idrar yolu enfeksiyonları, hematüri ve akut üriner retansiyon Dr. Kamil Emre GÜRGÜN
neonatal,genç bayanlar,yaşlı erkekler risk gruplarıdır. cinsel aktivite,spermisit ve diyafram kullanımı,1 yıl içinde yeni partner,15 yaş altında olmak,hastanın annesinin üriner enfeksiyonu olması üriner enfeksiyon riskini arttırır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 2
50 yaş altı erkeklerde genellikle CYBH ile birliktedir.50 yaş üstü erkeklerde ise prostatik obstrüksiyon nedenli artar. 80 yaş üstü erkekler: 1/3 bakteriüri 1/4 prostatit tanısı alır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 3
patofizyoloji üretrit-sistit dizüri,sık çıkma,urgency. 1000cfu/ml Hamilelik veya obstrüksiyon yoksa benign. piyelonefrit klinik yan ağrısı,kvah,ateş,bulantı,kusma DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 4
komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu, idrar yolunda veya parenkimde yapısal ve fonksiyonel olarak sorun olmaması ve başka bir komorbidite ile birlikteliğin olmamasıdır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 5
komplike idrar yolu enfeksiyonu fonksiyonel veya anatomik sorunla birliktedir ya da enfeksiyon hastaya başka komorbidite yaratacak risktedir. bu gruptaki hastalarda izole edilen mikroorganizmalar genellikle dirençli olma eğilimindedir. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 6
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 7
anatomik veya fonksiyonel olarak sorun olmayan piyelonefrit komplike olmayan iye olarak değerlendirilmesine rağmen piyelonefrite komplike idrar yolu enfeksiyonu gibi yaklaşmak gerekir. (idrar kültürü önerilir) DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 8
asemptomatik bakteriüri semptomu olmayan hastanın 2 ayrı kültürde >10 5 üreme olması. hamilelerde %30-40 mesanenin tam boşalamadığı ve sonda takılı hastalarda sık DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 9
relaps -reenfeksiyon relaps:1 ay içinde semptomların tekrarlaması(tedavi başarısız) reenfeksiyon:tedavi sonrası 1-6 ay arasında semptomların gelişmesi(yapısal anomali?,tm?,dm?,kalkül?sistemik hst?) DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 10
bakterioloji E.coli* Komplike idrar yolu enfeksiyonları genellikle sık olmayan organizmlarla meydana gelir(pseudomonas,enterokok) DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 11
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 12
düşük ph,yüksek üre,organik asidler,boş mesane koruyucu özelliklerdir. postmenopozal kadınlarda östrojen azlığı nedeniyle değişen vaginal flora(laktobasil<e.coli) DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 13
İdrar yolu enfeksiyonu için artmış risk faktörleri:taş,hamilelik,bir yıl önce 3-4 kez iye geçirmek,gd bozukluğu ve komorbid durumlar,immünsupresyon,uzun süre sonda kullanımı,dm,nörojenik mesane,anatomik bozukluk,tam mesane boşalmasının olmaması,kalkül,bph DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 14
tedaviye yanıt vermeyen renal enfeksiyonlarda:renal apse,amfizematöz piyelonefrit,akut bakteriyel nefriti akla gelir. bunların ayrımı görüntülemeyle yapılır. renal apse;apse formasyonu. amfizematöz piyelonefrit;böbrekte hava görüntüsü(&70-90 DM ile birlikte) akut bakteriyel nefrit;dansitesi azalmış, kama şekilli fokal alanlar. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 15
klinik 4 semptom olması tanıyı arttırır. internal dizüri>idrar yolu nedenli external dizüri>vaginit serivisit,pid yan ağrısı,kvah derin renal palpasyonla ağrı sistitte de yansıyan ağrı olabilir? ateş,bulantı,kusma,halsizlikle birlikteyse piyelonefrit? özellikle yaşlı,immünsuprese,spinal travmalı olgularda ağrı algısı değiştiğinden alt üst üriner ayrımı zorlaşır. erkeklerde akıntı,dizüri>üretrit gonokok,nonspesifik(klamidya,vs)? DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 16
komplike idrar yolu enfeksiyonlarında semptomlar belirsiz olabilir sadece karın ağrısı,ateş, mental durum değişikliği, halsizlik olabilir. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 17
tanı Örnek toplama Orta akım idrarı toplanır(üretritte ilk idrar da toplanır) İdrardaki bakteriler oda ısısında bir saatte ikiye katlanır(direk laboratuara gitmeyecekse dolaba konmalı) Hasta masif obezse,immobilse üriner kateter takılmalı(%1-2 hasta kateter nedenli enfekte olur) Ürianaliz makroskopik inceleme,dipstick testler.(kötü koku,bulanıklık her zaman enfeksiyon lehine değildir.diet,ilaç kullanımı sorgulanmalı.) Wbc sayısı >5 wbc ve klinik sempotomların bir arada olması anlamlıdır. <5 wbc ve klinik bir aradaysa yalancı negatifliği düşün.(sistemik lökopeni,ilaç kullanımı,bol sıvı alımı) obstrüksiyon varsa veya renal enfeksiyonda piyüri olmayabilir. erkeklerde bakteriüri varsa 1 wbc anlamlıdır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 18
disparoni,vaginal akıntı semptomları varsa pid açısından pelvik inceleme gereklidir. nitrit+'liği %90>spesifik%50<sensitif. enterekok,pseudomonas,acinetobakter nitratı nitrite indirgemez. dipstick lökosit esterazı ve nitrit testi negatif gelmesi ekarte ettirmez. idrar kültürü:hamileler,çocuklar,erişkin erkekler,relaps olan hastalara gerekir. Görüntüleme yaşlı,erkek,diyabetli,tedaviye yanıtsız hastalarda obstrüksiyon ve parankim anormalliği açısından seçilir.amfizematöz piyelonefritten şüpheleniliyorsa BT en iyi seçimdir. asemptomatik bakteriüride tedavi sadece gebelere verilir. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 19
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 20
İye için 1 veya fazla semptomu olan kadın Komplike iye için risk faktörleri var mı? evet idrar kültürü gönder Ampirik tedavi başla hayır Yan ağrısı, ateş var mı? evet %60 iye Piyelonefrit olabilir.(kültür al ampirik tedavi başla hayır Vajinal akıntı var mı? hayır Anamnez ve fizik muayenede birçok faktör iye yi destekliyor Tit iste hayır evet evet %20 iye pelvik muayene yap (gerekirse kültürleri al) %90 iye kültür almadan ampirik tedavi başla Tit iye için +? hayır evet %80 iye Kültür almadan ampirik tedavi başla Düşük olasılık iye(%20) Kültür al,yakın klinik takip Pelvik muayene yap servikal kültür düşün DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 21
tedavi akut sistit,komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonu tmp-smx direnci%30 ciprofloksasin direnci%11(multidrug direnci?) 7-10 günlük tedavi verilir (komplikelerde 14 gün) kültürde direnç yoksa tmp-smx ilk seçilebilicek ilaç. nitrofurantoin*piyeloseptil(s.saprophyticusa etkisiz.)gebelerde asemptomatik bakteriüride en favori ilaç. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 22
staf.>1.sefalosporin enterobakter>3.sefalosporin florokinolon* hamile olmayan gonore,klamidya şüphesi de olanlarda ofloksasin 400mg2*1 14 gün a.sistit tedavi 3 gün (yaşlı komorbidse 3-6 gün) dm,4 hft içinde relaps,erkekler,65yaş üstü,spermisid-diyafram kullanan kadınlar>1 hft'dan uzun ted. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 23
akut piyelonefretitte ted. 14 gün septik şokta 21 gün oral alabilen stabil hastalar taburcu olabilir. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 24
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 25
hematüri ağrı ile olan>idrar yolu enfeksiyonu? ağrısız>neoplastik,hiperplastik,vasküler? 1ml kan 1lt idrar=makroskopik hematüri patofizyoloji travma,enfeksiyon,inflamasyon 40yaş üstü erkeklerde>bph,tm 40 yaş altında enfeksiyonlar(prostatit,üretrit,cybh,epididimorşit),kalkül, tm DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 26
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 27
Koagülopatiler,oral antikoagülan kullanımı,ciddi hipertansiyon,hematolojik malignitelerde de hematüri gelişebilir. Dipstik testlerde serbest hgb,miyoglobin,porfirinler yalancı +'lik oluşturur. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 28
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 29
klinik Miksiyonun ; başında hematüri üretral hst. sonunda oluşan mesane boynu prostatik ürretra devam eden renal,üreteral aralarında kıyafetlere bulaş tarzında farkedilen genellikle distal üretra ve meatustan kaynaklıdır. gross hematüri daha çok alt idrar yolunu mikroskopik hematüri üst idrar yolunu gösterir. kahverengi olması ve proteinüri ile birliktelik renal kökenli pıhtılı kırmızı olması alt idrar yolunu gösterir. ciddi dismenore ile birlikte>üriner endometriozis? DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 30
Genç hastalarda genellikle sebep idrar yolu enfeksiyonu,nefrolitiazis olmasına rağmen glomerülonefrit,goodpasture send. Henoch schönlein purpurası,wilms tm orak hc.li anemi olabileceği akılda bulunmalıdır. Poststreptokoksik glomerülonefrit tipik olarak cilt veya boğaz enf.unu takip eder. Semptomlar enf.u takiben 7-14 günde ortaya çıkar. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 31
Yaşlı hastalarda taş,enfeksiyon tespit edilse de veya antikoagülan kullanımına bağlı olduğu tespit edilse de sıkı takip kontrol önerilir. Altta yatan malignite gözden kaçabilir. Aort anevrizmasında genişleyen aort üriner trakta direk bası yaparak inflamasyon ve obstrüksiyon yapabilir. Sırt ve yan ağrısıyla bulgu verebilir. Malign ht, embolik renal enfarkt,renal ven trombozu hematüri yapabilir. Gebelik,dehidratasyon,nefrotik send, lenfoma,rcc renal ven trombozuna predispozandır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 32
Teşhis Yaş,cinsiyet,alışkanlıklar,malignite risk faktörleri,operasyon travma öyküsü sorgulanarak doğru tanı konabilir. LABORATUAR Vaginal akıntı,mens olan hastalarda mesane sonda ile örnek alınmalı(%15 iyatrojenik hematüri oluşur) diğer hastalarda orta akım idrarı önerilir. Eritrosit silendiri,proteinüri glomerüler nedenleri düşündürür ve nefrolojik hematolojik araştırma gerektirir. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 33
Görüntüleme BT tm,kalkül,obstrüksiyon saptamada çok başarılı olmakla birlikte taş saptanmayan olgularda ıv kontras ile birlikte çekilerek intraabdominal ve retropertioneal yapılar incelenmelidir. USG obstriksüyon,hidronefroz,a. Aort anevrizması görüntelemesinde batın içi serbest sıvı saptamada yararlı olmakla birlikte birçok taş usg de görüntülenemez ve usg renal fonk. hakkında bilgi vermez. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 34
Tedavi taburculuk takip Akut renal yetmezlikli,oral sıvı alımını tolare edemeyen, semptomları belirginleşen anemili hastalar taburcu edilemez. Yaşlı hastalar malignite araştırılması için en geç 2 hafta içinde ürolojiye başvurmalıdır. Hematürili çocuk hastalara pediatri kosultasyonu gerekir. Gross hematüri pıhtıyla obstrüksiyona neden olabileceğinden 3 lümenli sonda takılmalıdır gereğinde 3. lümenden irrigasyon yapılır drenaj sağlanır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 35
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 36
Akut üriner retansiyon İdrar çıkışının durması abdominal ağrı ve distansiyonla karakterize ürolojik bir acildir. Sonda takımı medikal tedavi ve etyoloji değerlendirmesi yapılır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 37
patofizyoloji Miksiyon yüksek kortikal sinir sistemi ve musküler aktivitenin koordine çalışmasıyla gerçekleşen bir işlemdir. Sempatik aktivite alt üriner sistemden sorumludur,idrar depolanmasını sağlar ve T10 L2 vertebralardan köken alır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 38
Klinik Obstrüktif Enfeksiyöz Farmakolojik Travmatik Nörojenik Psikojenik DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 39
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 40
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 41
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 42
Anamnez,fizik muayene (özellikle nörolojik muayene),laboratuar ile etyolojiye bakılır. Çoğunlukla sebep bph tır. Bph semptomları sorgulanır.taş,kanser,kateter,girişim,enfeksiyon,pelvik radyasyon terapisi öyküsü sorgulanır. Nörolojik muayene ile spinal kord yaralanması veya basısı saptanabilir. Yeni ilaç kullanımı sorulur.(soğuk algınlığı ilaçları,antikolinerjik,sempatomimetik,psikojenik) Ateş,taşikardi,takipne ve hipotansiyon enfeksiyon lehinedir. Rektal tuşe yapılır; prostata bakılır anal tonusa bakılır perianal duyuya bakılır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 43
Tanı Tit ve idrar kültürü gereklidir. Hemogram bakılır(ciddi enfeksiyondan şüphelenildiğinde,masif hematüriyle eşlik ettiğinde) Renal fonksiyon testleri ve elektrolitler(retansiyon uzun süreliyse) Gereğinde usg,bt spinal görüntüleme. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 44
tedavi Öncelikli olarak mesane dekompresyonu yapılmalıdır. Üretral kateterizasyon Üretral kateterizasyon kolay uygulanabilir komplikasyonu az bir yöntemdir. Üretral striktür,prostatik genişleme,postop mesane boynunda kontraktürler olduğunda zor uygulanır.eğer hasta yakın zamanda ürolojik operasyon geçirmişse sonda takmadan önce üroloji konsultasyonu önerilir. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 45
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 46
Suprapubik kateterizasyon Birkaç kez üretral sonda denenmiş başarısız olunmuş hastalara usg eşliğinde suprapubik kateterizason uygulanabilir. 4 saat idrar çıkışı takip edilir(>200 cc saat) DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 47
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 48
DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 49
Enfeksiyon varsa antibiyoterapi başlanır. α- blokerler kullanılabilir.(mesane boyu prostat, mesane düz kası üzerine etkilidir. Yapılan bir çalışmada katater takılacak hastalara 48 saat alfuzosin ve plasebo verilmiş katater çıkarıldıktan sonra alfuzosin kullanan grupta miksiyon başarısı plasebonun 2 katı bulunmuş. Ancak hastalar postural hipotansiyon konusunda uyarılmalı. Finasterid ve doxazosinin akut dönemde katkısı yoktur. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 50
Özel durumlar Kadınlarda üriner retansiyon nadir olmakla birlikte genellikle sebep jinekolojiktir. Nörolojik değerlendirme kadınlar içinde aynı şekilde yapılmalıdır. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 51
Taburculuk takip Hastaların %90 ı sonda ile taburcu olabilir. Bu hastalara sonda için eğitim verilmeli alarm semptomları anlatılıp bu semptomlar haline acil servise dönmesi önerilmeli.(ateş,bulantıkusma,karın ağrısı,penil ağrı) Urgency ve spazm oxybutynin ile tedavi edilir 2.5 mg 2-3*1 po Uroloji takibi 3-7 gün içinde olmalıdır. Pıhtının tıkadığı hastalar,sepsis,koagülopatili hastalar,olası nörolojik hastalık,hematürinin eşlik ettiği retansiyon yatış gerektirebilir. DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 52
Üriner retansiyon hastası 1.anamnez,fizik bakı 2.Altta yatan sebepleri belirle,presipite eden faktörlere bak (obstrüktif,farmakolojik,nörojenik,travmatik,enfeksiyöz,psikojenik,vs 3.Usg ile mesane boyutuna bak 4.Foley sonda tak Rekürrens riski,cerrahi müdahale,mortalite değerlendirmesi: Yaş,klinik,komorbidite,prostat volümü,postvoid rezüdü volüm,, maksimum akış hızı Allta yatan sebebin tedavisi (maliginite,spinal kord basısı hematüri,sepsisle birlikte iye) Tetiklenmiş AÜR Üretral darlık Meatal stenoz Üretral travma Şüpheli prostat ca Prostatit Postop komplikasyon,vs Spontan aür Foley α-bloker 3-7 gün üroloji takip yatış Üroloji konsültasyonu Psa gönder 5 α redüktaz inh. Başla Cerrahi? DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 53
teşekkürler DR. KAMİL EMRE GÜRGÜN - KEAH ACİL TIP - 6.9.2011 54