aþýsý -FEVý/FVC<%70 -%50 FEVý<%80 -Semptom var veya yok Ýhtiyaç halinde kýsa etkili bronkodilatatör ekle > 6 -FEVý/FVC <%70 -%30 FEVý<%50 -Semptom var veya yok > -FEVý/FVC <%70 -FEVý<%30 veya FEVý<%50+ kronik solunum yetmezliði Bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatatör ilave et, rehabilitasyon ilave et Alevlenmeler tekrarlarsa inhale glukokortikoid ilave et Uzun süreli 0 2 ilave et, kronik solunum yetmezliði geliþirse cerrahi

oksijen tedavisi genel olarak IV. evredeki çok aðýr hastalarda uygulanýr. Bu hastalar: - Pa0 2 55 mmhg veya daha az veya Sa0 2 %88 veya daha az olan hiperkapnili veya hiperkapnisiz hastalar - Pa0 2 55-60 mmhg veya Sa0 2 >%89 olan, fakat pulmoner hipertansiyonu, konjestif kalp yetersizliðini düþündüren periferik ödemi veya polisitemisi (hematokrit>%55) bulunan hastalar. Uzun süreli oksijen tedavisinin amacý Pa0 2 'yi deniz seviyesinde ve istirahatte en az 60 mmhg veya Sa0 2 'yi en az %90'a çýkarmaktýr. Bu deðerler yeterli oksijenlenmeyi saðlayarak vital organ fonksiyonlarýný muhafaza ettirir. 1,10,18 Her safhada ayrý ayrý uygulanmasý önerilen farmakolojik tedavi Tablo 5'de ve KOAH tedavisinde kullanýlan bronkodilatatörler Tablo 6'da gösterilmiþtir. Tabloda gösterilenlerin dýþýnda yapýlan diðer farmakolojik tedaviler ise þunlardýr: Aþýlar: Ýnfluenza aþýlarýnýn KOAH'da aðýr hastalýk ve ölümleri %50 oranýnda azalttýðý gösterilmiþtir. Ölü veya canlý fakat inaktif virus içeren aþýlarýn kullanýlmasý önerilmektedir. Bu aþýlar sonbaharda yýlda bir kez veya sonbaharda ve kýþýn olmak üzere iki kez yapýlýr. 1,5,8 Pnömokok aþýlarýnýn ise, KOAH'da uygulanmasý hakkýnda çeliþkiler mevcuttur. GOLD'a göre bu aþýlarýn KOAH hastalarýnda genel olarak kullanýmýný destekleyecek veriler yeterli deðildir. 1 Buna karþýlýk Fraser, Amerikan Toraks Derneði ile Hastalýklarýn Kontrol ve Önlenmesi Merkezinin bütün KOAH hastalarýnda pnömokok aþýlanmasýný önerdiðini bildirmektedir. 6 Sonuç olarak virus aþýlarýnýn mutlaka yapýlmasý üzerinde tüm kuruluþlar hemfikirdir. Pnömokok aþýlarý hakkýnda ise fikirler henüz çeliþkili olmakla beraber uygulanmasý hekimin kendi tecrübesine ve hastanýn durumuna göre ayarlanabilir. Alfa-1 antitripsin tedavisi: Herediter alfa-1 antitripsin yetersizliði olan ve amfizem geliþen genç hastalarda alfa-1 antitripsin tedavisi düþünülebilir. Ancak, bu tedavi çok pahalýdýr, birçok memlekette bulunmamaktadýr ve alfa-1 eksikliðine baðlý olmayan KOAH'da tavsiye edilmez. 1 olarak kullanýmý eldeki delillere göre tavsiye edilmemektedir. 1 Tablo 6: KOAH tedavisinde kullanýlan bronkodilatatörler Nebulizer Ýnjeksiyon Ýlaç Ýnhaler (µg) solüsyonu Oral flakon Etki süresi (mg/ml) (mg) (saat) 2 agonistler kýsa etkili "Feneterol" 100-200(MDI) 1 %0,05 (þurup) 4-6 "Salbutamol 100,200 5 5 mg tabl, 0,1, 0,5 4-6 (albuterol)" (MDI ve DPI) %0,024 þurup "Terbutaline" 400,500 (DPI) - 2,5, 5 mg tabl 0,2, 0,25 4-6 Uzun etkili "Formoterol" 4,5-12 (MDI ve DPI) 12+ "Salmeterol" 25-50 (MDI ve DPI) 12+ Antikolinerjikler kýsa etkili "Ipratropium bromide" 20,40 (MDI) 0,25-0,5 6-8 "Oxitropium bromide" 100 (MDI) 1,5 7-9 Uzun etkili "Tiotropium" 18 (DPI) 24+ Bir inhaler içinde kýsa etkili 2 agonistler + antikolinerjikler "Feneterol/Ipratropium" 200/80 (MDI) 1,25/0,5 6-8 "Salbutamol/Ipratropium" 75/15 (MDI) 0,75/4,5 6-8 "Methylxanthin"ler Aminofilin 200-600 mg 240 mg 24 sa. kadar (tabl) deðiþken Teofilin (SR) 100-600 mg 24 sa. kadar (tabl) deðiþken Ýnhale glukokortikoidler "Beclomethasone" 50-400 (MDI ve DPI) 0,2-0,4 "Budesonide" 100, 200, 400 (DPI) 0,20, 0,25, 0,5 "Fluticasone" 50-500 (MDI ve DPI) "Triamcinolone" 100 (MDI) 40 40 Bir inhaler içinde uzun etkili 2 agonistler + glukokortikoid "Formoterol/budesonid" 4,5/80, 160 (DPI) (9/320) (DPI) "Salmaterol/Fluticasone" 50/100, 250, 500 (DPI) 25/50, 125, 250 (MDI) Sistemik glukokortikoidler Prednison 5-60 mg (tabl) Metilprednison 10-2000 mg 4, 8, 16 mg (tabl) MDI: Ölçülü doz inhaleri; DPI: Kuru toz inhaleri Antibiyotikler: KOAH'da infeksiyöz alevlenmeler dýþýnda antibiyotik kullanýlmasý önerilmez. Ýnfeksiyöz alevlenmeye karar verirken balgam miktarýnda ve dispnede artma, balgamýn pürülan olmasý ve ateþ gibi belirtiler aranmalýdýr. Mukolitik (mukokinetik, mukoregülatör) ilaçlar ("ambroxol, erdosteine, carbosycteine, iodinated glycerol"): Her ne kadar yapýþkan balgamlý bazý hastalar mukolitiklerden istifade ederse de, tümü göz önüne alýndýðýnda faydalanmanýn az olduðu görülmektedir. Bundan dolayý, bu ilaçlarýn yaygýn 7 Antioksidan ilaçlar: Antioksidanlar, bilhassa "Nacetylcysteine", alevlenmelerin sýklýðýný azaltmaktadýr. Tekrarlayan akut ataklarý olan hastalarda faydalarý görülebilir. Bununla beraber rutin kullanýma geçmeden evvel yapýlmakta olan çalýþmalarýn sonuçlarýnýn deðerlendirilmesi önerilmektedir. 1 Rehabilitasyon: Rehabilitasyon ilaç dýþý bir tedavi þeklidir. Fakat KOAH'lý hastalar büyük ölçüde istifade ederler. Rehabilitasyonun temel amacý semptomlarý azaltmak, yaþam kalitesini artýrmak, günlük aktivitelere Akciðer Hastalýðý Tedavisi

fiziksel ve ruhi olarak katýlýmý artýrmaktýr. Hastalarýn hem egzersiz toleransý artar hem de nefes darlýðý ve yorgunluk semptomlarý azalýr. Etkili bir rehabilitasyon programýnýn süresi en az iki aydýr. Program ne kadar uzun sürerse, sonuçlar o kadar iyi olur. Rehabilitasyon programýnda egzersiz, beslenme ve eðitim birlikte olmalýdýr. 19-23 CERRAHÝ TEDAVÝLER Büllektomi: Dikkatli bir þekilde seçilen hastalarda, bu iþlemin nefes darlýðýný azaltmada ve akciðer fonksiyonlarýný düzeltmede etkili olduðu gösterilmiþtir. 24 Akciðer volüm azaltma cerrahisi: Hiperinflasyonu azaltmak için akciðerin bir kýsmýnýn rezeke edilmesi iþlemidir. Ancak palyatif cerrahi giriþim olarak kalmýþ ve kullanýmý önerilmemektedir. 25,26 Akciðer transplantasyonu: Uygun seçilmiþ, çok ileri KOAH hastalarýnda akciðer transplantasyonunun hayat kalitesini yükselttiði ve fonksiyonel kapasiteyi artýrdýðý gösterilmiþtir. Akciðer transplantasyon kriterleri FEVý< beklenenin %35'i, Pa0 2 <55-60 mmhg, PaC0 2 >50 mmhg ve sekonder pulmoner hipertansiyonun varlýðýdýr. 27 ALEVLENMELERÝN TEDAVÝSÝ Alevlenmelerin en sýk rastlanýlan sebebi solunum yolu infeksiyonu ve hava kirliliðidir. Fakat vakalarýn 1/3'ünde akut alevlenmenin sebebi bulunamaz. 28 KOAH akut alevlenmesi görülen bir hastada sýklýkla hýrýltýlý solunum iþitilir. Göðüste týkanýklýk hissi, öksürük ve balgam miktarýnda artma, balgamýn renginde deðiþme, yapýþkanlýðýnýn artmasý, ateþ görülen bulgulardýr. Akut alevlenme ile gelen hastada da durumun aðýrlýk derecesi derhal saptanmalýdýr. Alevlenmenin derecesini tayin etmek için alevlenmeden evvelki duruma ait dikkatli bir anamnez alýnmalý ve semptomlarýn, fizik muayenenin, akciðer fonksiyon testlerinin, arteriyel kan gazlarýnýn ve diðer laboratuvar testlerinin deðerlendirilmesi yapýlmalýdýr. Alevlenmeden evvelki deðerler þimdiki durumun yorumlanmasýnda hekime yardýmcý olur. Akciðer fonksiyon testleri: Her ne kadar aðýr bir KOAH'da solunum fonksiyonlarýnýn uygun bir þekilde yapýlmasý çok güç ise de, genel olarak tepe akým hýzý (PEF)< 100 L/dak veya FEVý<1.00 L aðýr bir alevlenmeyi gösterir. 10 Kan gazlarýnýn tayini: Akut alevlenmenin aðýrlýk derecesinin tayininde arteriyel kan gazlarýnýn deðerlendirilmesi esastýr. Pa0 2 < 60 mmhg veya Sa0 2 <%90 ise, PaC0 2 >50 mmhg (oda havasý solurken) olsun veya olmasýn, solunum yetersizliði vardýr. Ýlaveten, Pa0 2 < 50 mmhg, PaC0 2 > 70 mmhg, ph<7,30 ise çok yakýn takip ve tedavi gerektiren, hayatý tehdit eden bir hecmeyi gösterir. Göðüs filmi ve EKG: Göðüs filmi KOAH akut alevlenmelerini taklit edebilen diðer hastalýklarý ayýrt etmek için faydalýdýr. EKG ayrýca sað ventrikül hipertrofisi, aritmiler ve iskemik epizodlarýn tanýsýnda yardýmcýdýr. Bilhassa aðýr KOAH'da pulmoner embolinin akut ataktan ayýrt edilmesi çok güç olabilir. Çünkü sað ventrikül hipertrofisi ve geniþ pulmoner arterler EKG'nin ve radyografinin yorumlanmasýnda konfüzyona yol açar. Spiral bilgisayarlý tomografik tarama, anjiyografi ve spesifik D-Dimer testleri KOAH'lý hastalarda pulmoner emboli teþhisi için elimizdeki en iyi taný yöntemleridir. Fakat böyle hastalarda ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinin deðeri yoktur. Düþük sistolik kan basýncý ve yüksek akýmda oksijen verilmesine raðmen Pa0 2 'yi 60 mmhg basýncýnýn üstüne çýkaramama durumu keza pulmoner emboliyi düþündürür. Akut alevlenme ile gelen bir hastanýn evde mi yoksa hastaneye yatýrýlarak mý tedavi edileceðine öncelikle karar verilmelidir. KOAH'lý bir hastanýn hastaneye yatýrýlma endikasyonlarý Tablo 7'de özetlenmiþtir. 1,10 Tablo 7: KOAH akut alevlenmesinde hastaneye yatýrma endikasyonlarý Semptomlarda anlamlý derecede artma KOAH'ýn evvelden de aðýr olmasý Yeni fizik bulgularýn geliþmesi (ör: siyanoz, periferik ödem) Ýlaçlarýn yetersiz kalmasý Yeni geliþen aritmiler Tanýda þüphe Yaþlýlýk Evde bakým yetersizliði Evde yapýlan atak tedavilerinde ilaç ve destek tedavisi olarak iki komponent mevcuttur. Ýlaç tedavisi 1- Bronkodilatatör tedavi: Daha önceden kullanýyorsa dozu ve sýklýðý artýrýlýr. Yanýt yetersiz olursa birden fazla ilaç kombine edilir. 2- Antibiyotik tedavisi: Balgam miktarý ve/veya pürülansý artmýþsa ve hastanýn ateþi var ise kullanmalýdýr. Ateþ yoksa infeksiyonun viral olabileceði düþünülmelidir. Bu durumda antibiyotik tedavisinin gereði yoktur. 3- Kortikosteroid tedavi: Hastada belirgin "wheese" varsa veya tedaviye yeterince cevap alýnamýyorsa, NOBEL MEDICUS 8

bazal FEVý<%50 ise kýsa süreli (1-2 hafta) 0,4-0,6 mg/kg/gün veya 40 mg/gün prednisolon tedavisi kullanýlmakta olan bronkodilatatör tedaviye eklenebilir. 4- Sedatif ve hipnotikler verilmez. Destek tedavisi 1- Hastalara balgam çýkarmalarý önerilir. Bu amaçla etkin öksürmeye teþvik edilir. Yeterli sývý almalarý tavsiye edilir. 2- Yukarda uygulanan tedaviden 48 saat sonra yanýt alýnamaz ise veya hasta bu süre içinde kötüleþirse bir saðlýk kuruluþuna sevki gerekir. 3- Semptom ve bulgular iyileþirse tedaviye aynen veya doz azaltýlarak devam edilir. KOAH akut alevlenmesinde ölüm riski respiratuvar asidozun geliþmesi ve solunum desteði ile yakýn iliþkilidir. Hastaneye yatýrýlmasýna karar verilen KOAH'lý bir hastada yoðun bakýma yatýrma kriterleri Tablo 8'de gösterilmiþtir. Tablo 8: KOAH akut alevlenmelerinde yoðun bakým ünitesine yatýrma endikasyonlarý Baþlangýçtaki acil tedaviye yeterli cevap vermeyen aðýr dispne Konfüzyon, letarji, koma Hipokseminin sebat etmesi veya aðýrlaþmasý (Pa0 2 < 40 mmhg), ve/veya ilave oksijene ve NIMV'a raðmen aðýrlaþan respiratuvar asidoz (ph<7,25) Hasta acil üniteye geldiði zaman ilk yapýlacak iþlem durumun hayatý tehdit edici olup olmadýðýna karar vermek ve aðýr hipoksemiyi düzeltmek için oksijen tedavisine baþlamak olmalýdýr. Þayet durum çok aðýr ise derhal yoðun bakým ünitesine alýnmalý, deðilse acil ünitede Tablo 9'da özetlendiði þekilde tedavisi yapýlmalýdýr. Kontrollü oksijen tedavisi: KOAH akut alevlen- Tablo 9: Aðýr fakat hayatý tehdit etmeyen KOAH akut alevlenmelerinde Semptomlarýn aðýrlýðý, kan gazlarý tayin edilir, göðüs filmi çekilir. 0 2 tedavisi baþlanýr, 30 dak. sonra kan gazý ölçümü tekrarlanýr. Bronkodilatatörler : -Doz veya sýklýk artýrýlýr -ß2 agonistler veya antikolinerjikler ilave -"Spacer" veya nebulizer kullanýlýr -Ý.V metilksantin düþünülür. Glukokortikoidler -Oral veya Ý.V ilave et Antibiyotikler -Bakteriyel infeksiyon belirtisi olduðunda Oral veya Ý.V Noninvaziv mekanik ventilasyon düþünülmeli Daima: -Sývý balansý ve nütrisyon kontrol edilir. -S.C heparin düþünülür. -Birlikteki hastalýklar tedavi edilir -Hastanýn durumu yakýn takibe alýnýr 9 melerinde oksijen tedavisi esastýr. Komplike olmamýþ alevlenmelerde yeterli oksjen seviyesine (Pa0 2 > 60 mmhg) ulaþmak kolaydýr. Fakat C0 2 retansiyonuna karþý uyanýk bulunmak gerekir. Oksijen tedavisine baþlandýktan 30 dakika sonra arteriyel kan gazlarýna, yeterli oksijenasyona karbondioksitte önemli bir artýþ olmadan ulaþýlabilindiðinden emin olmak için, bakýlmalýdýr. Venturi maskeleri kontrollü oksijen verilmesinde nazal kataterlerden daha elveriþlidir. 1,10,18 Bronkodilatatör tedavisi: Kýsa etkili inhale 2 agonistler KOAH akut alevlenmelerinde tercih edilen bronkodilatatörlerdir. Þayet kýsa zamanda cevap alýnamaz ise bunlara antikolinerjik ilaçlarýn ilavesi önerilmektedir. 1,10 Geniþ ölçüde kullanýlýyor olmasýna raðmen aminofilinlerin KOAH tedavisindeki rolleri netleþmemiþtir. Çok aðýr alevlenmelerde tedaviye oral veya intravenöz aminofilin eklenmesi düþünülebilir. Ancak bu takdirde serum teofilin seviyesi yakýndan takip edilmelidir. Çünkü teofilinin yan etkileri ve terapötik etkisi birbirine çok yakýn kan seviyelerinde ortaya çýkmaktadýr. Glukokortikoidler: Oral veya intravenöz glukokortikoidler kullanýlan diðer ilaçlara ilave edilebilir. Antibiyotikler: Stabil KOAH tedavisinde bildirilen hususlar göz önüne alýnarak uygulanmalýdýr. Koruyucu olarak antibiyotik verilmesi önerilmemektedir. 10 Aðýr derecede akut alevlenme gösteren KOAH'lý bir hasta invaziv veya noninvaziv mekanik ventilasyona alýnacak ise antibiyotik verilmelidir. 1 Solunum desteði: IV. evrede akut alevlenmesi olan bir hastada mekanik destek gerekir. Aðýr KOAH'da böyle bir destek semptomlarý hafifletir, mortalite ve morbiditeyi azaltýr. Bu destek noninvasiv mekanik ventilasyon (NÝMV) veya invasiv mekanik ventilasyon (ÝMV) ile yapýlabilir (Tablo 10 ve 11). 29,30 Tablo 10: Noninvaziv mekanik ventilasyon endikasyon ve kontrendikasyonlarý Endikasyonlar Yardýmcý solunum adalelerinin kullanýlmasý ve paradoksal solunum ile birlikte orta ile aðýr derecedeki dispne Orta-aðýr asidoz (ph<7,35) ve hiperkapni (PaC0 2 >45 mmhg) Solunum sýklýðý>25/dak. Kontrendikasyonlar Solunum arresti Kardiyovasküler instabilite (hipotansiyon, aritmi, myokard infarktüsü) Somnolans, mental bozukluk, kooperasyon bozukluðu Aspirasyon riski, yapýþkan veya bol balgam Yeni geçirilmiþ fasiyal veya gastroözofagial cerrahi Kraniofasiyal travma, fikse nazofarengeal anormallikler Akciðer Hastalýðý Tedavisi

Tablo 11: Ýnvaziv mekanik ventilasyon endikasyonlarý Yardýmcý adalelerin kullanýmý ve paradoksal abdominal solunum ile birlikte aðýr dispne Solunum sayýsý>35/dak. Hayatý tehdit edici hipoksemi(pa0 2 < 40 mmhg veya Fi0 2 *<200 mmhg) Aðýr asidoz (ph<7,25)ve hiperkapni (PaC0 2 >60 mmhg) Solunum durmasý Somnolans, mental durum bozukluðu Kardiyovasküler komplikasyonlar (hipotansiyon, þok, kalp yetmezliði) Diðer komplikasyonlar (metabolik anormallikler, sepsis, pnömoni, pulmoner embolizm, barotravma, masif plöral efüzyon) NIPBV yetersiz kalmasý veya dýþlama kriterleri Hastaneden çýktýktan sonra da yapýlan pulmoner rehabilitasyona devam edilmeli, yeni akut alevlenmelere mani olmak için influenza aþýsý planlanmalý, inhaler teknikleri dahil (Þekil 1) ilaçlar hakkýnda hasta ve yakýnlarý bilgilendirilmeli ve akut alevlenmelerin semptomlarý hastaya öðretilmelidir. Þekil 1: Ýnhaler þekilleri Diðer Tedaviler: Hastanede yapýlabilecek diðer tedaviler sývý verilmesi, nütrisyonun saðlanmasý, hareketsiz polisitemik ve dehidrate hastalarda tromboemboli hikayesi olsun veya olmasýn, düþük molekül aðýrlýklý heparin verilmesi, öksürüðün stimüle edilerek balgam çýkarýlmasýnýn saðlanmasý ve küçük hacimli forse ekspirasyonlarýn teþvik edilmesidir. Lober atelektazisi olan veya günde 25 ml'den fazla balgam çýkaran hastalarda manuel veya mekanik göðüs perküsyonlarý ve postüral drenaj faydalý olabilir. Periferik ödem ve venöz basýnçta artma mevcutsa diüretik endikasyonu vardýr. 1,10 Volümatik Diskus Ölçülü doz inhaleri Son zamanlarda, bazý araþtýrýcýlar tarafýndan KOAH tedavisinde alternatif olarak, obstrüksiyona uðramýþ hava yolundan geçen gazýn dansitesini azaltmak için helyum-oksijen karýþýmýnýn (heliox) hastaya solutulmasý önerilmektedir. 31,32 HASTANEDEN ÇIKARMA VE TAKÝP Hastaneden çýkarma ve takip etme kriterleri Tablo 12'de özetlenmiþtir. Tablo 12: KOAH akut hecmesinde hastaneden çýkarma endikasyonlarý Ýnhale ß2 agonistlere 4 saatten daha sýk ihtiyaç duyulmamasý Önceden yürüyebilen hastanýn, yeniden odada yürüyebilir olmasý Hastanýn dispnesiz olarak yiyebilmesi, uyuyabilmesi Hastanýn 12-24 saattir stabil bulunmasý Arter kan gazlarýnýn 12-24 saattir stabil olmasý Hasta veya bakýcýsýnýn ilaçlarýn doðru kullanýlýþýný tam olarak öðrenmesi Takiplerinin ve ev bakýmýnýn tam yapýlmasýnýn saðlanmasý Hastanýn, ailesinin ve doktorunun hastanýn evde idare edebileceðinden emin olmasý Turbohaler KOAH VE UÇAK YOLCULUÐU Aeroliser KOAH tedavisinde sýk rastlanýlan suallerden bir tanesi hastalarýn uçak yolculuðu yapýp yapamayacaklarýdýr. Kabin basýncý deniz seviyesindeki atmosfer basýncýndan düþük olduðu için hastalarýn þikayetleri ve hipoksemileri artabilir. 2640 metre (8000 feet) yükseklikte burun kanülü ile dakikada 2-3 litre gidecek þekilde oksijen vermenin deniz seviyesi etkisi yaratacaðý bildirilmektedir. Normal yaþamýnda sürekli oksijen tedavisi alan hastalarýn uçuþ sýrasýnda da oksijen almaya devam etmeleri gerekir. Bu takdirde evde kullanýlan miktara 1-2 l/dak oksjen eklenmesi yeterlidir. Uçakta yolcunun sürekli oksijen almasý hususunda açýklamalý bir doktor raporu gerekir. Baþka bir hastalýklarý yoksa KOAH hastalarý uçak yolculuðu yapabilirler. 2 NOBEL MEDICUS 10

ÝLETÝÞÝM ÝÇÝN: Prof. Dr. Emine Koçyiðit, Ýstanbul Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý AD Genel Dahiliye Bilim Dalý Çapa / Ýstanbul, kocyigit@istanbul.edu.tr GÖNDERÝLDÝÐÝ TARÝH: 07 / 06 / 2006 KABUL TARÝHÝ: 20 / 07 / 2006 REFERANSLAR 1 NHLBI/WHO Workshop:Global Iniative for Chronic Obstructive Lung Diseases (executive summary) 2005 www.goldcopd.org 2 Türk Toraks Derneði. Akciðer Hastalýklarý Taný ve Tedavi Rehberi cilt 1, ek 2, 2000. 3 American Lung Association :Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Fact Sheet. July 2005. www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvluk9o0e&b=35020 4 Guerra Stefano. Overlap of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Med 2005; 11: 7-13. 5 ATS Statement. Standarts for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 77-120. 6 Fraser KL, Chapman KR. chronic obstructive pulmonary disease. www.postgradmed.com/issues/2000/12_00/fraser.htm 7 American Lung Association: Tobacca Control. March 15, 2006 www.lungusa.org /site/apps/nl/content. 8 Orozco-Levi M, Garcia-Aymerich J, Ramirez-Sarmiento, et al. Wood smoke exposure and risk of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006; 27: 542-546. 9 Hul A, Gosselink R, Hollander P, Postmus P, Kwakkel G. Training with inspiratory pressure support in patients with severe COPD. Eur Respir J 2006; 27: 65-72. 10 MacNee W. Acute execerbations of COPD. Swiss Med Wkly 2003; 133: 247-257 www.smv.ch 11 O'Donnell DE, Voduc N, Fitzpatrich M, et al. Effect of salmeterol on the ventilatory response to exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2004; 24: 86-94. 12 Man WD, Nikoletou D, Kaul S, et al. Effect of salmeterol on respiratory muscle activity during exercise in poorly reversible COPD. Thorax 2004; 59: 471-476. 13 20-Di Marco F, Milic-Emili J, Boveri B, et al. Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity and dyspnoea at rest in COPD. Eur Respir J 2003; 21: 86-94. 14 O'Donnell DE, Webb KA. The effects of tiotropium on ventilatory mechanics during exercise in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005; 2: 494-499. 15 O'Donnell DE, Flüge T, Gerken F, et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnea and exercise tolerance in patients with COPD. Eur Respir J 2004; 23: 832-840. 16 Maltais F., Hamilton A, Marciniuk D, et al. Ýmprovements in symptom-limited exercise performance over eight hours with once daily tiotropium in patients with COPD. Chest 2005; 128: 1168-1178. 17 Calverley PM, Lee A, Towse L, et al. Effect of tiotropium bromide on circadian variation in airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2003; 58: 855-860. 18 Tarpy SP, Celli BR. Long-term oxygen therapy. N Eng J Med 1995; 333: 710-714. 19 Casaburi R, Kukafka D, Cooper CB, et al. Improvement in exercise tolerance with the combination of tiotropium and pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 2005; 127: 809-817. 20 Casaburi R, Porszasz J. Reduction of hyperinflation by pharmacologic and other interventions. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 185-189. 21 Finnerty JP, Keeping I, Bullough I, et al. The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: a randomised controlled trial. Chest 2001; 119: 1705-1710. 22 Green RH, Singh SJ, Williams J, et al. A randomised controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2001; 56: 143-145. 23 O'donnel DE. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 180-184. http://pats.atsjournals.org/cgi/content/full/3/2/180 24 Mehran RJ, Deslauriers J. Indications for surgery and patient work-up for bullectomy. Chest Surg Clin N Am 1995; 5: 717-734. 25 Geddes D, Davies M, Koyama H, et al. Effect of lung volume reduction surgery in patients with severe emphysema. N Eng J Med 2000; 343: 239-245. 11 26 The national emphysema Treatment Trial Research Group. Patients at high risk of death after lung volume reduction surgery. N Eng J Med 2001; 345: 1075-1083. 27 Maurer SR, Frost AE, Estenne M, et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. The international society for heart and lung transplantation.the American Thoracic Society, The American Society of Transplant Physicians, The Europian Respiratory Society. Transplantation 1998: 66: 951-956. 28 Wilson R. The role of infection in COPD Chest 1998; 113: 242-248. 29 American Thoracic Society. International Concensus Conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Care Med 2001; 163: 283-291. 30 Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FS. Noninvasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and metaanalysis. BMJ 2003; 326: 185. 31 Palange P, Onorati P, Antonucci R, et al. Effect of heliox on lung dynamic hyperinflation, dyspnea and exercise endurance capacity in COPD patients. J Apply Physiol 2004; 97: 1637-1642. 32 Goto S, Porszasz J, Sakurai S. Effect of helium breathing on dynamic hyperinflation, minute ventilation and exercise tolerance in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169: 467. Akciðer Hastalýðý Tedavisi