E(mbolic) S(troke) U(ndetermined) S(ource) Kaynağı Belirlenmemiş Embolik İnme PROF. DR. NEVZAT UZUNER ESKİŞEHİR OSMANGAZİ ÜNİVERSİTESİ
Her 6 hastadan biri ilk inmeden sonraki 5 yıl içinde tekrar inme geçirir Hastaları nedene göre tedavi etmeye çalışırız. Yüksek dereceli ekstrakraniyal arter darlıklarını opere ederiz Kardiyoemboli olanları antikoagule ederiz Küçük damar hastalıklarında antiagregan veririz Nadir görülen durumlarda özel tedavilerimiz var Neden tekrar ederler Tedavi %100 etkin değildir İlaç tedavilerine karşı direnç gelişebilir Yanlış ve/veya eksik tedavi Neden olan risk faktörlerini bilemiyoruz Tanımlama ve sınıflamalara gerek duyarız
Tıkayıcı iskemik inme nedenleri TOAST sınıflaması Büyük damar aterotromboembolisi (%25) Kardiyoembolizm (%20) Küçük damar tıkanıklığı (%25) Sık görülmeyen nedenler (%5) Nedeni belirlenemeyen (Kriptojenik) (%25) Antiplatelet tedavi ile yıllık inme tekrarı %3-4 Adams HP Jr. Stroke 1993
Büyük Damar Hastalıkları Klinik değerlendirme Serebral kortikal, beyin sapı veya serebellar bulgular Aynı vasküler bölgede geçici iskemik ataklar Karotis üfürümü Beyin görüntülenmesinde Lezyon yerine bakılmaksızın 1,5 cm den büyük lezyonlar Doppler ultrasonografi %50 ve üzeri intrakraniyal veya ekstrakraniyal damar lümen darlığı Kardioembolizm dışlanmalı
Kardiyoemboli Klinik bulgular büyük damar ile benzer Ek olarak çoklu lezyonlar Yüksek riskli kardiyoemboli nedenleri Atriyal fibrilasyon Atriyal flatter İntrakardiyak trombus Protez kalp kapakçığı Atriyal mixoma veya diğer kardiyak tümörler Mitral darlık Yeni geçirilmiş myokard enfarktüsü (4 hafta içinde) Düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (%30 ve altı) Kalp kapak vejetasyonları Enfektif endokardit Büyük damar hastalıkları dışlanmalı
Küçük damar hastalıkları Laküner sendromlar Kortikal bulgu olmamalı Yüksek tansiyon ve DM olması tanıyı destekler Görütüleme çoğunlukla normaldir Subkortikal veya beyin sapında lezyonlar 1,5 cm den küçüktür. Büyük damar hastalıkları ve kardiyoembolizm dışlanmalıdır
Sık görülmeyen diğer inme nedenleri Arteritler Diseksiyon Migren Vazospazm İlaç yada uyuşturucu kullanımı
Nedeni belirlenemeyen (Kriptojenik) Kesin olmayan nedenler vardır Patent foramen ovale Aortik ark ateromu Protrombotik bozukluklar Birden fazla neden vardır Neden bulunamamıştır Yetersiz inceleme yapılmıştır Patolojik bir tanı değildir Dışlama tanısıdır
(C)ausative (C)lassification (S)ystem Ana grupları Büyük damar aterosklerozu Kardiyo-aortik emboli Küçük damar tıkanıklığı Diğer nedenler Ksnıt düzeyine göre alt grupları Kesin (tek ve sorumlu neden var ise) Olası (birden fazla sorumlu neden var ise) Olabilir (nedenler lezyonla ilişkilendirilemiyor ise) Tanımlanamayan nedenler Bilinmeyen Sınıflandırılamayan Klinik, epidemiyolojik ve tanısal verileri birlikte değerlendirmektedir Özellikle birden fazla neden olduğunda, en olası nedeni saptamak açısından yararlı Ay H. Ann Neurol 2005
Fenotipik sınıflama (ASCO) ve (ASCOD) (A) Ateroskleroz (S) Küçük damar hastalığı (C) Kardiyoemboli (O) Diğerleri (D) Diseksiyon 3 aşamalı patolojik değerlendirme Kesin olarak inme nedeni (1) İnme nedeni belirsiz (2) Hastalık var ama inme ile ilgisiz (3) Herhangi bir hastalık yok (0) İncelemeler yetersiz veya eksik (9) 3 aşamalı tanısal değerlendirme Doğrudan tanı konulan kesin olgular Dolayı tanı konulan olası olgular Kanıtlanması zor olan çok düşük olası Amarenco P. Cerebrovasc Dis 2009 ve 2013
ESUS Tüm incelemeler yapılmış olacak Laküner enfarkt olmayacak Küçük dalıcı serebral arter alanlarında en geniş çapı BT de 1,5 cm, difüzyon MR da 2,0 cm den küçük subkortikal enfarkt Büyük damar aterosklerozu olmayacak İskemi alanını besleyen damarlarda %50 ve üzeri darlık Kardiyoemboli olmayacak Diğer inme nedenleri olmayacak Hart RG. Lancet Neurol 2014
Nedeni? Saptanamayan atriyal fibrilasyon Paradoksal emboli PFO Atriyal septal defekt Ventriküler septal defekt %50 nin altındaki damar darlıkları Aortik ateromatöz hastalık Diğer vaskülopatiler Pulmoner arterio-venöz malformasyon Diğer kardiyak nedenler Tanımlanmamış trombofili Antifosfolipid sendromu Hiperkoagulasyona yol açan kanserler
Saptanamayan AF EMBRACE 572 Kriptojenik inme veya GİA 24 saat Holter / 30 gün olayla indüklenen kayıtlama 90 günlük takipte 30 saniyelik AF %3,2 / %16,1 (p<0,001) CRYSTAL-AF 441 Kriptojenik inme veya GİA 24 saat Holter / REVEAL implant kayıtlama 180 günlük takipte 30 saniyelik AF %1,4 / %8,9 (p<0,001) Gladstone DJ. N Eng J Med 2014 Bernstein RA. Cerebrovasc Dis 2015
PFO 23 çalışmanın meta-analizi 427 PFO / 1154 Kriptojenik inme 296 PFO / 1852 Kontrol Kriptojenik inmelerde PFO sıklığı 2,9 kat daha fazla Alsheikh-Ali AA. Stroke 2009
RoPE (Paradoksal emboli riski) 1274 PFO / 3023 Kriptojenik inme İki yıllık GİA veya inme tekrarlama riski 0-3 puanda %20 4 puanda %12 5 puanda %7 6 puanda %8 7 puanda %6 8 puanda %6 9-10 puanda %2 Hipertansiyon yok 1 puan Diabet yok 1 puan İnme veya GİA yok 1 puan Sigara içmiyor 1 puan Kortikal enfarkt var 1 puan Yaş 18-29 yaş 5 puan 30-39 yaş 4 puan 40-49 yaş 3 puan 50-59 yaş 2 puan 60-69 yaş 1 puan 70 yaş ve üzeri 0 puan Kent DM. Neurology 2013
Diğer damarsal nedenler %50 nin altındaki darlıklar Plak içi kanama Freilinger TM. JACC 2012 Gupta A. JAHA 2015 Aortik ark ateromu
ESUS düşünüldüğünde Uzun süreli kardiyak izlem TEE Koagulopati Metabolik ve genetik inceleme Lomber ponksiyon Serebral anjiografi Kanser araştırmaları